Лекции по курсу микробиологии и иммунологии полости рта микрофлора полости рта



страница2/4
Дата23.06.2015
Размер0,6 Mb.
1   2   3   4

1.4. Значение микрофлоры полости рта

В процессе эволюции между макроорганизмом и нормаль­ной микрофлорой сформировались симбиотические взаимоот­ношения. Симбиоз, как известно, представляет собой сожи­тельство организмов разных видов, приносящее им взаимную пользу. Микрофлора полости рта в этом плане не является исключением.

Микроорганизмы — обитатели полости рта — хорошо оформленная группа, они находятся в определенных экологи­ческих взаимоотношениях, а не представляют собой простое сожительство.

Физиологическое значение микрофлоры полости рта состо­ит, во-первых, в выполнении защитной (барьерной) функции. Многие представители аутофлоры (например, лактобациллы, стрептококки) обладают выраженной антагонистической актив­ностью по отношению к другим микробам, в том числе и пато­генным. Во-вторых, существует немало бактерий, осуществляю­щих самоочищение ротовой полости.

Достаточно бактериологического равновесия, чтобы устра­нить гниение, образование дурнопахнущих веществ. В-третьих, допускают, что ферменты некоторых микроорганизмов, в част­ности Veillonella, находящиеся в слюне, принимают участие в переваривании пищи. Наконец, микрофлора полости рта, как и других отделов организма, поддерживает в тонусе иммунную систему.

При нарушении эволюционно сложившихся взаимоотноше­ний между микроорганизмом и аутофлорой под влиянием внешних или внутренних факторов представители нормальной микрофлоры полости рта могут вызывать патологические про­цессы.



2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ ПОЛОСТИ РТА. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОЛОСТИ РТА

Разнообразные внешние факторы (физические, химиче­ские, биологические) оказывают воздействие на полость рта. Это влияние осуществляется практически постоянно, не всегда

безразлично для полости рта и организма в целом. При этом создаются условия для поражения полости рта микроорганиз­мами — представителями резидентной или непостоянной мик­рофлоры. Однако повседневный практический опыт свидетель­ствует о, том, что заболевания полости рта возникают значительно реже, чем можно было бы ожидать. Это обуслов­лено как анатомическими особенностями полости рта (богатая иннервация и васкуляризация), так и наличием мощных меха­низмов, препятствующих развитию воспалительного процесса. Защитные механизмы полости рта можно разделить на две группы: 1) неспецифические; 2) специфические (иммунологические).

2.1. Механизмы и факторы неспецифической защиты

Неспецифические защитные факторы полости рта препят­ствуют проникновению микроорганизмов внутрь организма. Либо оказывают на них химическое воздействие. Так, неповрежденная слизистая оболочка полости рта и эмаль зубов являются механическими барьерами, непреодолимыми для большинства микроорганизмов, которые могут находиться в полости рта.

Механическое очищение полости рта от микроорганизмов осуществляется при таких актах жизнедеятельности человека, как принятие пищи и различных жидкостей. Еще А. Левенгук показал, что после утреннего кофе количество микробов в ротовой полости заметно уменьшается. Механическому удалению микроорганизмов способствует пережевывание пищи, особенно твердой. Однако следует отметить, что остатки пищи в полости рта являются хорошей питательной средой для мик­робов.

Одним из важнейших защитных факторов полости рта явля­ется ее нормальная микрофлора. Благодаря синтезу большого количества молочной кислоты многие представители аутофлоры (прежде всего стрептококки и лактобациллы) оказывают вы­раженное антагонистическое действие на патогенные и услов­но-патогенные микроорганизмы.

Микробы, обитающие в полости рта, так же как и в других отделах, организма, находятся в сложных экологических взаи­моотношениях. Под влиянием разнообразных факторов состав аутофлоры может меняться, что приводит к развитию дисбактериоза.

Дисбактериоз — это чисто бактериологическое понятие, он характеризуется изменением соотношения представителей нормальной микрофлоры, исчезновением некоторых микроор­ганизмов за счет увеличения количества других, появлением микробов, которые обычно встречаются в незначительном ко­личестве или совсем не определяются.

Дисбактериоз возникает при различных заболеваниях, например, кори, респираторных вирусных инфекциях, при приме­нении антибиотиков, особенно широкого спектра действия, при действии профессиональных вредностей и т. д.

Дисбактериоз — это сложный процесс, отягощающий тече­ние основного заболевания, а в некоторых случаях являющий­ся основным звеном в патогенезе. В полной мере это относится и к заболеваниям полости рта.

Очевидно, что при дисбактериозе антагонистическая ак­тивность микрофлоры снижается. Все это свидетельствует о необходимости максимального сохранения постоянной микро­флоры. При выборе методов лечения, в частности и заболе­ваний, являющихся компетенцией врача-стоматолога, это необходимо учитывать, чтобы не усугубить состояние дисбактериоза.

К неспецифическим защитным механизмам относится и по­стоянное выделение слюны, которая смывает со слизистой оболочки и с зубов большое количество микроорганизмов. У здоровых людей в течение суток выделяется 1—2 л слюны. При некоторых патологических состояниях этот объем может достигать 10—12 л. Однако действие слюны на микрофлору не ограничивается механическим удалением микроорганизмов. Слюна содержит целый ряд защитных компонентов.

Состав слюны у разных людей подвержен значительным индивидуальным особенностям, хотя у всех почти 99 % слюны составляет вода и лишь 1—1,5 % приходится на сухой остаток, в котором заключены защитные компоненты. К ним относятся: лизоцим, многочисленные ферменты, а также компоненты, по­падающие в слюну из тканей слизистой оболочки, крови и т. д. (комплемент, пропердин, бета-лизины, лейкоциты и т. п.). Эти компоненты, хотя и в небольшом количестве, всегда присутст­вуют в слюне.

Одним из важнейших защитных факторов слюны явля­ется лизоцим, называемый также мурамидазой. Был открыт П. Н. Лащенковым (1909) в яичном белке. Лизоцим обнаружен в сыворотке крови, слезной жидкости, слюне, мокроте, секре­те полости носа и т. д. Наиболее высоким содержанием лизоцима отличаются яичный белок, слезы и слюна человека.

Концентрация лизоцима в слюне взрослых людей колеблется от 59 до 139 мкг/мл.

Лизоцим представляет собой фермент, способный разру­шать глюкозидную связь аминосахаров. Он образуется в нейтрофилах и макрофагах, регулирует проницаемость клеточных мембран. Антимикробное действие лизоцима связано с рас­щеплением пептидогликанов (муреина) клеточной стенки грамположительных бактерий на дисахариды. Это приводит к раз­рыву оболочки и гибели бактериальной клетки.

В последние годы доказано, что железосодержащие белки — транс- и лактоферрины — занимают видное место в защите организма от инфекции. Трансферрин содержится в сыворотке крови, лактоферрин — в различных внешних сек­ретах, в том числе и в слюне. Эти белки конкурируют с мик­роорганизмами за присоединение железа, находящегося во внутренней среде организма. Обычно они бывают насыщены железом на 20—30 %. Избыток железа ведет к насыщению белков, в результате чего создаются условия для усвоения железа микроорганизмами, что активизирует их рост и увели­чивает вирулентность.

Защитное действие слюны связано и с содержащимися в ней ферментами. В смешанной слюне, поступающей из различных слюнных желез, обнаружено около 50 ферментов: оксидоредуктазы, гидролазы, трансферазы и др. Наиболее активны ферменты, расщепляющие белки, нуклеиновые кисло­ты, углеводы. Все они оказывают как прямое воздействие на микроорганизмы, так и косвенное, выражающееся в фермен­тации остатков пищи и, следовательно, уничтожении источ­ников питания бактерий.

Решающее влияние на развитие бактериальных инфекций в полости рта оказывает способность микробов прикрепляться к поверхности зубов и клеток слизистой оболочки, т. е. их способность к адгезии. Многие представители аутофлоры по­лости рта с помощью ферментов синтезируют из сахарозы декстран, благодаря которому они и прикрепляются к поверх­ности зубов и слизистой оболочке. Защитное действие фер­ментов слюны может быть обусловлено расщеплением декстрана. Следствием этого является потеря бактериальной клеткой адгезивной способности.

Весьма важным компонентом слюны являются лейкоциты, причем 80 % от их общего количества приходится на долю полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов. Лейкоциты в огромном количестве (несколько миллионов в минуту) по­ступают в слюну через десневые щели. Казалось бы, такое большое число фагоцитов создает мощный барьер для разви­тия инфекционного процесса. Однако вопрос о защитной роли фагоцитов слюны не так прост и потому не решен до конца.

В некоторых экспериментах показано, что в гипотонйчной слюне лейкоциты теряют фагоцитарную активность. В боль­шинстве случаев имеет место незавершенный фагоцитоз. По-видимому, резкое снижение или потеря фагоцитарной актив­ности имеет важный биологический смысл. Если бы такой инактивации не наступало, то в течение нескольких часов была бы уничтожена резидентная микрофлора полости рта. Между тем постоянная микрофлора полости рта сама по себе является мощным защитным фактором. Можно предположить, что, не­смотря на значительное снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, их остаточной способности к фагоцитозу достаточ­но для очистки полости рта от пищевых частиц.

Кроме того, при появлении в полости рта очагов воспаления, в которых осмотическое давление повышено, может происхо­дить активизация фагоцитов слюны в воспалительном очаге.

Фагоцитоз в полости рта осуществляют также макрофаги слизистой оболочки и региональных лимфатических узлов. Для определения фагоцитарной активности слизистой оболоч­ки применяют пробу с трипановым синим, раствор, которого вводят в слизистую. Фагоцитарную активность оценивают по распространению краски в слизистой оболочке в течение оп­ределенного времени.

Через полость рта в организм человека могут проникать и вызывать заболевания не только бактерии, но и вирусы. Как известно, вирусы не имеют клеточного строения. Они проявля­ют свою жизнеспособность только в клетке, являясь паразита­ми на генетическом уровне. Отсюда суть противовирусной за­щиты заключается в противодействии проникновению вируса в клетку и предотвращении синтеза в клетке новых вирусных частиц.

Механизмы неспецифической защиты от проникновения в организм человека вирусов и бактерий в целом едины, но существует своеобразие противовирусной защиты, связанное с особенностями возбудителя и патогенеза вирусных инфекций.

Один из механизмов противовирусной защиты основан на том, что взаимодействие вируса с клеткой — значительно более специфический процесс, чем взаимодействие бактерий с клетками макроорганизма. Вирусы поражают только те клет­ки, на поверхности которых имеются специфические рецепто­ры для адсорбции вирионов. При отсутствии клеток с соответ­ствующими рецепторами (например, в полости рта) отсутствуют и условия для репродукции вируса. Но одного проникновения вируса в клетку недостаточно для начала репродукции. Клетка должна обладать набором ферментов, с помощью которых происходит депротеинизация («раздевание») вириона — осво­бождение его нуклеиновой кислоты. Если клетка не имеет таких ферментов, репродукции не происходит. Наконец, суще­ствует еще один механизм клеточной резистентности. Суть его заключается в том, что в клетке отсутствуют условия для репликации вирусной нуклеиновой кислоты, поэтому, несмотря на проникновение в клетку и депротеинизацию вируса, воспро­изведения новых вирусных частиц не происходит.

Одним из наиболее эффективных клеточных факторов не­специфической противовирусной защиты является интерферон. Он был открыт в 1957 году Л. Айзексом и И. Линдеманом.

Интерферон — белок, кодируемый хозяином, синтезируется в клетках в ответ на внедрение вируса. Существует три класса интерферонов: в первый входят интерфероны, образующиеся в основном лейкоцитами (а-интерфероны), во второй — интер­фероны, синтезирующиеся преимущественно в фибробластах (р-интерфероны), и в третий — интерфероны, образующиеся в стимулированных лимфоцитах (у-интерфероны, или «иммун­ные»).

Интерфероны представляют собой гликопротеиды с моле­кулярной массой 20—40 тыс. Они сохраняют биологическую активность в широком диапазоне рН — от 2 до 10, при нагре­вании до 60 °С в течение часа. Большинство клеток синтезиру­ют более одного вида интерферона. Причина гетерогенности интерферона неизвестна, по-видимому, он имеет множественные молекулярные формы.

Интерферон обладает наиболее выраженной противовирус­ной активностью в клетках того вида животного, в которых он образовался. Например, интерферон куриного происхождения в 90 раз менее эффективен в клетках мыши, чем в клетках курицы. Иными словами, он "обладает выраженной видовой специфичностью. Напротив, в отношении вирусов интерферон неспецифичен, т. е. он эффективен в отношении многих виру­сов, как РНК-, так и ДНК-содержащих.

Выяснилось, что интерфероны обладают чрезвычайно вы­сокой биологической активностью: в антивирусное состояние клетку могут привести менее 50 молекул интерферона.

Действие интерферона осуществляется на цитоплазматической мембране клетки при соединении с особыми рецеп­торами. Интерферон не обладает биологической активно­стью внутри клетки, в которой он образуется. Прежде всего он должен быть секретирован, а затем вновь адсорбирован клетками. Комплексы интерферона с рецептором подвергают­ся эндоцитозу и индуцируют синтез клеточных белков, которые в свою очередь нарушают трансляцию вирусспецифических РНК. В результате не синтезируются вирусспецифические белки, не образуются новые вирусные геномы и инфекция пре­рывается.

Помимо антивирусной активности интерфероны обладают другими разнообразными биологическими эффектами: подав­ляют размножение клеток, в том числе опухолевых, выпол­няют иммунорегуляторные функции, изменяют клеточные мем­браны и т. д.

Синтез интерферона индуцируется не только вирусами, но и другими индукторами, например, риккетсиями, бактериаль­ными эндотоксинами. Все это позволяет отнести интерферон к числу общих неспецифических защитных факторов.

Роль фагоцитоза при вирусных инфекциях не может быть оценена однозначно. В отношении свободных вирионов фаго­циты инертны, тогда как вирусы, адсорбированные на клетках (например), эритроцитах, подвергаются фагоцитозу. Фагоцитируются комплексы вирус — антитело и обломки клеток, содер­жащие вирионы. Установлено, что не все вирусы в одинаковой степени чувствительны к действию ферментных систем фагоци­тов. Одни легко инактивируются макрофагами (вирус простого герпеса), другие резистентны к действию макрофагов (вирус гриппа). Некоторые представители последних способны к ре­продукции в макрофагах. В результате макрофаги могут стано­виться резервуаром и источником вируса, который сохраняет способность инфицировать различные типы клеток организма.

Важную роль в противовирусной защите играют гумораль­ные факторы, к которым относятся ингибиторы. Они содержат­ся в сыворотке крови, различных секретах организма, в том числе и в слюне. Ингибиторы могут нейтрализовать вирус либо подавлять его гемагглютинирующую активность. Установлена высокая нейтрализующая способность слюны в отношении виру­сов гриппа, паротита, герпеса и др.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация ингибиторов по их термоустойчивости: 1) р-ингибиторы — термолабильные, разрушаются при 60 ... 62 °С; 2) а-ингибиторы — умеренно термостабильные, разрушаются при 75 °С; 3) у-ингибиторы — термостабильные, сохраняют активность при 100 °С.

Противовирусная активность слюны связана преимуществен­но с р-ингибиторами. Они имеют липопротеиновую природу обладают способностью нейтрализовать микровирусы, адено-вирусы, энтеровирусы и др.

Менее выражена противовирусная активность а и у-ингибиторов. Это обусловлено, вероятно, тем, что они подавляют спо­собность вируса агглютинировать эритроциты, а не нейтрали­зуют его.

Ингибиторы неспецифичны, т. е. способны связываться со многими: неродственными вирусами. При добавлении к ком­плексу вирус-ингибитор соответствующих противовирусных антител последние вытесняют ингибитор и сами образуют ком­плекс с вирусом. В то же время ингибиторы не могут вытеснять антитела из комплекса с вирусом. Следует отметить, что неко­торые вирусы (например, вирусы гриппа, паротита) способны освобождаться от ингибиторов слюны и восстанавливать свою активность.

Все эти механизмы относятся к неспецифическим факторам защиты. Слизистая оболочка и эмаль зубов непроницаемы не­зависимо от того, попали на них микробы или нет: усиления, непроницаемости (т. е. реагирования при попадании микробов) не происходит. Лизоцим вырабатывается организмом для ре­гуляции проницаемости мембран и тканевых барьеров путем воздействия на полисахаридные компоненты. Поскольку обо­лочка некоторых микроорганизмов содержит полисахаридные комплексы, лизоцим разрушает их. Однако это не реакция на микроб, а один из неспецифических факторов защиты.

2.2. Иммунологические механизмы

полости рта

Возникновение патологического процесса, обусловленного микроорганизмами, в полости рта, так же как и в других тка­нях и органах организма, приводит к синтезу иммуноглобулинов, которые спустя несколько дней после антигенной стиму­ляции появляются в слюне.

В полости рта наиболее представлены IgA, IgG, IgM, при­чем их соотношение иное, чем в сыворотке крови. Так, в сыво­ротке крови человека и животных преобладают IgG. В секретируемых жидкостях, в том числе и в слюне, концентрация IgA может превышать уровень JgG в 100 раз.

Имеется два вида молекул IgA: сывороточный иммуноглобулин является мономером, секреторный — димером и включает в свой состав секреторный компонент. В полости рта содер­жится секреторный IgA.

Секреторный компонент синтезируется клетками эпителия слизистых оболочек и присоединяется к молекуле иммуноглобулина в момент их прохождения через эпителиальные клетки. Основная роль секреторного компонента — защита молекулы IgA от действия многочисленных ферментов, находящихся в секретах слизистых оболочек.

Концентрация секреторного IgA в слюне увеличивается с возрастом, у взрослых она колеблется от 4,5 до 30,86 мг%.

О роли IgA в защите слизистых оболочек полости рта от действия микроорганизмов известно немногое. По-видимому, главным является предотвращение прилипания бактерий к по­верхности клеток и эмали зубов.

В эксперименте показано, что при выращивании кариогенного штамма S. mutans 6715 на среде с сахарозой, в которую была введена нихромовая проволока, наблюдалось прилипа­ние бактериальных клеток к гладкой поверхности проволоки. Стрептококки синтезируют из сахарозы декстран. Благодаря синтезу декстрана и происходит прилипание бактерий. Прикре­пившийся к поверхности клетки или ткани зуба микроорганизм может оказывать на них разрушающее действие с помощью ферментов и продуктов метаболизма (органических кислот). При добавлении к среде иммунной сыворотки, содержащей антитела к S. mutans, микробы росли так же хорошо, как и без сыворотки, однако прилипания бактерий к нихромовой прово­локе не происходило. Методом иммунофлуоресценции было установлено, что на поверхности бактериальных клеток обна­руживаются секреторные IgA.

Однако не всегда высокие титры IgA в слюне свидетель­ствуют о значительной ее защитной активности. Эксперимен­тально доказано, что в процессе изменчивости появляются микроорганизмы, способные расщеплять молекулы иммуноглобулинов с помощью ферментов и лишать их таким образом активности антител. Подобные ферменты обнаружены у неко­торых видов стрептококков и нейссерий, обитающих в полости рта. Поэтому в слюне IgA могут обнаруживаться в высоких титрах, однако защитная активность слюны в подобных слу­чаях будет невысокой.

Известно, что высокое содержание антител в слюне корре­лирует с устойчивостью к кариесу зубов, т. е. при кариесе антитела выполняют защитную роль. При другом заболевании полости рта — периодонтите — концентрация IgA в слюне значительно выше, чем у здоровых людей. Возможно, это сви­детельствует о разных механизмах указанных заболеваний и о различной роли антител при них. При периодонтите наиболее вероятен аутоаллергический механизм развития заболевания. У таких больных IgA участвуют в аутоаллергических процессах.

Содержание IgM и IgG в слюне значительно ниже, чем секреторных IgA и составляет соответственно 2,7—4,86 и 0,8—0,9 мг%.

При вирусных инфекциях защитной активностью обладают только вируснейтрализующие антитела. Они блокируют ад­сорбцию вирусов на чувствительных клетках. В этом плане наиболее активны секреторные IgA.

Формирование противовирусного иммунитета связано не только с участием антител, но и с клеточными факторами. Сен­сибилизированные Т-лимфоциты разрушают инфицированные вирусом клетки, содержащие чужеродные для организма анти­гены. Эту функцию выполняют Т-лимфоциты-киллеры. Особен­но эффективна клеточная защита, когда вирусные антитела локализуются на поверхности зараженных клеток. В целом роль клеточного иммунитета при вирусных инфекциях изучена недостаточно, особенно применительно к полости рта. По-ви­димому, иммунные клетки, как и нормальные лейкоциты, при контакте с гипотонической слюной резко снижают свою активность. В связи с этим функции клеточного иммунитета в по­лости рта могут эффективно осуществлять лишь сенсибилизи­рованные лимфоциты, мигрирующие в отграниченные от внешней среды участки слизистой оболочки полости рта, не контактирующие со слюной.

Таким образом, иммунитет слизистых оболочек полости рта не является простым отражением иммунитета всего организма. Он обусловлен самостоятельной системой, которая оказывает существенное воздействие на формирование общего иммуни­тета. Вместе с тем ведущая роль в защите полости рта от патогенных микроорганизмов принадлежит неспецифическим защитным Приспособлениям.



2.3. Влияние иммунологических механизмов полости рта на возникновение и течение стоматологических заболеваний

Состояние иммунологической реактивности определяется многими факторами: экономическими (условия жизни, питания, профессиональной деятельности и т. д.), физическими, хими­ческими, биологическими. Реактивность снижается при старении, поэтому у лиц пре­клонного возраста воспалительные заболевания полости рта имеют тенденцию к затяжному течению. Большинство людей в пожилом возрасте носят протезы в полости рта, механическое воздействие которых способствует развитию воспалительных процессов, в частности возникновению «протезных стоматитов».

Вредное действие протезов состоит еще и в том, что хими­ческие соединения, входящие в их состав, образуют комплекс с белками и приобретают свойства аллергенов.

Почти все пломбировочные материалы также могут служить аллергенами и сенсибилизировать организм. Они образуют комп­лекс с белками, который может проникать через пульпу зуба и обусловливать реакции гиперчувствительности как немедлен­ного, так и замедленного типа. Эти реакции могут быть мест­ными (стоматит, хейлит и т. д.) или общими (вплоть до анафи­лактического шока).

В условиях некоторых производств наблюдается повыше­ние уровня заболеваемости и в первую очередь заболеваний полости рта, так как она раньше всего подвергается действию промышленных аллергенов. При этом частота и тяжесть заболе­ваний зависят от возраста и стажа работы на данном произ­водстве. Так, у рабочих железорудного производства увеличива­ется частота кариеса, отложение зубного камня. Это обусловлено повышением содержания кремния и железа в воздухе.

Частота и тяжесть многих стоматологических заболеваний возрастает при недостатке секреторных IgA в слюне и на сли­зистых оболочках полости рта. Это способствует формирова­нию бактерионосительства. Поэтому врач-стоматолог должен учитывать иммунологический статус больного, влияние тех факторов, которые могут изменить состояние иммунологической реактивности.



3. МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Многие представители нормальной микрофлоры полости рта играют определенную роль в этиологии и патогенезе цело­го ряда заболеваний. Микроорганизмы принимают участие в возникновении и развитии кариеса зубов и воспалительных процессов челюстно-лицевой области. При этом большое зна­чение имеет формирование гиперчувствительности по отношению к представителям резидентной микрофлоры полости рта и продуктам их жизнедеятельности. Для заболеваний, вызван­ных симбиотической микрофлорой, характерны следующие особенности:

1. Инфекция всегда эндогенная, т. е. обусловлена микро­организмами, обитающими в полости рта здорового человека.

2. Заболевание не имеет специфического возбудителя, оно обусловлено действием различных микроорганизмов, часто не­сколькими видами одновременно (смешанная инфекция).

3. Заболевание сопровождается изменением в составе всей симбиотической микрофлоры полости рта.

1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница