Решение о выплате принимается на основании настоящего Порядка при условии, что это предусмотрено договором страхования



страница1/5
Дата26.06.2015
Размер0,65 Mb.
  1   2   3   4   5


Порядок определения и таблица размеров страхового

обеспечения подлежащего выплате в связи со страховыми случаями.
1. Решение о выплате принимается на основании настоящего Порядка при условии, что это предусмотрено договором страхования.

2. Вопрос по выплате страхового обеспечения решается на основании следующих документов:

а) заявления о выплате страхового обеспечения;

б) документа, подтверждающего действие договора страхования на момент наступления страхового случая;

в) медицинского документа (ов), в котором указаны дата и обстоятельства получения травмы, диагноз, сроки лечения, проведенные лечебные и диагностические мероприятия: справки (независимо от ее формы), выписки из медицинской карты, подлинной медицинской карты, карты развития ребенка, листка нетрудоспособности или их копий, а также, в случае необходимости, рентгенограмм.

Медицинские документы, в зависимости от их вида, должны содержать все необходимые реквизиты (например, в выписке из медицинской карты должны быть: название медицинского учреждения, подпись врача, печать).

При предъявлении медицинского документа, который не может быть оставлен в деле (например, подлинной медицинской карты), необходимо сделать выписку произвольной формы из этого документа. Выписка должна содержать сведения, необходимые для принятия решения: название документа, название выдавшего его учреждения, номер и дату выдачи, если они имеются, дату и обстоятельства получения травмы, диагноз, сроки лечения, проведенные медицинские мероприятия, заключения консультантов при их наличии и т.д.

Выписка из документа заверяется подписью (с разборчивым указанием фамилии) сделавшего ее работника. Таким же образом оформляются незаверенные копии документов, если они представлены вместе с подлинником.


3. Таблица размеров страхового обеспечения, подлежащих выплате в связи со страховыми случаями


п/п

Характер повреждения


Размер

выплаты в % от страховой суммы

1

2

3

Кости черепа, нервная система



Перелом костей черепа:

а) наружной пластинки костей свода,

б) свода,

в) основания,

г) свода и основания.

5

15



20

25




Внутричерепные травматические гематомы:

а) эпидуральная,

б) субдуральная, внутримозговая,

в) эпидуральная и субдуральная (внутримозговая).


10

15



20



Повреждения головного мозга:

а) сотрясение головного мозга при сроке лечения от 3 до 13 дней включительно,

б) сотрясение головного мозга при сроке лечения 14 и более дней,

в) ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние,

г) неудаленные инородные тела полости черепа (за исключением шовного и пластического материала),

д) размозжение вещества головного мозга (без указания симптоматики).

Примечания. 1. Если в связи с черепно-мозговой травмой проводились оперативные вмешательства на костях черепа, головном мозге и его оболочках, дополнительно выплачивается 10% страховой суммы однократно. 2. В том случае, когда в результате одной травмы наступят повреждения, перечисленные в одной статье, страховая сумма выплачивается по одному из подпунктов, учитывающему наиболее тяжелое повреждение. При повреждениях, указанных в разных статьях, страховая сумма выплачивается с учетом каждого из них путем суммирования.

3

5



10

15

50





Повреждение нервной системы (травматическое, токсическое, гипоксическое), повлекшее за собой:

а) астенический синдром, дистонию, энцефалопатию у детей в возрасте до 16 лет,

б) арахноидит, энцефалит, арахноэнцефалит,

в) эпилепсию,

г) верхний или нижний монопарез (парез одной верхней или нижней конечности),

д) геми- или парапарез (парез обеих верхних или нижних конечностей, парез правых или левых конечностей), амнезию (потерю памяти),

е) моноплегию (паралич одной конечности),

ж) тетрапарез (парез верхних и нижних конечностей), нарушение координации движений, слабоумие (деменцию),

з) геми-, пара- или тетраплегию, афазию (потерю речи), декортикацию, нарушение функции тазовых органов.

Примечание. 1. Страховая сумма в связи с последствиями травмы нервной системы, указанными в ст. 4, выплачивается по одному из подпунктов, учитывающему наиболее тяжелые последствия травмы, в том случае, если они установлены лечебно-профилактическим учреждением не ранее 3 месяцев со дня травмы и подтверждены справкой этого учреждения. При этом страховая сумма выплачивается дополнительно к страховой сумме, выплаченной в связи со страховыми событиями, приведшими к поражению нервной системы. Общая сумма не может превышать 100%. 2. В том случае, если страхователем представлены справки о лечении по поводу травмы и ее осложнений, страховая сумма выплачивается по статьям 1, 2, 3, 5, 6 и ст. 4 путем суммирования. 3. При снижении остроты зрения или понижении слуха в результате черепно-мозговой травмы страховая сумма выплачивается с учетом этой травмы и указанных осложнений по соответствующим статьям путем суммирования.4. Иной размер выплаты по факту заболевания клещевым энцефалитом может быть оговорен договором страхования.


5

10



15

30
40

60
70

100




Периферическое повреждение одного или нескольких черепно-мозговых нервов.

Примечание. Если повреждение черепно-мозговых нервов наступило при переломе основания черепа, страховая сумма выплачивается по ст. 1; ст. 5 при этом не применяется.

Острое отравление нейтропными ядами, клещевой или послепрививочный энцефалит, поражение электротоком, атмосферным электричеством, столбняк, пищевая токсикоинфекция. При стационарном лечении:

а) до 7 дней включительно;

б) до 21 дня включительно;

в) до 30 дней включительно;

г) свыше 30 дней.


10

5

10



15

25




Повреждение спинного мозга на любом уровне, конского хвоста, полиомиелит, без указания симптомов:

а) сотрясение,

б) ушиб,

в) сдавливание, гематомиелия, полиомиелит,

г) частичный разрыв,

д) полный перерыв спинного мозга.

Примечания. 1. В том случае, если страховая сумма была выплачена по ст. 6 (а, б, в, г), а в дальнейшем возникли осложнения, перечисленные в ст. 4 и подтвержденные справкой лечебно-профилактического учреждения, страховая сумма по ст. 4 выплачивается дополнительно к выплаченной ранее. 2. Если в связи с травмой позвоночника и спинного мозга проводились оперативные вмешательства, дополнительно выплачивается 15% страховой суммы однократно.

5

10



30

50

100





Травматические невриты на одной конечности (за исключением невритов пальцевых нервов).

5



Повреждение (перерыв, ранение) шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений:

а) травматический плексит,

б) частичный разрыв сплетения,

в) перерыв сплетения.

Примечания. 1. Ст. 7 и 8 одновременно не применяются. 2. Невралгии, невропатии, возникшие в связи с травмой, не дают основания для выплаты страховой суммы.

10

40



70



Повреждение нервов:

а) ветвей лучевого, локтевого, срединного (пальцевых нервов) на кисти,

б) одного: лучевого, локтевого или срединного на уровне лучезапястного сустава и предплечья; малоберцового и большеберцового нервов,

в) двух и более: лучевого, локтевого, срединного на уровне лучезапястного сустава и предплечья; малоберцового и большеберцового нервов,

г) одного: подмышечного, лучевого, локтевого, срединного — на уровне локтевого сустава и плеча, седалищного или бедренного,

д) двух и более: подмышечного, лучевого, локтевого, срединного — на уровне локтевого сустава и плеча, седалищного и бедренного,

е) повреждение нервов на уровне стопы, пальцев стопы и кисти

5
10


20
25
40

5


Органы зрения



Паралич аккомодации одного глаза.

15



Гемианопсия (выпадение половины поля зрения одного глаза), повреждение мышц глазного яблока (травматическое косоглазие, птоз, диплопия).

15



Сужение поля зрения одного глаза:

а) неконцентрическое,

б) концентрическое.

10

15





Пульсирующий экзофтальм одного глаза.

20



Повреждение глаза, не повлекшее за собой снижение остроты зрения:

а) непроникающее ранение глазного яблока, гифема,

б) проникающее ранение глазного яблока, ожоги II, III степени, гемофтальм.

Примечания. 1. Ожоги глаза без указания степени, а также ожоги глаза I степени, не повлекшие за собой патологических изменений, не дают оснований для выплаты страховой суммы. 2. В том случае, если повреждения, перечисленные в ст. 14, повлекут за собой снижение остроты зрения, страховая сумма выплачивается в соответствии со ст. 20. Статья 14 при этом не применяется. Если же в связи с повреждением глазного яблока выплачивалась страховая сумма по ст. 14, а в дальнейшем травма осложнилась снижением и это дает основание для выплаты страховой суммы в большем размере, ранее выплаченная страховая сумма удерживается. 3. Поверхностные инородные тела на оболочках глаза не дают оснований для выплаты страховой суммы.


3

5





Повреждение слезопроводящих путей одного глаза:

а) не повлекшее за собой нарушения функций слезопроводящих путей,

б) повлекшее за собой нарушения функций слезопроводящих путей.

5

10





Последствия травмы глаза:

а) конъюнктивит, кератит, иридоциклит, хориоретинит,

б) дефект радужной оболочки, смещение хрусталика, изменение формы зрачка, трихиаз (неправильный рост ресниц), заворот века, неудаленные инородные тела в глазном яблоке и тканях глазницы, рубцы оболочек глазного яблока и век (за исключением кожи).

Прим. 1. Если в результате одной травмы наступят несколько патологических изменений, перечисленных в ст. 16, страховая сумма выплачивается с учетом наиболее тяжелого последствия однократно. 2. В том случае, если врач-окулист не ранее, чем через 3 месяца после травмы глаз установит, что имеются патологические изменения, перечисленные в ст. 10, 11, 12, 13, 15б, 16 и снижение остроты зрения, страховая сумма выплачивается с учетом всех последствий путем суммирования, но не более 50% за один глаз.


5

10





Повреждение глаза (глаз), повлекшее за собой полную потерю зрения единственного глаза или обоих глаз, обладавших зрением не ниже 0,01.

100



Удаление глазного яблока (энуклеация) в результате травмы;

удаление в результате травмы глазного яблока, не обладавшего зрением



100

10




Перелом орбиты.

100



Снижение остроты зрения в результате несчастного случая. Согласно таблице остроты зрения




Острота зрения до травмы

Острота зрения после травмы (по заключению окулиста-офтальмолога)

0,00

ниже

0,1

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

50

45

40

35

30

25

20

15

10

7

5

0,9

45

40

35

30

25

20

15

10

7

5




0,8

41

35

30

25

20

15

10

7

5







0,7

38

30

25

20

15

10

7

5










0,6

35

27

20

15

10

7

5













0,5

32

24

15

10

7

5
















0,4

29

20

10

7

5



















0,3

25

15

7

5






















0,2

23

12

5

























0,1

15

5




























ниже 0,1

10































Органы слуха



Повреждение ушной раковины, повлекшее за собой:

а) перелом хряща,

б) отсутствие до 1/3 части ушной раковины или ее деформация,

в) отсутствие 1/3–1/2 части ушной раковины,

г) отсутствие более 1/2 части ушной раковины,

д) полное отсутствие ушной раковины.

Прим. Решение о выплате страховой суммы по ст. 21 (б, в, г) принимается на основании данных освидетельствования, проведенного после заживления раны. Если страховая сумма выплачена по ст. 21, ст. 58 не применяется.

3

5



10

30

30





Повреждение одного уха, повлекшее за собой снижение слуха:

а) шепотная речь на расстоянии от 1 до 3 м,

б) шепотная речь – до 1 м,

в) полная глухота (разговорная речь – 0).

Прим. Решение о выплате страховой суммы в связи со снижением в результате травмы слуха принимается после окончания лечения, но не ранее 3 месяцев со дня травмы. По истечении этого срока застрахованный направляется к ЛОР-специалисту для определения последствий перенесенного повреждения. В таких случаях предварительно может быть выплачена страховая сумма с учетом факта травмы по ст. 23, 24а (если имеются основания).

5

15



25



Разрыв барабанной перепонки, наступивший в результате травмы и не повлекший за собой снижения слуха.

Прим. 1. Если в результате травмы произошел разрыв барабанной перепонки и наступило снижение слуха, страховая сумма определяется по ст. 22. Статья 23 при этом не применяется. 2. Если разрыв барабанной перепонки произошел в результате перелома основания черепа (средняя черепная ямка), ст. 23 не применяется.



5



Повреждение одного уха, повлекшее за собой посттравматический отит:

а) острый гнойный,

б) хронический.

Прим. Страховая сумма по ст. 24б выплачивается дополнительно в том случае, если это осложнение травмы будет установлено ЛОР-специалистом по истечении трех месяцев после травмы. Ранее этого срока страховая сумма выплачивается с учетом факта травмы по соответствующе статье.


3

5



Дыхательная система



Перелом, вывих костей, хряща носа, передней стенки лобной, гайморовой пазухи, решетчатой кости.

Прим. Если в связи с переломом, вывихом костей, хряща носа наступит его деформация и это будет подтверждено справкой лечебно-профилактического учреждения и результатами освидетельствования, выплата страховой суммы производится по ст. 25 и 58 (если имеются основания для применения этой статьи) путем суммирования.



5



Повреждение легкого (подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс, экссудативный травматический плеврит), пневмония, развившаяся в связи травмой грудной клетки (ее органов), операцией по поводу такой травмы - однократно за все перечисленные повреждения (осложнения) при одной травме, инородное тело или тела грудной полости, грудной клетки (за ис ключением подкожных), неудаленные по истечении трех месяцев после травмы:

а) с одной стороны

б) с двух сторон

Прим. 1. Пневмония, развившаяся в период лечения травмы или после оперативного вмешательства, произведенного по поводу травмы (за исключением повреждений грудной клетки и органов грудной полости), не дает оснований для выплаты страховой суммы. 2. Если переломы ребер, грудины повлекли за собой осложнения, предусмотренные ст. 26, страховая сумма по этой статье выплачивается дополнительно к ст. 28, 29.


5

10





Повреждение грудной клетки и ее органов, повлекшие за собой:

а) легочную недостаточность (по истечении 3 месяцев со дня травмы),

б) удаление доли, части легкого,

в) удаление одного легкого.

Прим. При выплате страховой суммы по ст. 27 (б, в) ст. 27а не применяется.

10

40



60



Перелом грудины.

5

  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница