Информированное добровольное согласие пациента на хирургическое вмешательство. Я, Борисова Александра Петровна, находясь на лечении в стоматологической клинике «Зеленое яблоко»



Скачать 28,22 Kb.
Дата28.06.2015
Размер28,22 Kb.



ООО «Зеленое Яблоко»

Приложение к медицинской карте № 4545 от 28.01.2009

Информированное добровольное согласие пациента на хирургическое вмешательство.

Я, Борисова Александра Петровна, находясь на лечении в стоматологической клинике «Зеленое яблоко», в соответствии с требованиями статьи №20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», даю информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство.

Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач___________________________

В исключительных случаях клиника может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.


Я проинформирован(а) о необходимости хирургического вмешательства (удаление зубов и корней, лечение десен, пластика уздечек, удаление костных мягкотканых образований, хирургических разрезов при установке имплантата), получил(а) полную информацию об альтернативных методах лечения. Все положения и термины мне разъяснены лечащим врачом и понятны.
Я получил(а) подробные объяснения по программе лечения, по срокам лечения. Я осознаю допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.
Я предупрежден(а) о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после хирургической операции — дискомфорт, боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей; кровотечение, после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней; повреждение соседних зубов и пломб; натяжение уголков рта, с последующим их растрескиванием; повреждение нерва, приводящее к онемению или подергиванию губы, онемению подбородка, десен, зубов, языка в оперированном участке (это может продлиться несколько месяцев или остаться постоянным); перелом челюсти; открытие гайморовой пазухи, что потребует проведения дополнительной операции; вывих или подвывих нижней челюсти. Инфекция, требующая дополнительного лечения; ограничение открывания рта в течение нескольких дней или недель; оставление небольшого кусочка корня зуба в челюсти, чтобы не проводить обширную операцию
Меня ознакомили с возможными осложнениями под влиянием анестезии, возможными последствиями приема аналгетиков и антибиотиков в случае их назначения.
Я подтверждаю, что поставил(а) врачей в известность обо всех моих проблемах со здоровьем в прошлом и настоящем, обо всех острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарств, а также злоупотреблении алкогольными и/или наркотическими препаратами.
Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на профилактические осмотры. Обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его окончании, для минимизации рисков.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Мать, отец, опекун: _______________ Паспорт: №______________выдан: ____________________________________________________________________________

ФИО, подпись законного представителя пациента_________________________________

Дата: 28.01.2009








База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница