Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике



страница2/3
Дата28.06.2015
Размер0,57 Mb.
1   2   3

5. Реабилитация ― это комплекс мероприятий, направленных на приспособление больных к условиям жизни, на предотвращение, замедление прогрессирования, и, возможно, на регресс заболевания. Основными целями реабилитации являются:

1. Улучшение качества жизни;

2. Увеличение переносимости физических нагрузок;

3. Сохранение и улучшение функциональной активности;

4. Уменьшение частоты повторных госпитализаций и риска смерти.


Наиболее важными мероприятиями по реабилитации пациентов после инфаркта миокарда можно считать: профилактику осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, обучение, рациональное трудоустройство и диспансерное наблюдение.

5.1. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Частота развития сердечно-сосудистых осложнений после завершения острой фазы инфаркта миокарда остается высокой в течение длительного времени: 20% больных госпитализируется повторно, у 8–10% развивается повторный инфаркт, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте старше 40 лет умирают в течение первого года после инфаркта.

В настоящее время однозначно доказано, что мероприятия вторичной профилактики значительно улучшают отдаленный прогноз у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда. Меры вторичной профилактики у каждого пациента, обладающие доказанной эффективностью: модификация образа жизни, коррекция факторов риска (табл. 5) и медикаментозная терапия (табл. 6). Все пациенты после инфаркта миокарда должны быть направлены на реабилитацию (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Таблица 5.

Рекомендации по вторичной профилактике инфаркта миокарда

(коррекция факторов риска)



Фактор риска

Цели

Вмешательства

Курение

Прекращение курения, в том числе пассивного

Разработать индивидуальный план отказа от курения и регулярно проверять его выполнение

Депрессия

Улучшение психоэмоционального статуса

Скрининг на депрессию и соответствующее лечение

Артериальная гипертензия

АД <140/90 мм рт.ст.

Изменение образа жизни и гипотензивная терапия

Малоподвижный образ жизни

Регулярные аэробные физические нагрузки 30–60 минут в день как можно больше раз в неделю

После подбора уровня и интенсивности физических нагрузок под контролем врача рекомендовать их выполнение самостоятельно

Избыточная масса тела

ИМТ 18,5–24,9

Окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин



При каждом визите поощрять пациента поддерживать или снижать массу тела, разработать для этого индивидуальную программу

Диабет

HbA1c<6,5%

Гликемия натощак <6 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия <7,5 ммоль/л


Диета и/или гипогликемическая терапия;

Модификация других факторов риска;

Регулярный самостоятельный контроль гликемии


Питание

Здоровая диета

Разнообразное питание;

Ограничение калорийности пищи, чтобы избегать избыточной массы тела;

Увеличить потребление фруктов, овощей, хлеба, жирной рыбы, постного мяса, обезжиренных молочных продуктов;

Заменить насыщенные жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными (овощи и морепродукты);

Пациенты с артериальной гипертензией должны ограничить потребление соли


Грипп

Профилактика

Вакцинация показана всем пациентам

Сокращения: АД — артериальное давление; ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; ЛПНП —липопротеиды низкой плотности; ИМТ — индекс массы тела; HbA1c — гликированный гемоглобин

Таблица 6.

Рекомендации по вторичной профилактике инфаркта миокарда

(медикаментозная терапия)




Препараты

Рекомендации

Ацетилсалициловая кислота

У всех пациентов пожизненно

Ингибиторы P2Y12 рецепторов

Продолжать прием в течение 12 месяцев за исключением случаев высокого риска кровотечений

β-адреноблокаторы

У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% пожизненно

ИАПФ и АРА

У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% пожизненно;

Возможно применение у пациентов с нормальной функцией левого желудочка



Антагонисты альдостерона

У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% и отсутствием дисфункции почек пожизненно;

Статины

У всех пациентов при отсутствии противопоказаний пожизненно;

Целевой уровень холестерина ЛПНП<1,8 ммоль/л



Сокращения: ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; ЛПНП —липопротеиды низкой плотности

      1. Модификация факторов риска

Включение пациента в программы вторичной профилактики приводит к улучшению приверженности к лечению. В исследовании OASIS-5 пациентам с ОКС без подъема сегмента ST рекомендовали соблюдать здоровую диету, регулярно выполнять физические нагрузки и прекратить курить в течение 30 дней после появления ангинозного приступа. У пациентов, соблюдавших диету и занимавшихся физическими упражнениями, риск повторного инфаркта, инсульта и смерти снизился на 54%, а у пациентов, бросивших курить, риск повторного инфаркта снизился на 43%. Таким образом, вторичная профилактика позволяет снизить риск осложнений в той же степени, что и лечение в острую фазу.

        1. Прекращение курения

У курильщиков риск развития инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у некурящих, что указывает на выраженный протромботический эффект курения. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что в случае прекращения курения риск смерти в ближайшие годы снижается, по крайней мере, на 1/3 по сравнению с таковым у пациентов, продолжающих курить. Отказ от курения, вероятно, одна из самых эффективных мер вторичной профилактики. Необходимо прилагать все усилия, чтобы пациент бросил курить. Пациенты не курят в острую фазу инфаркта и период восстановления — идеальное время, когда курильщику необходимо помочь отказаться от вредной привычки. Однако после выписки пациенты часто вновь начинают курить, поэтому они должны оставаться под постоянным наблюдением. При каждом визите врач общей практики должен:

  1. Интересоваться пристрастием пациента к курению (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).

  2. Информировать пациента о необходимости бросить курить (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) и избегать воздействия табачного дыма (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).

  3. Оценивать степень готовности бросить курить (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

  4. Проконсультировать больного, разработать план отказа от курения, включая фармакотерапию (никотинзаместительные средства, никотиновые пластыри, бупропион: класс рекомендаций I, уровень доказательства Б, и антидепрессанты: класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С).

  5. Контролировать выполнение рекомендаций (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

Идеальным является включение пациента в специальную программу отказа от курения (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Доказана эффективность программ отказа от курения под контролем медсестер. В каждом лечебном учреждении должен быть протокол борьбы с курением.

        1. Лечение депрессии

После инфаркта миокарда часто наблюдаются депрессия и раздражительность. Отрицание, которое может выполнять защитную функцию в острую фазу, в поздние сроки мешает пациенту смириться со своим заболеванием. Поэтому все пациенты должны пройти скрининг на наличие депрессии и получать соответствующее лечение с участием врача общей практики и психиатра (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б).

Хотя лечение депрессии не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, оно улучшает качество жизни пациента и приверженность к терапии (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С).



        1. Контроль артериального давления

Необходимо стремиться к поддержанию АД на уровне до 140/90 мм рт. ст., а у пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек до 130/90 мм рт.ст. Для этого рекомендуется проводить мероприятия по улучшению образа жизни: контроль веса, увеличение физической активности, ограничение натрия, увеличение в питании сырых овощей, фруктов, продуктов с низким содержанием жиров, умеренное потребление алкоголя (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б); и использовать гипотензивные препараты: обязательно применение β-адреноблокаторов и/или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

        1. Малоподвижный образ жизни

Польза регулярных физических нагрузок убедительно доказана у больных после инфаркта миокарда. Выделяют 4 механизма снижения частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов на фоне увеличения физической активности: 1) улучшение функции эндотелия; 2) замедление прогрессирования коронарного атеросклероза; 3) снижение риска тромбообразования; 4) улучшение коллатерального кровотока. Доказано, что физические тренировки в рамках программы реабилитации приводят к снижению смертности больных ИБС на 26%. Помимо влияния на смертность, регулярные физические тренировки улучшают переносимость физических нагрузок, функцию сердечно-легочной системы и общее самочувствие пациента. Рекомендуемый минимум: умеренные физические нагрузки по 30 минут в день 5 раз в неделю.

Пациента необходимо информировать о важности регулярных аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности по 30–60 минут в день 7 дней в неделю: например, ходьба, работа по дому и на приусадебном участке, зарядки на работе и т.д. (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Перед началом тренировок необходимо проконсультировать пациента совместно с врачом по лечебной физкультуре, чтобы оценить способность переносить нагрузки: противопоказания, уровень активности до инфаркта, провести тест на переносимость нагрузок; и на основании этого разработать комплекс упражнений (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Необходимо обучить пациента способам контроля за переносимостью нагрузок (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). При хорошей переносимости нагрузок возможно проведение занятий с дополнительными нагрузками как минимум 2 раза в неделю (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С).



        1. Контроль веса

В настоящее время у трети женщин и четверти мужчин с острым коронарным синдромом в возрасте до 65 лет диагностируется ожирение. Хотя факт увеличения продолжительности жизни пациентов вследствие снижения массы тела не доказан, эта мера рекомендуется, так как приводит к уменьшению выраженности многих факторов риска, связанных с ожирением. При каждом визите к врачу общей практики у пациента необходимо оценивать ИМТ и окружность талии, поощрять поддержание или снижение веса, рекомендуя поддерживать баланс между ежедневной физической активностью, регулярными физическими тренировками и калорийностью пищи (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Если окружность талии 89 и более у женщин и 102 и более у мужчин, изменение образа жизни для снижения веса должно происходить более интенсивно (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Начальной целью должно быть снижение веса на 5–10% от исходного. В случае успеха можно попытаться и дальше снижать массу тела (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

        1. Лечение сахарного диабета 2-го типа

Нарушения обмена глюкозы часто наблюдаются у больных ИБС. Нарушение толерантности к глюкозе — фактор риска сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда, поэтому необходимо регулярно контролировать сахар крови. Лечение сахарного диабета может проводить врач общей практики (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Активная модификация образа жизни: физическая активность, контроль массы тела, АД и уровня липидов рекомендуется всем пациентам с диабетом (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). В качестве препарата выбора рекомендуется использовать метформин (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства A). Интенсивность снижения сахара крови должна зависеть от индивидуального риска развития гипогликемии у пациента (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С). В начале медикаментозного лечения в качестве цели может быть выбрано достижение целевого уровня HbA1 (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства А), рекомендованное значение 7% и менее (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С). Менее сильное снижение уровня HbA1 может быть рассмотрено у пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, имеющих осложнения диабета, большое число сопутствующих заболеваний или низкую приверженность к терапии (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С). Больным с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время рекомендуют только улучшение образа жизни.

        1. Здоровое питание

Всем пациентам после инфаркта миокарда необходимо рекомендовать (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б): 1) разнообразное питание; 2) ограничение калорийности пищи, чтобы избежать повышения массы тела; 3) увеличение потребления фруктов и овощей, а также злаков, рыбы (особенно жирной), постного мяса и обезжиренных молочных продуктов; 4) заменять насыщенные и транс жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами (растительные жиры и морепродукты) и снизить потребление: жиров менее 30%, насыщенных жиров менее 7%, транс жирных кислот менее 1% от общей калорийности пищи, холестерина менее 200 мг в день; 5) уменьшить потребление соли при повышении АД.

Предложить пациенту увеличить потребление омега-3 жирных кислот в виде блюд из жирной рыбы или в виде пищевых добавок (1 г в день) с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б).

От умеренного употребления алкоголя можно не отказываться (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), однако крепких алкогольных напитков следует избегать.


        1. Вакцинация против гриппа показана всем пациентам с ИБС, в т.ч. после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).



      1. Медикаментозная терапия

        1. Антитромботическая терапия

          1. Оценка риска кровотечений

Проведение антитромботической терапии требует оценки риска кровотечений (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства А). Для расчета риска кровотечения у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST возможно использовать индекс HAS-BLED (табл. 7), который, однако, разработан с участием когорты пациентов с фибрилляцией предсердий. Значение индекса 3 и более баллов указывает на высокий риск кровотечения. В таких случаях после назначения антитромботической терапии следует соблюдать осторожность и регулярно наблюдать пациента (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства Б).

Таблица 7.

Индекс риска кровотечений HAS-BLED

Буква¹

Клиническая характеристика²

Число баллов

H

Гипертензия

1

A

Нарушение функции печени и почек

(по 1 баллу) 1 или 2

S

Инсульт

1

B

Кровотечение

1

L

Лабильное МНО

1

E

Возраст >65 лет

1

D

Прием лекарств и алкоголя

(по 1 баллу) 1 или 2







Максимум 9 баллов

Пояснения: ¹первые буквы английских слов: H ― Hypertension (гипертензия), A ― Abnormal (отклонение от нормы); S ― Stroke (инсульт); B ― Bleeding (кровотечение); L ― Labile (нестабильный); E ― Elderly (пожилой); D ― Drugs (лекарства); ²гипертония — систолическое АД >160 мм рт.ст.; нарушение функции почек — диализ, трансплантация почки или уровень креатинина в сыворотке ≥200 мкмоль/л; нарушение функции печени — хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки поражения печени (например, уровень билирубина по меньшей мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); кровотечение — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению (например, геморрагический диатез, анемия и т.д.); лабильное МНО — нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени); лекарства/алкоголь — сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, или злоупотребление алкоголем.

Для оценки риска кровотечений у пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST разработан специальный индекс CRUSADE, который доступен он-лайн и для мобильных устройств: www.crusadebleedingscore.org (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).



          1. Антитромбоцитарная терапия

Ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–100 мг 1 раз в день следует назначать пациентам после инфаркта миокарда как можно раньше после госпитализации и продолжать неопределенно долго при хорошей его переносимости (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Терапия ингибиторами P2Y12 рецепторов является важным компонентом антиагрегантной терапии у больных после инфаркта миокарда, и ее эффективность была доказана в нескольких крупных популяционных исследованиях.

В настоящее время используется три препарата этой группы: клопидогрел (плавикс, зилт, плогрель, эгитромб, листаб) в дозе 75 мг 1 раз в день, прасугрел (эффиент) в дозе 10 мг 1 раз в день и тикагрелор (брилинта) в дозе 90 мг 2 раза в день. Прасугрел и тикагрелор превосходят клопидогрел в снижении сердечно-сосудистых осложненений, но и повышают риск кровотечений.

В ряде экспериментальных и клинических работ продемонстрирована генетическая особенность антитромбоцитарного эффекта клопидогрела, связанная с меньшим темпом его активации в организме. Распространенность устойчивости к клопидогрелу в общей популяции оценивается примерно в 3 % (среди белокожих — около 2 %, чернокожих — около 4 %, китайцев — 14 %). Устойчивость к клопидогрелу может быть определена при помощи генетических тестов.

Применение ингибиторов P2Y12 рецепторов обусловлено разными клиническими ситуациями:

А. Пациенты после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST:

1. Вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, рекомендуется назначать клопидогрел (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б);

2. У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства ингибитор P2Y12 рецепторов рекомендуется назначать дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) в срок до 12 месяцев.

Б. Пациенты после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST:

1. Всем пациентам клопидогрел (75 мг 1 раз в день) или тикагрелор (90 мг 2 раза в день) рекомендуется назначать в срок до 12 месяцев дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I, уровень доказательства А);

2. У пациентов с имплантированным стентом так же может быть назначен прасугрел (10 мг 1 раз в день) в срок до 12 месяцев дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б);

3. Если риск кровотечения перевешивает ожидаемую пользу от использования ингибиторов P2Y12 рецепторов, должна быть рассмотрена ранняя отмена препаратов (класс рекомендаций I, уровень доказательства C);

4. Всем пациентам вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, рекомендуется назначать клопидогрел (75 мг 1 раз в день) (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б) или тикагрелор (90 мг 2 раза в день) (класс рекомендаций I, уровень доказательства C);

5. У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, так же может быть назначен прасугрел (10 мг 1 раз в день) (класс рекомендаций I, уровень доказательства C);

6. У пациентов после имплантации стента с высвобождением лекарства может быть рассмотрено продолжение терапии ингибитором P2Y12 рецепторов свыше 12 месяцев (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства C).

Пациенты с массой тела <60 кг имеют повышенную чувствительность к прасугрелу и высокий риск развития кровотечений, поэтому целесообразно использовать дозу в 5 мг, хотя эффективность и безопасность этой рекомендации не изучена.

При планировании коронарного шунтирования или любого другого оперативного вмешательства целесообразно прекратить терапию клопидогрелем или тикагрелором как минимум за 5 дней, прасугрелем ― по меньшей мере за 7 дней. Учитывая повышенную опасность рецидивирующих сердечно-сосудистых событий от преждевременного прекращения ингибиторов P2Y12 рецепторов и увеличение риска кровотечений у пациентов, проходящих терапевтические процедуры (например, колоноскопия с биопсией, стоматологические процедуры), целесообразно отложить их до того, как пациент закончит соответствующий курс терапии ингибиторами P2Y12 рецепторов.

Применение ингибиторов протонной помпы (не омепразол) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией (ацетилсалициловая кислота+ингибитор P2Y12 рецепторов) рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением или язвенной болезнью в анамнезе, а также с множественными другими факторами риска (инфекция, вызванная Helicobacter pylori, возраст ≥65 лет, сочетанное лечение антикоагулянтами или стероидами): класс рекомендаций IIа, уровень доказательства С для пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и класс рекомендаций I, уровень доказательства А для пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.



          1. Антикоагулянтная терапия (варфарин)

У пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST добавление варфарина к антитромбоцитарной терапии показано:

  1. В случае наличия абсолютных показаний к антикоагулянтной терапии (мерцательная аритмия, тромб в левом желудочке или предсердии, мозговой, венозной или легочной эмболии): (класс рекомендаций I, уровень доказательства С);

  2. При наличии тромба левого желудочка ― в срок как минимум 3 месяца (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства Б).

При этом продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии должна быть минимизирована в случае высокого риска кровотечений (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

У пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST может быть целесообразным, особенно в случае наличия абсолютных показаний к антикоагулянтной терапии, добавление варфарина для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б). Использование варфарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и/или терапией ингибиторами P2Y12 рецепторов связано с повышенным риском кровотечении (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). МНО от 2,0 до 2,5 предпочтительнее при применении ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов P2Y12 рецепторов, особенно у пожилых пациентов (75 лет и старше) и пациентов с факторами риска развития кровотечений (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б). Назначение варфарина либо без ацетилсалициловой кислоты (МНО 2,5–3,5), либо с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (МНО 2,0–2,5) может быть целесообразным у пациентов с низким риском кровотечений, которые не требуют или не переносят терапию ингибиторами P2Y12 рецепторов (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б).

При планировании оперативного вмешательства терапию варфарином целесообразно прекратить как минимум за 5 дней.


        1. β-адреноблокаторы

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что β-адреноблокаторы уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт. β-адреноблокаторы снижают ЧСС и, таким образом, оказывают антиангинальное (противоишемическое) действие. Эффективность четырех препаратов: метопролола сукцината, бисопролола, небиволола и карведилола, доказана в крупных клинических исследованиях у больных после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Все больные после перенесенного инфаркта миокарда должны получать β-адреноблокаторы, как минимум три года (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б) и даже пожизненно (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства Б), особенно у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Абсолютными противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются только бронхиальная астма и атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени. В этом случае может быть рассмотрен вопрос о назначении верапамила (недигидропиридиновый антагонист кальция) (табл. 13) при отсутствии у пациента сердечной недостаточности (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б). Только после консультации с участием кардиолога может быть назначена терапия β-адреноблокатором пациентам с IV ФК СН, с ухудшением клинической картины, наступившим менее 1 месяца назад, блокадами сердца, ЧСС <60 уд./мин, признаками застоя, систолическим АД <90 мм рт. ст. Наличие сопутствующей хронической обструктивной болезни легких не является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов: препаратом выбора является бисопролол. При сопутствующем сахарном диабете 2-го типа назначение β-адреноблокаторов абсолютно показано: препаратом выбора является карведилол (улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину).

β-адреноблокаторы назначают, начиная с минимальных доз, и при хорошей переносимости удваивают не чаще 1 раза в 2 недели до целевых или максимально переносимых доз препаратов (табл.8). На эффективность β-адреноблокаторов можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигается стойкая блокада β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое в пределах 50–60 уд./мин.

Таблица 8.

Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов



Препараты

Доза, мг

Стартовая

Целевая

Бисопролол

1,25×1р/д

10×1р/д

Метопролол сукцинат

12,5–25×1р/д

200×1р/д

Карведилол

3,125×2р/д

25–50×2р/д

Небиволол

1,25×1р/д

10×1р/д

Во время лечения β-адреноблокаторами надо обучить пациента ежедневному самостоятельному контролю ЧСС, АД и массы тела (риск развития застоя). В течение суток желательно назначать прием β-адреноблокаторов в разное время с диуретиками и ИАПФ.

        1. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонисты альдостерона обладают доказанной эффективностью во вторичной профилактике у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.

В настоящее время рекомендуется использование ИАПФ у всех пациентов (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства А), в особенности (класс рекомендаций I, уровень доказательства А):



  1. с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее,

  2. с клиникой сердечной недостаточности,

  3. диабетом,

  4. артериальной гипертензией,

  5. хронической болезнью почек,

  6. инфарктом миокарда в области передней стенки левого желудочка.

Перед началом лечения ИАПФ необходимо убедиться в отсутствии у больного:

1. непереносимости этого класса препаратов (кашель, ангионевротический отек);

2. двустороннего стеноза почечных артерий;

3. беременности или ее планирования;

4. содержания калия в крови более 5,0 ммоль/л;

5. почечной недостаточности: содержание креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м²;

6. систолического АД менее 90 мм рт. ст.

Начинается прием с минимальных доз, которые удваиваются с интервалом не менее 2-х недель до так называемых «целевых», показавших эффективность в рандомизированных испытаниях, или максимально переносимых доз (табл. 9).

Таблица 9.

Рекомендуемые дозы ИАПФ



Препараты

Доза, мг

Стартовая

Целевая

Эналаприл

2,5×2р/д

10–20×2р/д

Лизиноприл

2,5–5×1р/д

20–35×1р/д

Рамиприл

2,5×1р/д

5×2р/д

Трандолаприл

0,5×1р/д

4×1р/д

Побочные реакции на прием ИАПФ — это, в основном, кашель (вызывает отмену примерно в 3% случаев), азотемия, гиперкалиемия (отменять препарат приходится в 1,5% случаев) и гипотония, которая приводит к отмене препарата в 4–5% даже при правильном применении. Для того, чтобы не развивалась гипотония, следует избегать одновременного назначения препаратов, снижающих давление — нитратов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем). Если есть показания к этим средствам, можно вернуться к ним после стабилизации артериального давления и дозы ИАПФ. Так же перед началом курса лечения ИАПФ надо избегать обильного диуреза и обезвоживания. При лечении ИАПФ необходимо учитывать одновременный прием пациентом:

1. Калийсодержащих пищевых добавок, в т. ч. низкосолевых продуктов;

2. Калийсберегающих диуретиков, в т. ч. их комбинации с фуросемидом, антагонистами альдостерона;

3. Ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности);

4. Триметоприма (риск гиперкалиемии);

5. Нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП (снижение эффекта ИАПФ).

В процессе лечения ИАПФ необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: через 1–2 недели после начала титрации, и после ее окончания, затем каждые 4 месяца. Допустимо увеличение содержания калия в крови до 5,5 ммоль/л и содержания креатинина в крови до 50% от исходного уровня или до 266 ммоль/л.

АРА (валсартан, кандесартан) рассматриваются альтернативой ИАПФ у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее или клиникой сердечной недостаточности, в особенности при непереносимости ИАПФ (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).

Препараты противопоказаны при гиперкалиемии, почечной недостаточности, стенозе почечных артерий и назначаются по тем же правилам, что и ИАПФ. Обязательным является достижение максимально переносимых доз (табл. 10).

Таблица 10.

Рекомендуемые дозы АРА



Препараты

Доза, мг

Стартовая

Стартовая при гипотонии

Терапевтическая

Максимальная

Кандесартан

4×1 р/д

2×1р/д

16×1р/д

32×1р/д

Валсартан

40×1р/д

20×1р/д

80×1р/д

160×1р/д

Комбинированная терапия ИАПФ и АРА недостаточно изучена в отношении эффективности и только у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства А).

Антагонисты альдостерона (табл. 11) рекомендуются пациентам после инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее с клиникой сердечной недостаточности или диабетом без нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), особенно тем кто уже получает терапевтические дозы ИАПФ и β-адреноблокаторов (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Таблица 11.

Рекомендуемые дозы антагонистов альдостерона

Препараты

Доза, мг, 1 р/д

Стартовая

Обычная

Совместно с ИАПФ/АРА

Без ИАПФ/АРА

Совместно с ИАПФ/АРА

Без ИАПФ/АРА

Спиронолактон

12,5–25

50

50

100–200

Эплеренон

12,5–25

50

50

100–200

Сокращения: ИАПФ ― ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Побочные эффекты, затрудняющие применение антагонистов альдостерона (болезненная гинекомастия, повышение креатинина крови и гиперкалиемия) развиваются в случае использования высоких (диуретических) доз. В качестве нейрогормонального модулятора антагонисты альдостерона обычно назначаются в небольших дозах: 12,5–50 мг 1 раз в день. Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови стабилизируется к третьему дню назначения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его действие исчезает через трое суток. Гинекомастия требует отмены препаратов.

Перед началом терапии антагонистами альдостерона необходимо убедиться, что содержание калия в крови пациента не более 5,0 ммоль/л, а уровень креатинина в крови не более 221 ммоль/л или скорость клубочковой фильтрации не снижена менее 30 мл/мин/1,73м². В таких ситуациях необходимо рассмотреть вопрос лечения больного совместно с кардиологом или специалистом по ХСН.

При лечении антагонистами альдостерона необходимо учитывать одновременный прием пациентом: калийсодержащих пищевых добавок, в т. ч. низкосолевых продуктов; калий-сберегающих диуретиков, в т. ч. их комбинации с фуросемидом; ИАПФ или АРА, ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности); триметоприма (риск гиперкалиемии). Эплеренон является сильным ингибитором цитохрома P450, поэтому может блокировать метаболизм ряда препаратов: кетоконазол, интраконазол, нефазодон, телитромицин, кларитромицин, ритонавир, нелфинавир.

В процессе лечения антагонистами альдостерона необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: на 1, 4, 8, 12 неделе, 6, 9, 12 месяце после начала терапии или увеличения дозы, затем каждые 4 месяца. Увеличение содержания калия в крови выше 5,5 ммоль/л или уровня креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м² требует уменьшения дозы препарата наполовину. Если содержание калия в крови увеличилось выше 6 ммоль/л; или уровень креатинина в крови более 310 ммоль/л; или скорость клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин/1,73м², необходимо немедленно отменить препарат. Пациент должен избегать употребления калийсодержащих солевых добавок и получать НПВС (нефротоксичный эффект) только по назначению врача. В случае развития таких симптомов, как диарея, тошнота, рвота, больной должен прекратить прием антагонистов альдостерона и обратиться к врачу. Из-за высокого риска развития гиперкалиемии не рекомендуется лечение пациентов комбинацией ИАПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II и антагонистов альдостерона.


        1. Статины

Целью гипохолестериновой терапии после инфаркта миокарда является снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства C), и холестерина липопротеидов не высокой плотности (общий холестерин минус липопротеиды высокой плотности) менее 2,6 ммоль/л, если уровень триглицеридов 5,2 ммоль/л и более (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б).

Перед началом лечения у всех пациентов должна быть выполнена липидограмма (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Следует помнить, что в остром периоде инфаркта снижается обычная для больного концентрация холестерина, поэтому необходимо оценивать липидный профиль через 4–6 недель после ОКС.

С целью контроля безопасности при терапии статинами необходимо исходно определить уровни печеночных ферментов: АСТ, АЛТ. Начинают с наименьших доз (табл. 12). Через каждые 4–6 недель лечения оценивают переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, в т.ч. миалгия, мышечная слабость, повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую ― на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних границ нормы необходимо повторить анализ крови еще раз. После достижения целевых уровней контроль лабораторных показателей осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

Терапия статинами назначается при отсутствии противопоказаний и документированных побочных эффектов в дополнение к гипохолестериновой диете и модификации других факторов риска (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). У пациентов с непереносимостью статинов рекомендуется использовать секвестранты желчных кислот и/или препараты никотиновой кислоты (ниацин) (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б). Эти же лекарственные средства необходимо добавить, если терапия статинами не приводит к достижению цели (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б). Назначение препаратов, препятствующих всасыванию холестерина в тонком кишечнике (эзетимиб), может быть рассмотрено при неэффективности статинов, секвестрантов желчных кислот, ниацина (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С). Пациентам с уровнем триглицеридов более 13 ммоль/л необходима терапия фибратами для предотвращения развития острого панкреатита (класс рекомендаций I, уровень доказательства C). Фибраты также могут быть добавлены при отсутствии эффекта (общий холестерин минус холестерин липопротеидов высокой плотности менее 2,6 ммоль/л) от адекватной терапии статинами и ниацином (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С).

Таблица 12.

Рекомендуемые дозы статинов



Лекарственные препараты

Дозы

Розувастатин

10–40 мг

Аторвастатин

10–80 мг

Симвастатин

10–40 мг

Правастатин

10–40 мг

Флувастин

20–80 мг



        1. Антиангинальная терапия

β-адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция предупреждают и/или купируют приступы стенокардии (ишемии миокарда), улучшают самочувствие больных и повышают переносимость физических нагрузок.

Если β-адреноблокаторы доказанно улучшают выживаемость больных после инфаркта миокарда и поэтому рекомендуются для всех пациентов в качестве средств вторичной профилактики, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция рекомендуется использовать только при недостаточном противоишемическом действии β-адреноблокаторов.



Антагонисты кальция, наряду с β-адреноблокаторами, являются препаратами первой линии для контроля ЧСС и симптомов ишемии (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Механизм противоишемического действия дигидропиридиновых антагонистов кальция (табл. 13) связан с периферической вазодилатацией и уменьшением, таким образом, сосудистого сопротивления (постнагрузки на сердце). В настоящее время рекомендуется использовать только лекарственные формы длительного действия, принимаемые 1 раз в сутки.

Таблица 13.

Рекомендуемые дозы антагонистов кальция

Препараты

Суточные терапевтические дозы, мг

Дигидропиридиновые

Нифедипин

30–120

Амлодипин

5–10

Фелодипин

5–10

Исрадипин

2,5–10

Лацидипин

2–4

Недигидропиридиновые

Верапамил

120–480

В настоящее время применяют три лекарственных средства из группы нитратов — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат (табл. 14). Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. С позиции практического использования нитраты делятся на препараты короткого (< 1 часа) (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), среднего (<6 часов) и длительного (6–24 часов) действия. При регулярном использовании нитратов противоишемический эффект угасает, поэтому их следует назначать таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата: не менее 8–10 часов.

Если нитраты короткого действия рекомендованы всем больным для купирования симптомов стенокардии (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), то препараты среднего и длительного действия необходимо использовать только в качестве второй линии, после β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, для контроля ЧСС и симптомов ишемии (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б).

Нитраты длительного действия назначают 1 раз в сутки утром, среднего ― 2 раза в день (утром и днем).

Таблица 14.

Рекомендуемые дозы нитратов

Препараты

Суточные терапевтические дозы, мг

Нитроглицерин

0,3–1,5 под язык

Изосорбида динитрат

короткого действия

1,25–3,75 под язык

среднего действия

20–80

длительного действия

40–120

Изосорбида-5-мононитрат

среднего действия

40–120

длительного действия

40–240

Нитраты часто вызывают побочные действия (головную боль), привыкание, синдром рикошета при резкой отмене после длительного регулярного приема.

При стенокардии напряжения I ФК назначают нитраты короткого действия за 5–10 минут до предполагаемой нагрузки, обычно провоцирующей приступ стенокардии. При стенокардии напряжения II ФК так же можно использовать препараты среднего действия. При стенокардии III–IV ФК назначают изосорбида-5-мононитраты длительного действия.



5.2. Обучение

Одним из важнейших аспектов успешного лечения после инфаркта миокарда является обучение пациента и членов его семьи (класс рекомендаций I, уровень доказательства C). Его эффективность продемонстрирована в многочисленных исследованиях.

Целесообразным является групповое обучение пациентов в формате школ («коронарные клубы»). В качестве модератора может быть привлечена специально подготовленная на курсах повышения квалификации медицинская сестра.

Задачами обучения являются:



  1. Информирование пациента о симптомах заболевания.

  2. Преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни.

  3. Организация физической активности и диеты пациентов.

  4. Поощрение социальной активности.

  5. Выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях.

  6. Аутотренинг и тренинг социальных навыков.

  7. Реадаптация пациента в семье и обществе.

  8. Изменение установок и ценностных ориентаций.

Главная цель обучения Ї создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в программе реабилитации. В ходе занятий участникам предлагается задавать вопросы, высказывать мнения, делиться опытом, т.е. активно участвовать в обсуждении проблемы. Все пациенты должны быть обеспечены обучающим материалом, перед тем как его вручить, необходимо совместно с больным разобрать каждый пункт рекомендаций.

Обязательными являются рекомендации избегать тех видов физической нагрузки или любой другой деятельности, которая провоцирует приступ. Больному разъясняют необходимость профилактического приема нитропрепаратов, а также принципы купирования болевого приступа. Информируют о побочных эффектах этих лекарственных средств, чтобы он мог принять горизонтальное положение или присесть после того, как воспользуется ими, во избежание гипотензии. Обязательной является информация о симптомах ОКС, длительности болей, требующей немедленного обращения за медицинской помощью, чтобы сократить время до госпитализации.

Знание о болезни и существующих способах лечения является общим и наиболее важным фактором, влияющим на согласие больного соблюдать рекомендации.
5.3. Трудоустройство

После перенесенного инфаркта миокарда пациент является временно нетрудоспособным. Срок нетрудоспособности пациента определяется в зависимости от глубины, локализации поражения миокарда и наличия осложнений (табл. 15).


Таблица 15.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности




Тип инфаркта

Особенности течения

Сроки нетрудоспособности

(дни)


Острый трансмуральный (синонимы: проникающий, крупноочаговый, с зубцом Q) инфаркт передней стенки миокарда

Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом

70–90

С осложнениями острого периода

90–130

Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом

70–90

С осложнениями острого периода

90–130

Острый трансмуральный инфаркт миокарда других локализаций

Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом

70–90

С осложнениями острого периода

90–130

Острый субэндокардиальный

инфаркт миокарда



Без осложнений

60–70

Сердечная недостаточность I ФК 

60–80

Сердечная недостаточность  II ФК 

80–110

Сердечная недостаточность  III–IV ФК 

90–120

Повторный инфаркт миокарда

90–120

Нестабильная стенокардия

10–14


1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница