Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника 14. 00. 22- травматология и ортопедия



страница1/4
Дата28.06.2015
Размер0,64 Mb.
  1   2   3   4


На правах рукописи

РЕРИХ


Виктор Викторович
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22– травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант:
доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич


Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,

профессор Михайловский Михаил Витальевич

Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий;
доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий;


доктор медицинских наук,

профессор Усиков Владимир Дмитриевич

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий.



Ведущая организация: Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.
Защита диссертации состоится "_____" ______________ 2009 г. в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Автореферат разослан "_____" ________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01

д.м.н. профессор В.П. Шевченко



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повреждения позвоночника многообразны и большей частью относятся к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы, надолго исключающих пострадавшего из привычных условий жизнедеятельности и нередко превращая его в инвалида, лишенного возможности трудиться по своей профессии. Переломы позвоночника среди всех переломов костей опорно-двигательной системы составляют, по различным данным, от 3,2% (Журавлев С.М. с соавт., 1996) до 3,3% при частоте 70,9 случаев на 100000 населения России (Фомичев Н.Г. с соавт., 1994). В США ежегодно регистрируется порядка 50 тысяч повреждений позвоночника, а среди получивших травму позвоночника вследствие происшествий на автомобильном транспорте более 38,3% пострадавших погибают непосредственно на месте катастрофы либо на догоспитальном этапе, и еще 7,4% - уже будучи в условиях медицинского стационара (Vaccaro A.R., Silber J.S., 2001; Price C. et al., 1994).

За исключением немногочисленных пострадавших с ушибами, дисторсией, «хлыстовыми» повреждениями, изолированными переломами поперечных и остистых отростков позвонков, большинство пациентов с травмой позвоночника требуют стационарного лечения. Наиболее значительная часть из них с тяжелыми, особенно нестабильными взрывными либо оскольчатыми переломами, вывихами, переломо-вывихами позвонков, требуют экстренной диагностики, квалифицированного обследования и лечения в условиях специализированного травматологического, нейрохирургического стационара (Khoueir P. et al., 2008; Reinhold M. et al., 2006; Devilee R. et al., 1994).

Экспериментальные, клинико–рентгенологические, компьютерно-томографические, миелорентгенографические, спирально-компьютерно-томографические, магнитно-резонансо-томографические и электрофизиологические исследования последних лет позволяют достаточно полно представить картину и характер повреждений, возникающих при определенных механизмах травмы в различных отделах соответствующих позвоночных сегментов (Atlas O.K. et al., 2003; Eskenazi M.S. et al., 2000; Walz F., 1994). Полученные данные позволили систематизировать различные виды возникающих повреждений позвоночника в зависимости от механизма, локализации травмы, патоморфологической характеристики, анатомобиомеханических особенностей пораженного отдела.

Среди многообразных травм позвоночника выявлены и классифицированы принципиальные различия, обусловленные наличием и характером одновременного повреждения спинного мозга и его корешков, наличием нестабильности в травмированной зоне биомеханической трехколонной системы позвоночника, наличием выраженной осевой деформации, дислокации сломанных позвонков, деформации позвоночного канала с наличием или без компрессии содержимого позвоночного канала, компрессионного, взрывного перелома тел позвонков с поражением одного или нескольких сегментов. Основополагающие классификации (Moore T.A. et al., 2008; Magerl F. et al., 1994; Аrgenson С. et al., 1994; Brouner B.D. et al., 1998; Denis F., 1983; Effendi B., 1981; Louis R., 1979; White A.A. и Panjabi M., 1978; Anderson L.D. и D’Alonzo R.T., 1974) отражают указанные принципиальные особенности многообразных повреждений позвоночника, которые помогают правильно диагностировать, выявить истинный характер и вид травмы позвоночника, своевременно выбрать патогенетическую обоснованную тактику и оптимальный метод лечения, что позволяет уверенно прогнозировать исход лечения.

Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс, определенную ясность в оценке патоморфологии возникающих многообразных повреждений позвоночника, однозначного подхода в выборе тактики и, особенно в определении конкретного метода лечения, в настоящее время нет. До сих пор во многих травматологических, нейрохирургических клиниках и спинальных центрах по-разному определяются показания и выбор конкретного, особенно хирургического, метода лечения для многих видов тяжелой травмы позвоночника. При этом получившие распространение эффективные методы дорсальной и вентральной фиксации нередко применяются без учета характера и вида перелома позвоночника, что не может не сказываться на исходах лечения, особенно в отдаленные периоды (Lemcke K. et al., 2007). В настоящее время, несмотря на очевидность преимуществ оперативного лечения определенных видов травм позвоночника, многие травматологические клиники отдают предпочтение менее эффективным консервативным способам лечения.

До сих пор не обозначены медико-социальные преимущества оперативного лечения, прежде всего в ранние сроки, при этом не определена необходимость восстановления нарушенной анатомии, исправления посттравматической деформации позвоночника и надежной стабилизации в положении достигнутой коррекцией только поврежденного отдела в течение всего периода репаративной регенерации. Нет обоснования назревшей необходимости разработки хирургических методов, учитывающих патогенетические особенности для использования оригинальных эндофиксаторов с целью лечения различных клинических форм тяжелой травмы позвоночника, не обобщен клинический опыт апробации и применения данных хирургических методов в системе восстановительного лечения, обеспечивающих, как правило, благоприятные исходы как в ближайший, так и отдаленный периоды. Также нет четких рекомендаций по внедрению их в широкую клиническую практику, как методов выбора.

Не определены последовательность осуществления своевременной полноценной диагностики, условия реализации современной патогенетически обоснованной системы хирургии травм позвоночника, в том числе необходимость в специализированных вертебрологических спинальных центрах, имеющих необходимую аппаратуру для проведения рентгенофункциональных, КТ- и МРТ-исследований в экстренных условиях и располагающих для этого соответствующим оснащением, специальным инструментарием, конструкциями для декомпрессионных операций, коррекции и надежной стабилизации посттравматических деформаций позвоночника и, самое главное, имеющих в штате высококвалифицированных хирургов-вертебрологов – специально подготовленных травматологов-ортопедов и нейрохирургов.

Это и послужило основой для определения цели и задач данного исследования.

Целью исследования является научное обоснование и внедрение в клиническую практику методов, медицинских технологий и хирургической тактики, направленных на улучшение оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с неосложненной травмой позвоночника.
Задачи исследования:


  1. Определить структуру неосложненных повреждений позвоночника и их удельный вес среди травм опорно-двигательного аппарата в г. Новосибирске, а также социальные последствия данных видов повреждений.

  2. Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений шейного отдела позвоночника.

  3. Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, в том числе у пациентов, которые получили травму на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани.

  4. Разработать стандарты лечебно-диагностической помощи при неосложненной травме шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

  5. Обосновать лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

  6. Оценить эффективность предложенных принципов организации специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника на базе специализированного вертебрологического центра.

Научная новизна

Разработаны медицинские технологии, предназначенные для оказания специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения переломов позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, в зависимости от степени выраженности нестабильности характера перелома.

Обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации стационарной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.

Созданы стандарты оказания хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, которые легли в основу предложенной модели организации специализированной медицинской помощи таким пациентам.

Практическая значимость

Разработаны оригинальные конструкции для эффективного лечения тяжелых стабильных и нестабильных повреждений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

На основании проведенного исследования предложены лечебно-диагностические стандарты лечения травм позвоночника, позволяющие при рациональном использовании ресурсов обеспечить точную диагностику повреждений, определить оптимальную тактику лечения, применить эффективные современные методы хирургического лечения с целью получения хороших результатов.

Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от характера перелома и величин деформации поврежденного сегмента позвоночника.

Доказана необходимость дифференцированного применения хирургических методов лечения стабильных и нестабильных переломов позвонков грудного и поясничного отделов в зависимости от морфологической формы повреждения.

Внедрена в клиническую практику эффективная модель вертебрологического центра для оказания специализированной хирургической помощи пациентам с повреждениями позвоночника.


Положения, выносимые на защиту:


  1. Неосложненная травма позвоночника составляет составила 31,7 случая на 100000 населения в год, что в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста, что обусловливает высокую социальную значимость оказания специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших.

  2. Разработанные методы, металлоконструкции, медицинские технологии и стандарты лечения пациентов с неосложненной травмой шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют осуществлять эффективную лечебную помощь при данной категории повреждений.

  3. Обоснованные и предложенные лечебно-диагностические алгоритмы и разработанные принципы организации специализированной помощи пациентам с повреждениями позвоночника позволяют получить значимый лечебный и социальный эффект.

Внедрение результатов исследования

Материалы докторской диссертации, в том числе и разработанные медицинские технологии, в основе которых лежат разработанные запатентованные способы и конструкции, имеющие государственный регистрационный номер в реестре допущенных к применению в медицине изделий, имеют научно-практическое значение, внедрены и применяются в травматологических отделениях МУГКБСМП №6 г. Красноярска; ГУ Республиканской больницы №2 ЦЭМП МЗ Республики Саха (Якутия) г.Якутск; ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий; отделении хирургии позвоночника ГУ НИИТО Республики Казахстан г. Астана; в педагогическом процессе кафедр травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Красноярского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Новосибирского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.



Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга», посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО и 75-летию со дня рождения засл. деятеля наук РФ Я.Л. Цивьяна, г.Новосибирск, 1992 г.; на 2-ом Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов EFORT, Германия, г. Мюнхен, 1995; на 20-ом Всемирном Конгрессе травматологов и ортопедов SICOT, Нидерланды, г. Амстердам, 1996; на 3-ем Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов EFORT, Испания, г. Барселона, 1997; на 7-ом съезде травматологов ортопедов России, г. Новосибирск, 2002г.; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» г. Красноярск, 2004г.; на заседании ассоциации травматологов и ортопедов г. Новосибирска и Новосибирской области, 2004г., 2007г.; на 8-ом съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара, 2006 г.; на конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова «Хирургия позвоночника – полный спектр», г. Москва, 2007; на научно-практической конференции «Вторые вреденовские чтения. Хирургия заболеваний и повреждений позвоночника», г. С.-Петербург, 2008.



Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 11 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России. Имеется 9 патентов на изобретение РФ.



Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Общий объем работы 323 страницы, работа содержит 48 рисунков и 48 таблиц.



Личное участие автора

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Хирургическое лечение более 70% пациентов групп исследования с неосложненной травмой позвоночника проведено лично автором, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию ортопедической помощи пациентам с неосложенной травмой позвоночника, разработаны металлоконструкции для хирургического лечения данного вида травм и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов.



Материал и методы

Материалом для ретроспективного исследования послужили 1012 историй болезни пациентов, поступивших в клинику травматологии Новосибирского НИИТО за период с 2000 по 2007 гг., из которых были сформированы группы исследования и сравнения.

Группу исследования, из которой в дальнейшем были сформированы три подгруппы, составили 869 пациентов, которым было выполнено хирургическое лечение по поводу острой неосложненной травмы позвоночника в клинике травматологии Новосибирского НИИТО:


  • 1-ая подгруппа - 127 пациентов с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника; 118 мужчин и 9 женщин, в возрастном интервале от 13 до 80 лет (средний возраст составил 41,8±15,2 лет). Наибольшую часть среди пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. Самыми частыми причинами госпитализации являлись: автодорожная травма – в 46% случаев, падение с высоты на голову – 20,5% или на спину с ударом в затылок – 24,1% случаев. При нырянии травму верхнешейного отдела позвоночника получили 5,4% пациентов.

  • 2-ая подгруппа - 130 пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника; 98 мужчин и 32 женщины, в возрастном интервале от 16 до 59 лет (средний возраст составил 31,2±15,1 лет). Наибольшую часть среди пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. Наиболее частые причины госпитализации (в порядке убывания): травма ныряльщика – 49,3% случаев, автодорожная травма – 24,6% случаев, кататравма в 14,6% случаев, спортивная травма зафиксирована в 5% случаев.

  • 3-я подгруппа - 612 пациентов с повреждениями грудного и/или поясничного отделов позвоночника; 377 мужчин и 235 женщин в возрастном интервале от 15 до 81 года (средний возраст 43,2±7,9 лет) с тяжелыми компрессионными, взрывными переломами позвонков грудной и поясничной локализации. Основными причинами повреждений позвоночника у пациентов данной группы были падения с высоты и автодорожная травма.

В группу сравнения были включены 143 пациента, госпитализированных в клинику травматологии Новосибирского НИИТО за период с 2000 по 2007 гг. по поводу неосложненной травмы позвоночника, и получивших лечение с использованием лишь консервативных методов, несмотря на потребность в оперативном лечении с учетом показаний. Из них:

  • 14 пациентов с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника

  • 29 пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника;

  • 100 пациентов с повреждениями грудного и/или поясничного отделов.

Распространенность неосложненной травмы позвоночника в г. Новосибирске, по данным нашего исследования, составила 31,7 случая на 100000 населения в год, что в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, при этом возрастная структура пострадавших представлена преимущественно населением трудоспособного возраста.

Всем пациентам при поступлении в Новосибирский НИИТО были проведены общеклинические лабораторные исследования, включавшие в себя общий анализ крови, определение группы крови по основным системам антигенов эритроцитов и общий анализ мочи; рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование. При выявлении признаков снижения плотности костной ткани пациентам дополнительно выполняли денситометрическое исследование. Для верификации переломов позвоночника использовалась универсальная классификация повреждений позвоночника, предложенная Magerl F. и соавт. (1994). Наличие травматической нестабильности на уровне повреждения определяли по Louis R. (1979).

Для определения характера повреждений в верхнешейном отделе позвоночника использовали классификацию переломов атланта по Brouner B.D. et al. (1998). Поскольку стабильность переломов C1 позвонка непосредственно связана с целостностью его поперечной связки, то нестабильность при наличии смещения с учетом типа повреждения определялась по двум типам: тип I (перелом с чрескостным отрывом поперечной связки подвывихом) и тип II (непосредственно чрескостный отрыв поперечной связки с передним подвывихом атланта).

Перелом зубовидного отростка на уровне C2 позвонка характеризовали согласно классификации переломов зуба C2 по Anderson L.D. и D’Alonzo R.T. (1974). Перелом дужки C2 позвонка оценивали согласно классификации переломов дужки C2 по Effendi B. (1981). Критериями нестабильного перелома зуба C2 позвонка являлись критерии, предложенные Anderson L.D. и D’Alonzo R.T. (1994). Нестабильный перелом дужки C2 позвонка устанавливали по критериям, предложенным White A.A. и Panjabi M. (1978). Для описания повреждений нижнешейного отдела позвоночника использовали классификацию, предложенную Аrgenson С. et al. (1994). У всех пациентов после лечения выполняли исследование функциональной активности поврежденного отдела позвоночника и определяли выраженность болевого синдрома. Также применяли рентгенологические методы исследования, используя их в качестве критериев величины коррекции деформаций и их допустимые значения, по данным которых выделяли три вида исходов: хороший (сращение перелома, в сегменте отсутствуют все виды смещения и деформации), удовлетворительный (сращение перелома с наличием «допустимого» смещения, не превышающее описанное в критериях нестабильности, или отсутствие смещения, но с признаками кифотизации в сегменте) и неудовлетворительный (наличие одного из указанных признаков либо их сочетание: сращение перелома отсутствует; смещение превышает «допустимое»; смещение в области перелома сочетается с кифотизацией в поврежденном сегменте; наличие нестабильности, приводящей к сужению позвоночного канала либо вызывающей неврологические нарушения).

У пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани дополнительно учитывали величину Т-критерия, согласно рекомендациям Российского общества остеопороза. Также применяли шкалу оценки объема движений в шейном отделе позвоночника, предложенную американской Академией ортопедии и хирургии (A.A.O.S.) в 1987 году (Segal L.S., Grimm J.O., Stauffer E.S.), индекс функциональной дееспособности шейного отдела позвоночника (the Neck Disability Index - NDI), предложенный Vernon H. и Mior S. (1991), визуальную аналоговую шкалу и индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника - Oswestry Disability Index (ODI) по рекомендациям Fairbank J.C.T. и Pynsent P.B. (2000). Оценку болевого синдрома выполняли по визуальной аналоговой шкале VAS.

Пациентам выполняли хирургическое лечение травм позвоночника, в зависимости от вида травмы и локализации повреждения включавшее в себя вентральные стабилизирующие операции, дорсальные стабилизирующие операции, комбинированные операции, средства внешней репозиции и фиксации.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью двунаправленного t-критерия Стьюдента. Анализ качественных признаков проводили с помощью F-критерия Фишера. Во всех случаях различия сравниваемых величин считались достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня α, определенного в 0,05 (P<0,05).
Результаты собственного исследования и их обсуждение
Третья глава посвящена рассмотрению вопросов, связанных с разработкой и внедрением металлоимплантов и медицинских технологий, предназначенных для хирургического лечения повреждений ВШОП.

В главе обозначены основные задачи, которые необходимо решить при создании эндофиксаторов ВШОП, отражен опыт Новосибирского НИИТО в создании подобных изделий с учетом того, что одним из наиболее желаемых результатов после установки эндофиксатора шейного отдела позвоночника является предотвращение экстензионно-флексионно-ротационных движений в поврежденных сочленениях. Дано подробное описание качественных признаков оригинального эндофиксатора (патент RU 2 299 045 C2, авторы: Жеребцов С.В., Рерих В.В.), разработанного в Новосибирском НИИТО, который представляет собой кейдж-пластину и предназначен для стабилизации шейного отдела позвоночника, сочетая в себе свойства пластины и межтелового кейджа для вентрального спондилодеза.

Материалом для собственного исследования послужили пациенты с неосложненной травмой ВШОП - 127 пациентов с различными переломами, локализовавшимися в ВШОП, среди них было 8 пациентов с повреждениями C1 позвонка и 119 пациентов с повреждениями C2 позвонка, которым было проведено оперативное лечение по показаниям, в ходе которого использовали такие методы, как галофиксация, фиксация при помощи канюлированного винта и комбинация галофиксации со спондилодезом, с последующим распределением пациентов на три группы в зависимости от стабильности повреждения.

В группу сравнения было включено 14 пациентов, которым было показано оперативное лечение, но было выполнено лишь консервативное, в объеме внешней гипсовой фиксации.

Пациентов с травмой на уровне C1 позвонка в настоящее исследование мы не включали, так как за весь период исследования (2000-2007 гг.) было всего 8 таких пациентов, которым ввиду посттравматического артроза не выполняли отсроченный артродез, что фактически не позволяет наблюдать отдаленные результаты лечения.

В группу со стабильными переломами зуба C2 (группа 1А) вошло 32 пациента, среди которых по классификации Andersen-D’Alonzo было два пациента с переломом I типа, 18 пациентов с переломом II типа и 12 больных с переломом III типа. Независимо от типа перелома величина сдвига в сагиттальной плоскости не превышала 4 мм (в среднем 1,7±0,6 мм), угловое смещение составило в среднем 12,7±1,4 градуса, величина сегментарного угла C1-C2 лежала в пределах от 21 до 33 градусов, что соответствует таковой у условно здоровых лиц.

При поступлении в стационар пациентам был назначен строгий постельный режим. Проводили вытяжение за голову петлей Глиссона либо скелетное вытяжение скобой Базилевской, до купирования болевого синдрома и устранения имеющихся деформаций. Пятнадцати пациентам осуществлена фиксация гипсовой краниоторакальной повязкой, семнадцати - в гало-аппарате до полного сращения перелома.

У пациентов этой группы консолидация перелома наступила в сроки от 3 до 4 месяцев. При рентгенологическом обследовании выявлено, что перелом консолидирован у всех пациентов. Рентгенологические результаты лечения пациентов в группе 1A мы расценивали как «хорошие» у 27 и «удовлетворительные» у 5 пациентов.

Тем не менее, остаточный болевой синдром присутствовал у 10 пациентов и носил эпизодический характер. После проведения нескольких курсов восстановительного лечения (ЛФК, массаж) болевой синдром был купирован у всех пациентов в сроки от 1 до 6 месяцев и в ходе оценки по шкале VAS не превышал 12 мм, составив в среднем 6,6±2,9 мм.

Восстановление амплитуды движений в шейном отделе у пациентов данной группы не имело значимой связи с наличием остаточного смещения и с болевым синдромом (P>0,05). В то же время мы выявили четкую связь ограничение движений с преходящими дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника. Согласно шкале AAOS амплитуда движений составила от 14 до 18 баллов (в среднем 15,9±0,8), независимо от метода лечения, что говорит о хороших достигнутых результатах лечения.

Учитывая болевой синдром у 10 пациентов, их ближайший результат лечения первоначально оценивали как «удовлетворительный». При повторной клинической оценке через 6 месяцев у большинства пациентов результат лечения был «хороший» (27 случаев, из них 14 пациентов после гало-фиксации и 13 пациентов после гипсовой иммобилизации) и «удовлетворительный» в 5 случаях.

Среди пациентов с нестабильными переломами зуба C2 (группа 1В) оценка конечного результата лечения проведена у 35 пациентов с переломом зубовидного отростка, у 22 с переломом дужки C2 позвонка и у 4 с переломом каудовентрального угла тела C2 позвонка. При анализе рентгенологических результатов отмечено, что внешняя иммобилизация гипсовой краниоторакальной повязкой не дает желаемой стабилизации, что в целом позволяет рассматривать результаты консервативного лечения, как неблагоприятные. У пациентов, которым внешняя фиксация осуществлялась гипсовой краниоторакальной повязкой, хороший клинический результат был получен только в одном случае - у пациента без вторичного смещения фрагментов на рентгенограммах. Амплитуда движений составляла 16 баллов по шкале AAOS, болевой синдром отсутствовал. У двух пациентов движения в шейном отделе составили 12 и 15 баллов, болевой синдром непостоянный и составлял соответственно 12 и 32 мм по шкале VAS, что соответствует удовлетворительному результату. У остальных пациентов (n=4) имелось выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника (6-10 баллов) и стойкий болевой синдром интенсивностью от 30 до 54 мм, что расценивали как неудовлетворительный результат.

У пациентов, которым выполняли иммобилизацию в гало-аппарате, были получены лучшие клинические результаты, нежели в группе сравнения, что подтверждалось и при обследовании в отдаленные сроки после лечения. Удовлетворительные результаты были отмечены лишь у двух пациентов, у которых спустя 6 месяцев сохранялся преходящий болевой синдром и по шкале VAS составлял до 26 мм (в период обострения), наряду с ограничением движений в шее до 14 баллов. Неудовлетворительных результатов не выявлено. Амплитуда движений после сращения перелома составила от 15 до 18 (в среднем 16,4±0,9) баллов по шкале AAOS, что расценивали как хороший результат.

При нестабильных переломах дужки C2 позвонка консервативное лечение было проведено у пяти пациентов. Рентгенологические результаты у всех были неудовлетворительными, т.к. на контрольных рентгенограммах имелось остаточное сдвиговое смещение от 3 до 5 мм и кифотизация в сегменте C2-C3 от 5° до 23° с блокированием данного сегмента спонтанным костным блоком. Клинический результат был «хороший» в одном случае. У пациента отсутствовали боли в шейном отделе, а амплитуда движения составила 16 баллов. «Удовлетворительные» результаты у двух пациентов, что выражалось в отсутствии болевого синдрома и объеме движений по шкале AAOS в 10 и 12 баллов соответственно. «Неудовлетворительные» - у двух: интенсивность болей по шкале VAS 15 и 32 мм, ограничение движений до 14 и 10 баллов (по AAOS).

У пяти пациентов, которым была выполнена иммобилизация с применением гало-аппарата, клинические и рентгенологические результаты были следующие: «хорошие» у двух пациентов, «удовлетворительные» у двух, «неудовлетворительные» у одного. Лучшие как рентгенологические, так и клинические результаты отмечены нами у двенадцати пациентов с нестабильным переломом дужки и пяти пациентов с переломом каудовентрального угла C2 позвонка, которым был выполнен вентральный межтеловой спондилодез C2-C3 эндофиксатором. Клинические результаты у оперированных пациентов с применением эндофиксатора были следующие: «хорошие» результаты лечения у 14 пациентов, «удовлетворительные» результаты отмечены у 3 пациентов (ввиду ограничения движений в шейном отделе позвоночника, 14 баллов по шкале AAOS), «неудовлетворительных» результатов не отмечено.

Среди пациентов группы 1C с переломами ВСФ было четыре пациента с переломом зубовидного отростка и 22 с переломом дужки аксиса. Среди пациентов группы сравнения данные повреждения были диагностированы у двух пациентов, клинические и рентгенологические результаты лечения которых оказались неудовлетворительными, т.к. вследствие развившего артроза в атланто-аксиальных суставах у обоих пациентов имелось выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника (6 и 8 баллов по шкале AAOS) и стойкий болевой синдром при движении головой (оценка боли по шкале VAS 48 и 35 мм соответственно). Неудовлетворенность лечением сказалась и на качестве жизни, приведя к его ухудшению.

Гало-фиксация была выполнена у 9 пациентов, при этом исходы с использованием данного способа внешней фиксации распределились следующим образом: у 4 пациентов результат клинически расценивали, как «хороший», у трех – как «удовлетворительный» (при переломах ВСФ в ее срединной части) и в двух случаях отмечали неудовлетворительные исходы лечения.

Лучшие результаты были получены у пациентов (n=17), которым было проведено оперативное лечение с использованием средств внутренней фиксации – в 13 случаях был достигнут хороший клинический результат, в четырех случаях – «удовлетворительный». Неудовлетворительных исходов у пациентов, оперированных с применением эндофиксаторов, не было. Движения в шейном отделе позвоночника были восстановлены в полном объеме и составляли от 15 до 18 баллов по шкале AAOS (в среднем 16,3±1,2).

Полученные в ходе настоящего исследования результаты легли в основу предложенных нами модификаций медицинских технологий для оказания специализированной хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой верхнешейного отдела позвоночника. Для эффективной помощи пациентам с переломом зуба C2 позвонка 2 типа, согласно классификации Anderson и D’Alonzo, мы осуществляли остеосинтез зуба C2 позвонка с использованием канюлированных винтов. Если репозиция зуба при скелетном вытяжении не удавалась, накладывали галоаппарат, осуществляли репозицию и проводили остеосинтез канюлированным винтом, аппарат внешней фиксации снимали. При использовании предлагаемого метода лечения переломов зуба C2 положительный эффект обеспечивается за счет того, что данный вид остеосинтеза обеспечивает жесткую фиксацию фрагментов, дополненный внешней иммобилизацией, создает оптимальные условия для костного сращения в более короткие сроки, что позволяет осуществить более раннюю активизацию пациентов и улучшить их качество жизни.

В случае, если выполнение внутренней фиксации поврежденных сегментов невозможно, а внешняя иммобилизация различными ортезами не обеспечивает надежной стабильности, предложенная нами внеочаговая фиксация посредством наложения гало-аппарата, или биполярная фиксация по методу Моисеенко В.А. в нашей модификации, позволяют не только надежно стабилизировать позвоночник, но и осуществить постепенное исправление деформации.


  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница