История болезн



Скачать 111,75 Kb.
Дата28.06.2015
Размер111,75 Kb.
Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра хирургической стоматологии.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗН

Подтяжкина Любовь Ивановна 55лет

Диагноз:Радикулярная киста верхней челюсти слева

Руководитель:

Герасимова Л.Д.

Студент 430 группы

педиатрического факультета

*

Екатеринбург 2006г.



Паспортная часть:

ФИО: Подтяжкина Любовь Ивановна 55лет

Дата рождения: 11.12.75

Поступила: 27.02.03 в плановом порядке

Профессия: учитель

Место работы: пенсионер

Жалобы:

На периодические ноющие боли в верхней челюсти слева



Анамнез заболевания:

29.08.01 операция в 5ХО по поводу радикулярной кисты верхней челюсти слева.

В данный момент обратилась к врачу по поводу тянущих болей в верхней челюсти слева. Проведено рентгенологическое исследование, обнаружена киста верхней челюсти слева, прорастающая в верхнечелюстной синус слева. Направлена в 5ХО для консервативного лечения.

Анамнез жизни:

1) Краткие биографические сведения:

Родилась в 28. января 1951 года в городе Н-Тагиле, где окончила среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жила с семьей в отдельной квартире). Окончила ВУЗ по профессии преподаватель. В 2006 году вышла на пенсию по старости.

2) Перенесенные заболевания:

Со слов больной в детском возрасте перенесла корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болела редко.

В 18 лет выявили невралгию тройничного нерва. Последнее время частые заболевания верхних дыхательных путей. Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения (состоит на учёте у кардиолога).

3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больная отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

4) Вредные привычки: отсутствуют.

Объективное обследование:

Рост 165 см, вес 60 кг

Тип телосложения нормостеническое.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отёков нет.

Молочные железы не изменены.

Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не видны, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации определяются:


  • одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, величиной с мелкую горошину, мягко-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены;

Мышечная система. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при ощупывании отдельных групп мышц отсутствует. Тонус мышц сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не отмечается.

Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы. Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформаций, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания:

Жалоб нет. При осмотре правая и левая половины грудной клетки симметричные, при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.


Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не ослаблено, определяется в симметричных участках с одинаковой силой.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений не отмечается.

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.


Система кровообращения

Жалоб на момент курации нет.



Осмотр. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный.

Перкуссия сердца.

Границы сердца соответствуют норме.



Аускультация сердца.

Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.



Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм рт. ст., на левой руке 115 и 70 мм рт. ст.

Варикозно расширенных сосудов не обнаружено.
Система пищеварения:

В настоящее время жалоб не предъявляет.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул раз в 1-2 дня. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное, без запаха.



Полость рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык розовой окраски, влажный, на спинке языка густой белый налет. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, с гладкой поверхностью.



Исследование органов брюшной полости.

Осмотр живота. Живот симметричен, не увеличен. Окружность живота на уровне пупка- 98 см.

Пальпация: При пальпации кожные покровы умеренно влажные. Живот безболезненный. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Система мочеотделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений (гиперемии, припухлости) не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.


Эндокринная система:

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не обнаруживается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы - 38см.



Нервно-психическая сфера

Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, легко сходится с людьми. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, память сохранена. Уровень интеллекта высок, мышление не нарушено, поведение адекватное, отмечается эмоциональная лабильность.

Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 12-14 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный нестойкий.


Стоматологический статус:

Речь больной внятная. Лицо симметрично. Наружные покровы лица влажные, эластичные, безболезненны при пальпации, подвижны по отношению к подлежащим тканям. Деформации костных тканей нет. Рубцов на лице нет.

Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, величиной с мелкую горошину, мягко-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Свищей нет.

Раскрытие рта свободное, безболезненно. Расстояние между режущими краями центральных резцов 3 см.

Хруста и щелканья в височно-нижнечелюстных суставах нет. Суставы при пальпации безболезненны, конфигурация суставов и кожа над ними не изменены. Прикус нормогнатический.

Зубная формула: ххххк321|1234ххх8

                           хххх4321|1234хххх

При пальпации выявляется припухлость в области верхней челюсти слева, безболезненно, мягкой консистенции, не воспалена.

Обследование на выявление пародонтоза:

Шейки и корни зубов не обнажены, патологических десневых карманов нет, воспаления маргинального пародонта нет, прикус не нарушен, подвижных зубов нет, зубного камня нет.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, на поверхности белесоватый налёт. Десны не кровоточат. Слизистая над выводными протоками слюнных желёз не изменена.

Рентгенологическое обследование:

D.S: Киста верхней челюсти слева с прорастанием в верхнечелюстной синус слева.

Лабораторные данные:

Б/х крови

Показатель

результат

Норма

Общий белок

Глюкоза


Мочевина

Лейкоциты

Эритроциты

Гемоглобин

Гематокрит

Средний объём эритроцитов

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

Распределение эритроцитов по объёму

Тромбоциты

Средний объём тромбоцитов

Объём всех тромбоцитов

Распределение тромбоцитов по объёму

СОЭ


86

4,4


5,0

4,8*103

4,44

13,6


38,9

88

30,6



34,9

13,2


199

7,4


0,148

11,5


14

65-87 г/л

3,3-5,5


2,0-8,3

4,0-9,0


3,9-6 /мм2

12-16 г/дл

37-51%

80-97


26-32

31-36 г/дл

11,5-14,5

150-400*103/мм3

7,4-10,4

0,2-0,5%


8,0-18%

2-15

Б/х мочи

Цвет – желтый

Глюкозы – нет

pH 7,0


удельный вес 1005

ОАМ


Показатель

28,02,06

1,03

3,03

Цвет

жел

Св-жел

Св-жел

Реакция

7,0

7.0

7,0

Удельный вес

1005

1010

1010

Белок

нет

нет

нет

Эпителиальные клетки

немного

Немного

Немного

Лейкоциты

1-2

ед

1-2

Эритроциты

нет

нет

Нет

Соли

нет

нет

нет

Слизь

Немного

Немного

Немного

Бактерии

Немного

Немного

Немного

Предварительный диагноз: Радикулярная киста верхней челюсти слева с прорастанием в верхнечелюстной синус слева.

Дифференциальный диагноз:

От амелобластомы: отсутствие в её развитии с депульпированным или имеющимся гангрену пульпы зубом, что выявляется на основании анамнеза, клинического и рентгенологического обследования. При наличии кисты из анамнеза можно установить, что её появлению предшествовало заболевание зуба, а при рентгенологическом обследовании устанавливается связь полости кисты с корнем зуба. Околокоронковая киста характеризуется наличием в её полости непрорезавшегося зуба или его коронки, что определяется на рентгенограмме.

От остеобластокластомы: при остеобластокластоме, особенно в случаях кистозной и литической её форм, первым симптомом заболевания часто является жалобы на самопроизвольную зубную боль. Подвижность зубов отмечается чаще, чем при амелобластоме, особенно при литической форме. Корни зубов, расположены в зоне опухоли, как правило, являются резорбированными иногда на 1/3 длины и даже больше. При пункции опухоли иногда можно получить кровянистую жидкость.
Обоснование диагноза: На основании анамнестических данных (в прошлом была уже данная патология), объективном обследовании (пальпируется образование верхней челюсти слева, безболезненное, не воспаленное) и рентгенологического заключения (киста верхней челюсти слева с прорастанием в верхнечелюстной синус слева).

Клинический диагноз: Радикулярная киста верхней челюсти слева с прорастанием в верхнечелюстной синус слева

Этиология и патогенез:

Большинство авторов считают, что это следствие хронического гранулематозного периодонтита и образуются в результате дегенеративных изменений в эпителиальной ткани гранулёмы с последующим образованием полости и накоплением жидкости. При таком развитии околокорневая гранулёма переходит в кистогранулему, а затем в кисту. Некоторые авторы считают, что это результат не исчезновения эпителиальных остатков после процесса зубообразования. Другие объясняют появление эпителиальных гранулём и корневых кист десневым эпителием, прорастающим в ткань гранулёмы из слизистой оболочки десны.

Методы лечения:

Применяется метод хирургического удаления кисты, чаще, если есть возможность с сохранением зуба. Проводят обработку каналов зуба, пломбирование причинных и прилежащих к кисте зубов. Производят кистэктомию с удалением верхушек корня зуба. Далее обеспечивают адекватное заживление раны.

Прогноз: благоприятный

Дневник курации:

28,02,06 Температура 36,6 с , Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожа и видимые слизистые чистые, пульс ритмичен. Язык влажный, розовый. Пульс 80 уд/мин, артериальное давление на правой руке100 и 70 мм рт. ст. и на левой руке 110 и 70 мм рт. ст.

1,03,06 Температура 35,5 с , Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожа и видимые слизистые чистые, пульс ритмичен. Язык влажный, розовый. Пульс 90 уд/мин, артериальное давление на правой руке130 и 80 мм рт. ст. и на левой руке 120 и 80 мм рт. ст.

2,03,06 Температура 36,6 с , Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожа и видимые слизистые чистые, пульс ритмичен. Язык влажный, розовый. Пульс 75 уд/мин, артериальное давление на правой руке110 и 70 мм рт. ст. и на левой руке 100 и 75 мм рт. ст.

Эпикриз: С 28,03,06 больная находится в стационаре 5ХО ОКБ№1, проходит обследование перед операцией по поводу плановой операции по удалению радикулярной кисты в области верхней челюсти слева.


Литература:

Т.Ф. Околот «Хирургическое лечение околокорневых кист с сохранением зубов» 1975г



И.Н. Муковозов «Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области» 1982г с188-217


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница