Ошибки и осложнения на этапах эндо-донтического лечения. Их профилактика и устранение



Скачать 137,84 Kb.
Дата28.06.2015
Размер137,84 Kb.
Ф КГМУ 4/3-04/03

ИП №6 от 14 июня 2007 г.
Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра терапевтической и ортопедической стоматологии

ЛЕКЦИЯ

Тема: Ошибки и осложнения на этапах эндо-донтического лечения. Их профилактика и устранение.


Дисциплина PTS 4301 «Пропедевтика терапевтической стоматологии»
Специальность 5В130200 - «Стоматология»
Курс 4
Время (продолжительность) - 1 час

Караганда 2014г.


Обсуждены и утверждены на заседании кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии

Протокол № 1 от 02.09.2014


Зав. кафедрой терапевтической и ортопедической стоматологии________Танкибаева Ж.Г.

Тема: Ошибки и осложнения на этапах эндо-донтического лечения. Их профилактика и устранение.
Цель: дать понятие ошибок и осложнений при проведении эндодонтического лечения, их профилактику.


План лекции:

  1. Ошибки и осложнения возникающие в процессе обработки корневых каналов

  2. Ошибки и осложнения возникающие при лечении осложненного кариеса


Ошибки и осложнения, возникающие в процессе инструментальной обработки корневых каналов

В процессе эндодонтического лечения воз­можно возникновение целого ряда осложне­ний, связанных как с врачебными ошибками, так и с особенностями течения патологическо­го процесса в пульпе или периодонте, анатоми­ческими особенностями зуба, состоянием ин­дивидуальной иммунологической реактивнос­ти пациента.

В данном разделе мы рассмотрим лишь те ос­ложнения, которые возникают в процессе ме­ханической обработки корневого канала и свя­заны, в большинстве случаев, с нарушением врачом техники проведения эндодонтических манипуляций.

1. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями.



Причинами этого осложнения наиболее часто являются преждевременное использование ин­струмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего диаметра для контроля проходимости канала на всем протяжении. К блокаде просвета канала могут также приводить неполное удаление пульпы и недостаточная ирригация (промывание) кана­ла в процессе инструментальной обработки.

Профилактика. Чтобы избежать этого ослож­нения, нужно строго соблюдать правила и эта­пы инструментальной обработки корневого ка­нала, обильно промывать канал после каждого эндодонтического инструмента.

Тактика врача. В случае блокады просвета канала его следует обильно промыть, пройти на рабочую длину тонким инструментом (К-ри-мером или пасфиндером), а затем разблокиро­вать апикальное отверстие К-римером №06 или №08.

2. Образование апикального расширения или уступа («zipping»). Причинами создания в канале уступа или апикального расширения чаще всего бывают использование при ра­боте в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала. При грубом вращении в канале изогну­того инструмента, канал принимает форму песочных часов.



Профилактика этого осложнения заключается в предупреждении блоки­рования просвета канала дентинными опилками. Необходимо также пред­варительно изгибать инструменты в соответствии с кривизной канала, при расширении канала файлом следует совершать пилящие, а не вращатель­ные движения. Резко снизить риск создания в канале уступа или апикального расширения позволяет работа инструментами с неагрессив­ной верхушкой (batt-tip).

3. Апикальная перфорация стенки корневого канала.



Причин апикальной перфорации стенки ка­нала может быть несколько:

во-первых, попытка пройти канал с прило­жением значительного усилия при блокирова­нии просвета дентинными опилками;

во-вторых, использование инструментов с агрессивной верхушкой;

в-третьих, использование машинных инстру­ментов при обработке искривленных каналов.



Профилактика этого осложнения заключает­ся в соблюдении следующих правил:

во-первых, при работе следует использовать технические приемы, направленные на преду- преждение блокирования просвета канала ден-тинными опилками;

во-вторых, перед введением в канал инстру­мент следует изогнуть в соответствии с кривиз­ной канала;

в-третьих, при расширении канала файлами следует совершать пилящие движения, количе­ство впягцятельных движений должно быть ми­нимальным;

в-четвертых, предпочтение следует отдавать инструментам с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

4. Избыточное продольное расширение кана­ла в средней трети на внутренней кривизне корня («stripping»).



Причинами этого осложнения, как правило, являются недооценка кривизны канала и рабо­та в искривленном канале недостаточно изо­гнутыми инструментами.

Профилактика. Чтобы избежать избыточного расширения канала в области «малой кривиз­ны», следует предварительно изгибать файлы в соответствии с кривизной канала, при обработ­ке использовать «антиперфорационную техни­ку», когда файл прижимается к «большой кри­визне» канала. Избежать этого осложнения позволяет также использование безопасных буравов («Safety Hedstroem») и гибких файлов. Следует избегать избыточного расширения узких, искривленных каналов: их рекомендует­ся расширять не больше, чем на 2-4 номера от первоначальной ширины.

5. Продольная перфорация стенки корневого канала.

Продольная перфорация стенки корневого канала является крайним вариантом предыду­щего осложнения - избыточного продольного расширения канала в средней трети на «малой кривизне» корня.

Причинами ее наиболее часто являются: недо­оценка врачом кривизны канала, работа в ис­кривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами и перерасширение узкого канала. Кроме юго, возникнове-fiHK) этого осложнения могут способствовать и анатомические особеннос­ти корня.

Профилактика продольной перфорации стенки корневого канала вклю­чает те же мероприятия и технические приемы, что и профилактика избы­точного продольного расширения канала в средней трети на внутренней поверхности корня:

- предварительный изгиб файлов;

- применение «антиперфорационной техники»;

- использование безопасных буравов (Safety Hedstroem) и гибких файлов; ,,. - расширение канала не более, чем на 2-4 "'номера от первоначальной

ширины.

6. Чрезмерное расширение («разрыв») апикального отверстия. При этом осложнении происходит разрушение физиологического апи­кального сужения и сформировать апикальный упор в данном случае не представляется возможным. Причины такого осложнения могут быть различны. Во-первых, это происходит при неправильном определении рабочей длины. Напоминаем, что, при удалении живой пульпы рабочая длина должна быть - на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении девитализированной, сильно инфицированной пульпы - на 1 мм меньше рентгенологической длины корня.



Во-вторых, при применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина, а затем производится расширение кана­ла, возможна «потеря рабочей длины». Это происходит за счет выпрямления изогнутого канала в процессе инструментальной обработ­ки, в результате, рабочая длина может умень­шаться на 0,5-2 мм. Если не учитывать этот фактор, возможна избыточная обработка вер­хушечной части канала с «разрывом» апикаль­ного отверстия .

В-третьих, причиной чрезмерного расшире­ния апикального отверстия может явиться не­верная техника обработки апикальной части канала.

В-четвертых, чрезмерное расширение апи­кального отверстия может быть произведено

врачом с лечебной целью, чтобы дать отток.

В-пятых, причиной «разрыва» апикального отверстия может быть ре­зорбция верхушки корня при периодонтите, когда физиологическое апи­кальное сужение разрушается не в результате врачебных манипуляций, а в результате патологического процесса в периапикальной области.

При эндодонтическом лечении зубов у детей и подростков следует при­нимать во внимание также сроки резорбции и формирования у них корней молочных и постоянных зубов.



Профилактика «разрыва» апикального отверстия заключается в соблюде­нии в процессе энд од оптического лечения ряда правил:

- точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе вы­прямления корневого канала;

- строгое соблюдение правил и методики обработки апикальной части канала;

- аккуратная, без излишнего апикального давления, работа в области верхушки корня;

- производство в сомнительных случаях дополнительных «измеритель­ных» рентгенограмм;

- применение в сомнительных случаях коронально-апикальных методов

обработки корневых каналов.

Тактика врача. В данной ситуации нужно попытаться создать «искусст­венное апикальное сужение». Для этого канал обрабатывают на уточнен­ную рабочую длину инструментом на два номера большим, чем инстру­мент, которым была неправильно обработана апикальная часть. 7. Отлом инструмента в канале.

Отлом инструмента в канале является одним из самых неприятных для врача и пациента осложнений. Оставление в канале отломка инструмента резко ухудшает прогноз эндодон i ического лечения, а иногда является при­чиной удаления зуба. Причинами отлома инструмента чаще всего бывают:

- приложение избыточной силы при работе с инструментом;

- несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента в канале;

- работа деформированными, раскрученными инструментами;

- неправильное раскрытие погости зуба.



Профилактика заключается в выполнении следующих правил:

во-первых, аккуратная, осторожная работа с соблюдением правил и по­следовательности применения инструментов;

во-вторых, соблюдение максимальных углов поворота инструментов в канале: К-римеры - 180°, К-файлы - 90°, при узких, искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшить до 20-30°. Н-файлы вращать в ка­нале нельзя;

в-третьих, обязательное использование гелей для расширения корневых каналов;

в-четвертых, своевременная выбраковка негодных инструментов.

Напомним еще раз критерии выбраковки эндодонтических инструментов:

- пластическая деформация инструмента;

- предварительно изогнутые инструменты;

- развернутые инструменты;

- повреждение режущей кромки инструмента;

- тупое лезвие рабочей части, о чем свидетельствует блеск режущей

кромки.


Следует помнить, что пульпэкстракторы и инструменты размером мень­ше №10 по ISO являются одноразовыми и после однократного использова­ния должны выбраковываться.

В заключение хотим еще раз подчеркнуть, что наиболее надежный спо­соб избежать осложнений - квалифицированная, осмысленная работа вра­ча-стоматолога с соблюдением всех правил и принципов обработки корне­вых каналов, использование качественных, неповрежденных эндодонтиче­ских инструментов, наличие у врача достаточного резерва времени.



Ошибки и осложнения при лечении осложненного кариеса

Ошибки и осложнения можно сгруппировать с учетом периода их возникновения:

- Ошибки при диагностике

Они связаны с дифференциалньой дигностикой периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом

- Ошибки в период лечения

1) Перфорация стенки кариозной полости наблюдается

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения перио­донтита, так и после пломбирования корневого канала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина, фенола, резорцинформалина и других веществ) может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или про­водят электрофорез йодидом калия, протеолитическими фермента­ми, анод-гальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во 2—3-е посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после проведения резорцин-формалинового метода боли ликвидиру­ются через 3—4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита прихо­дится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дриль-бором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе ма­шинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максималь­ного количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмента в канале необхо­димо попытаться удалить его. Если конец стержневого инстру­мента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, по­следний расширяют с помощью ЭДТА. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то предпринимают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче проводят резорцинформалиновый ме­тод обработки канала после электрофореза йодида калия. В слу­чае, когда отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую часть канала фос­фат-цементом и сделать резекцию верхушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильборами является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обяза­тельно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале как в процессе расши­рения, так и после него. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу, которую фиксируют ват­ным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в резуль­тате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальней­шее его расширение и особенно сказаться на качественном плом­бировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, разви­вается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует из­бегать выведения пломбировочного материала через перфорацион­ное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корня, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим око­ловерхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушеч­ный очаг вводят биологически активные пасты или пломбировоч­ный материал.

Часто в лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило, после инстру­ментальной обработки канала и его промывания антисептиками или ферментами боли под наложенной герметической повязкой уже не возникают. Однако в отдельных случаях воспалительный процесс может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначе­нию физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитоте-рапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоля­ющих средств.

После пломбирования канала нередко возникает обострение как результат несоответствия размеров патологического очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного мате­риала. С целью предупреждения обострения воспалительного процесса целесообразно однократно провести процедуру электро­фореза йодидом калия или протеолитическим ферментом. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострений хрони­ческого воспалительного процесса.

При проявлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидро­кортизона по переходной складке. Когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть. Разрезы очень быстро приводят к ликвидации обострения.

Реже, в случаях выведения большого количества пломбиро­вочного материала при незначительной деструкции околоверху­шечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на заплом­бированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба откры­вается свищевой ход. Для закрытия свища эффективен электро­форез с наложением индифферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использо­вать медную или серебряную проволоку, вводят ее в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть реко­мендовано удаление избытка пломбировочного материала с по­мощью маленькой кюретажнои ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезнен­ностью, а поэтому должно проводиться под инъекционной анесте­зией.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного мате­риала.

Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцинформалиновой пасты и тем более фосфат-цемента.

Если канал запломбирован только на 'Д — '/з часть или еще меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/з или 3/4 длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клини­ческие или рентгенологические показания.



Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо за­пломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспа­лительного процесса подлежат гемисекции или удалению.


Иллюстративный материал: таблицы, слайды.
Рекомендуемая литература:

На русском языке

Основная:

  1. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: учебник. – М., 2008. – 768 с.

  2. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии (атлас) – М., 2005.

  3. Скорикова Л.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний. - Ростов-на-Дону, 2002.

Дополнительная:

  1. Базикян Э.А. Практическое руководство по эндодонтии. – М., 2007.

  2. Бир Р., Бауман М.А., Киельбаса А.М. Иллюстрированный справочник по эндодонтии. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.

  3. Бойд Л. Стоматологические инструменты. Иллюстрированный справочник (пер. с англ.). – М., 2007.

  4. Пропедевтическая стоматология: учебник. Под ред. Э.А.Базикяна - М., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009.

  5. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов.- Под ред. Боровского Е.В.– М. : «Медицинское информационное агентство», 2007.

  6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология.- М., «МЕДпресс-информ», 2007.

  7. Зазулевская Л.Я. Гиперестезия зубов, причины, методы лечения и профилактики. – Алматы, 2007.



Контрольные вопросы (обратная связь):

  1. Ошибки и осложнения возникающие в процессе обработки корневых каналов

2. Ошибки и осложнения возникающие при лечении осложненного кариеса


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница