Лекция №2 для студентов 3 курса стоматологического факультета



страница4/5
Дата28.06.2015
Размер0,72 Mb.
1   2   3   4   5

Клиника острого остеомиелита челюстей:

Клиническая картина острого остеомиелита многообразна. Больные остеомиелитом, как правило отмечают , что в начале появились боли в области “ причинного” зуба и картина по их рассказам укладывается в клинику обострившегося хронического периодонтита. В дальнейшем процесс распространяется и на соседние зубы, которые становятся подвижными ,болезненными при перкуссии. Боль усиливается иррадиирует по ветвям тройничного нерва, охватывает всю челюсть возможно появление чувства онемения красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта и кожи подбородка . Десна на уровне 3-4 зубов и более отечна гиперемирована. Переходная складка сглажена – имеется типичная картина периостита. Из пародонтальных карманов подвижных зубов выделяется гной и зловонный запах изо рта. По мере распространения процесса в мягкие ткани формируются околочелюстные абсцессы и флегмоны , вовлекаются лимфатические узлы.

По данным В.А. Козлова ( 1988) одонтогенные остеомиелиты осложняются флегмонами различных локализаций в 81,78% случаев. Вовлечение жевательных мышц ведет к сведению челюстей.

Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учащением пульса и дыхания, ознобом. Как правило больные жалуются на головные боли, нарушение сна, аппетита, общую слабость.

Ответная реакция организма зависит от вирулентности инфекции, резистентности организма больного и протяженности патологического процесса.

Температура тела может повышаться до 39-40ОС, но не всегда у части больных остеомиелит протекает и при субфебрильной температуре.

При исследовании крови можно установить нейтрофильный лейкоцитоз 12-15 х 10 9/л с появлением молодых форм. Эозино и лейкопению, нарастает показатель ЛИИ СОЭ повышается до 40-60 мм/ч.

В моче появляются следы белка.

Подострая стадия.

Подострая стадия остеомиелита, по образному выражению С.М.Дерижанова ( 1940) напоминает место после перенесенного урагана , где мобилизуются все силы и средства, чтобы восстановить погибшее. Для перехода в подострую стадию характерно улучшение общего состояния: нормализация температуры, снижение лейкоцитоза и СОЭ , сна и аппетита, исчезают головные боли, слабость, местно раны очищаются, выделение гноя прекращается. Зубы расположенные в зоне воспалительного очага укрепляются.

Продолжительность этой стадии по определению разных авторов длится от 1-2 недель до 8-12 недель. Ее продолжительность во многом зависит от резистентности организма, возраста больного, формы остеомиелита, своевременности и объема лечения проведенного ранее.

Хроническая cтадия.

Хроническая стадия остеомиелита челюстей самая продолжительная. Для нее характерно формирование внутри и внеротовых свищей в местах разрезов и удаленных зубов и образование секвестров. Мелкие секвестры могут выходить из свищевых ходов или рассасываться ( литическая форма). Если секвестры крупные вокруг них формируется секвестральная коробка.

А.Г.Шаргородский 2002 считает, что есть определенная зависимость локализации формирующегося секвестра от расположения входных ворот инфекции. По мнению автора при поражении передней группы зубов и премоляров секвестрация ограничивается альвеолярным отростком или средним отделом тела нижней челюсти. В случаях, когда источником инфекции выступают моляры, наряду с поражением альвеолярного отростка и тела челюсти в воспалительный процесс вовлекаются угол и ветвь нижней челюсти. Необходимо подчеркнуть, что у взрослых при локализации остеомиелитического процесса в области тела нижней челюсти секвестрируются лишь участки кости, прилежащие к “ причинному” зубу. Край челюсти остается непораженным. При деструктивном остеомиелите может произойти патологический перелом. У отдельных больных деструктивные и репаративные процессы протекают активно. У других больных преобладают гиперспластические процессы – и заболевание протекает, как первично-хроническое, без острой стадии. При этой форме свищи отсутствуют. Заболевание длится годами. Возможны и другие формы хронического остеомиелита , когда мелкоочаговые участки деструкции располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани- гнездный мелкоочаговый остеомиелит.

Методы обследования больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

В связи с изменением типичной картины одонтогенных воспалительных заболеваний и развитием тяжелых осложнений существенное значение приобретает ранняя диагностика и прогнозирование течения заболевания. Важно не только определить форму болезни, но и точно установить локализацию, распространенность инфекционно-воспалительного процесса, состояние окружающих тканей и ориентируясь на это, планировать дифференцированное лечение с учетом прогноза заболевания.

В условиях стоматологической поликлиники хирург-стоматолог лишен возможности элементарного лабораторного обследования. В этих условиях интерпретация клинических признаков, выявленных при опросе и осмотре больного, всецело зависит от опыта и квалификации врача. Для таких заболеваний , как периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти характерно появление одних и тех же признаков, таких как боль в зубе , челюсти, припухлость мягких тканей, подвижность зубов, повышение температуры тела, нарушение сна, потеря аппетита и др. Отличаются они только количественными и качественными характеристиками

( Д.У.Мирахмедова, 1989) .

Последние годы в медицине широко привлекаются к решению вопросов диагностики, прогнозирования тяжести течения заболеваний, компьютераня томография, математические методы и ЭВМ.

По данным М.В.Наll, D.M.Arteada, А.Manruso (1985) компьютерная томография может быть успешно использована для определения локализации инфекции в клетчаточных пространствах головы и шеи.

Если распространенность патологического процесса в мягких тканях можно установить, основываясь на данных осмотра и выявления тех или иных функциональных нарушений, решение вопроса о вовлечении костной ткани в патологический процесс осуществляется в основном с учетом данных рентгенологического исследования.

По данным ряда авторов ( В.И.Лукьяненко, 1968,1986, М.М.Соловьев, 1969, Т.К.Супиев, 1985, Н.А.Рабухина и соавт, 1988, 1989,

J.B.Murphy, J.Hacgua et al. , 1985) при любой форме одонтогенной инфекции имеют место изменения в костной ткани. Но рентгенологичес-кие признаки поражения костной ткани можно проследить только на 10-14 день развития процесса. В связи с этим на ранних стадиях заболевания об объеме поражения тканей обычно судят лишь косвенно на основании клинических проявлений воспалительного процесса в кости.

В целях диагностики и прогнозирования течения одонтогенного инфекционного процесса предлагается использование таких клинических, гематологических, биохимических и иммунологических тестов, как температурная реакция, количественное и качественное изменение клеточного, белкового, электролитного состава периферической крови, содержания в ней неспецифических и специфических факторов иммунитета, СОЭ, функциональная активность лейкоцитов и т.д.

Перечисленные клинико-лабораторные исследования дают представление об остроте воспалительного процесса, позволяют судить о динамике течения заболевания, но ни один из них не является специфичным, характерным для поражения костной ткани. Следовательно, они не могут служить достаточным основанием для суждения об объеме поражения костной ткани. В.М.Уваров( 1971), В.И.Лукьяненко( 1968-1986) и другие указывают , что на основе изменений картины крови нельзя судить о распространенности заболевания. С этим мнением необходимо безусловно согласиться, ибо все перечисленные тесты являются проявлением неспецифических реакций организма.



Применение ультразвука в диагностических целях.

Общеизвестно, что при любом патологическом процессе в очаге поражения изменяются не только морфологическая структура, но и его физико-механические свойства.Эти изменения стало возможным регистрировать используя весьма ценное свойство ультразвуковой волны-способность отражаться от границ двух сред с различной акустической плотностью. Метод регистрации отраженных ультразвуковых колебаний от границы раздела тканей, незначительно отличающихся по плотности называется эхографией ( А.А.Фазылов, 1980, А.А.Дустмурадов, 1983 и др.)

Одной из первых работ, посвященных изучению возможности ультразвуковой диагностики воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области , явилось исследование ассистента кафедры хирургической стоматологии ТашМИ М.Ю.Мирзамахмудова ( 1979). Автором определены разрешающие способности отечественных ультразвуковых диагностических аппаратов УДА 724 и УДА 871. В процессе работы была разработана оригинальная методика исследования ультразвуком и оптимальные практические линии сканирования мягких тканей лица: подобородочной, подчелюстной, дна полости рта, позадичелюстной, околоушножевательной, щечной, подглазничной, скуловой, височной и других областей. В то же время попытка исследо-вания окологлоточной, крыловидночелюстной, подвисочной и полости рта показала, что датчики аппаратов конструктивно не приспособлены для исследования этих областей. Несмотря на ограниченные возможности использованной аппаратуры автор установил, что одномерная и двухмерная эхография могут быть использованы для диагностики воспалительных процессов мягких тканей. На эхограммах можно было получить представление о глубине расположения и протяженности гнойника.

Значительные успехи в клинической медицине достигнуты разработкой и внедрением ультразвуковых приборов второго поколения В-сканеров второго типа, работающих в режиме реального времени. Основное отличие приборов этого типа заключается в том, что считывание информации в них происходит непрерывно, а изображение, появляющееся на экране, не запоминается, а с большой частотой сменяется новым. Частота смены изображения настолько велика, что изображение воспринимается как непрерывное. При ультразвуковой томографии получают диагностическую информацию о состоянии анатомических структур, их взаимном расположении, конфигурации, размерах, функции и др.В отличии от одномерной эхографии при ультразвуковой томографии информация получается послойной т.е. многослойной и многопроекционной.Для получения ультразвуковых томограмм необходимо, чтобы датчик перемещался над исследуемым объектом, отраженные сигналы от которого отображаются на экране ЭЛТ в виде светлых световых точек или линий, пространственное расположение их полностью соответствует пути, совершенному датчиком и глубине проникновения ультразвука.

Длительное время считалось, что ультразвуковая томография не эффективная при диагностике патологии костной ткани в связи с высоким процентом поглощения ультразвука в кости ( более 9 дб/см.) Коэффициент отражения на границе мышца-кость 57,9% ( М.М.Богер, С.А.Мордвов 1988).

Исследования последних лет показали, что эхотомография успешно применяется и для диагностики костной патологии, так как опухолевые и воспалительные поражения костей, в основном сопровождаются остеопо-розом, благодаря чему они становятся доступными для эхографического исследования. ( И.П.Кролевец и соавт., 1974, Ф.Л.Аляви и соавт.,1984, Н.Н.Мазалова, Х.А.Агзамходжаева, 1984, В.Г.Сапожников и соавт.,1985, М.А.Исамухамедова,1988).

На эхограммах полученных на современных ультразвуковых приборах хорошо визиализируется здоровая кожа, подкожная клетчатка, жевательные мышцы, слюнные железы, лимфатические узлы и крупные сосуды.



Применение ультразвуковой томографии позволило нам ( М.И.Ази-мов,1991)описать эхографическую картину воспалительных заболеваний в зависимости от формы их локализации, распространенности и фазы заболевания.

При поверхностно-расположенных асбцессах патологический очаг визиализируется вслед за кожей, как округлое или овальное образование с четкими контурами эхосвободной структурой характерной для жидкого содержимого.

При лимфаденитах эхотомографическая картина зависит от стадии патоморфологических изменений. При неспецифических одонтогенных лимфаденитах на эхотомограммах четко выявляются контуры лимфати-ческого угла округлой или овальной формы с гомогенной внутренней структурой. Прохождение ультразвука через железу и визуализация ее дерзальной стенки зависит от ее внутренней структуры. Если внутренняя структура железы является эхосвободной, т.е. содержит гнойный экссудат, то ультразвук хорошо отражается от дорзальной стенки капсулы железы. В серозной стадии или же при продуктивном воспалении можно проследить контуры железы, но ее внутренняя структура, как правило бывает гомогенной.



Выявлена высокая диагностическая ценность ультразвукового сканирования ( У.З.С. ) для дифференциальной диагностики кист шеи и слюнных желез. На эхотомограммах киста проявляется в виде щелевидной или овальной формы полости с эхо-свободной структурой, окруженной ободком резко повышенной интенсивности отражения ультразвука от плотной капсулы. На основании этих признаков можно провести диффе-ренциальную диагностику кист шеи от других воспалительных заболе-ваний. Кроме того У.З.С. позволяет установить многокамерность кис-тозного образования.

Гематома в отличии от других патологических образований с эхосвободной структурой имеет неправильную форму с четкими контурами, но со стороны, прилежащей к датчику , не визуализируется тень характерная для капсулы или оболочки. За полостным образованием четко визиуализируется зона отраженных эхосигналов.

При остром гнойном периостите независимо от возраста, как на верхней, так и нижней челюсти прослеживается однотипная картина: на глубине 0,8-1,0 мм от кожи визуализируется эхосвободная зона 10х15х5-10х, 20-40 мм, овальной формы с нечеткими передними контурами, далее прослеживается четкий контур надкостницы в виде полости интенсивностью звукоотображения между отслоенной надкостницы и компактным слоем челюсти щелевидное пространство, содержащий экссудат. Таким образом на эхотомограммах вырисовываются два четких контура, образованных за счет интенсивного отражения ультразвука надкостницей и компактным слоем челюсти, это явление мы назвали признаком “ двойного контура”. Протяженность его достигает у больных периоститом 21х18х2 мм. Над этим контуром т.е. на поверхности надкостницы в подслизистом слое располагается основной гнойный очаг в виде полости с нечеткими границами и по своей протяженности соответс-твует зоне инфильтрата переходной складки.

В зоне соответствующей отслоенной надкостницы увеличивается глубина зондирования челюстной кости, порой она достигает внутреннего компактного слоя. Это соответствует данным ряда авторов, которые морфологически выявили у больных периоститом реактивные воспалительные и дистрофические изменения, выражающиеся в остеокластической резорбции кости.

Установленно, что ультразвуковая томография позволяет установить локализацию ( поверхностная или глубокая) стадию воспаления ( серозная или гнойная) и ее распространенность ( ограничена одной анатомической областью или же распространенная).

При одонтогенных флегмонах мягких тканей непосредственно прилежащих к челюстным костям до хирургического вмешательства на эхотомограммах можно визуализировать увеличение объема мягких тканей, между компактным слоем челюсти и мягкими тканями эхосвободные зоны различной протяженности.

Наружная компактная пластинка визуализируется в виде четкого ровного контура звукоотражения. У всех больных одонтогенными флегмонами выявляли повышенную эвукопроводимость и визуализацию губчатого слоя челюсти. У детей 3-7 лет как правило визуализируется внутренний компактный слой. С возрастом внутренний компактный слой визуализируется реже. В губчатом слое челюстной кости у больных одонтогенными флегмонами появляются эхосвободные очаги, что свидетельствует о происходящем остеопорозе. Эти данные согласуются с результатами эхоостеометрии, свидетельствующими о снижении скорости распространения ультразвука на 15-20%.

В острой фазе одонтогенного остеомиелита, также как и у больных флегмонами визуализируется увеличение объема и плотности мягких тканей , между наружной компактной пластинкой и мышцей выявляются эхосвободные зоны, характерные для гнойного экссудата. Надкостница на отдельных участках челюсти отслоена и визуализируется в виде “ двой-ного контура”. Для гнойного одонтогенного остеомиелита характерна визуализация структуры кости и внутренней компактной пластинки. В отличии от эхографической картины внутренней структуры кости больных одонтогенной флегмоной, для гнойного одонтогенного остеомиелита характерна большая эвукопроницаемость, появление эхосвободных зон овальной или щелевидной формы, что свойственно для скопления или формирования гнойного экссудата.

У больных деструктивным остеомиелитом челюсти эхографическая картина была иной. В подострой фазе сохранялась инфильтрация мягких тканей, увеличивалась ее плотность, нарушалась целостность надкостницы, контур наружного компактного слоя становится нечетким. Внутренняя структура кости не претерпевала существенных изменений т.к. сохраняются эхосвободные зоны. Теряется четкость контура внутренней компактной пластинки.

По мере формирования секвестров можно выявить фрагментацию наружной компактной пластинки челюсти и соответствующих ему зоны губчатого вещества дающих интенсивное отражение звука. Таким обра-зом , на эхограммах можно наблюдать процесс формирования секвестров. Как уже было сказано выше эхотомография позволяет определить распространенность воспалительного процесса, как в острой, так и подострой фазах заболевания и отнести ее к той или иной степени.

Известно, что ультразвуковые колебания в различных биологических тканях распространяются с определенной скоростью, которая находится в прямой зависимости от их плотности.

Регистрация скорости распространения ультразвуковых колебаний в костной ткани – эхоостеометрия, впервые была предложена советскими исследователями ( Э.Я.Дубров и соавт.,1972). Сущность метода основана на принципе измерения скорости распространения ультразвуковых колебаний в костной ткани, позволяющей получить объективную информацию о ее плотности при различных патологических состояниях ( О.В.Тарушкин, 1970, А.А.Никитин, Ю.Б.Золотарева, 1979, А.Г.Кац , 1980).

Современные приборы для ультразвуковой остеометрии позволяют регистрировать степень остеопороза в пределах 3-5%.

Исследование скорости распространения ультразвука в челюстных костях у здоровых людей зависит от возраста. Так у детей 3-7 лет скорость распространения ультразвука в нижней челюсти 2182-78,1 м/с, в верхней челюсти – 1961-67,8 м/с. По мере прорезывания постоянных зубов и минерализации челюстных костей растет и скорость распространения ультразвука. К 8-14 годам на нижней челюсти она равна 2858+106,7 м/с, на верхней челюсти 2526+98,3 м/с, а у взрослых соответственно 3326+30,3 и 3050+27,2 м/с.

Эхоостеометрия челюстей позволила установить зависимость скорости распространения ультразвуковых колебаний от формы и фазы воспалительных заболеваний. Установлено, что при неодонтогенных воспалительных заболеваниях мягких тканей лица ( аденофлегмо-ны,абсцессы, флегмоны, фурункулы) снижается скорость распространения ультразвука относительно симметричной здоровой стороны на 3,1-7,7%. Чем младше возраст больного, тем более выражено снижение скорости распространения ультразвука.

У больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения скорость распространения ультразвука относительно симметричной здоровой стороны снижается на на 15,8-19,1%. По мере стихания острых воспалительных явлений отмечена тенденция к выравниванию скорости распространения здоровой и пораженной стороны.

У больных гнойным и деструктивным одонтогенным остеомиелитом челюстей в острой фазе заболевания скорость распространения ультразвука снижается на 22,8-25,1%. У больных гнойным одонтогенным остеомиелитом в подострой фазе заболевания на 7-10 день выявляется тенденция к восстановлению скорости распространения ультразвука, а у больных деструктивным процессом остается сниженным и является неблагоприятным прогностическим признаком.

У больных хроническим деструктивным одонтогенным остеомиелитом челюсти по мере формирования секвестральной капсулы и отторжения секвестра имеется тенденция к снижению скорости распространения ультразвука – эта тенденция сохраняется и после секвестрэктомии.



Лечение

В острой стадии остеомиелита челюсти терапия должна быть комплексной и проводиться в стоматологическом стационаре. Она состоит в оперативном вмешательстве — первичной обработке гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней мягких тканей и противовоспалительном, дезинтоксикационном, общеукрепляющем, стимулирующем и симптоматическом лечении.

При местном лечении производят срочную первичную хирургическую обработку гнойных очагов (удаление зуба — источника инфекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и околочелюстных мягких тканях, дренирование.

В начальный период острого остеомиелита при удалении зуба создаются условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают воспалительные явления, меньше опасность распространения процесса. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной. Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в преддверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания наилучшего оттока гноя и усиления микроциркуляции. При поражении нижней челюсти H.H. Бажанов и О.Д. Шалабаев A986, 1990) считают целесообразным и внутрикостный лаваж. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриро-товыми или внеротовыми разрезами производят под общим или местным потенцированным обезболиванием с тримекаиновой и лидокаиновой блокадами. Последние повторяют через день; на курс лечения 3—6 блокад, иногда более. У отдельных ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями удаление зуба можно отсрочить до ликвидации острых воспалительных явлений или оно может быть второстепенным вмешательством (при технических трудностях операции — смещении, затрудненном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.).

Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инстилляции, промывания, местного диализа (применяют антисептические растворы, нитрофурановые, антибактериальные и иммунные препараты).

Общее комплексное лечение строго зависит от воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также от развития осложнений.

При нормергическом течении острого остеомиелита челюсти проводят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны), десенсибилизирующую, общеукрепляющую, стимулирующую и симптоматическую терапию. Лекарственные вещества вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия, антигенные стимуляторы эффективны при общем комплексном лечении.

В случаях гиперергического течения острого остеомиелита челюсти, сопровождающегося значительным некрозом кости, а также развитием осложнений, необходима интенсивная терапия. Назначение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, десенсибилизирующих средств сочетают с коррекцией гемодинамических и метаболических процессов и обеспечением деятельности органов и систем организма. Применение антигенных стимуляторов не показано. Возможна только пассивная иммунотерапия. При особой тяжести течения заболевания, особенно в случае недостаточности коры надпочечников, показано назначение глюкокортикоидов.

При гиперергической воспалительной реакции и диффузных поражениях кости, сопровождающихся распространенными остеофлегмонами и другими осложнениями, необходимы интенсивная терапия, реанимационные мероприятия. Следует учитывать фазу процесса [Губин M.А., 1987] — реактивную, токсическую, терминальную — и в соответствии с этим проводить предоперационную подготовку, оперативное вмешательство. Послеоперационную интенсивную терапию с коррекцией метаболических процессов, гемодинамики сочетают с внутриартериальным введением антибиотиков, гемосорбцией, плазмаферезом, лимфосорбцией, подключением донорской селезенки, а также проводят терапию, направленную на компенсацию нарушений в системах жизнеобеспечения.

Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лиц с первичным или вторичным иммунодефицитом проводят путем индивидуального планирования комплексной противовоспалительной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и стимулирующей терапии. Антибиотикотера- пию целесообразно сочетать с применением анаболических гормонов. Особое внимание обращают на коррекцию функций отдельных органов и систем. Иммунотерапия может быть лишь пассивной. Антигенные стимуляторы вводят только под контролем их действия. Отдельным больным старческого возраста показано лечение кортикостероидами.

При гипергическом течении острого остеомиелита комплексная терапия должна начинаться с проведения детоксикационных, общеукрепляющих и стимулирующих лечебных мероприятий. Антибиотики следует назначать только с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры микрометодом Царева—Ушакова. По показаниям проводят специфическую активную иммунотерапию, применяют антигенные стимуляторы в достаточных дозах (этиотропная терапия). Необходимо учитывать особенности распределения препаратов в органах и тканях (эффект наполнения), а также совместимость между собой антибиотиков и других лекарственных средств.

При антибиотикотерапии следует помнить о развитии осложнений: аллергических и токсических реакций, дисбактериоза. У больных острым остеомиелитом челюсти важна профилактика этих осложнений, так как болезнь всегда развивается в сенсибилизированном и аллергизирован- ном организме, где вероятность этих реакций наиболее велика.

Следует иметь в виду указание P.В. Ушакова и В.H. Царева (1997) о том, что при остеомиелите необходимо назначать антибиотики и проводить их смену с учетом чувствительности к препаратам, принимая во внимание появление новых ассоциаций факультативно-анаэробных, аэробных и облигатно-анаэробных микроаэрофильных видов микробов.

В 1-е сутки после поступления больного острым остеомиелитом челюсти лечение антибиотиками начинают до получения результатов бактериологического исследования. Анамнез, аллергологический статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения антибиотиками являются основанием для выбора антибактериального препарата.

Руководствуясь данными о наиболее часто выявляемых видах микробов и учитывая, что при остеомиелите микрофлора выделяется в ассоциациях и преобладают анаэробы, чаще назначают антибиотики широкого спектра действия [Царев В.H., 1997; Alexander J., Dellinger E., 1991]. При остром остеомиелите челюсти наиболее эффективны террамицин, линкомицин, морфоциклин, клиндамицин, натрия фузидин и дальцин С, макролиды (эритромицин, олеандомицин фосфат, сумамед, азитромицин, макропен, рулид) и другие антибактериальные препараты, обладающие тропизмом к костной ткани, а также антибиотики резерва — цефалоспорины, ристомицин, фосфомицин, цуфуроксим, полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин, гентамицин). В связи с наличием пептострептококков, пептококков, актиномицетов назначают антибиотики бета-лактальной группы. Учитывая преобладание анаэробной инфекции, следует применять производные нитромидазола — нитазол, мет- ронидазол внутрь или внутривенно. Назначают сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты, учитывая их взаимодействие с антибактериальными препаратами.

L. Peterson A992, 1993) считает возможным начинать лечение с таблетированных форм антибиотиков широкого спектра действия — пенициллина, эритромицина, клиндамицина, метронидазола и др., а после получения антибиотикограммы переходить на целенаправленные препараты и вводить их энтерально. H.H. Бажанов и соавт. A996) и М.А. Губин A996) рекомендуют вводить антибиотики внутримышечно и внутривенно, а в отдельных, наиболее тяжелых случаях — внутриартериально и эндолимфально. Комбинированное применение антибиотиков и сульфаниламидов, их чередование дают наибольший эффект, снижают опасность возникновения осложнений и развития резистентности микробов к ним. Используют сульфаниламидные препараты — стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в сутки, сульфапиридазин, ортосульфин, сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки, ферменты — лизоцим, трипсин, химопсин и др. внутримышечно, нитрофурановые препараты — фуразолидон, фурадонин.

При ограниченных формах остеомиелита лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами, ферментами проводят 8—10 дней, при диффузных — 2 нед и более до стихания острых воспалительных явлений.

Для профилактики осложнений, особенно при использовании антибиотиков широкого спектра действия, назначают противогрибковые препараты: леворин, нистатин, а также антигистаминные средства, бактериальные полисахариды, адаптогены и биологически активные препараты.

В общем комплексном лечении больных острым остеомиелитом челюсти имеют значение антигистаминные препараты, снижающие интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также усиливающие проникновение лекарственных веществ в очаг воспаления. Целесообразно назначать димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, тавегил, фенкорол, перитол по 0,025—0,03 г 2—3 раза в сутки. Применяют также препараты кальция, десенсибилизирующие организм и уменьшающие проницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вводят 40 % раствор глюкозы, раствор кальция хлорида. Лекарственные вещества вводят внутривенно или капельно в составе смесей.

В комплексном лечении используются витамины, особенно витамины С, группы В, антигенные стимуляторы — метилурацил, пентоксил, натрия оротат, продигиозан, адаптогены — дибазол, женьшень, лимонник китайский и др. Хорошим общестимулирующим действием отличается общее кварцевое облучение (каждые 2—3 дня; на курс 6—10 процедур).

С целью стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, начиная с 5—7 мл через день и постепенно доводя дозу до 15—20 мл. Переливают совместимую кровь в постепенно увеличивающихся дозах (50, 75, 100, 125, 150 мл) с перерывом 4—5 дней, плазму, эритроцитную массу, заменители крови. Однако в связи с участившимися случаями реакций на введение консервированных форм крови чаще прибегают к лазерному, ультрафиолетовому облучению аутокрови. При интенсивной терапии для коррекции гемодинамики целесообразно применять гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера—Локка, а также методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез. Для стабилизации гемокоагуляции в 1—4-е сутки проводят лечение гепарином.

Осуществляют коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и баланса всех систем организма. Особое внимание уделяют функции сердечно-сосудистой системы. Для повышения ее тонуса назначают кофеин, кордиамин, кокарбоксилазу и другие препараты внутрь или капельно. Целесообразно использовать лекарственные средства, которые оказывают аналгезирующее и противовоспалительное действие (амидопирин, анальгин по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки и их сочетание).

Физическое лечение (УФО) в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти проводят на 3—4-й или 4—6-й день, начиная с 4—6 биодоз ежедневно и повышая их количество до 10—12. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков. Для местного лечения гнойных ран используют гелий-неоновое, инфракрасное, лазерное облучение. Физические методы целесообразно сочетать с ГБО [Бажанов H.H., 1982; Карапетян И.С, 1984; Ленина С.А., 1988; Steckeler S. et al., 1994].

При комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной и витаминосодержащей воды. Больной должен получать полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. При затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой или кашицеобразной консистенции. После еды следует проводить туалет полости рта.

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница