Лекция №2 для студентов 3 курса стоматологического факультета



страница5/5
Дата28.06.2015
Размер0,72 Mb.
1   2   3   4   5

В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от того, насколько эффективна предыдущая терапия. В зависимости от этого проводят иммуномодулирующую, общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры. В этой стадии обязательно назначение ЛФК. Осуществляют местное лечение ран с применением лекарственных средств различного действия, физических методов.

Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуются расширение ран, свищей или первичная хирургическая обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, активное их лечение (дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Оценивают жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, и по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Подвижные зубы укрепляют шинами, если это не сделано ранее.

Курс общеукрепляющего, стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У некоторых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического остеомиелита такое лечение сочетают с назначением антибиотиков и других противовоспалительных препаратов. При гнездной форме остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммунологических тестов применяют иммунные препараты (стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин, тималин и др.), антигенные стимуляторы. Т.Г. Робустова A996), E.В. Фомичев и соавт. A996) при длительно текущих формах остеомиелита отметили хроническую эндогенную интоксикацию. Этим пациентам в зависимости от функционального состояния, клинической картины болезни, биохимических, иммунологических показателей следует проводить детоксикацию по дифференцированным программам. В комплекс таких мероприятий включают гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез.

Оперативное вмешательство — удаление секвестрировавшегося участка кости (секвестрэктомия) — осуществляют на основании клинической и рентгенологической картины.

При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей секвестрэктомию производят со стороны полости рта. Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляют секвестры, выскабливают грануляции. В костную полость вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилококковую плазму, биозаменители кости, после чего рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут выпускник. В отдельных случаях костную полость выполняют йодоформной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5—10 % синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5—6-й день после операции, а затем каждые 3—4 дня.

Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта. Одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней челюсти в области нижнеглазничного края и кортикальные секвестры скуловой кости удаляют наружным доступом.

Секвестрэктомия в области тела, ветви нижней челюсти осуществляют внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5—2 см. В некоторых случаях можно руководствоваться расположением открывающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для удаления секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов. Удаляют его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют. В полость вводят порошок антибиотика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также ферменты, антистафилококковую плазму, биопрепараты на основе гидроксилапатита, коллагена [Робустова T.Г., 1999]. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровянистой жидкости. Швы снимают на 7-й день.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобразование и кальцификацию, и при определенных клинических микробиологических и иммунологических показателях — антибактериальные и сульфаниламидные препараты.

При рарефицирующей, или гнездной, форме хронического остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной тканью. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям процесса. Таким больным показано оперативное вмешательство — вскрытие костных очагов и выскабливание грануляций (некротомия). Такое же лечение проводят пациентам с гиперпластической формой хронического остеомиелита челюсти.

При длительности заболевания и обширности поражения рекомендуются тщательное клинико-рентгенологическое обследование, исследование многих показателей иммунитета и в соответствии с этим проведение каждые 3—4 мес курсов детоксикации организма. При гнездной (рарефицирующей) форме остеомиелита нижней челюсти, когда в кости и прилежащей к ней надкостнице преобладают продуктивно-деструктивные изменения, детоксикацию сочетают со стимулирующей и общеукрепляющей терапией. Детоксикацию проводят в виде внутривенных капельных введений растворов гемодеза, реополиглюкина с витаминами (на курс 6—10 вливаний). Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье жидкости с настоем лекарственных трав, рыбий жир, адаптогены. Эти препараты применяют в течение 7—10 дней; курсы повторяют 2—4 раза с промежутком 10 дней. Такое лечение сочетают с гемотерапией — переливанием совместимой цельной крови, плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови. После 2—3 или 3—5 курсов лечения в зависимости от иммунологических показателей назначают индивидуально подобранные иммуномодуляторы: стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин, тималин, актинолизат.

При гипербластической форме хронического остеомиелита, когда в кости и надкостнице преобладают продуктивные изменения, курсы детоксикации сочетают с десенсибилизирующей терапией. Иммуномодуляторы, особенно специфического действия (стафилококковый анатоксин), назначают осторожно, только с учетом индивидуальной чувствительности к ним иммунокомпетентных клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение в виде гемотерапии не показано.

В зависимости от эффективности лечения (нередко продолжительностью 1—2 года), динамики рентгенологических изменений и локализации очагов деструкции кости, а также расположения избыточных ее участков производят некротомию, удаление новообразованной кости. Хороший эффект дает замещение полостей в кости биоматериалом — гидроксилапатитом, гидроксиаполом. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.

При хроническом остеомиелите применяют те же физические методы лечения, что и в острой, дополняя их ультразвуковой, лазерной терапией, электрофорезом цинка, меди, парафинолечением, ГБО.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти прогноз преимущественно благоприятный.

Осложнения. В острой стадии гиперергическое течение заболевания, значительная интоксикация могут привести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса из кости на многие области лица и шеи нередко приводит к флебитам вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, восходящему распространению гнойной инфекции и развитию абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящему продвижению инфекции в средостение и образованию медиастинита, а также к сепсису. Такие осложнения нередко являются причиной летального исхода. Кроме того, при обширных поражениях кости и тканевой реакции, недостаточной для образования секвестральной капсулы, могут наблюдаться патологический перелом, ложный сустав. С такими формами диффузного остеомиелита связано возникновение деформации челюсти, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и рубцовой контрактуры жевательных мышц. Гнездные бессеквестральные проявления остеомиелита, гиперпластические формы, особенно на фоне первичных и вторичных иммунодефицитных заболеваний и состояний, могут сохраняться долгие годы, осложняясь хронической септикопиемией, амилоидозом внутренних органов.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Бадалян В.А., Рабухина Н.А., Григорьянц Л.А. «Динамика заживления периапикальных деструктивных поражений в рентгеновском изображении» ( Стоматология.- 2000. - №2.- С. 12).

2. Безруков В.М. , Григорьянц Л.А. « Зубосохраняющие операции в амбулаторной хирургической практике» ( Тр. У съезда стоматол.ассоц. России.- М., 1999.- С. 224-226.) *

4. Беляев И.В. « Хронические периодонтиты многокорневых зубов» Минск: Беларусь, 1974-143 с.

5.Воложин А.И. « Особенности патогенеза хронического периодонтита» Актуальные вопросы эндодонтии: Тр. ЦНИИ стоматологии.-М., 1990-С. 11-13.

6. Волченкова Г.В. « Комбинированные методы лечения больных хроническим верхушечным периодонтитом больших и малых коренных зубов с использованием плазменного потока аргона: Автореф. Дис....канд.мед.наук.- Смоленск, 1998.- 19 с.

7. Н.Зырянов Г.В. « Течение верхушечного периодонтита при вторичном иммунодефиците, вызванном рентгеновским облучением, и обоснование патогенетического лечения: Автореф. Дис...канд.мед.наук.-М., 1992.- 14с.

8. Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике.- М., 1985.- 270 с.



9. Соловьева A.M. « Клинико-экспериментальное обоснование применения тимогена при лечении хронического верхушечного перио­донтита» Автореф.дис.. канд.мед.наук.- Л., 1991.- 17с.




1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница