Тарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования



страница1/18
Дата28.06.2015
Размер4,47 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ 478-ОМС

в системе обязательного медицинского страхования

Челябинской области
«18»мая 2011 года
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице директора Вербитского Михаила Григорьевича,

Министерство здравоохранения Челябинской области (далее именуется – Минздрав Челябинской области) в лице Министра здравоохранения Челябинской области Тесленко Виталия Ремовича,



Челябинская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя Ковальчук Нины Петровны,

Страховые медицинские организации в лице:

- Директора филиала ООО «АльфаСтрахование-МС» в г.Челябинск Емельяновой Наталии Евгеньевны,

- Представителя филиала «ЮЖУРАЛ-Аско» ЗАО «СМК «АСК-Мед» по доверенности от 17.05.2011 г. № 4 Крымской Ирины Владимировны,

- Директора Челябинского филиала «ООО «СМК «РЕСО-Мед» Зиновьевой Надежды Владимировны,

- Исполнительного директора ООО «СМК «Астра-Металл» Ковтуна Александра Алексеевича,

- Директора Екатеринбургского филиала ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» Шапошниковой Ирины Анатольевны,

- Директора филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Челябинск Востриковой Ларисы Александровны,

Профессиональные медицинские ассоциации в лице:

- Председателя президиума Челябинской городской общественной организации «Ассоциация организаторов здравоохранения», главного врача муниципального учреждения здравоохранения города Челябинска «Городская клиническая больница № 1» Алексеева Николая Александровича,

- Председателя Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов, заведующего кафедрой «Внутренних болезней и эндокринологии» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Синицына Сергея Петровича,

именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящее соглашение о нижеследующем.



Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее именуется – Тарифное соглашение) разработано в целях обеспечения развития и устойчивого функционирования системы обязательного медицинского страхования (далее именуется – ОМС) Челябинской области, в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158н и иными нормативными правовыми актами Челябинской области. Положения об особенностях оплаты медицинской помощи являются неотъемлемой частью Тарифного соглашения:

  1. Положение об оплате медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (Приложение 1);

  2. Положение об оплате медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (Приложение 2);

  3. Положение об оплате медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (Приложение 3);

  4. Положение об оплате стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (Приложение 4);

  5. Положение об оплате лечебно-консультативной помощи, оказанной выездными специализированными бригадами ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и ГЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (Приложение 5);

  6. Положение об оплате стоматологической медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (Приложение 6);

  7. Положение об оплате медицинских услуг, оказанных с применением рентгенохирургических методов диагностики и лечения (Приложение 7);

  8. Положение об оплате медицинской помощи, оказываемой при лечении больных с хронической почечной недостаточностью с использованием гемодиализа и перитонеального диализа, в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (Приложение 8);

  9. Положение об оплате медицинских услуг за исследования, проведенные на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах (Приложение 9).

  10. Положение об оплате медицинских услуг межрайонных отделений пренатальной диагностики Челябинской области (Приложение 10).

  11. Положение о порядке учета и оплаты медицинской помощи в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, проводимых в рамках областной целевой программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 годы (Приложение 11).

  12. Положение об ответственности медицинских организаций Челябинской области за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Приложение 12).

1. Предмет Тарифного соглашения


Предметом настоящего Тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам в рамках территориальной программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи на
соответствующий год, утверждаемой Правительством Челябинской
области, в части территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее именуется – Территориальная программа ОМС) медицинскими организациями, функционирующими в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее именуются – Организации).
2. Тарифы на медицинские услуги

и область их применения


2.1. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Челябинской области (Приложение 15 – 40) базируются на территориальных нормативах финансовых затрат с учетом прогнозируемых поступлений доходов в бюджет Фонда, устанавливаются Тарифным соглашением.

2.2. В целях обеспечения единства ценообразования на территории Челябинской области и выполнения объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС вводятся усредненные территориальные нормативы финансовых затрат по видам медицинской помощи.

2.3. Размер тарифов на медицинские услуги устанавливается в зависимости от уровня оказания медицинской помощи:

1 уровень оказания медицинской помощи – федеральный, областной, клинический;

2 уровень оказания медицинской помощи – городской;

3 уровень оказания медицинской помощи – районный;

4 уровень оказания медицинской помощи – сельский.

Принадлежность Организаций к уровням оказания медицинской помощи определяется приказом Минздрава Челябинской области и Фонда.

2.4. Для Организаций устанавливаются задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области бесплатной медицинской помощи, включающие объемы медицинской помощи, оказываемые за счет средств ОМС (далее именуется – Задания). Задания корректируются в установленном порядке, в том числе с учетом реализации права выбора застрахованными лицами Организации в текущем финансовом году.

2.5. Оплата медицинской помощи в системе ОМС Челябинской области осуществляется:

По установленным тарифам на оплату медицинской помощи в рамках установленных объемов медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и на основании Положений об особенностях оплаты медицинской помощи:

а) в амбулаторно-поликлинических организациях (подразделениях) установлен способ оплаты по стоимости 1 посещения к врачу-специалисту по месту и цели приема, в Центрах здоровья по стоимости 1 посещения первичный и повторный прием;

б) в дошкольно-школьных отделениях (кабинетах) амбулаторно-поликлинических организаций установлен способ оплаты по подушевому нормативу на 1 ребенка;

в) в стоматологических поликлиниках и стоматологических отделениях (кабинетах) амбулаторно-поликлинических учреждений установлен способ оплаты по стоимости 1 условной единицы трудоемкости;

г) в стационарных организациях (подразделениях) установлен способ оплаты по среднепрофильной стоимости пролеченного больного по видам медицинской помощи, предусмотренным Территориальной программой ОМС.

Для оплаты отдельных страховых случаев применяется тариф с признаком «Спец». Перечень Организаций и специализированных отделений (коек), для которых применяется данный тариф, устанавливается Положением об особенностях оплаты стационарной медицинской помощи, в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (Приложение 4);

д) в дневных стационарах:

- при поликлинике и стационарах на дому, центрах амбулаторной хирургии установлен способ оплаты по среднепрофильной стоимости пролеченного больного;

- в дневных стационарах при больнице – по стоимости пациенто-дня в профильном отделении (абзац считается действующим по 30.06.2011 г.);

- в дневных стационарах при больнице, начиная с 01.07.2011 г. по среднепрофильной стоимости пролеченного больного;

е) по оплате исследований, проводимых на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах установлен способ оплаты по стоимости 1 исследования;

ж) по оплате рентгенохирургических методов диагностики установлен способ оплаты по стоимости 1 обследования;

з) по диализной помощи установлен способ оплаты: гемодиализ по стоимости 1 сеанса, перитонеальный диализ по стоимости 1 обмена;

и) в параклинических подразделениях базовых Организаций установлен способ оплаты по стоимости 1 условной единицы исследования.

Оплата параклинических услуг в рамках Территориальной программы ОМС, оказанных базовыми Организациями, осуществляется в соответствии с решением правления Фонда от 31.10.1995 г. № 43 «О порядке финансирования амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений за параклинические услуги» и при условии выполнения требований к учету и порядку оказания медицинских услуг параклиническими подразделениями, утвержденных приказом Главного управления здравоохранения Администрации Челябинской области от 19.12.1996 г. № 212 и Фонда от 28.11.1996 г. № 1405 «О требованиях к учету и порядке оказания медицинских услуг параклиническими подразделениями базовых ЛПУ», и применяемых в части не противоречащей действующему законодательству (абзац считается действующим по 30.06.2011 г.).

Расходы на содержание параклинических подразделений Организаций включены в тарифы по оплате медицинских услуг.

2.6. Финансовые расчеты за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, на территории Челябинской области и жителям Челябинской области за пределами территории страхования в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации производятся Фондом на основании пункта 8 статьи 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для Организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и иных нормативных правовых документов.

2.7. Средства ОМС используются Организациями в соответствии с бюджетной классификацией Российской Федерации на следующие виды расходов: заработная плата и начисления на выплаты по оплате труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходов на оплату услуг по доставке и хранению закупаемых медикаментов и перевязочных средств, оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других Организациях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), оплата организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока), и согласно структуре тарифа медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС (Приложение 13).

За использование не по целевому назначению Организацией средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, Организация возвращает в бюджет Фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления Фондом соответствующего требования.

Для анализа рационального использования средств ОМС на лекарственное обеспечение стационарной медицинской помощи вводится мониторинг лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с приказом ЧОФОМС от 09.10.2009 г. № 509 «О реализации приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 141 от 15.06.2009 г. «О сборе и анализе информации о лекарственном обеспечении стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования».

С целью эффективного и рационального использования средств ОМС устанавливается среднеобластная структура финансовых затрат на единицу объема по видам медицинской помощи (Приложение 14).

В связи с введением отраслевой системы оплаты труда, предусматривающей стимулирующие выплаты медицинским работникам в организациях здравоохранения Челябинской области, допускается отклонение от установленной среднеобластной структуры финансовых затрат в части расходов на заработную плату с начислениями на выплаты по оплате труда при условии наполняемости тарифа и наличия нормативных остатков (запасов) по видам расходов: медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь.

2.8. Организации, имеющие в своем составе поликлинику и круглосуточный стационар, средства ОМС, заработанные поликлиникой, направляют на расходы, связанные с оказанием амбулаторно-поликлинической помощи, а средства, заработанные стационаром – на расходы, связанные с оказанием стационарной медицинской помощи. Перераспределение средств ОМС между стационаром и поликлиникой допускается по согласованию с Фондом.
3. Порядок изменения тарифов
3.1. Все изменения, вносимые в тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Челябинской области, оформляются дополнительным соглашением к Тарифному соглашению.

3.2. Индексация тарифов на медицинские услуги по видам расходов: заработная плата, начисления на выплаты по оплате труда производится при изменении размера оплаты труда работников областных государственных учреждений в соответствии с нормативными документами Челябинской области. По другим видам расходов индексация тарифов производится с учетом финансовых возможностей Фонда.


4. Прочие условия Тарифного соглашения
4.1. В соответствии с Правилами ОМС оплата медицинской помощи производится Организациям страховыми медицинскими организациями.

4.2. Медицинская помощь гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, на территории Челябинской области оказывается в объеме базовой программы ОМС.

4.3. Порядок и сроки перечисления финансовых средств ОМС за оказанные медицинские услуги устанавливаются договорами между страховыми медицинскими организациями и Организациями.

4.4. Стороны принимают на себя обязательства выполнять настоящее Тарифное соглашение.

4.5. В случае возникновения споров по настоящему Тарифному соглашению Стороны принимают меры по их разрешению путем переговоров между собой.
5. Срок действия
5.1. Настоящее Тарифное соглашение вступает в силу со дня его подписания, за исключением отдельных положений, для которых настоящим разделом установлены иные сроки вступления их в силу.

5.2. Пункт 3 раздела II Приложения 11 «Положение о порядке учета и оплаты медицинской помощи в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, проводимых в рамках областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011 – 2012 годы» к Тарифному соглашению, распространяет свое действие на правоотношения возникшие с 1 января 2011 года.

5.3. Пункты 1, 2 раздела II Приложения 11 «Положение о порядке учета и оплаты медицинской помощи в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, проводимых в рамках областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011 – 2012 годы» к Тарифному соглашению вступают в силу с 1 мая 2011 года.

5.4. Абзацы 10, 16 пункта 2.5. раздела 2 Тарифного соглашения, пункт 5 Приложения 1 «Положение об оплате медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области», абзац 4 пункта 1 Приложения 2 «Положение об оплате медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области», Приложение 38 «Тарифы на оплату медицинских услуг по койко-дням, оказанных по ОМС взрослому застрахованному населению Челябинской области в дневном стационаре при больнице», Приложение 39 «Тарифы на оплату медицинских услуг по койко-дням, оказанных по ОМС детскому застрахованному населению Челябинской области в дневном стационаре при больнице», вступают в силу со дня подписания Тарифного соглашения и действуют по 30 июня 2011 года.

5.5. Абзац 11 пункта 2.5. раздела 2 Тарифного соглашения, абзац 5 пункта 1 Приложения 2 «Положение об оплате медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области», Приложения 28, 29, 33, 34 к Тарифному соглашению, в части дневных стационаров при больнице, Приложение 23 вступают в силу с 1 июля 2011 года.

5.6. Настоящее Тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по согласованию всех Сторон. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения с момента их подписания Сторонами.

Приложение 1

к Тарифному соглашению

в системе обязательного медицинского

страхования Челябинской области

от _____________ 2011 г.

Положение

об оплате медицинской помощи

в амбулаторно-поликлинических организациях

в системе обязательного медицинского страхования

Челябинской области


1. Настоящее Положение устанавливает способ оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Челябинской области в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области бесплатной медицинской помощи (далее именуется – Территориальная программа ОМС).

Нормативом финансирования в амбулаторно-поликлинических организациях (подразделениях), является стоимость 1 посещения к врачу-специалисту по месту и цели приема, в Центрах здоровья по стоимости 1 посещения первичный и повторный прием.

В стоимость врачебных посещений включены затраты на содержание параклинических и вспомогательных подразделений.

2. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат врачебные посещения, учтенные в соответствии с инструкцией по заполнению учетной формы № 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому", утвержденной приказом Минздрава Российской Федерации от 13.11.2003 г. № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

3. Для целей персонифицированного учета на все посещения, подлежащие оплате по обязательному медицинскому страхованию, заполняется учетная форма № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

4. Для фельдшеров, выполняющих в полном объеме функции врача по каждому виду и профилю посещений, применяется тариф врачебного посещения с коэффициентом, равным 0,8.

5. Оплата параклинических услуг в рамках Территориальной программы ОМС, оказанных базовыми Организациями, осуществляется в соответствии с решением правления Фонда от 31.10.1995 г. № 43 «О порядке финансирования амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений за параклинические услуги» и при условии выполнения требований к учету и порядку оказания медицинских услуг параклиническими подразделениями, утвержденных приказом Главного управления здравоохранения Администрации Челябинской области от 19.12.1996 г. № 212 и Фонда от 28.11.1996 г. № 1405 «О требованиях к учету и порядке оказания медицинских услуг параклиническими подразделениями базовых ЛПУ», и применяемых в части не противоречащей действующему законодательству (абзац считается действующим по 30.06.2011 г.).

6. Финансирование дошкольно-школьных отделений осуществляется в зависимости от контингента и численности прикрепленных детей по подушевому нормативу финансирования. Объем работы этих отделений в расчетную ведомость на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, не включается.

7. Финансирование здравпунктов в образовательных учреждениях осуществляется по смете, при условии наличия лицензии на медицинские пункты, расположенные в образовательных учреждениях, их объем работы в расчетной ведомости на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, не отражается.

Приложение 2 к Тарифному соглашению в системе

обязательного медицинского страхования

Челябинской области

от _________________2011 г.

Положение

об оплате медицинской помощи в дневных стационарах всех типов

в системе обязательного медицинского страхования

Челябинской области
1. Настоящее Положение устанавливает способ оплаты медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, оказанной медицинскими организациями Челябинской области в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области бесплатной медицинской помощи (далее именуется – Территориальная программа ОМС).

Способом оплаты медицинской помощи в дневных стационарах:

- при поликлинике и стационарах на дому при амбулаторно-поликлинических организациях (подразделениях) области является среднепрофильная стоимость пролеченного больного;

- в дневных стационарах при больнице – по стоимости пациенто-дня в профильном отделении (абзац считается действующим по 30.06.2011 г.);

- в дневных стационарах при больнице, начиная с 01.07.2011 г. по среднепрофильной стоимости пролеченного больного.

2. В дневных стационарах всех типов ведется установленная учетная и отчетная документация, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 г. № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»:

2.1. Учетная форма № 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»;

2.2. Учетная форма № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»;

2.3. Учетная форма № 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому»;

2.4. Учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому»;

2.5. Отчетная форма № 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения».

3. Длительность лечения в дневных стационарах всех типов учитывается – от поступления больного в дневной стационар до его выписки, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выписки считать за два дня лечения.

4. Оплата незаконченного случая лечения в дневных стационарах при поликлинике и на дому осуществляется в размере 50% тарифа.

Приложение 3

к Тарифному соглашению в системе

обязательного медицинского страхования

Челябинской области

от __________________ 2011 г.


Положение

об оплате медицинской помощи

в приемных отделениях круглосуточных стационаров

в системе обязательного медицинского страхования

Челябинской области

1. Настоящее Положение устанавливает требования к ведению учета и оплаты врачебных посещений в приемных отделениях круглосуточных стационаров больным, без последующей госпитализации.

2. К случаям оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров, которые учитываются в качестве посещения, следует относить контакт пациента с врачом приемного отделения без последующей госпитализации: при отсутствии показаний для госпитализации, при отказе пациента от госпитализации.

В случаях оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров и проведения консультативно-диагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы без последующей госпитализации, длительностью до 6 часов, единицей объема оказанной услуги является посещение.

3. Учет случаев оказания медицинской помощи (посещений) в приемных отделениях круглосуточных стационаров больным без последующей госпитализации, осуществляется врачом приемного отделения путем заполнения учетной медицинской документации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 г. N 545 "Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации", а именно делается соответствующая запись в "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф. N 001/у).

4. Для персонифицированного учета однократно заполняется "Талон амбулаторного пациента" (ф. N 025-12/у, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255) на одного пациента, которому оказана медицинская помощь.

5. Объемы медицинской помощи (посещений), оказанные в приемных отделениях больным без последующей госпитализации, включаются в расчетную

ведомость по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам в поликлинике и оплачиваются по тарифу врача приемного отделения (дежурного).

Приложение 4

к Тарифному соглашению в системе

обязательного медицинского страхования

Челябинской области

от __________________ 2011 г.


Положение

об оплате стационарной медицинской помощи

в системе обязательного медицинского страхования

Челябинской области


  1. Общие положения

Настоящее Положение об оплате стационарной медицинской помощи, в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее именуется – Положение) устанавливает способы оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Челябинской области в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи (далее именуется – территориальная программа обязательного медицинского страхования), ежегодно утверждаемой Правительством Челябинской области.

В стационарных подразделениях медицинских организаций установлен способ оплаты по среднепрофильной стоимости пролеченного больного с учетом расходов на лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, предъявившим страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.




  1. Термины и определения

В настоящем Положении используются следующие термины и определения:



Медицинские организации – организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Тарифы на медицинскую услугу – стоимостная характеристика единицы объема медицинской помощи (среднепрофильная стоимость пролеченного
больного, посещение, пациенто-день), определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации.
3. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи
3.1. Оплата медицинских услуг в круглосуточном стационаре при обоснованной госпитализации застрахованного лица, требующей круглосуточного врачебного наблюдения, производится по профилю койки отделения, в котором он закончил лечение в данной медицинской организации.

В размере 100 % тарифа оплачиваются случаи:

а) выписки из стационара по завершению:

- лечения и обследования, в том числе случаи, не требующие длительного пребывания;

- краткосрочного пребывания в связи с использованием в лечении современных малоинвазивных (инновационных) технологий;

б) перевода застрахованного лица из отделения стационара:

- в специализированное стационарное отделение другой медицинской организации для продолжения лечения при отсутствии возможностей оказания специализированной медицинской помощи у данной медицинской организации;

- в дневные стационары всех типов для дальнейшего продолжения лечения при клиническом, лабораторном или инструментальном подтверждении положительной динамики заболевания;

- в учреждения социального обеспечения;

- в санаторно-курортные учреждения и отделения восстановительной медицины иных медицинских организаций для проведения курса реабилитации;

в) летальных исходов в профильном отделении стационара.

В размере 50% тарифа оплачиваются случаи необоснованной и непрофильной госпитализации застрахованных лиц.

В размере 40% тарифа оплачиваются случаи:


  1. прерывания курса лечения и (или) обследования по медицинским показаниям, в том числе по профилю для беременных и рожениц с новорожденными при случаях, не закончившихся родами;

б) отказа застрахованного лица от лечения и обследования до завершения запланированного курса;

в) несоблюдения застрахованным лицом лечебно-охранительного режима;

г) обследования застрахованного лица, поступившего в экстренном и плановом порядке, в том числе лиц призывного возраста по направлению военных комиссариатов для проведения диагностических процедур, включая малоинвазивные (инновационные) технологии, в условиях круглосуточного стационара, в том числе хирургического стационара краткосрочного пребывания больных, за исключением рентгенохирургических методов обследования;

д) осуществления карантинных мероприятий в медицинской организации по эпидемическим показаниям;

е) перевода застрахованного лица в дневные стационары всех типов при отсутствии клинического, лабораторного или инструментального подтверждения положительной динамики заболевания;

ж) необоснованного перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию.

В размере 10% тарифа оплачиваются случаи краткосрочной госпитализации застрахованного лица (до суток) с целью наблюдения.

3.2. Оплата медицинских услуг, оказанных по обязательному медицинскому страхованию детскому застрахованному населению, при плановой, экстренной и неотложной медицинской помощи во взрослой сети производится по тарифам для детского застрахованного населения, в том числе с реанимацией, при условии наличия лицензии и соответствующего профиля коек. В случае отсутствия лицензии на следующие виды работ и услуг: детская хирургия, детская онкология, детская урология – андрология, детская кардиология, детская эндокринология, стоматология детская оплачивается только экстренная и неотложная медицинская помощь по тарифам для взрослого застрахованного населения, в том числе с реанимацией.

3.3. Оплата медицинских услуг, оказанных на койках другого профиля, выделенных в составе основного профильного отделения круглосуточного стационара, производится при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности и специалиста.

3.4. Оплата медицинских услуг, оказанных в специализированных отделениях круглосуточных стационаров, по тарифу с признаком «Спец» производится медицинским организациям, указанным в приложении 1 к настоящему Положению.

3.5. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу с ожогами, производится дифференцированно, в зависимости от степени тяжести ожогов (категории больных) на основании приложения 3 к настоящему Положению. Медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу с критическими ожогами, оплачиваются по тарифам «травматологические (ожоги) тяжелые», «хирургические (ожоги) тяжелые» и смете фактических расходов в части медикаментов и расходных материалов, предоставленных медицинскими организациями, с учетом результатов экспертизы качества медицинской помощи.

3.6. Оплата медицинских услуг при оперативном лечении последствий травм, ожогов, отморожений с применением реконструктивной пластики производится по тарифу «травматологические (реконструктивная пластика)».

3.7. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу с холодовой травмой (отморожениями) производится по тарифам «хирургические» или «травматологические» в зависимости от профиля коек. Медицинские услуги, оказываемые застрахованному лицу с холодовой травмой (отморожениями) на койках ожогового профиля, оплачиваются по тарифу «травматологические».

3.8. Оплата медицинских услуг оказанных застрахованному лицу на койках травматологического, ортопедического профилей производится по тарифам:

3.8.1. Травматологические (консервативное лечение), ортопедические (консервативное лечение) – при проведении консервативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата;

3.8.2. Травматологические (1), ортопедические (1) – при проведении оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата с использованием технологий без выполнения остеосинтеза, либо с использованием технологий серкляжного костного шва, фиксации фрагментов спицами, компрессирующими винтами, внутрикостного металлоостеосинтеза без блокирования, чрезкостного остеосинтеза провизорными аппаратами – дистракционными шинами, артроскопических и артроскопически ассистированных операций;

3.8.3. Травматологические (2), ортопедические (2) – при проведении оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата с использованием технологий: накостного, чрезкостного остеосинтеза, блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, остеосинтеза компрессирующими канюлированными винтами, замещения дефектов костей и связок биогенными и искусственными заменителями тканей, однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава;

3.8.4. Травматологические (эндопротезирование) – при оказании экстренной специализированной помощи в лечении повреждений опорно-двигательного аппарата с использованием технологий эндопротезирования в случаях, не отнесенных к высокотехнологичной медицинской помощи;

3.9. Дифференцированный тариф в рамках одного профиля «кардиологические (для инфарктных больных)» применяется при оплате медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу с кодами МКБ – I.21–I.23; Т 82.8.

3.10. Дифференцированные тарифы в рамках одного профиля «кардиологические для больных с нарушением сердечного ритма» и «неврологические (с нарушением мозгового кровообращения)» применяются только при острых состояниях.

3.11. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу с заболеваниями нейрохирургического профиля, производится дифференцированно по утверждённым тарифам.

3.11.1. По тарифу «нейрохирургический (спец.)» оплачиваются медицинские услуги с оперативным лечением в соответствии с кодами МКБ: C70.0, C70.9, C70.1, C71, C71.0 – C71.9, D32.0, D32.1, D32.9, D33.0 –D33.3, D35.2, D35.3, D35.4, D36, S22, S22.0.2, S22.1, S22.2, S232, S23.0 – S23.2, S24, S24.0, S24.1, S32.0.2, S33.0, S33.1.2, S34, S34.0 – S34.5, S12.0.2, S12.1.2, S12.2.2, S12.7.2, S13.0.2, S13.1.2, S13.2.2, S14, S 14.0 – S14.6, S06.3, S06.4, S06.5, S06.8, I60.0 – I60.9, I61, I62.0, I62.1, I67.1.

3.11.2. По общему нейрохирургическому тарифу оплачиваются медицинские услуги, оказанные при госпитализации застрахованного лица на койки нейрохирургического профиля, за исключением случаев указанных в п. 3.11.1. и при госпитализации в травматологическое отделение, сопровождающиеся оказанием нейрохирургической помощи при наличии лицензии на работы (услуги), выполняемые при осуществлении специализированной медицинской помощи по нейрохирургии.

3.11.3. Оплата медицинских услуг застрахованному лицу с сотрясением головного мозга производится по тарифам: «нейрохирургический (при сотрясении головного мозга)», «неврологический (при сотрясении головного мозга)» и «травматологический (при сотрясении головного мозга)» в соответствии с кодами МКБ: S06.0, S06.1.

3.12. Оплата медицинских услуг при оказании офтальмологической помощи с использованием технологий:

- факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы у застрахованного лица с диагнозами (кодами МКБ): Н25 – Н28 (с подрубриками) применяется тариф – «офтальмологические «спец» при патологии хрусталика»;

- витрэктомии для застрахованного лица с диагнозами (кодами МКБ): Н27.1; Н33 (с подрубриками); Н35.3; Н36.0; Н43 применяется тариф – «офтальмологические «спец» ВЭТ».

3.13. Медицинские услуги застрахованному лицу с острыми экзогенными отравлениями в специализированных токсикологических отделениях оплачиваются

по тарифу токсикологического профиля в соответствии с кодами МКБ Т36 – Т65 (с подрубриками), за исключением кода T40 (с подрубриками).

3.14. Тариф «для беременных и рожениц (при переводе из отделения патологии беременных)» применяется при условии нахождения беременной в отделении патологии беременных не менее 3 дней до перевода в родильное отделение.

В случае закрытия родильных домов и отделений на плановую санитарно-гигиеническую обработку по заранее утвержденному графику, медицинские организации в пределах текущего финансирования должны создавать резерв денежных средств обязательного медицинского страхования для сохранения (на период закрытия) заработной платы сотрудникам родильных домов и отделений медицинских организаций.

3.15. Оплата медицинских услуг по пренатальной диагностике (I и II ультразвукового скрининга) производится за исследование беременной женщины во время ее госпитализации:

- медицинским организациям, на базе которых организованы межрайонные отделения пренатальной диагностики, вне зависимости от территориальной принадлежности женщины в случае отсутствия проведенного I и/или II ультразвукового скрининга на амбулаторном этапе;

- медицинским организациям, на базе которых нет межрайонных отделений пренатальной диагностики, ультразвуковой скрининг проводится в межрайонных отделениях пренатальной диагностики по территориальной принадлежности беременной при отсутствии противопоказаний к транспортировке.

3.16. Тарифы «для новорожденных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ)» (от 500 гр. до 999 гр.) применяются медицинскими организациями, указанными в приложении 2 к настоящему Положению.

3.17. Тариф для производства абортов учитывает расходы на применение анестезиологического пособия.

3.18. Расходы на содержание палат интенсивной терапии включены в среднепрофильную стоимость пролеченного больного.

3.19. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных реанимационными отделениями.

3.19.1. Медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу в реанимационном отделении, оплачиваются по тарифам среднепрофильной стоимости пролеченного больного с реанимацией, исходя из общего срока

пребывания в реанимационном отделении за весь период лечения по каждому случаю, на основании данных статистической отчетности.

Страховые случаи с летальным исходом в реанимационном отделении или связанные с переводом застрахованного лица из реанимационного отделения в другие медицинские организации, отдельно не оплачиваются, так как включены в состав тарифа среднепрофильной стоимости пролеченного больного с реанимацией.

3.19.2. Тариф среднепрофильной стоимости пролеченного больного с реанимацией применяется в случае перевода застрахованного лица:

- из профильного отделения стационара при ухудшении состояния в реанимационное отделение с последующим летальным исходом;

- из реанимационного отделения в профильное отделение стационара для продолжения лечения.

3.20. Учет застрахованных лиц и проведенных ими койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания и отделении реанимации ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами № 007/у-02; № 016/у-02.

3.21. Организация и функционирование хирургических стационаров краткосрочного пребывания больных и межрайонных специализированных отделений в медицинских организациях осуществляется на основании приказов Министерства здравоохранения Челябинской области от 20.12.2006 г. № 478 «Об организации хирургического стационара краткосрочного пребывания больных» и от 10.07.2007 г. № 296 «Об утверждении методических рекомендаций по организации и функционированию амбулаторной и краткосрочной стационарной хирургической помощи».

Медицинские услуги, оказанные в межрайонных травматологических отделениях (центрах) застрахованному лицу другого муниципального образования, оплачиваются по тарифам «травматологические (межрайонное специализированное отделение)».

3.22. Оплата медицинских услуг (посещений) в приемных отделениях круглосуточных стационаров застрахованному лицу, без последующей госпитализации производится в соответствии с Положением по ведению учета и оплаты врачебных посещений в приемных отделениях круглосуточных стационаров, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 12.05.2008 г. № 395/352 «Об утверждении Положения по ведению учёта и оплаты врачебных посещений в приёмных отделениях круглосуточных стационаров».

Независимо от количества специалистов, оказывавших медицинскую помощь застрахованному лицу в приёмном покое, для персонифицированного учёта однократно заполняется «Талон амбулаторного пациента» ф. № 025-12у.

Оплата медицинских услуг (посещений), оказанных детскому застрахованному населению в приемных отделениях круглосуточных стационаров взрослой сети, производится по тарифам для детского застрахованного населения.

3.23. Медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу на койках инфекционного профиля в соответствии с кодами МКБ: А69,2 с использованием при лечении противоклещевого иммуноглобулина, А84-А87 (с подрубриками) оплачиваются по тарифу «инфекционный (неврологический)».

3.24. Медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу с вирусными гепатитами, получавшему противовирусное лечение, оплачиваются по тарифу «инфекционные (для гепатитных больных (спец.)» в соответствии с приложением 1 к настоящему Положению.

3.25. Медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу при «открытых операциях» при опухоли печени, эхинококке, кистах, абсцессах печени, портальной гипертензии, патологии желчных протоков (исключая банальный холецистит и холедохолитиаз), опухоли поджелудочной железы и открытые реконструктивные операции при хроническом панкреатите оплачиваются по тарифу «хирургические (для лечения больных с патологией печени, поджелудочной железы (спец.)».

3.26. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу при проведении плановых рентгенохирургических методов диагностики и лечения, производится по тарифам среднепрофильной стоимости пролеченного больного: «кардиологические (для проведения рентгенохирургических методов обследования)», «сосудистая хирургия (для проведения рентгенохирургических методов обследования)» и соответствующего тарифа рентгенохирургического метода диагностики и лечения.

3.27. Тарифы на оплату медицинских услуг по уходу по койко-дням применяются в случае предоставления возможности одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, находиться с больным ребенком в возрасте до 3 лет включительно, свыше 3-х лет по решению ВК.
4.Осуществление расчетов
4.1. Расчеты с медицинскими организациями за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, производятся:

- в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области;

- на основании выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам, согласно договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- с учетом помесячного распределения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области бесплатной медицинской помощи в рамках установленных объемов медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.


Приложение 1

к Положению об оплате стационарной

медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования Челябинской области



ПЕРЕЧЕНЬ

специализированных отделений (коек) в стационарах

медицинских организаций области, для которых применяются

тарифы с признаком «Спец»
Глава I. Государственные учреждения здравоохранения
1. Государственное медицинское лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения Челябинская областная клиническая больница:

1) пульмонологические;

2) хирургические (для лечения больных с патологией печени);

3) ревматологические;

4) офтальмологические (для лечения больных с применением лазерной технологии);

5) офтальмологические (для лечения больных с сахарным диабетом);

6) эндокринологические;

7) нефрологические (для больных с трансплантированной почкой (поздний послеоперационный период);

8) нейрохирургические.


  1. Государственное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница»:

  1. педиатрические (патологии у детей грудного возраста);

  2. кардиологические;

  3. эндокринологические.

3. Государственное учреждение здравоохранения «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн»:

1) терапевтические;

2) неврологические.


4. Государственное учреждение здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер № 3»:

  1. дерматологические детские (для аллергодерматозов).

Глава II. Муниципальные учреждения здравоохранения и иные учреждения здравоохранения


Раздел I. Челябинский городской округ
1. Муниципальное учреждение здравоохранения ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница № 1:

  1. педиатрические (патологии у детей грудного возраста);

  2. хирургические плановые (эндокринологические).

2. Муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 3:

1) нейрохирургические;

2) сосудистая хирургия (при протезировании сосудов).

3. Муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 8:

1) хирургические (для лечения больных с патологией печени, поджелудочной железы);

2) инфекционные (для гепатитных больных);

3) сосудистая хирургия (при протезировании сосудов).


4. Муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 9:

1) инфекционные детские (для гепатитных больных).


5. Муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 10:

1) для новорожденных - (недоношенные) в родильном доме;


6. Муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница № 11:

1) ревматологические;

2) офтальмологические (для лечения больных с сахарным диабетом).
7. Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО "РЖД"»:

1) нейрохирургические.

8. Муниципальное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница № 8:

1) инфекционные детские (для гепатитных больных);

2) кардиологические;

3) эндокринологические.


9. Муниципальное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница № 9:

1) пульмонологические.


Раздел II. Магнитогорский городской округ
1. Муниципальное учреждение здравоохранения Городская больница № 1 им. Г.И. Дробышева:

1) инфекционные (для гепатитных больных).


2. Автономная некоммерческая организация «Медико-санитарная часть администрации города Магнитогорска и ОАО ММК»:

1) офтальмологические (с применением лазерной технологии);

2) нейрохирургические.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница