Указатель включенных материалов Аллергический ринит Атопический дерматит Бронхиальная астма



страница1/9
Дата28.06.2015
Размер1,41 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Жерносек В.Ф. Актуальные проблемы диагностики и лечения соматических болезней у детей// Видаль специалист Беларусь. Справочник «Педиатрия». – М.:ЮБМ Медика Рус, 2012. С. 411- 491.

Указатель включенных материалов
Аллергический ринит

Атопический дерматит

Бронхиальная астма

Крапивница и ангионевротический отек

Антигистаминные препараты

Пиелонефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Нарушения ритма сердца

Артериальная гипертензия

Острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца

Ювенильный артрит

Системная красная волчанка

Системная склеродермия

Системные васкулиты

Слизисто-кожный-лимфонодулярный синдром

Лекарственные средства, применяемые для лечения ревматических болезней у детей

Миокардиты

Хроническая сердечная недостаточность

Железодефицитная анемия (Жерносек В.Ф., Попова О.В.)

Кашель у детей

Острые бронхиты у детей

Внебольничная пневмония у детей

Рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN по Helicobacter pylori инфекции у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Жерносек В.Ф., Почкайло А.С.)

Антисекреторные препараты

Пищевая аллергия

Дисбактериоз кишечника

Белково-энергетическая недостаточность (Жерносек В.Ф., Попова О.В.)

Дефицит кальция

Витаминодефицитные состояния

Основная литература



АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Аллергический ринит –– заболевание, возникающее после контакта с аллергеном и обусловленное IgE–опосредованным воспалением слизистой оболочки носа, с характерными симпто­мами (ринорея, назальная обструкция, зуд носа, чихание), обра­тимыми спонтанно или под влиянием лечения.
Классификация. Согласно последним официальным рекомендациям ВОЗ выделяют две формы аллергического ринита: интермиттирующий и персистирующий, а также две градации тяжести: легкий, умеренный/тяжелый (табл. 1).
Таблица 1 –– Классификация аллергического ринита

Характер течения

Тяжесть болезни

Интерми­ттирующий

Персистирую­ший


Легкий

Умеренный/

Тяжелый


симптомы < 4 дней в не­делю

или < 4 недель



симптомы > 4 дней в неделю или > 4 недель

  1. сон не нарушен

  2. дневная активность, спорт, досуг не нарушены

  3. полноценная работоспособность и успеваемость в школе

  4. симптомы не носят мучительного характера

  1. нарушение сна

  2. нарушение физической, дневной активности, досуга

  3. отрицательное влияние на труд и обучение

  4. мучительные симптомы (одно или более проявлений)

В МКБ –10 представлены следующие разновидности ринитов: J 30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений; J 30.2 Другие сезонные аллергические риниты; J 30.3 Другие аллергические риниты; J 30.4 Аллергический ринит неуточненный.



Ступенчатая терапия аллергического ринита. В настоящее время в лечении аллергического ринита применяются 5 групп лекарственных препаратов:

  1. интраназальные кортикостероиды,

  2. антилейкотриеновые препараты,

  3. кромоны,

  4. Н1-гистаминоблокаторы,

  5. деконгестанты,

  6. антихолинергики.

Влияние различных групп медикаментов на симптомы аллергического ринита представлено в таблице 2.


Таблица 2 –– Влияние медикаментов на симптомы ринита

Препараты

Симптомы

чихание

ринорея

назальная обструкция

зуд носа

глазные симптомы

Н1-блокаторы

оральные

++

++

+

+++

++

интраназальные

++

++

+

++

0

Кортикостероиды интраназальные

+++

+++

+++

++

++

Кромоны интраназальные

+

+

+

+

0

Деконгестанты

интраназальные

0

0

++++

0

0

оральные

0

0

+

0

0

Антихолинергики

0

++

0

0

0

Антилейкотриеновые препараты

0

+

++

0

++

Интраназальные глюкокортикостероиды – препараты:



  1. мометазона фуроата (Назонекс) – с 2 лет жизни,

  2. флутиказона пропионата (Фликсоназе) –– с 4 лет,

  3. беклометазона (Беконазе, Насобек и др.) зарегистрированы с 6 лет.

В программе ARIA (2007) выделяют три ступени терапии. Первая соответствует легкому интермиттирующий риниту, вторая –– умеренному/тяжелому интермиттирующий и легкому персистирующему варианту, третья –– умеренному/тяжелому персистирующему (табл. 3).
Таблица 3 –– Ступенчатая схема терапии аллергического ринита

Интермиттирующий

Персистирующий

легкий

умеренный/ тяжелый

легкий

умеренный/ тяжелый

I ступень

II ступень

III ступень

–оральные или интраназальные Н1– блокаторы

–и/или деконгестанты

– или антилейкотриеновые средства

(не в порядке предпочтения)



–оральные или интраназальные Н1- блокаторы

–и/или деконгестанты

– или интраназальные кортикостероиды

– или антилейкотриеновые средства (или интраназальные кромоны) (не в порядке предпочтения)


*При персистирующем рините при улучшении в течение 2–4 недель - продолжить лечение 1 мес, при отсутствии эффекта – ступень вверх.

В порядке предпочтения:

– интраназальные кортикостероиды

– оральные Н1– блокаторы или антилейкотриеновые средства.
*При улучшении в течение 2–4 недель ступень вниз и продолжить лечение в течение 1 мес.
*При отсутствии эффекта:

–увеличить дозу интраназальных кортикостероидов

–при зуде и ринорее добавить ипратропиума бромид

–при зуде и чихании добавить Н1–блокаторы


*При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности хирургического лечения (например, полипов носа)

При наличии конъюнктивита добавьте оральные Н1–блокаторы или интраокулярные Н1-блокаторы.

Обсудить возможность применения иммунотерапии аллергенами.

При улучшении –– ступень вниз, при ухудшении –– ступень вверх.

Таблица 4 – Лекарственные формы глюкокортикостероидов для лечения аллергического ринита у детей



Препарат

Лекарственная форма

Режим дозирования

Возраст

Мометазон

Назонекс (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)

2 дозы 1 раз в сутки

12 лет

1 доза 1 раз в день

212лет

Беклометазон

Беконазе (дозированный водный аэрозоль для интраназального применения на 200 доз по 50 мкг в каждой)

Насобек (дозированный спрей для эндоназального применения на 200 доз по 50 мкг в каждой)



2 дозы 2 раза в сутки

6 лет

Флутиказон

Фликсоназе (дозированный водный спрей для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)

1 доза 1 раз в сутки

4-12 лет

2 дозы 1 раз в сутки

12 лет

Важной составляющей терапии аллергического ринита является ведение детей с сопутствующими бактериальными синуситами. Программа лечения бактериального синусита включает:

1. Уменьшение воспалительного отека слизистой полости носа с целью улучшения аэрации придаточных пазух.

2. Противовоспалительная терапия.

3. Антибактериальное лечения.

При нетяжелых бактериальных синуситах могут назначаться местные антибактериальные препараты и комбинированные лекарственные препараты, содержание антибактериальное средство, сосудосуживающий и противоспалительный компоненты. Хорошо зарекомендовали себя препараты фрамицетина (например, Изофра) и средства на основе комбинации неомицина, полимиксина, дексаметазона и фенилэфрина (например, Полидекса). Изофра в виде назального спрея у детей применяется по одной пульверизации в каждый носовой ход 3 раза в день в среднем в течение 7 дней. Полидекса в виде назального спрея у детей в возрасте от 2,5 до 15 лет дозируется по одной пульверизации в каждый носовой ход 3 раза в сутки (5–10 дней).



АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Атопический дерматит (синдром атопической экземы/дерматита) –– хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием.

Классификация атопического дерматита представлена в табл. 5.


Таблица 5 –– Классификация атопического дерматита у детей

Стадии развития, периоды, фазы болезни

Клинические формы в зависимости от возраста

Распространенность

Тяжесть течения

Клинико– этиологический вариант

Начальная стадия

Стадия выраженных изменений (период обострения)

Стадия ремиссии: неполная, полная

Клиническое выздоровление



Младенческая (2–3 месяца –– 2–3 года)

Детская (2–3 года –– 10–12 лет)

Подростковая (10–12 лет –– 18 лет)


Ограниченный
Распространенный
Диффузный

Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое

С преобладанием пищевой,

клещевой,

грибковой,

пыльцевой

и др. аллергии



Лечение. Современная стратегия терапии атопического дерматита:

1. Элиминация причинно–значимых аллергенов и неспецифических триггеров, создание гипоаллергенного быта.

2. Организация гипоаллергенного питания.

3. Лечебно–косметический уход за кожей.

4. Рациональная местная противовоспалительная терапия.

5. Системная фармакотерапия: антимедиаторная терапия, применение препаратов профилактического мембраностабилизирующего действия, коррекция обменных нарушений, лечение сопутствующих заболеваний.

6. Немедикаментозные воздействия.

7. Обучение пациента и его семьи.


Лечебно–косметический уход за кожей. Определяющую роль при уходе за кожей пациентов с атопическим дерматитом играет ее увлажнение. Показаны ежедневные гигиенические ванны, смягчение кожи после ванны и несколько раз в течение дня. Увлажняющие и смягчающие средства необходимо наносить на кожу ребенка столько раз в течение суток, сколько в этом есть необходимость.

Многие современные лечебно–профилактические средства оказывают одновременно увлажняющий и смягчающий (липидовосстанавливающий) эффект. Для гигиенического ухода рекомендуются специальные средства ухода различных косметических серий. В последние годы широко используются препараты на основе провитамина В5 (например, крем «Бепантен»).

Купать ребенка следует ежедневно (за исключением случаев распространенной гнойничковой или герпетической инфекции). Длительность купания должна составлять не менее 15–20 минут, необходимых для насыщения рогового слоя кожи водой. Необходимо использовать для купания воду температуры 35–36°С. Горячая вода вызывает обострение кожного процесса. Хлорированную водопроводную воду перед купанием следует отстаивать в ванне в течение 1–2 ч с последующим нагреванием или добавлением кипятка.

Местная противоспалительная терапия. Для местной противовоспалительной терапии атопического дерматита применяют:


  1. топические стероиды,

  2. ингибиторы кальцеврина,

  3. традиционные дерматологические средства.

Из топических стероидов в настоящее время чаще всего применяются препараты:

  1. мометазона фуроата (лосьон, крем, мазь «Элоком», зарегистрирован с первых дней жизни),

  2. гидрокортизона бутират, применяющийся с 6 месяцев жизни,

  3. метилпреднизолона ацепонат (эмульсия, крем, мазь «Адвантан», зарегистрирован с 6 месяцев жизни).

Из ингибиторов кальциневрина в настоящее время широко применяются препараты пимекролимуса и такролимуса.

Коммерческое название препарата пимекролимуса – Элидел. Показан при легком и среднетяжелом атопическом дерматите. Выпускается в виде 1% крема в тубах по 15 г. Применяется начиная с 3 месяцев жизни. Крем наносится на кожу 2 раза в сутки тонким слоем, не следует наносить препарат на слизистые оболочки. Стойкий клинический эффект препарат оказывает на 5–й день терапии. Лечение проводится повторными курсами. Длительность терапии не ограничена.

Препараты такролимуса показаны при атопическом дерматите средней тяжести и тяжелом. Лечение пораженных участков кожи проводится до полного исчезновения проявлений атопического дерматита. Как правило, улучшение отмечается в течение первой недели лечения. Такролимус может применяться кратковременно или продолжительно в виде периодически повторяющихся курсов терапии. Лечение следует возобновлять при появлении первых признаков обострения атопического дерматита.

Купирование обострения кожного процесса с экссудацией целесообразно проводить с помощью гормоносодержащего лосьона или эмульсии. При отсутствии мокнутия терапию начинают со стероидного крема или мази.

При наслоении бактериальной инфекции применяют комбинированные препараты, в состав которых входят кортикостероид, антибактериальный и антигрибковый компоненты. В тяжелых случаях проводится системная фармакотерапия цефалоспоринами третьего поколения или аминогликозидами, по показаниям –– противогерпетическими (ацикловир) и противогрибковыми (флуконазол) препаратами.

После купирования остроты процесса в местную терапию по показаниям могут включаться препараты, обладающие репаративными свойствами (гели и мази солкосерила, актовегина, масла шиповника, облепихи и др.).

В настоящее время принята четырехступенчатая терапия атопического дерматита (Europen Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report, 2006) (табл. 6).
Таблица 6 –– Ступенчатая терапия атопического дерматита

Ступень терапии

Тяжесть атопического дерматита

Тактика лечения

I

Сухость кожи

Базисная терапия: увлажняющие и смягчающие средства, устранение триггеров

II

Ранние симптомы атопического дерматита: легкие или умеренные

Топические стероиды и/или ингибиторы кальциневрина

III

Умеренные и выраженные симптомы атопического дерматита

Топические стероиды и при уменьшении (стабилизации) клинических проявлений ингибиторы кальциневрина

IV

Тяжелый, не поддающийся терапии атопический дерматит

Системные иммуносупрессоры (циклоспорин), фототерапия


БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма –– хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, проявляющейся повторными эпизодами свистящего дыхания, одышки, чувством сдавления в груди или кашлем, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно обусловлены распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, обратимой часто спонтанно или под влиянием лечения.
Классификация бронхиальной астмы. Существует несколько принципов классификации бронхиальной астмы. Большинство подходов предусматривает классификацию по этиологии с выделением ведущего внешнесредового сенсибилизирующего агента. Выделяют астму аллергическую и неаллергическую. Аллергическую подразделяют на IgE–опосредованную и не–IgE– опосредованную. Однако такой подход мало применим к пациентам, у которых внешнесредовой фактор не идентифицирован.

В последнее время доминирующей стала классификация, основанная на степени контроля астмы: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая астма (табл. 7).


Таблица 7 –– Уровни контроля бронхиальной астмы

А. Определение текущего контроля астмы (предпочтительно более 4 нед)

Признак


Степень контроля астмы

Контролируемая


Частично

контролируемая



Неконтролируемая

Дневные симптомы

Отсутствуют или менее 2 в неделю

Более 2 в неделю

3 и более

признаков частично контролируемой

астмы*


Ограничение активности

Отсутствует

Имеется (какое–либо)

Ночные симптомы/ пробуждения из-за астмы

Отсутствуют

Имеются (какие-либо)

Потребность в средствах неотложной помощи

Отсутствует или менее 2 раз

в неделю


Более 2 раз в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ1)

В норме

< 80 % должного или наилучшего личного (если известен) показателей

Б. Определение будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов)

Признаки, которые ассоциированы с усилением риска неблагоприятных событий в будущем, включают: плохой клинический контроль, частые обострения за последний год*, госпитализация для оказания неотложной помощи при астме, низкое значение ОФВ1, курение, высокая доза медикаментов

* Любое обострение должно немедленно служить поводом для пересмотра содержания лечения, чтобы обеспечить его адекватность

Обострение в течение недели свидетельствует о неконтролируемой астме

Без назначения бронходилататоров.

Функция легких у детей до 5 лет не учитывается


Традиционной является классификация бронхиальной астмы по степеням тяжести с учетом частоты и характера симптомов, характеристик бронхиальной проходимости и ее вариабельности в течение суток.

Выделяют бронхиальную астму: легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести персистирующую и тяжелую персистирующую (табл. 8).
Таблица 8 –– Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам перед началом лечения [«GINA», 2002]


Степень тяжести астмы

Симптомы

Ступень 1: Легкая интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПОСВ 80% от должных значений

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 < 20%


Ступень 2: Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПОСВ 80% от должных значений

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 в пределах 2030%


Ступень 3: Средней тяжести персистирующая

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

Ежедневный прием 2агонистов короткого действия

ОФВ1 или ПОСВ от 60 до 80% от должных значений

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%



Ступень 4: Тяжелая персистирующая

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПОСВ  60 от должных значений

Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%


Таблица 9 –– Градации степени тяжести приступа бронхиальной астмы у детей



Признаки

Приступ

Легкий

Среднетяжелый

Тяжелый

Угроза остановки дыхания (status asthmaticus)

Физическая активность

Сохранена

Ограничена

Вынужденное положение

Отсутствует

Разговорная речь

Сохранена

Ограничена, произносит отдельные фразы

Речь затруднена, не может закончить фразу

Отсутствует

Сознание

Иногда возбуждение

Возбуждение

Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»

Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапнческая кома

Частота дыхания

Увеличена

Увеличена, выраженная экспираторная одышка

Увеличена, резко выраженная экспираторная одышка

Тахипноэ или брадипноэ

Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки

Нерезко выражено

Выражено

Резко выражено

Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание

Свистящее дыхание

Отмечается обычно в конце выдоха

Выражено

Резко выражено

«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов

Частота пульса

Тахикардия

Тахикардия

Резкая тахикардия

Брадикардия

ПОСВ, ОФВ1 после приема бронхолитика в % от нормы или наилучших индивидуальных показателей

Более 80 %

60–80%

Менее 80%




Сатурация О2 (при дыхании воздухом)

>95%

91–95%

<90%




РаО2

Норма

> 60 мм рт. ст.

< 60 мм рт. ст.




РаСО2

< 45 мм рт. ст.

< 45 мм рт. ст.

> 45 мм рт. ст.




  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница