Профилактика ошибок и осложнений при стоматологической ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъёмными металлокерамическими протезами 14. 00. 21 Стоматология



страница1/5
Дата28.06.2015
Размер0,71 Mb.
  1   2   3   4   5
На правах рукописи

СТАФЕЕВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

НЕСЪЁМНЫМИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ
14.00.21 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Омск - 2007


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Семенюк Владимир Михайлович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН Леонтьев Валерий Константинович,

доктор медицинских наук, профессор Ряховский Александр Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Карсанов Валерий Туркиевич


Ведущая организация:

Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова (г. Санкт Петербург).


Защита диссертации состоится «____»_____________2007г.

в часов, на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина 12; тел. (318-2) 231330


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «____»___________2007г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Недосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Среди глобальных проблем современной стоматологии таких как кариес и его осложнения, пародонтопатии, имеется ряд не менее сложных и актуальных проблем, разрешение которых определяется во взаимосвязи с организмом. Развитие на рубеже тысячелетий, новой концепции в стоматологии «Здоровые зубы и качество жизни», сформулированное академиком РАМН Леонтьевым В.К. (1999), явилось мощным стимулом к формированию нового взгляда на профилактику стоматологических заболеваний со сложным комплексом сочетания биофизических, биохимических и технологических аспектов. Анализ данных литературы позволяет считать, что успех стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами зубов и зубных рядов зависит не только от выбора конструкции, применяемых технологий и материалов, но и от общего состояния организма человека (Б.П.Марков, 1998; И.Ю.Лебеденко, 2000, А.В.Возный, 2003).

Совершенные материалы, точные технологии, высокие технические и инструментальные возможности, используемые в клинике ортопедической стоматологии не смогли кардинальным образом изменить качество ортопедического лечения, а наоборот породили огромное количество ошибок и осложнений, влияющих на сокращение сроков пользования металлокерамическими конструкциями и снижение «качества жизни» пациентов (В.Н.Копейкин, 1986; Х.А.Каламкаров, 1996; С.И.Абакаров, 1996; В.К.Леонтьев, 1999). Практически во всех регионах России имеются случаи неудовлетворенности больных результатами лечения и конфликтов, вплоть до судебных разбирательств. При этом судебные иски по поводу качества ортопедического лечения составляют около 75% от общего количества дел по стоматологии и подавляющее их большинство связано с изготовлением несъемных металлокерамических конструкций (М.З.Миргазизов, А.Н.Ряховский, А.В.Цимбалистов, 2002). Основными причинами такого положения дел явились клинические, технические и организационные ошибки, допущенные врачами и зубными техниками, а именно: отсутствие полноценной диагностики и планирования лечения; необоснованное депульпирование зубов; нарушение режима препарирования зубов; неудовлетворительное качество оттисков; отсутствие прецизионности на клинико-лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций (Г.В.Большаков,1987; В.М.Семенюк с соавт.2000; В.А.Прохоров, 2001; Е.Л. Костикова, 2005).

К сожалению, приходится констатировать факт, что меры профилактики ошибок и осложнений при протезировании металлокерамическими конструкциями остаются недостаточно разработанным разделом ортопедической стоматологии. На сегодняшний день отсутствуют четкие показания и противопоказания к сохранению витальности пульпы зуба, не проводится анализ морфометрических параметров зубодесневой бороздки, особенно у лиц с соматическими заболеваниями, практически отсутствуют анатомо-функционально-топографические обоснования моделировки тела мостовидного протеза, нет доступных методик контроля глубины и объема препарирования зуба под металлокерамическую коронку, а также исчерпывающих данных, характеризующих состав и количественное содержание ингредиентов десневой жидкости в зависимости от различных вариантов препарирования, глубины циркулярного уступа и погружения искусственной коронки в зубодесневую бороздку. Между тем, такие сведения могли бы явиться важными критериями при оценке состояния краевого пародонта до и после протезирования.

Постоянное влияние факторов внутренней и внешней среды на человека, определяет необходимость обобщенного видения и интегрального подхода к диагностике и лечению организма. Необходимо помнить, что ортопедическое лечение является дополнительным фактором риска в развитии основных стоматологических заболеваний. На функциональное состояние полости рта и зубных протезов влияют сопутствующие заболевания внутренних органов и систем, чаще всего эти факторы не учитываются в клинической практике ортопедов-стоматологов (Ю.Г.Галинский, А.В.Цимбалистов, 1998). Известно, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни почек, наследственные нарушения – дисплазия соединительной ткани существенно изменяют стоматологический и пародонтологический статус больных (А.И.Дойников с соавт., 1999; М.А.Звигинцев, 1998; Д.Т.Гасиева, 2000; Т.И.Ибрагимов, 2002). Новые подходы к проведению врачебных и зуботехнических манипуляций, разработка системы оценок и контроля качества позволяют обосновать меры профилактики и ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных с сопутствующей патологией металлокерамическими конструкциями, а это, в свою очередь, позволит расширить «пространство здоровья» и улучшить качество жизни человека.



Цель исследования – повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных металлокерамическими зубными протезами на основе профилактики ошибок и осложнений с учетом влияния соматической патологии на клинико-морфофункциональное состояние зубочелюстной системы.

Задачи исследования:

  1. Провести комплексное обследование состояния полости рта, зубных протезов и организма больных, получивших ортопедическое лечение несъемными металлокерамическими зубными протезами в стоматологических учреждениях за 15 лет (1990-2005гг.), а также проанализировать клинико-лабораторные экспертизы и карты обследования органов полости рта и качества оказания стоматологической ортопедической помощи лицам с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими протезами за указанный период (по материалам г.Омска).

  2. Систематизировать ошибки при проведении клинических этапов в определении причинно-следственных связей развития основных осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами.

  3. Оценить морфометрические параметры зубов и зубных рядов у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани.

  4. Изучить особенности формирования зубочелюстной системы в аспекте эволюционно-редукционных изменений у лиц с дисплазией соединительной ткани.

  5. Определить в динамике клинико-морфофункциональные изменения зубочелюстной системы при протезировании металлокерамическими конструкциями у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани.

  6. Изучить особенности клинико-морфофункционального состояния полости рта при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с сахарным диабетом.

  7. Обосновать и систематизировать факторы определяющие «дизайн» тела мостовидного металлокерамического протеза в определении мер профилактики осложнений после проведенного ортопедического лечения.

  8. Определить и разработать объективные оценочные критерии проведения клинических этапов и результатов ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами.

  9. На основании оценки клинико-морфологического состояния зубочелюстной системы у лиц с ДСТ и сахарным диабетом, анализа ошибок и осложнений до и после ортопедического лечения с использованием объективных оценочных критериев, выявить особенности проведения клинических этапов изготовления металлокерамических зубных протезов.

Научная новизна. На основании многолетнего клинического опыта работы, комплексного экспертного анализа проведена систематизация ошибок и осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами (клинические этапы работы) с учетом состояния организма человека (дисплазия соединительной ткани, сахарный диабет типа I).

Даны клинико-теоретические обоснования механизма развития рецессии десневого края у лиц с дисплазией соединительной ткани, как основного пародонтологического осложнения при несъемном протезировании дефектов коронок зубов и зубных рядов.

На основании клинических и лабораторных исследований доказано, что при соматической патологии и наличии условий для ее развития (ДСТ) ортопедическое лечение может играть роль мощного дополнительного фактора развития патологических изменений в зубочелюстной системе (осложнения), если его не учитывать при лечении.

Дана интерпретация осложнений у лиц с соматической патологией как «прогнозируемые», определяющиеся в основном субъективными факторами, так и «труднопрогнозируемые» - обусловленные объективными факторами и возникающими даже при адекватном проведении всех клинических манипуляций, но без учета соматической патологии. Такая градация осложнений впервые дает нам возможность уточнять гарантийные сроки на определенный вид стоматологических ортопедических услуг – протезирование металлокерамическими конструкциями лиц с соматической патологией.

Проведенные исследования показали, что возможность сокращения числа ошибок и осложнений при таком виде ортопедического лечения может находиться в сфере решения вопроса об улучшении качества жизни пациентов, а не просто в «правильном» лечении зубочелюстной системы. Такой взгляд на профилактику возможных осложнений, будет определяться не только деятельностью и личностью стоматолога-ортопеда, но и отношением государства, общества, врачей общего и стоматологического профиля и самих пациентов.

Показаны особенности морфометрических характеристик зубов, зубных рядов, а также эволюционно-редукционных изменений зубочелюстной системы у лиц с ДСТ в аспекте планирования ортопедической реабилитации (учет морфометрии зубов при препарировании и моделировании искусственных коронок и зубов).

Проведен динамический анализ клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы при протезировании металлокерамическими конструкциями с различным уровнем расположения циркулярного уступа у лиц с ДСТ и сахарным диабетом типа I.

Систематизированы факторы, влияющие на «дизайн» тела мостовидного протеза в аспекте профилактики ошибок и осложнений при изготовлении мостовидных металлокерамических протезов, посредством учета клинико-морфофункциональных особенностей зубочелюстной системы с дефектами зубных рядов и соматической патологией.

На основании полученных результатов и многолетнего (25 лет) клинического опыта даны рекомендации для практического здравоохранения по особенностям проведения (алгоритм) основных клинических этапов ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и сахарным диабетом. Разработаны и внедрены объективные оценочные критерии, используемые на этапах обследования, планирования, лечения и препарирования твердых тканей зубов, которые позволили значительно сократить количество ошибок и осложнений при протезировании металлокерамическими зубными протезами.

Практическая ценность исследования. Результаты полученных исследований показывают неоднозначное влияние ортопедической реабилитации на состояние зубочелюстной системы у лиц с соматической патологией. Развитие осложнений после ортопедического лечения – это сложный многоуровневый процесс, в основе которого находится взаимодействие субъективных (личности врача и пациента) и объективных (эволюционно-наследственное влияние, уровень соматического здоровья, соотношение «пространства здоровья» и «пространства болезни») факторов.

Появление основных осложнений у лиц с ДСТ и сахарным диабетом обусловлено сочетанием измененных факторов защиты (местных и общих) и влиянием ортопедических конструкций (местный, «ятрогенный» фактор) на фоне общего нарушения обменных процессов в организме.

Практическому здравоохранению даны рекомендации по особенностям (алгоритм) клинических подходов при протезировании металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и сахарным диабетом с использованием разработанных оценочных критериев.

Использование высокотехнологичных конструкций зубных протезов при соматической патологии определяет необходимость коррекции гарантированных сроков использования протезов и обязательств врача перед пациентами в зависимости от уровня соматического здоровья (тесный контакт с врачами – интернистами), уровня мотивации пациента, возможности соблюдения в будущем правил диспансерного наблюдения.



Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Развитие осложнений при ортопедической реабилитации больных с дефектами зубочелюстной системы металлокерамическими протезами - сложный многоуровневый процесс, в основе которого находятся особенности взаимодействия субъективных (личность врача и пациента) и объективных (уровень соматического здоровья, эволюционно-наследственное влияние) факторов.

  2. Динамический анализ клинико-морфофункциональных параметров при протезировании металлокерамическим конструкциями у лиц с ДСТ и сахарным диабетом показал особенности влияния ортопедической конструкции на зубочелюстную систему и выявил наибольшие негативные изменения при субгингивальном расположения края искусственной коронки.

  3. Разработаны и обоснованы клинические подходы при протезировании больных с соматической патологией с использованием объективных оценочных критериев, которые позволяют значимо уменьшить количество ошибок и осложнений.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии, ноябрь, 1995, III съезде стоматологической ассоциации России, Москва, 1996, IV съезде стоматологической ассоциации России, 1998, на VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, апрель 2002), на IX Всероссийской научно-практической конференции и VII съезде СтАР (Москва, сентябрь 2002), X Международном симпозиумеа «Новые материалы и оборудование, технология их применения в стоматологической практике» (март 2004), XI Международном симпозиуме (март, Омск, 2005), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ОмГМА (октябрь, Омск, 2006), VIII Ежегодном научном форуме «Стоматология – 2006», 16 международной выставке (декабрь, 2006), XIII Международном симпозиуме (Омск, май 2007).

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ОмГМА (июнь 2007).

Результаты исследования отражены в 26 научных работах, в том числе: 10 – в изданиях, поименованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, из них 4 статьи «моно», 3 методических указаний для студентов и врачей, 4 статьи в сборниках материалов Всероссийских научных конференций и съездов, 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, восьми глав собственных исследований, обсуждения исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текстовая часть изложена на 302 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 51 таблицей. Библиографический указатель содержит 388 источников, из них 270 отечественных и 118 иностранных.

Работа выполнена в соответствии с основным планом НИР Омской государственной медицинской академии Росздрава, № госрегистрации 01.2.00107673

ОСНОВНОЕСОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для определения характера и частоты ошибок и осложнений нами был проведен анализ медицинских карт стоматологических больных (Ф043/У) за период 1990-2005годы.

С целью определения объективной картины состояния зубочелюстной системы после реабилитации металлокерамическими конструкциями нами были обследованы 960 человек (из них 330 человек предъявляли определенные жалобы), которые обращались за помощью в ортопедическое отделение ГКСП №1, кафедру ортопедической стоматологии ОмГМА, в экспертную комиссию по оценке качества стоматологических услуг из муниципальных городских стоматологических поликлиник и ортопедических кабинетов, частных стоматологических клиник, а также в индивидуальном порядке за консультацией в период с 1990 по 2005 годы.

Из числа лиц, обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии ОмГМА с целью протезирования была выделена группа лиц в количестве 60 человек (мужчин и женщин поровну) в возрасте 20-30 лет, без клинических признаков патологии пародонта, без соматической патологии, которым были изготовлены зубные протезы с использованием разработанных нами «оценочных критериев» и методических подходов («группа контроля»). Все пациенты имели «малые» включенные дефекты зубных рядов (Кеннеди IIIкл. – 30 случаев, IVкл. – 25 случаев), а также дефекты твердых тканей зубов.

Металлокерамические протезы были изготовлены на зубы (частично с «витальной» пульпой), у которых циркулярный уступ формировался на разном уровне, что позволяет создать определенную «идентичность» в оценке стоматологического статуса после проведенного ортопедического лечения. Первый уровень соответствовал краю свободной десны (количество зубов – 80), второй уровень – середине зубодесневой бороздки, сублингвально (количество зубов – 95). Перед началом препарирования зубов тщательно проводили морфометрическую оценку зубодесневой бороздки (ширина, глубина, конфигурация), оценивали податливость слизистой оболочки, проводили прицельную рентгенографию опорных зубов. В соответствии с полученными данными препарировали циркулярный уступ со скосом 120º-135º с вестибулооральной стороны и прямоугольный с внутренним закруглением с апроксимальных сторон. В работе использовали сплавы КХ Дент, НХ Дент, керамическую массу Duceram Plus.

Были отобраны пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани, в количестве 76 человек в возрасте 18-35 лет (мужчин и женщин поровну), обратившиеся для санации полости рта на кафедру терапевтической стоматологии ОмГМА (асс. Григорович Э.Ш.) и находившиеся под наблюдением на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО ОмГМА (зав. кафедрой проф. Г.И.Нечаева), а также обратившиеся с целью протезирования или получившие ортопедическое лечение, у которых при осмотре были выявлены фенотипические признаки ДСТ с последующей их верификацией.

После изучения морфо-клинико-функционального состояния зубочелюстной системы были определены лица, нуждавшиеся в ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами, которые составили I (основную группу) в количестве 30 человек, мужчин и женщин поровну в возрасте 20-30 лет с дисплазией соединительной ткани

Во II (основную группу) входили лица с сахарным диабетом I типа (к.м.н. Возный А.В.) и состояли из 60 человек, в возрасте 20-30 лет, мужчин и женщин поровну, которым были изготовлены металлокерамические протезы (одиночные коронки и мостовидные протезы) с различным уровнем препарирования циркулярного уступа (на уровне с «десной» и субгингивально). Всего было изготовлено 85 мостовидных протезов в них 145 металлокерамических коронок и 95 металлокерамических зубов, 86 одиночных металлокерамических коронок. Условия препарирования были идентичны группе сравнения и I основной группе.

Для оценки стоматологического статуса больных с сахарным диабетом нами использовалась карта ВОЗ (1980) с коррекцией согласно с задачами нашего исследования.

Длительность заболевания сахарным диабетом типа I составила от 1 года до 5 лет. Форма сахарного диабета устанавливалась врачами – эндокринологами на основании клинического обследования и данных лабораторных анализов. Каждому пациенту определяли сахар (глюкозу) крови, делали анализ мочи и клинический анализ крови. После уточнения диагноза (тип и компенсация) для изготовления металлокерамических протезов выбрали пациентов с компенсированной формой течения сахарного диабета.

После клинического обследования проводились более углубленные динамические исследования состояния полости рта до и после проведенного ортопедического лечения (через 30 дней, 6 месяцев, 3 года) (рис1.) Рис.1. Дизайн исследования.

Изучено и проанализировано 1200 медицинских карт стоматологических больных (Ф 043/У) в которых отмечали: полноту и точность записей, объем проведенных обледований, грамотность постановки диагноза, последовательность и обоснованность намеченных санационных мероприятий по подготовке к протезированию, рациональность ортопедической конструкции, соблюдение этапности лечения, сроки использования зубных металлокерамических протезов и преждевременного снятия конструкции.

Биометрические исследования зубов, зубных рядов у лиц с дисплазией соединительной ткани. Морфометрические измерения зубов проведены на диагностических моделях, изготовленных из супергипса по классической методике. Измеряли высоту коронковой части зуба (Н cor), мезиодистальный размер коронки (MD cor), вестибулолингвальный размер коронки (VL cor), модуль коронки m cor = (MD cor + VL cor)/2 по методикам Martin (1958), Зубова А.А. (1968) посредством штангенциркуля с нониусом 0,1 мм.

Для определения соотношения зубов внутри морфофункциональных групп мы использовали ряд интердентальных индексов (межрезцовый, индекс премоляров, средний модуль группы моляров).

Исследование зубных рядов включали в себя определение: длины переднего отрезка верхней и нижней зубных дуг методом Korkhaus; ширины зубной дуги в области первых моляров и премоляров верхних и нижней челюстей (Pont); премолярного и молярного индексов.

С целью выявления выраженности редукционных изменений определяли: длину, ширину и высоту твердого неба, на разных уровнях; длину и ширину апикального базиса верхних и нижней челюстей (М.Ильина-Маркосян, 1974), измерения проводили как в полости рта, так и на диагностических моделях. В полости рта обследования проводили посредством предложенного нами инструмента для измерения высоты и ширины неба (удостоверение на рац. предложение №1385).

Более детально были изучены первый верхний моляр, как ключевой зуб, где морфологические признаки имеют наиболее полное выражение, а также центральный и боковой резцы. У первого моляра определяли степень редукции гипоконуса, метаконуса, выраженность бугорка Карабелли, сумму борозд на жевательной поверхности, варианты впадения борозд второго порядка, расстояние от места их впадения в борозды первого порядка до центральной ямки, длину центральной борозды. У резцов степень развития лингвальных бугорков и форму лингвальных поверхностей.

Все измерения проводились с помощью стереоскопического микроскопа МБС-9 (восьмикратное увеличение окуляра, цена деления шкалы 0,1мм).



Оценка стоматологического статуса. Все данные заносились в «карту обследования стоматологического статуса больного» ВОЗ (Женева,1980), видоизмененную и адаптированную к цели и задачам нашего исследования.

При исследовании коронковой части зубов, ограничивающих дефект зубного ряда уточняли: форму коронки – анатомофизиологическая или «бочкообразная»; высоту коронки; глубину естественных ямок и фиссур; соотношение с зубами антагонистами.

Особое внимание у лиц с дисплазией соединительной ткани уделяли: аномалиям числа зубов, положению отдельных зубов, скученности, аномалиям прикуса, уровню рецессии десны, ее величине, локализации, наличию гипоплазии эмали зубов, а также состоянию преддверия полости рта, наличию и выраженности тяжей, уздечек, губ и языка (мукогингивальные аномалии).

С этой целью, измерительными линейками определяли глубину преддверия в области передних зубов, угол подвижности уздечки верхней губы и ее ширину в месте прикрепления посредством предложенного нами прибора и метода.

Уровень гигиены полости рта учитывали посредством гигиенического индекса зубной бляшки (PJ) Silness & Loe (количество мягкого зубного налета). Состояние тканей пародонта оценивали с помощью индекса РМА в модификации Парма (1960), и пародонтального индекса PI (Рассел, 1976).

У лиц с сахарным диабетом при сборе анамнеза, особо акцентировали внимание на время начала болезни, поставленный диагноз, выполнение всех назначений врача-эндокринолога, контроля за содержанием глюкозы в крови, наличие глюкозурии.

Всем исследуемым обязательно проводилось: изготовление диагностических моделей, проведение диагностики окклюзии (окклюзиограмма, изучение моделей в артикуляторе «Protar – 1,2»). При протезировании интактных зубов проводилось изучение R-грамм, с целью определения зон безопасности при препарировании. Всем пациентам до лечения, в процессе и после проводилась цифровая фотосъемка посредством камеры «Canon» Rebel XT с макрообъективом Compact macro EF-50.

  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница