Огнестрельные ранения. Комбинированные радиационныя и химические поражения принципы организации хирургической помощи в действующей армии



страница1/4
Дата28.06.2015
Размер0,61 Mb.
  1   2   3   4
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЯ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ.



В системе этапного лечения пострадавших определяют такие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализирована медицинская помощь.

Первая медицинская помощь - это система более простых медицинских мероприятий, которые осуществляются в порядке само- и взаимопомощи пострадавшими, участниками спасательных работ (медицинскими работниками или специально подготовленными немедицинскими работниками) с использованием табельных или подручных средств.

К объему первой медицинской помощи входят:

- мероприятия, направленные на прекращение действия вредных факторов, которые могут ухудшить состояние пострадавшего или привести к его смерти (высвобождение из под завала, гашение горения одежды, удаление сильно-действующих ядовитых веществ с открытых частей тело проточной водой и тому подобное);

- мероприятия, направленные на устранение явлений, которые непосредственно угрожают жизни пострадавшего (временная остановка больших кровотечений с помощью жгутов, подручных средств, наложения давящих повязок и тому подобное; освобождение верхних дыхательных путей от посторонних предметов: выбитых зубов, сгустков крови, кусков земли, камней, искусственное дыхание методами “рот в рот", "рот в нос" и тому подобное; возобновление деятельности сердца такими простыми средствами, как непрямой массаж сердца, инъекции сильнодействующих лекарств и тому подобное);

- мероприятия, направленные на предупреждение осложнений и обеспечение транспортировки пострадавших (наложение первичных повязок при ранениях и ожогах; иммобилизация конечностей при переломах и значительных повреждениях мягких тканей с помощью подручных средств; фиксация туловища к доске или щиту при травмах позвоночника, проведение более простых противошоковых мероприятий, таких как обеспечение покоя, инъекции сильных обезболивающих, согревание тела, быстрая транспортировка и тому подобное; правильное размещение на носилках в зависимости от характера и области повреждения).

Доврачебная медицинская помощь оказывается средним медицинским персоналом дополнительно к первой медицинской помощи и имеет своей целью устранить и предупредить расстройства, которые угрожают жизни пострадавшего и подготовить пострадавшего к последующей эвакуации.

К объему доврачебной медицинской помощи входят:

- введение (при необходимости) S-образной трубки и искусственную вентиляцию легких с помощью аппарата типа "АМБУ"; одевание противогаза, респиратора;

- контроль сердечно-сосудистой системы, кровяного давления, функций органов дыхания;

- вливание инфузионных растворов в зависимости от состояния пострадавшего;

- введение антибиотиков, седативных и других препаратов

- дача сорбентов, антидотов

- проверка правильности наложения жгутов, повязок, шин и при необходимости устранения недостатков их наложения.

Первая врачебная помощь оказывается на этапе медицинской эвакуации врачом и направлена на устранение последствий повреждения, которые непосредственно угрожают жизни пострадавшего, а также на профилактику осложнений и подготовку его к последующей эвакуации. Относительно срочности выполнения мероприятия врачебной помощи разделяют на неотложные и мероприятия, которые возможно вынужденно в данных обстоятельствах отложить или перенести на следующий этап эвакуации.

К объему неотложных мероприятий относят:

- устранение асфиксии (аспирация слизи, рвотных масс, крови из верхних дыхательных путей; интубация трахеи; фиксация языка; пункция трахеи по показаниям; искусственная вентиляция легких; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);

- временная остановка внешнего кровотечения (наложение зажимов на сосуды в ране, контроль за правильностью и целесообразностью наложенного жгута или наложение жгута);

- проведение противошоковых мероприятий (проведение мероприятий инфузионной терапии, обезболивания, местной анестезии, введение сердечно-сосудистых средств);

- ампутация конечности, которая висит на лоскуте мягких тканей;

- катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения;

- введение антидотов, применения бронхорасширяющих и спазмолитических средств;



- промывание желудка с помощью зонда при попадании токсичных, химических и радиоактивных веществ в желудок.

К мероприятиям, которые могут быть отсрочены, относят:

- устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи;

- замена повязок при необходимости;

- проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;

- инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

- проведение симптоматического лечения при состояниях, которые не угрожают жизни пострадавшего.



Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами широкого профиля в мобильных и стационарных медицинских заведениях с применением хирургической медицинской техники и имеет целью:

- спасение жизни пострадавшего, предупреждение осложнений и (при необходимости) подготовку к последующей эвакуации;

- борьбу с развитием осложнений при механических, термических, радиационных и комбинированных повреждениях;

- создание условий для скорейшего выздоровления лиц, отнесенных к категории санитарных потерь, которые быстро возвращаются в строй;

- создание условий для достижения благоприятных анатомо-функциональных результатов.

Относительно срочности, мероприятия квалифицированной помощи также разделяют на неотложные мероприятия и отсроченные мероприятия, которые в данных обстоятельствах возможно вынужденно отложить.



К неотложным относят мероприятия по поводу повреждений, которые непосредственно угрожают жизни пострадавших, а именно:

- устранение асфиксии и возобновление адекватного дыхания;

- окончательная остановка внешних и внутренних кровотечений разной локализации;

- восстановление объема циркулирующей крови, устранение нарушений гомеостаза;

- комплексную противошоковую терапию;

- некроэктомию при глубоких циркулярных ожогах грудной клетки и конечностей, что вызывает расстройства дыхания и кровообращения;

- профилактику и лечение анаэробной инфекции;

- хирургическую обработку и ушивание ран при пневматораксе со значительным дефектом стенки грудной клетки, при ранениях сердца, клапанном пневмотораксе, который не герметизируется окклюзионной повязкой;

- лапаротомию при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при закрытом повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;

- декомпресионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, которые сопровождаются сжатием головного мозга и внутричерепным кровотечением;

- введение антидотов и противостолбнячной сыворотки;

- комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма и острой недостаточности дыхания;

- коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса;

- комплекса мероприятий при попадании в организм сильнодействующих химических веществ

- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных, бронхолитических средств;

- применение трансквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях.

Отсроченные мероприятия, в свою очередь разделяются на 2 подгруппы: мероприятия, отсрочка которых может привести к тяжелым (опасным для жизни) осложнениям и мероприятия, отсрочка которых не вызывает таких осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена профилактическими мероприятиями.

К отсроченным мероприятиям первой подгруппы относятся:

- первичные ампутации при ишемическом некрозе конечностей при ранениях магистральных сосудов, при отрывах и значительных повреждениях конечностей;

- первичная хирургическая обработка ран, зараженных ядовитыми веществами, а также ран со значительным повреждением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов;

- наложение надлобковой норицы при повреждении забрюшинного отдела мочевого пузыря;

- наложение колостомы при забрюшинных отделах прямой кишки;

- комплексная терапия тяжелого шока, острой анемии.

К отсроченным мероприятиям второй подгруппы относятся:

- первичная хирургическая обработка ран (за исключением указанных в первой подгруппе и тех, которые нуждаются в безотлагательном хирургическом лечении);

- некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, которые не вызывают расстройств дыхания и кровообращения, туалет значительно загрязненных ожоговых ран;

- обработка ран лица при ранениях, которые требуют наложения пластичных швов;

- лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.

Специализированая медицинская помощь - это система окончательных лечебно-профилактических мероприятий, которые осуществляются врачами-специалистами разного профиля (нейрохирургами, травматологами, офтальмологами, стоматологами, токсикологами, гинекологами, и тому подобное) в специализированных лечебных заведениях, оборудованных специальным оборудованием.

Основными видами специализированной медицинской помощи являются:

- нейрохирургическая

- оториноларингологическая

- травматологическая

- акушер-гинекологическая

- торакальная

- обдоминальная

- урологическая

- комбустиологическая

- легкораненым и тому подобное.
Учитывая возможные несоответствия в потребностях специализированной хирургической помощи и имеющимися силами и средствами на конкретном этапе медицинской эвакуации, невзирая на то, что специализирована медицинская помощь является наивысшим уровнем хирургической помощи и предоставляется на конечном этапе медицинской эвакуации, среди специалистов-хирургов есть мысль, что специализированную медицинскую помощь также можно разделять на неотложную и окончательную (в полном объеме). К неотложным предлагается отнести мероприятия, по поводу повреждений, которые предоставляются специалистами хирургического профиля с применениями специализированной медицинской техники по неотложным признакам, а именно:

- наложение сосудистых швов;

- проведение остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при сочетанной боевой травме конечностей и таза;

- проведение первичной хирургической обработки кисти с выполнением пластической операции;

- первичный шов уретры при ранении висячей части;

- торакотомия при острой эмпиеме плевры и массивном гемотораксе

- декомпрессионная ламинэктомия при синдроме сдавливания спинного мозга (головного мозга);

- наложение направляющих швов при разрывах и отрывах ввек с большим дефектом ткани;

- закрытие перфоративных ран глазного яблока;

- хирургическая обработка ранений костей и мягких тканей у тяжелораненых с большими дефектами лица и челюсти и тому подобное.
Специализированная хирургическая помощь в полном объеме предоставляется врачами-специалистами хирургического профиля с применением специальной медицинской техники всем пострадавшим по медицинскими показаниям до завершения лечения и реабилитации пострадавшего.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ.

Современная раневая болезнь и огнестрельная рана.

Общая характеристика и классификация огнестрельных ран.

Раной принято называть механическое повреждение, которое сопровождается нарушением целости внешних покровных тканей, в абсолютном большинстве кожных покровов. В общем значении рана это открытое механическое повреждение, хотя в ряде широко распространенных и узаконенных частных классификаций встречаются более узкие трактовки открытого повреждения. При повреждениях черепа открытыми считаются только те раны, которые сопровождаются нарушением целости апоневроза.



Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покровов (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнестрельным снарядом и характеризуется зоной первичного некроза и изменениями, которые обусловливают образование в окружающих тканях ячеек вторичного некроза, а также неминуемым первичным микробным загрязнением, которое значительно увеличивает риск развития раневой инфекции.

В зависимости от ранящего снаряда, различают пулевые и осколочные огнестрельные раны. Поражающие свойства этих снарядов определяются особенностями огнестрельного оружия и боеприпасов.



В соответствии с международным гуманитарным правом, которое поддерживается армиями большинства цивилизованных стран, при поражении живой силы противника должны использоваться лишь средства, которые выводят бойцов из строя, лишают их боеспособности, но не наносят им лишних страданий и не преследуют целью непременно лишить их жизни. К слову сказать, что начало формированию норм международного гуманитарного права положила Санкт-Петербургская декларация в 1868 г., который является первым международным соглашением о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, которые причиняют им страдания и превышают по своему действию решение главной задачи военного противоборства и выведения из строя максимального количества бойцов противника. В ноябре в 1993 г. исполнилось 125 лет со дня подписания Санкт-петербургской декларации, подготовленной и принятой по инициативе и при активном участии правительства России. В 1990 г. существующие в настоящее время нормы международного гуманитарного права утверждены для Вооруженных сил специальным приказом министра обороны.

Однако, невзирая на все принятые международные соглашения, тяжесть боевых огнестрельных повреждений в последние годы существенно выросла, хотя специально такой цели при создании новых образцов огнестрельного оружия не преследовали. Это связано с общим научно-техническим прогрессом, изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне. Войны стали значительно более динамичными, распространились на большие пространства континентов, на водяные и воздушные пространства. Появилась задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, который предоставляет возможность его перемещения на большие расстояния с наименьшими расходами, в то же время, не теряя своего поражающего эффекта. Решение этой задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокалиберные пули 5,56 и 5,45 мм, которые имеют высокую начальную скоростью, достигают 990 м/с. Такое оружие принято сейчас на вооружение в большинстве стран. Однако рост кинетической энергии снарядов призван компенсировать снижение калибра увеличением начальной скорости полета, независимо от замысла конструкторов привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело человека, быстро теряет энергию, передавая её окружающим тканям, теряет стойкость, получает склонность к поворотам, легко создает отклонение (девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность первичного и повторного некроза тканей, затрудняется суждение о проекции раневого канала. Кроме того, некоторые пули (например, пуля М-855 калибра 5,56 мм к американской винтовке М-16А) при выстрелах из расстояния до 10 м нередко фрагментируют, что создает дополнительные предпосылки для увеличения тяжести созданных повреждений.



Другой объективной причиной увеличения тяжести боевых повреждений, обусловленных современными видами так называемого обычного оружия, то есть оружия, которое не относится к категории оружия массового поражения, является совершенствование средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Они не могут не совершенствоваться, поскольку существует боевое оружие, но эта же причина вызывает и обратной процесс увеличения поражающий силы боевого оружия с целью сохранения его эффективности при использовании средств защиты. Таким образом, научно-техническое развитие в этой области прогрессирует с обратной связью, которая неминуемо реализуется в росте тяжести боевых повреждений.

В годы Великой Отечественной войны взрывные повреждения обычно не выделяли из общей группы огнестрельных ран, поскольку главный их фактор осколочные ранения был близок по характеру к огнестрельной травме. В последнее время положение изменилось: стремление сохранить поражающую мощь взрывного оружия (в первую очередь снарядов и мин) и увеличить радиус его действия, невзирая на современные средства бронезащиты, привело к появлению тяжелых, совокупных и многофакторных взрывных поражений. Тяжесть таких поражений ясно отразилась в последние годы войны в Афганистане. Особенно тяжелые формы они получают в ходе локальных внутригосударственных конфликтов, когда в зону боевых действий неминуемо втягивается мирное население, лишенное средств бронезащиты. Это обусловило выделение взрывных поражений в самостоятельную категорию современной боевой травмы, большинство медицинских аспектов которой должны рассматриваться отдельно от огнестрельных повреждений. Однако когда главным или даже единственным компонентом взрывного поражения являются осколочные ранения, их целесообразнее относить к группе огнестрельных ранений из-за подобия характеристики поражающих факторов.



Классификация огнестрельных ран.

I. По характеру ранящих снарядов:

1. Пулевые.

2. Осколочные:

а) осколками неправильной формы;

б) стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми и др.).

II. По характеру ранения:

1. Слепые.

2. Сквозные.

3. Касательные.

III. Относительно полостей тела:

1. Проникающие.

2. Не проникающие.

IV. По количественной характеристике:

1. Одиночные.

2. Множественные.

V. По локализации:

1. Изолированные (головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, конечностей).

2. Сочетанные (2 анатомических области и более).

VI. По отягощающим последствиям, которые сопровождаются:

массивным кровотечением (в том числе с повреждением больших сосудов);

острой регионарною ишемией тканей;

повреждением жизненно-важных органов, анатомических структур;

повреждением костей и суставов;

травматическим шоком.

VII. По клиническому ходу раневого процесса:

1. Осложненные.

2. Не осложненные.

Перечисленные обстоятельства создают существенные трудности при разработке единой классификации современных огнестрельных ранений.

Ниже поданный вариант классификации современных огнестрельных ранений позволяет реализовать дифференцированный подход к ним, диагностику и лечение на этапах медицинской эвакуации. При тяжелых огнестрельных ранениях разнообразных областей тела эта классификация должна включать дополнительные классификационные признаки, исходя из потребностей специализированного лечения.


Баллистическая и патоморфологическая характеристика

огнестрельных ранений.


Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями калибра 5,56 и 5,45 мм связана с их высокой начальной скоростью и изогнутым движением в тканях (рис. 1).

Рис. 1. Импульсная (микросекундная) схема движения пули через объект ранения: а – пули калибра 7,62 мм; б - пули калибра 5,56 мм.


Соединение широкого диапазона баллистических характеристик современных пуль (скорость, масса, калибр, форма, поведение в тканях) с разнообразными свойствами тканей, которые повреждаются (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных особенностей огнестрельных ран, которые объединяются общим феноменом возникновением в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения.

С образованием пульсирующей полости связывают на настоящее время главные особенности огнестрельной раны, ее особую тяжесть и повреждение органов и тканей далеко за пределами раневого канала. Большая часть энергии пули тратится на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара энергии пули, направленного в стороны от раневого канала.

Различают постоянную полость, то есть собственно раневой канал, и временную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны.

Размеры временной полости существенно превосходят калибр снаряда, который ранит, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохождения снаряда через объект ранения. Ширина повреждения тканей по кругу раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной полости и длительности ее существования. В свою очередь параметры временной пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего снаряда (скорость полета, кинетическая энергия до ранения, размер энергии, поглощенной тканями при прохождении снаряда, деление энергии в тканях по ходу следования снаряда и в стороны от раневого канала). Чем больше кинетическая энергия пули, тем более выражена пульсация временной полости и более длительно ее существование. Именно этими факторами объясняется большое повреждение тканей по ходу раневого канала и образования внутритканевых гематом, повреждения сосудов, нервов и даже костей в стороне от раневого канала.



Размеры временной полости и масштабы повреждения тканей зависят как от баллистических свойств снаряда, который ранит, так и от анатомо-физиологических особенностей тканей и органов, через которые проходит пуля или осколок.

Так например, при прохождении снаряда через головной мозг, который имеет мягкую консистенцию, в процессе образования временной пульсирующей полости происходит его сдвиг в сторону от раневого канала. Следованию мозга в стороны препятствуют кости свода и основания черепа. Кровоизлияние в ткань мозга и его желудочки оказываются на значительном удалении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения черепа и головного мозга зависит не только от непосредственного повреждения снарядом мозговой ткани, но и от общей деформации мозга в процессе образования временной пульсирующей полости.

При прохождении снаряда, через легкие возникает небольшая временная полость, а отсюда и небольшие по сравнению с другими органами и тканями повреждения. Это связано с легкостью и содержанием большого количества эластичных волокон в легочной ткани.

При прохождении снарядов через полые органы живота, которые заполнены жидким содержанием или газом, пульсация временной полости приводит к большим разрывам стенок к периферии от раневого канала. Такие повреждения происходят в результате передачи энергии снарядом на стенки органов через промежуточное звено их содержимое. Этим объясняются незначительные размеры зоны некроза (до 0,2 - 0,3 см) в области больших разрывов стенок органов, что необходимо учитывать при хирургической обработке огнестрельных ран живота. При повреждении паренхиматозных органов энергия снаряда передается непосредственно на ткань. Здесь на пути возникновения временной пульсирующей полости нет промежуточного звена в виде жидкости или газа, потому и наблюдается их разрушение с расхождением трещин в разных направлениях. Степень повреждения паренхиматозных органов зависит от баллистических свойств снарядов, которые ранят.
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница