Кавченкова Т. В. (председатель цмк), Козлова Л. Л., Струкова Н. В., Ковженкина В. М



страница3/4
Дата28.06.2015
Размер0,63 Mb.
1   2   3   4

4. Дефицит самоухода.

Приоритетная проблема - нарушение целостности кожных

покровов, отек и гиперемия кожи.


  1. Цель - снять явления воспаления.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с обеспечит асептическое окруже- |- для уменьшения инфицирования

ние, проведет туалет кожи вокруг |

раны. |

2. М/с обеспечит наложение асептичес- |- для уменьшения травматизации



кой повязки. | поврежденных тканей, допол-

| нительного инфицирования

3. М/с обеспечит наблюдение на больным |- для контроля за общим состо-

(измерение температуры, пульса,ЧДД) | янием пациента

4. М/с подготовит пациента для экстре- |- для эвакуации гноя

нной операции (общий анализ крови, |

анализ мочи,ЭКГ, подготовка кожи, |

премедикация). |

5. По назначению врача введет лекарст- |- для снятия симптомов воспа-

венные препараты. | ления, дезинтоксикации.

5. Студент демонстрирует наложение повязки "рыцарская

перчатка".

ЗАДАЧА 18.
В хирургическое отделение поступила пациентка 15 лет с жалобами на недомогание, повышение температуры тела до 38,5 град., озноб, головокружение. При осмотре выявлено: на задней поверхности шеи имеется воспалительно-некротический инфильтрат багрово-красного цвета, состоящий из нескольких слившихся фурункулов. Пульс - 110 в мин., АД - 110/80 мм.рт.ст., ЧДД - 22 в мин.
ЗАДАНИЯ.

1. Определите и обоснуйте какое можно заподозрить заболевание.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Наложите крестообразную повязку на затылок.


ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. У пациентки карбункул задней поверхности шеи.

Информация, позволяющая заподозрить заболевание:

- наличие воспалительно-некротического инфильтрата

- наличие выраженных симптомов интоксикации.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей

поддерживать состояние, температуру, быть здоровым.

3. Проблемы пациента:

1. Боль.

2. Отек и покраснение кожи.

3. Повышение температуры тела.

Приоритетная проблема - отек и покраснение кожи в области

шеи.


  1. Цель - снять явления воспаления.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с обеспечит асептическое окруже- |- для предотвращения инфициро-

ние, проведет туалет кожи вокруг | вания окружающей кожи

воспалительного инфильтрата. |

2. М/с обеспечит наложение асептичес- |- для уменьшения травматизации

кой повязки. | поврежденных тканей, допол-

| нительного инфицирования

3. М/с обеспечит наблюдение на больным |- для контроля за общим состо-

(пульс, ЧДД, температуру, АД). | янием пациента

4. М/с подготовит пациента для экстре- |- для эвакуации гноя

нной операции (минимум анализов, |

подготовка кожи, премедикация). |

5. По назначению врача введет лекарст- |- для снятия симптомов воспале-

венные препараты. | ния.

5. Студент демонстрирует наложение крестообразной повязки на

шею.

ЗАДАЧА 19.


Пациент находится в хирургическом отделении по поводу аппендэктомии. Оперирован 3 дня назад. Послеоперационное течение без особенностей. Однако к вечеру 3 дня поднялась температура до 37,8 град., появилось недомогание, озноб, боли пульсирующие в области послеоперационной раны. При осмотре послеоперационного шва отмечается отек, покраснение, 3 шва прорезались.
ЗАДАНИЯ.

1. Определите и обоснуйте появившееся осложнение.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Снимите швы с раны.


ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. У пациента осложнение - нагноение послеоперационного шва.

Информация, позволяющая заподозрить осложнение:

- наличие пульсирующих болей в области раны

- повышение температуры тела

- отек и покраснение краев раны

- прорезывание швов.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей

поддерживать состояние, поддерживать температуру, быть здоровым.

Проблемы пациента :

1. Пульсирующая боль.

2. Повышение температуры.

3. Покраснение и отек краев раны.

Приоритетная проблема - отек и покраснение кожи в области

послеоперационной раны.


  1. Цель - снять явления воспаления.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с обеспечит асептическое окруже- |- для предотвращения распрост-

ние. | ранения воспаления

2. М/с по назначению врача обработает |- для обеспечения оттока гноя

края раны антисептиками и снимет | из раны

швы,наложит повязку с гипертоничес- |

ким раствором. |

3. М/с обеспечит наблюдение на больным |- для контроля за общим состо-

(пульс, ЧДД, температуру, АД). | янием пациента

4. По назначению врача обеспечит курс |- для снятия признаков воспале-

противовоспалительной терапии. | ния и дезинтоксикации.

5. Студент демонстрирует на муляже снятие швов.

ЗАДАЧА 20.


В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом. Из анамнеза: получил ножевое ранение в драке. Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, на грудной клетке справа рана размером 2х0,5 см, пенящееся кровотечение. Пульс - 100 в мин., ЧДД - 26 в мин., АД - 100/70 мм.рт.ст., температура 36,8 град.
ЗАДАНИЯ.

1. Какое повреждение можно заподозрить.

2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента, выявите приоритетную.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Продемонстрируйте наложение окклюзионной повязки.


ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. У пациента проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс.

Информация, позволяющая м/с заподозрить данную патологию:

- наличие раны в области грудной клетки

- наличие пенящегося кровотечения

- наличие выраженной одышки.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей дышать,

быть здоровым, поддерживать состояние.

3. Проблемы пациента:

1. Открытый пневмоторакс.

2. Одышка.

3. Кровотечение.

Приоритетная проблема - открытый пневмоторакс, одышка.

4. Цель - перевести открытый пневмоторакс в закрытый,

уменьшить одышку.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

L. М/с обработает кожу вокруг раны |- для предупреждения инфициро-

спиртом и наложит окклюзионную по- | вания и предотвращения заса-

вязку. | сывания воздуха через рану

2. М/с придаст пациенту полусидячее |- с целью купирования гипоксии

положение, подаст увлажненный кис- |

лород. |

3. М/с подготовит больного к экстренной - для операции, первичной

операции. | хирургической обработки

4. М/с осуществит наблюдение на боль- |- с целью контроля за состо-

ным (пульс, ЧДД, температуру, АД). | янием больного

5. Студент выполнит наложение окклюзионной повязки согласно

алгоритма.
ЗАДАЧА 21.
Рабочий нарушил правила техники безопасности в результате чего получил травму предплечья. Вызванная м/с выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом. Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности в/3 левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой отмечается обильное кровотечение, кровь истекает пульсирующей струей, ярко-красного цвета. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс - 100 в мин., слабого наполнения. АД - 90/50 мм.рт.ст. ЧДД - 20 в мин. Нарушений со стороны других органов не выявлено.
ЗАДАНИЯ.

1. Перечислите симптомы острой кровопотери характерные для данного пациента.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у данного пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения жгута при данной травме.


ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Бледность, нарастающая слабость, головокружение,

тахикардия, одышка, жажда, снижение АД.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть

здоровым, спать, отдыхать, работать, общаться, дышать, выделять, быть

чистым.


3. Проблемы пациента.

Настоящие:

- угроза жизни из-за кровопотери

- боль в левой верхней конечности

- нарушение целостности кожи

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- угроза травматического шока

- угроза присоединения инфекции.

4. Приоритетная проблема - угроза жизни из-за кровопотери.

Цель - у пациента остановится кровотечение через 2 мин.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с применит метод пальцевого при- |- для прекращения кровотечения

жатия плечевой артерии. |

2. М/с наложит жгут на н/3 плеча. |- для прекращения кровотечения

| на время транспортировки

3. М/с проведет иммобилизацию канечно- |- для предупреждения соскаль-

сти. | зывания жгута

4. М/с обеспечит обильный прием жид- |- для восполнения ОЦК

кости. |

5. М/с вызовет "Скорую помощь" и обес- |- для обеспечения окончательной

печит транспортировку в стационар | остановки кровотечения

в положении лежа. |

6. М/с обеспечит наблюдение за состоя- |- для своевременного выявления

нием пациента (цвет кожных покровов | осложнений кровопотери.

пульс, АД). |
5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте в

соответствии с алгоритмом.


ЗАДАЧА 22.
Через 15 мин. после дорожной аварии в стационар доставлена пострадавшая 42 лет с жалобами на боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение. При осмотре м/с приемного отделения выявила: больная вялая, слегка заторможенная, в обстановке ориентируется, на вопросы отвечает замедленно. Кожные покровы бледные. Пульс - 98 в мин., слабого наполнения. АД - 100/60 мм.рт.ст. ЧДД - 22 в мин. Дыхание поверхностное.
ЗАДАНИЯ.

1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пострадавшей.

2. Определите настоящие и потенциальные проблемы. Выделите приоритетную проблему.

3. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

4. Составьте план предоперационной подготовки.

5. Подготовьте все необходимое для проведения проб на совместимость.


ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, спать, отдыхать, общаться, дышать, двигаться, поддерживать состояние.

2. Проблемы.

Настоящие:

- боль в животе

- дефицит самоухода

- угроза жизни из-за внутреннего кровотечения

- головокружение.

Потенциальные:

- риск возникновения шока

- риск потери сознания.

3. Приоритетная проблема - угроза жизни из-за внутреннего кровотечения.

Цель - пациентка для окончательной остановки кровотечения будет подготовлена к операции.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с обеспечит консультацию врача. |- для решения вопроса о лече-

| нии


2. М/с обеспечит вызов лаборанта для |- для определения величины

взятия общего анализа крови. | кровопотери

3. М/с будет наблюдать за внешним ви- |- для ранней диагностики и сво-

дом и состоянием пациентки (пульс, | евременного оказания неотлож-

АД, ЧДД). | ной помощи в случае возникно-

| вения осложнений

4. По назначению врача м/с подготовит |- для окончательной остановки

пациентку к экстренной операции. | кровотечения

5. М/с будет выполнять назначения |- для посполнения кровопотери.

врача. |


4. а) взятие общего анализа крови, мочи, ЭКГ

б) определение группы крови и Rh-фактора

в) частичная санитарная обработка, смена нательного белья

г) опорожнение мочевого пузыря, при необходимости -

промывание желудка

д) премедикация.

5. Студент демонстрирует оснащение для проведения проб на

совместимость в соответствии с алгоритмом.

ЗАДАЧА 23.

В стационаре находится больная с диагнозом: "Поверхностный варикоз обеих нижних конечностей". Внезапно у нее разорвался варикозный узел и началось значительное кровотечение. Вызванная м/с выявила: все вокруг залито кровью. Пациентка бледная, испуганная, жалуется на слабость, головокружение. По внутренней поверхности обеих голеней видны выступающие с узловыми расширениями вены. Кожа над ними истончена, пигментирована. На с/3 боковой поверхности правой голени имеется дефект кожных покровов, из которого истекает темно-вишневого цвета кровь. Пульс - 100 в мин. АД - 105/65 мм.рт.ст. ЧДД - 22 в мин. Нарушений со стороны внутренних органов не выявлено.


ЗАДАНИЯ.

1. Опишите клинические проявления данного заболевания и перечислите возможные осложнения.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы.

Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки.
ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Студент демонстрирует знание клинической картины и осложнений данного заболевания.

2. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровой, спать, отдыхать, работать, двигаться, быть чистой.

3. Проблемы.

Настоящие:

- слабость, головокружение

- нарушение целостности кожи

- венозное кровотечение

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- риск развития анемии

- угроза присоединения инфекции.

4. Приоритетная проблема - венозное кровотечение.

Цель - остановка кровотечения.


----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с обеспечит наложение давящей по- |- для остановки кровотечения

вязки. |

2. М/с проведет иммобилизацию конечно- |- для исключения соскальзывания

сти. | давящей повязки

3. М/с вызовет врача. |- для решения вопроса о даль-

| нейшем лечении

4. По назначению врача м/с введет кро- |- для окончательной остановки

воостановливающие препараты. | кровотечения

5. М/с будет наблюдать за внешним ви- |- для определения эффективности

дом и состоянием пациентки (пульс, | проведенного лечения.

АД). |


5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте или на муляже в соответствии с алгоритмом.

ЗАДАЧА 24.


В стационар доставлен пострадавший, получивший во время драки ножевое ранение в живот. Пострадавший заторможен, жалуется на сильную боль по всему животу. М/с приемного отделения при осмотре выявила: пострадавший бледен, на передней брюшной стенке имеется рана, из которой выпала петля кишки. Выделения из раны кишечного содержимого не обнаружено. Пульс - 110 в мин., слабый, АД - 90/60 мм.рт.ст.
ЗАДАНИЯ.

1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у данного пациента.

2. Определите настоящие и потенциальные проблемы. Выделите приоритетную проблему.

3. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.



  1. Составьте план предоперационной подготовки пациента.

  2. Соберите набор инструментов для операции на брюшной полости.

ЭТАЛОН ОТВЕТА.


1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, спать, отдыхать, быть чистым, есть, пить, работать, поддерживать состояние, общаться.

2. Проблемы.

Настоящие:

- боль


- нарушение целостности кожи с выпадением петель кишечника

- дефицит самоухода

Потенциальные:

- угроза распространения инфекции

- угроза развития шока.

3. Приоритетная проблема - нарушение целостности кожных

покровов с выпадением петель кишки.

Цель - у пациента не произойдет дальнейшее выпадение петель

кишечника и инфицирования.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с наложит на выпавшую петлю кишки |- для предупреждения высыхания

влажную асептическую салфетку. | кишечника

2. М/с обработает кожу вокруг раны |- для предупреждения дополни-

спиртом не касаясь кишки. | тельного инфицирования

3. Вокруг петли кишки м/с уложит валик |- для предупреждения инфициро-

в виде баранки и наложит повязку. | вания

4. М/с обеспечит консультацию врача. |- для решения вопроса о даль-

| нейшем лечении

5. По назначению врача м/с подготовит |

больного к экстренной операции |
4. - общий анализ крови, мочи, ЭКГ

- определение группы крови и Rh-фактора

- частичная санитарная обработка

- премедикация.

5. Студент демонстрирует собранный набор инструментов для операции на брюшной полости, называя каждый из них.

ЗАДАЧА 25.


Ребенок 7 лет внезапно стал жаловаться на сильную боль в левой голени. Мать обратилась к соседке м/с. При расспросе м/с выявила: что 2 недели назаад ребенок переболел ангиной. При осмотре: состояние ребенка тежелое, температура тела 39,4 град., пульс 100 в мин., ритмичный, ЧДД - 26 в мин., АД - 120/80 мм.рт.ст. Левая конечность согнута в коленном суставе, ходить ребенок из-за боли не может. Кожные

покровы не изменены. При нагрузке по оси ребенок вскрикивает от боли.

ЗАДАНИЯ.

1. Укажите возможную причину данного состояния. Перечислите дополнительные методы исследования.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию голени.


ЭТАЛОН ОТВЕТА.
1. Острый гематогенный остеомиелит костей. Симптом "перегрузки по оси". Общий анализ крови. Рентгенологические методы.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровой, спать, отдыхать, двигаться, поддерживать температуру.

3. Проблемы пациента.

Настоящие:

- боль в нижней конечности

- гипертермия

- нарушение движений

Потенциальные:

- риск распространения инфекции

- ухудшение состояния пациента, связанное с интоксикацией

4. Приоритетная проблема - боль в нижней конечности.

Цель - пациент отметит снижение боли до терпимой.


----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с проведет иммобилизацию конеч- |- для уменьшения боли

ности. |

2. М/с вызовет "Скорую помощь". |- для решения вопроса о даль-

| нейшем лечении

3. М/с обеспечит наблюдение за паци- |- для своевременной диагностики

ентом (цвет кожных покровов, пульс, | осложнений и оказания неотло-

АД, температура). | жной помощи в случае их воз-

| никновения
5. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте в

соответствии с алгоритмом.

ЗАДАЧА 26.
Ребенок 7 лет в течение одного часа голыми руками играл со снегом. Замерз. После отогревания стал жаловаться на сильные боли и отек пальцев. Мать обратилась в поликлинику. М/с при обследовании выявила: ребенок испуган, жалуется на умеренные боли в правой кисти, нарушение движений пальцами. Кожные покровы IY и Y пальцев правой кисти багрово-синюшного цвета, пузыри наполненные светлой жидкостью. Отмечается отек пораженных пальцев, распространяющийся на кисть. Чувствительность сохранена. Пульс - 78 в мин., АД - 120/80 мм.рт.ст.
ЗАДАНИЯ.
1. Определите глубину отморожения на момент осмотра.

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у данного пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки "рыцарская перчатка".
ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Отморожение IY и Y пальцев правой кисти I-II степени.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровой, спать, отдыхать, играть, быть чистым.

3. Проблемы пациента.

Настоящие:

- нарушение целостности кожи

- боль в правой кисти

- ограничение движений в правой кисти

- страх перед предстоящим лечением.

Потенциальные:

- угроза присоединения инфекции

- риск некроза и инвалидности.

4. Приоритетная проблема - нарушение целостности кожи.

Цель - предупреждение попадания вторичной инфекции.


----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Планирование | Мотивации

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. М/с обработает кожу вокруг отморо- |- для уменьшения распростране-

жения спиртом. | ния инфекции

2. М/с наложит асептическую ватно-мар- |- для предупреждения вторичного

левую повязку. | инфицирования

3. М/с проведет иммобилизацию конечно- |- для уменьшения болей и преду-

сти косыночной повязкой. | преждения распространения

| инфекции

4. М/с обеспечит консультацию хирурга. |- для определения дальнейшего

| лечения

5. М/с вызовет "Скорую помощь" для |- для оказания квалифицирован-

транспортировки пациента в стацио- | ной помощи.

нар. |

1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница