Обработка инструментов во врачебной практике



Скачать 402,43 Kb.
Дата28.06.2015
Размер402,43 Kb.
Обработка инструментов во врачебной практике
Содержание

Вступление

Предисловие


  1. Вода

  2. Новые инструменты

  3. Обработка инструментов в кабинете

  4. Дезинфекция и чистка инструментов в помещении для стерилизации

    1. Дезинфекция и чистка вручную

      1. Ультразвук

      2. Рекомендации для некоторых дентальных инструментов

    2. Обработка в автоматических установках для чистки и дезинфекции

      1. Рекомендации для некоторых дентальных инструментов

  5. Контроль, уход и упаковка

    1. Контроль для отдельных инструментов

    2. Правильная упаковка

  6. Стерилизация

    1. Стерилизация паром

    2. Стерилизация горячим воздухом

  7. Хранение

    1. Хранение нестерильных инструментов

    2. Хранение стерильных инструментов

  8. Изменения цвета, отложения и коррозия

Изменения цвета – пятна от воды

Изменения цвета – загрязнения

Изменения цвета – цвета побежалости

Изменения цвета – почернение

Отложения – органические осадки

Отложения – привнесенная ржавчина

Коррозия – точечное разъедание

Коррозия – результат трещин из-за напряжения

Коррозия – щелевая

Коррозия – в результате трения

Коррозия – в результате контактов

Коррозия – поверхностная



  1. Список литературы

  2. Условия продажи


Вступление
Эта брошюра предназначена для врачей-стоматологов и персонала стоматологических кабинетов и клиник.

Дентальные инструменты изготавливаются в соответствии с действующими директивами и национальными законами о медицинской продукции, они требуют соответствующей обеспечивающей качество обработки.


Цель этой работы – дать детальные рекомендации относительного оптимальной обработки инструментов.
Как показывает повседневная рабочая ситуация, незнание свойств материалов, несоблюдение рекомендаций изготовителей и недостаточная подготовка персонала часто приводят к проблемам, связанным с вредом для здоровья для всех.
Поэтому важно с самого начала применения инструментов избегать любых ошибок, которые могут привести к коррозиям, ограничению функций и даже к полному выходу инструментов из строя. Необходимо исключить риски, связанные с гигиеной. Так, например, остатки влаги, сохранившиеся на инструменте в результате недостаточной обработки, могут обусловить скопление потенциальных возбудителей инфекции.
Рабочая группа создателей «Обработки инструментов» разработала соответствующие инструкции с учетом специальных знаний изготовителей хирургических и дентальных инструментов, а также другой медицинской продукции, средств для чистки, дезинфекции и ухода, оборудования для чистки и дезинфекции, а также стерилизаторов. В данном актуальном издании особо учтены новые законы, директивы и нормативы, которые способствуют стабильному качеству с точки зрения современного уровня гигиены в медицинской практике.
В этом смысле остается надеяться, что брошюра получит широкое распространение и признание в стоматологических клиниках и частных практиках.
Проф. Д-р Марианне Борнефф-Липп

Директор Института гигиены



Университета Галле-Виттенберг
Предисловие
Рабочая группа создателей «Обработки инструментов» представляет обновленную брошюру, соответствующую новейшим требованиям, «Обработка инструментов во врачебной практике, правильно выполненная».
Инструменты сегодня в принципе должны соответствовать европейским нормативам относительно медицинских продуктов, тем самым производитель обязан учитывать предписания относительно обработки.
Брошюра должна помочь квалифицированно проводить различные этапы обработки, а также определять и устранять причины повреждений.
Разъяснения представляют собой дополнение к существующим законам, директивам и нормам, которые должны выполняться с точки зрения гигиены.


  • Закон о защите от инфекций

  • Закон о медицинской продукции

  • Директива Института им. Роберта Коха: требования относительно гигиены в стоматологии

  • Предписание для пользователей медицинской продукцией

  • Директива Института им. Роберта Коха: требования относительно гигиены для медицинской продукции

  • Нормативы для стерилизаторов, оборудования для чистки и дезинфекции, дезинфицирующие средства

  • Список проверенных дезинфицирующих средств от Немецкого Общества гигиены и микробиологии.



В тексте отсутствуют детальные разъяснения отдельных предписаний; однако, их содержание учитывается в рамках отдельных рекомендаций.
Понятие дентальные инструменты включает многообразные продукты из различных материалов. Главная тема брошюры – обработка дентальных инструментов; в более узком смысле дентальные зеркала, зонды, пинцеты, пломбировочные инструменты, щипцы для экстракции, рычаги, пародонтальные инструменты, вращающиеся инструменты, инструменты для корневого канала, турбины, прямые и угловые наконечники в принципе обрабатываются теми же методами. Если, однако, для этого потребуются другие или дополнительные меры, в тексте содержатся соответствующие указания.
Большинство дентальных инструментов изготавливается из нержавеющей стали, устойчивой к коррозии. Требования к различным сортам стали определяются национальными и интернациональными нормативами и отвечают особым функциональным свойствам и условиям применения. Для не режущих инструментов, например, щипцы или пинцеты, действуют требования относительно хорошей эластичности, ковкости и высокой степени устойчивости к коррозии. Режущие инструменты как инструмент для чистки зубов, ножницы или ножи требуют прежде всего высокого уровня твердости, а также износостойкости и устойчивости к коррозии.
Если спросить о значении понятий специальная инструментальная сталь, нержавеющая сталь, устойчивая к коррозии сталь (stainless steel), то часто предполагается, что специальная инструментальная сталь является особо прочным, чрезвычайно стабильным материалом. Многочисленные пользователи будут удивлены, если узнают или даже установят, что и специальная инструментальная сталь может быть подвержена многообразному воздействию механического, термического или химического характера.
Устойчивость специальных инструментальных сталей к коррозии основана на том, что на основе своих сплавов они образуют на поверхности так называемые пассивные слои, которые защищают сталь.
Однако, в результате внешнего воздействия эти защитные слои могут быть разрушены, и тогда на инструментах появляются повреждения. Поэтому чрезвычайно важно сохранить пассивные слои путем квалифицированной обработки.
Наряду с выбором соответствующих нормативам сталей на качество инструментов существенно влияют процессы производства у изготовителя, особенно термическая обработка и обработка поверхности. В случае высококачественных продуктов можно исходить из того, что применяемые производственные методы соответствуют техническому уровню, и теоретически на самом деле достигается ожидаемая устойчивость инструментов против разнообразных возможных воздействий. Одноразовые изделия ни в коем случае не должны обрабатываться. Риски для пациентов, повреждения других инструментов, а также оборудования непредсказуемы.
Производитель насколько возможно учитывает требования к обработке при выборе материалов и в конструкции. Кроме того, инструментарий требует от врача и персонала аккуратного и целевого обращения. К этому относится также, чтобы контакты с лекарствами были лишь кратковременными и затем последовала быстрая обработка. Квалифицированная обработка позволяет увеличить срок службы и, следовательно, долговечность инструментов. Для этого промышленность предоставляет в распоряжение врачей совершенные продукты, оборудование и технологии.

Чтобы избежать повреждений, большое значение придается качеству воды, используемой в оборудовании для чистки и дезинфекции, также в стерилизаторах. Содержащиеся в воде вещества, например, вызывающие жесткость и хлориды могут вызвать накипь, отложения, изменения цвета и коррозию, т.е. следует провести обработку воды. Этой проблематике уделяется особое внимание.


Многолетний опыт показывает, что большую часть повреждений инструментов можно было избежать за счет надлежащих методов обработки и соблюдения данных производителя. За счет лучшего понимания особенностей инструментальной стали и других материалов, а также устранения вредных воздействий при использовании, при обработке и хранении возможно существенно увеличить срок годности этих медицинских продуктов.


  1. ВОДА

Питьевая вода может быть непригодной для обработки инструментов.



В любой питьевой воде растворены соли. Вид содержащихся в воде веществ и их концентрация колеблется в зависимости от источника воды и способа ее получения. Слишком высокая концентрация содержащихся в питьевой воде веществ может привести к образованию пятен или повреждению инструментов при обработке. Из растворенных в воде веществ особенно критическими являются известь, вызывающая жесткость, и хлориды. При высыхании воды остаются растворенные вещества в виде соляной корки или пятен.
Известь, содержащаяся в воде, образует известковый камень в воде и в емкости.
Высокое содержание хлорида означает опасность точечной коррозии на инструментах.
Хлориды содержатся в разной концентрации в любой питьевой воде и не могут быть удалены даже в процессе смягчения питьевой воды.
Взаимосвязь между содержанием хлорида в воде и точечной коррозией в большинстве случаев непредсказуема. То есть вполне возможно, что уже при низкой концентрации хлорида в воде в случае неблагоприятных воздействий может возникнуть точечная коррозия. В таких особых случаях должны быть проведены точные исследования.
При высыхании воды хлориды концентрируются точечно на поверхности и вызывают точечную коррозию.
Данные о содержащихся в воде веществах можно получить на местной водонапорной станции. Опыт показывает, что вероятность точечной коррозии мала при содержании хлорида примерно 120 мг/л (= 200 мг хлорида натрия/л), но она быстро увеличивается при увеличении содержания хлорида.
Применение полностью очищенной от солей воды позволяет избежать пятен и точечной коррозии
Поскольку при смягчении не уменьшается общее содержание растворенных веществ, а также содержание хлорида, во избежание точечной коррозии и пятен для заключительного полоскания рекомендуется применение полностью очищенной от солей воды.
Для рабочих этапов как предварительное полоскание, чистка, нейтрализация и промежуточное полоскание достаточно использование мягкой воды.
Изменения цвета не являются коррозией
Другие содержащиеся в воде вещества уже в малой концентрации могут стать причиной коричневых, синих, серых, черных или радужных изменений цвета. Такие изменения цвета могут быть вызваны, например, содержащимися в воде силикатами/кремневой кислотой, а также соединениями элементов железа, меди и марганца. В целом речь в данном случае не идет о коррозии. Эти изменения цвета большей частью могут быть устранены при погружении или протирке хирургических инструментов с использованием соответствующих содержащих кислоту чистящих средств при соблюдении рекомендаций изготовителя.
«Чужая» ржавчина – это яд
Дополнительно к естественным веществам, содержащимся в воде, иногда питьевая вода содержит и ржавчину. Почти всегда она появляется из корродированной водопроводной системы. При обработке эта ржавчина появляется в виде отложений на инструментах и образует на них ржавые пятна («чужая ржавчина») и последующую коррозию. Помочь может лишь санация водопроводной системы.


  1. НОВЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Инструкция по применению


Новые или неизвестные инструменты необходимо проверить, приложил ли изготовитель инструкцию по применению/по уходу и содержит ли инструкция особые рекомендации по обработке.
Это также касается принадлежностей по уходу и обслуживанию.
Упаковка для транспортировки удаляется перед хранением инструментов
Упаковка для транспортировки и обычная упаковка должны быть удалены перед хранением. Хранение новых инструментов, которые сразу не используются, должно осуществляться согласно пункту «Хранение нестерильных инструментов».

Новые инструменты перед использованием должны пройти чистку

Новые инструменты перед первым применением должны пройти весь цикл обработки. При этом необходимо полностью удалить защитные колпаки и защитную пленку.
Чистка и дезинфекция, полоскание, уход, контроль и стерилизация проводятся в соответствии с указанными критериями, как и используемых инструментов.

Тонкие инструменты должны быть уложены на специальные подставки/держатели.





  1. ОБРАБОТКА ИНСТРУМЕНТОВ В КАБИНЕТЕ

Осторожно!


Все находящиеся в кабинете инструменты после лечения пациента считаются загрязненными, и если они не были использованы. Поэтому они подлежат комплексной обработке.
Защита персонала: соблюдение мер защиты обязательно!
Загрязненные инструменты должны обрабатываться в принципе в защитных перчатках и/или с использованием соответствующих вспомогательных средств (пинцет и др.).
Осторожно складывать инструменты, не сбрасывать!
Инструменты необходимо осторожно уложить в соответствующий лоток или в кассеты для инструментов и как можно быстрее приступить к дезинфекции и чистке. За счет ненадлежащего выполнения этой работы инструменты могут быть повреждены. Это прежде всего касается с тонкими рабочими концами, например, пинцетов, зондов, ножниц, особенно с твердосплавными вставками, иглодержателей, пародонтальных (РА) инструментов.
Предварительная чистка инструментов, загрязненных остатками пломбировочных материалов и средств протравки
Инструменты с остатками пломбировочного материала и протравочных средств (например, протравочные гели) должны быть сразу предварительно очищены, т.е. остатки должны быть удалены путем протирания тканью из целлюлозы.
Для инструментов с сохранившимися остатками пломбировочных материалов рекомендуется дезинфекция и чистка в ультразвуковой ванночке. При этом следует обратить внимание на пригодность инструмента для обработки в ультразвуковой ванночке (подробнее см. главу 4.1.1 Ультразвук).
Не обрабатывать одноразовые инструменты
Одноразовые инструменты нельзя обрабатывать. С ними следует обращаться с учетом соблюдения предписаний как с отходами.
Вращающиеся инструменты, прямые и угловые наконечники обрабатываются отдельно

Большая часть используемых в стоматологической практике вращающихся инструментов может обрабатываться в автоматах для чистки и дезинфекции при условии, что вращающиеся инструменты надежно установлены в подставках для боров, пригодных для машинной обработки. Сразу после использования инструменты должны быть рассортированы по этим подставкам для боров. Это относится и к инструментам для работы в корневом канале. Прямые и угловые наконечники, а также турбины необходимо укладывать отдельно, предпочтительнее машинная обработка в соответствии с данными изготовителя.




  1. ЧИСТКА И ДЕЗИНФЕКЦИЯ В СПЕЦИАЛЬНОМ ПОМЕЩЕНИИ

Дезинфекция для защиты персонала от инфекций


Если в процессе обработки возникает опасность травмы, согласно предписанию о предотвращении несчастного случая, перед дальнейшей обработкой должна последовать дезинфекция. Это особенно касается обработки вручную.
Предпочтительнее машинная обработка!
Существует два различных метода:


  • Обработка вручную, например, путем укладки в дезинфицирующий раствор путем погружения с использованием ультразвука и без него.

  • Машинная обработка в автоматах для чистки и дезинфекции.




    1. Машинная дезинфекция и чистка

Перед дальнейшей обработкой все инструменты подвергаются чистке с дезинфекцией. Дезинфекция прежде всего служит защите персонала от инфекций за счет сохранившихся от пациентов микробов. Кроме того, дезинфекция должна предотвратить распространение возбудителей инфекции.

Выбор соответствующих чистящих и дезинфицирующих средств

Для мануальной обработки инструменты укладываются в раствор комбинированного средства для чистки и дезинфекции с указанным дезинфицирующим воздействием.


Важно!


  • Правильная концентрация

  • Правильное время воздействия

  • Правильная температура

При применении препаратов обязательно должны соблюдаться данные изготовителя относительно концентрации, времени воздействия и температуры. Неправильная концентрация и увеличенное время воздействия вызывают повреждения материалов. Не допускается укладка на ночь или на выходные.


Ежедневно свежие растворы
Необходимо ежедневно использовать свежие растворы для чистки и дезинфекции. При их длительном использовании могут возникнуть следующие проблемы:
Понижение дезинфицирующего действия за счет повышенного загрязнения.


  • Опасность коррозии за счет общего и белкового загрязнения

  • Опасность коррозии при повышении концентрации вследствие испарений

Полностью растворять порошкообразные продукты


Если используются порошкообразные препараты, порошок должен быть обязательно сначала обработан водой и полностью растворен в ней. Только после этого инструменты укладываются, нерастворенные частицы могут вызвать изменение цвета инструментов и к закупориванию узких пространств у инструментов.
Открыть инструменты с сочленениями
Инструменты с сочленениями необходимо открывать перед укладкой в раствор.
Полное погружение инструментов
Инструменты должны быть полностью покрыты раствором. Поэтому емкости не должны перегружаться.
Отсутствие воздушных пузырьков на полых участках
Инструменты с узкими пространствами, например, отсасывающие канюли, и с полыми участками в целом трудно подвергаются обработке. Поэтому следует обратить внимание, чтобы эти пространства и участки были хорошо проходимы и полностью были покрыты раствором (без воздушных пузырьков).
Особенно важно: тщательно полоскать водой!
После дезинфекции и чистки инструменты необходимо тщательно прополоскать, чтобы удалить все остатки. Полоскание следует проводить чистой водой по крайней мере качества питьевой воды, но лучше полностью очищенной от солей водой, чтобы избежать образования пятен от воды.
Особенно важно: сразу просушить инструменты
Затем инструменты тщательно просушиваются.
Сушка с использованием пистолета со сжатым воздухом является особенно щадящей и очень эффективной, поэтому она предпочтительнее по сравнению со всеми другими способами сушки.


      1. Ультразвук

Нельзя обрабатывать в ультразвуковой ванночке прямы и угловы наконечники, а также турбины.


Ультразвук является методом, пригодным для дезинфекции и чистки не крупных инструментов, как вращающихся и вибрирующих инструментов и матричных лент, чтобы эффективно устранить инкрустации.
Подготовка ванночки
В принципе для приготовления ванночки действуют те же требования, что и для чистки и дезинфекции вручную. Кроме того, действуют следующие особенности:
Важно!

  • высота наполнения

Ванночка должна быть заполнена до маркировки.


  • соответствующие чистящие и дезинфицирующие средства

К воде должно быть добавлено чистящее средство или чистящее дезинфицирующее средство.


  • не превышать температуру 50°С

  • Температура между 40°С и 50°С способствует эффективной чистке. Температура выше 50°С может вызвать инкрустацию крови.

  • При дезинфекции и чистке в зависимости от используемого средства необходимо учитывать данные производителя относительно концентрации, времени обработки ультразвуком и температуры.



  • своевременное обновление дезинфицирующего/чистящего средства

Сильное загрязнение ультразвуковой ванночки снижает эффективность и усиливает опасность коррозии. Поэтому раствор в зависимости от условий использования необходимо регулярно обновлять. Критерием является оптически различаемое загрязнение. В каждом случае частая смена ванночки дает преимущество, по меньшей мере ежедневно.


  • соблюдать частотный режим

Идеально 35-50 kHz

Достаточное для чистки время составляет 3 минуты при частоте 35 kHz. В случае стойких загрязнений время должно быть увеличено.




  • Загрузка

  • Инструменты необходимо укладывать только в соответствующие держатели или корзинки, чтобы действие ультразвука не нарушалось.

  • Инструменты с полыми частями должны укладываться в ванночку наискось, чтобы удалить воздух, поскольку включения воздуха препятствуют чистке.




  • Лезвия не должны касаться металлических частей

Во избежание повреждений чувствительные инструменты, например, инструменты с лезвиями, должны быть зафиксированы таким образом, чтобы они не касались других металлических поверхностей.
Особенно важно: тщательное полоскание!
После обработки ультразвуком инструменты необходимо тщательно прополоскать вручную или машинным способом. Для полоскания вручную используется питьевая вода, должны быть удалены остатки чистящих и дезинфицирующих средств. Чтобы избежать возможных пятен от воды, можно использовать для полоскания полностью очищенную от солей воду.
Исключение:
В случае, если используются дезинфицирующие и чистящие средства для защиты от коррозии, последующее полоскание обработанных инструментов не проводится.
Сразу после этого инструменты подвергаются сушке.
4.1.2 Рекомендации по определенным дентальным инструментам
Прямые и угловые наконечники, турбины и другие подобные устройства
Прямые и угловые наконечники, турбины и другие подобные устройства не должны обрабатываться в погружной или ультразвуковой ванночке.
Вращающиеся и вибрирующие инструменты
Вращающиеся и вибрирующие дентальные инструменты (например, шлифовальные инструменты, стальные, алмазные, твердосплавные инструменты и полиры) должны обрабатываться только специальными чистящими и дезинфицирующими средствами. Перед обработкой ультразвуком они должны быть установлены на предназначенные для этого специальные подставки, что позволяет избежать повреждения инструментов в результате контакта между собой (например, за счет острых лезвий, алмазного зерна).
Инструменты для обработки корневых каналов
Инструменты для обработки корневых каналов чувствительны к механическим повреждениям и поэтому должны обрабатываться отдельно на предназначенных для этого подставках. Инструменты для обработки корневых каналов с цветными анодированными ручками подвергаются воздействию щелочного раствора и теряют свою цветовую кодировку.
Хромированные и алюминиевые инструменты
Для инструментов или лотков, изготовленных не из инструментальной стали, а, например, из хромированной латуни, анодированного алюминия или пластмассы, следует использовать предназначенные для них чистящие и дезинфицирующие средства.
Дентальные зеркала
Дентальные зеркала могут быть повреждены при обработке в ультразвуковой ванночке.
Осторожность при использовании средств для удаления цемента
Чистящие средства с повышенным содержанием кислоты, например, средства для удаления цемента, могут использоваться только тогда, когда нет другого способа, поскольку применение таких чистящих средств ведет к образованию коррозии на поверхностях и паяльных швов.


    1. Машинная обработка в автоматах для чистки и дезинфекции

Стандартизация чистки и дезинфекции лучше всего может быть достигнута в результате машинного процесса с термической дезинфекцией.

Хорошая чистка при обработке инструментов существенно влияет на сохранение качества. Машинной обработке подвергаются преимущественно инструменты после предварительной сухой обработки.
Непосредственно после использования инструментов для пациента они передаются для машинной обработки
В принципе использованные инструменты сразу должны быть рассортированы для автомата для чистки и дезинфекции. Инструменты с нормальным загрязнением могут быть собраны для машинной обработки в течение 6 часов. При сильном загрязнении или загрязнения протравливающими веществами необходима предварительная обработка сразу после использования. (см. гл.1)
Опасность образования пены
Если инструменты перед машинной обработкой погружаются в чистящий и дезинфицирующий раствор, по возможности следует использовать раствор с малым пенообразованием. При использовании пенообразующих средств необходимо тщательно прополоскать установку перед дальнейшим использованием, чтобы удалить остатки. Эта рекомендация действует и в том случае, если очень сильно загрязненные инструменты, например, с присохшей кровью, секретом или остатками пломбировочных материалов предварительно были обработаны в ультразвуковой или погружной ванночке.
Помещать в машину только пригодные для этого инструменты
Машинной обработке может подвергаться только инструментарий, достаточно устойчивый к коррозии и температуре 93°С.
Правильно сортировать инструменты
Оснащение установки (корзинки, контейнеры) должны обеспечивать надежную укладку инструментов, чтобы они не повреждали друг друга. Для этого инструменты должны укладываться в предусмотренные для этого держатели.
Не перегружать ситообразные контейнеры


  • Ситообразные контейнеры не должны перегружаться, чтобы все инструменты было возможно хорошо прополоскать.

Открыть инструменты с соединением



  • Инструменты с соединением должны быть открытыми, иначе в зоне соединения не произойдет чистки.

Инструменты с полыми частями



  • Инструменты с длинными или узкими полыми частями (шланги, канюли) должны промываться также внутри. Для этого используются специальные насадки.

Избегать контакта между инструментами



  • Лотки и др.инструменты должны размещаться таким образом, чтобы не возникало повреждений за счет контактов.

Температура заливаемой воды ниже 45°С

Рекомендуется заливать холодную воду, поскольку холодная вода уже удаляет протеины. Температура заливаемой воды ни в коем случае не должна превышать 45°С, поскольку более высокая температура ведет к коагуляции белка и как следствие к проблемам при чистке.
Только предназначенные для чистки средства
При применении чистящих средств необходимо точно придерживаться инструкций производителя.
Только правильная дозировка обеспечивает безупречный результат чистки и дезинфекции в максимально щадящем режиме для материала.
Правильно дозированное чистящее средство


  • Безупречная чистка

  • Максимально щадящий режим

Следить за тщательным полосканием!


Остатки процесса чистки должны быть полностью удалены в процессе последующего полоскания, иначе на инструментах появятся пятна и изменения цвета. Дополнительное использование соответствующего нейтрализующего средства улучшает результат полоскания.
Дезинфекция и/или заключительное полоскание
Дезинфекция проводится при 93°С.

  • На первом этапе процесса или

  • Вместе с заключительным полосканием

Если дезинфекция проводится на первом этапе процесса, заключительное полоскание осуществляются при температуре от 70 до 75°С.


Чтобы сократить образование пятен и изменений цвета, заключительное полоскание должно проводиться водой, полностью очищенной от солей. При заключительном полоскании возможна добавка дозы специального средства для полоскания.
Сушка
После завершения программы немедленно немного приоткрыть дверцу прибора. За счет этого оптимально используется собственное тепло инструментов, а также возможно избежать способствующего коррозии образования конденсата. Ни в коем случае не оставлять инструменты в закрытой установке на ночь.
Место соединения в ножницах и др. необходимо просушить особенно тщательно. Сушка с использованием пистолета со сжатым воздухом особенно обеспечивает щадящий период и является очень эффективной.


      1. Рекомендации для некоторых дентальных инструментов

Укладка зондов со специальными фиксаторами


Зонды, пародонтальные и другие тонкие инструменты необходимо защитить от повреждений, используя рамку или специальные фиксаторы.
Вращающиеся и вибрирующие инструменты, а также инструменты для корневых каналов
Вращающиеся и вибрирующие инструменты (шлифовальные, стальные, алмазные и твердосплавные инструменты, а также инструменты для корневых каналов могут подвергаться машинной обработке, если они установлены в пригодные для машинной обработки подставки для инструментов.
Твердосплавные инструменты при машинной обработке могут подвергнуться коррозии и утратить свою остроту.
Цветовое кодирование
Анодированные алюминиевые части с цветовой маркировкой, а также окрашенные керамические инструменты теряют свой цвет при использовании обычных для машинной обработки средств и, таким образом, функцию кодировки. Лучше использовать инструменты с ручками из инструментальной стали, окрашенного титана или пластмасс.
Прямые и угловые наконечники, турбины и другие приводные механизмы

Прямые и угловые наконечники, турбины и другие приводные механизмы могут обрабатываться машинным способом, если это допускается изготовителем. Но требуются специальные держатели. Сразу после завершения программы возможные остатки влаги должны быть удалены и проведены рекомендованные изготовителем шаги по уходу. Прямые и угловые наконечники со стержневым световодом могут подвергаться машинной обработке, а с другими видами световода нет.


Дентальные зеркала
В принципе дентальные зеркала подвержены износу. Зеркала со стеклянной прокладкой, с серебряным напылением при машинной обработке могут стать «слепыми».Дентальные зеркала с родиевым напылением более устойчивы к термической и химической обработке, однако, за счет поверхностного напыления они более чувствительны к механическим воздействиям.
Интраоральные камеры
Инстраоральные камеры обрабатываются в соответствии с данными производителей.


  1. Контроль, уход и упаковка

Контроль, уход и упаковка перед стерилизацией


Согласно установленному порядку инструменты, подлежащие машинной или ручной чистке, должны быть макроскопически (видимо зрительно) чистыми. На них не должно быть крови, слюны и других загрязнений, как пломбировочные материалы и протравочные средства.
Контроль чистоты
Критические зоны как структуры ручек, соединения или рифленые щечки требуют особенно тщательного контроля.
Инструменты с остатками загрязнений должны пройти дополнительную чистку. Пояснения см. в пункте «Чистка вручную и обработка ультразвуком».
Причина водяных краев, пятен и изменений цвета
И при тщательной чистке на инструментах могут появляться пятна. Причиной таких пятен могут быть:

  • технологические ошибки, например, не выполненная чистка совершенно новых инструментов перед первой стерилизацией,

  • с точки зрения характеристик материала непригодные средства для чистки, дезинфекции и ухода,

  • недостаточное завершающее полоскание,

  • несоблюдение инструкции по дозировке средств для чистки, дезинфекции и ухода,

  • остатки лекарственных средств,

  • неудовлетворительное качество воды, например, слишком длинные регенерационные циклы в устройствах обмена ионов,

  • использование не полностью очищенной от солей воды для заключительного полоскания,

  • неочищенный стерилизационный пар,

  • полосы на индикаторах стерилизатора.

Смазка зон соединения


Зоны соединения инструментов как щипцы, иглодержатели перед функциональным полосканием должны быть смазаны средством для ухода на основе парафина.
Используемые для ухода смазка или спрей должны пропускать пар, быть предназначенными для стерилизации и устойчивыми к температуре.
Сначала охладить инструменты, только затем функциональное полоскание
Чтобы избежать стирания металла перед функциональным полосканием необходимо охладить и смазать инструменты. Стирание металла может привести к «заеданиям» в зоне соединений.


    1. Контроль для некоторых инструментов




  • шлифовальные инструменты

  • фрезы

  • инструменты для обработки корневых каналов

  • инструменты для удаления зубных отложений (камней)

Необходимо проверить, полностью ли выполняют инструменты свою функцию.

Инструменты, которые затупились, согнулись или имеют другие повреждения, необходимо удалить.
Для контроля тонких инструментов как инструменты для микрохирургии, пародонтальные инструменты или шлифовальные инструменты необходимы специальные меры, например, контроль функции с лупой.
Специальное хранение тонких инструментов

Чтобы избежать повреждений и для сортировки для повторного использования инструменты хранятся и транспортируются со специальными рамками или другими соответствующими устройствами. Тем самым они защищены от трения, давления, толчков, скольжения.


Отсортировать дефектные инструменты, чтобы защитить безупречные инструменты

Безупречные инструменты из инструментальной стали не должны соприкасаться с инструментами с поврежденной поверхностью , например, с инструментами со следами ржавчины или инструментами с облупившимся слоем хрома или никеля.

Чтобы избежать возникающей за счет этого контактной коррозии на инструментах из инструментальной стали, принадлежностях для стерилизации, стерилизаторе, а также автоматах для чистки и дезинфекции, необходимо отсортировать дефектные, изношенные инструменты и инструменты со следами коррозии.

Инструменты с пятнами и изменениями цвета могут быть подвергнуты специальной дополнительной обработке.




    1. Правильная упаковка

Остаточная влага на инструментах может вызвать коррозию, а также снизить эффективность стерилизации. Упаковка влияет на результат сушки.


Упаковка инструментов для стерилизации должна быть пригодной для выбранного процесса стерилизации с точки зрения качества и соответствия действующим нормам. Информация в DIN EN 868, части 1-9 и DIN 58953, часть 7.
Инструменты с алмазным покрытием
Рекомендации по некоторым дентальным инструментам
Для самого алмазного покрытия не требуется особых рекомендаций по уходу. Инструменты могут обрабатываться аналогично инструментарию из инструментальной стали.
Прямые и угловые наконечники, турбины
Прямые и угловые наконечники, а также турбины за счет сложного внутреннего строения должны обрабатываться специальными средствами согласно данным изготовителя.
Нанесение защитного средства от коррозии
Часть боров изготавливается не из нержавеющей стали. Их следует обрабатывать соответствующими средствами согласно данным изготовителя.
Последующая точка режущих инструментов
Режущие инструменты (пародонтальные инструменты, экскаваторы, инструмент для работы с десневым краем, кюретажные ложки) должны регулярно подвергаться точке. Чтобы инструменты оставались острыми и функциональными, следует подвергать их точке после каждого использования.
После дополнительной точки у инструментов происходит ослабление материала в поперечнике. Если возникает опасность, что эти инструменты при нормальном рабочем давлении погнуться или сломаются, их необходимо отсортировать.


  1. Стерилизация

Стерильные инструменты обеспечивают защиту пациента! Стерильность – не замена чистоты!


Диапазон действия норм ЕN предполагает использование стерильных инструментов для пациента, таким образом, инструменты должны быть соответственно почищены и дезинфицированы, а также стерилизованы в нормативной упаковке для стерилизации с использованием надлежащего процесса. После стерилизации инструменты должны храниться в соответствии с действующими правилами.
В стоматологической практике следует отдать предпочтение стерилизации паром. Для различных видов стерилизуемых инструментов существуют разнообразные процессы стерилизации.


    1. Стерилизация паром

Контроль пригодности и функциональности стерилизатора


Стерилизатор и процесс стерилизации должны соответствовать действующим нормам и директивам.
Согласно DIN EN 13060 относительно стерилизации существует 3 категории типов установок для стерилизации:

Тип В


Упакованные, массивные, полые и пористые продукты

Тип N


Неупакованные массивные инструменты

Тип S


Продукты, предназначенные изготовителем для малой стерилизации
Рекомендация:
Тип В для универсального применения

Для универсального применения в стоматологической практике рекомендуется использование прибора типа В. Для других типов действуют следующие ограничения:



  • Малые стерилизаторы типа N не предназначены для неупакованных инструментов и, следовательно, как правило для обработки инструментов, подлежащих стерилизации.

  • В случае стерилизаторов типа S следует проверить, возможна ли стерилизация конкретных инструментов в этом стерилизаторе.

Контроль и уход


Необходимо выполнять рутинный контроль, а также инструкции по уходу, строго придерживаясь инструкций производителей.
Использовать только полностью очищенную от солей воду
В паровом стерилизаторе должна использоваться только полностью очищенная от солей или дистиллированная вода. Применение водопроводной воды приводит к образованию налета и коррозионным повреждениям инструментов и стерилизатора.
Не чистая вода = не чистый пар
Если прибор имеет устройство для отвода конденсата, необходимо ежедневно проверять в нем воду на чистоту. Загрязнения как масло, хемикалии, металлические опилки или ржавчина ведут к загрязнению и последующему повреждению инструментов и стерилизатора. Поэтому при загрязнении следует немедленно заменить воду и очистить прибор. При первом пуске в эксплуатацию нового стерилизатора необходимо обязательно сменить воду после первого холостого процесса стерилизации.
Загружать только инструменты, стерилизуемые паром
Необходимо обязательно проверять, предназначена ли стерилизация паром для конкретных инструментов согласно данным производителя. Вращающиеся инструменты (например, боры и фрезы), как правило, подлежат стерилизации паром. Вращающиеся инструменты не из нержавеющей стали могут стерилизоваться отдельно только в индивидуальной упаковке.

Илл. Пятна на пинцете. Причина: неудовлетворительное качество пара.


Открыть стерилизатор без вакуумной сушки после стерилизации

При использовании паровых стерилизаторов без вакуумной сушки после завершении программы следует немного приоткрыть дверцу, чтобы добиться безупречной сушки инструментов. Разумеется, инструменты должны быть в нормативной упаковке.




    1. Стерилизация горячим воздухом

Хотя стерилизация горячим воздухом больше не отвечает уровню развития науки, в отдельных случаях этот процесс еще применяется. До приобретения нового стерилизатора поэтому действуют следующие рекомендации:


Стерилизация горячим воздухом

  • Правильная загрузка

  • Правильное обслуживание

Если используется стерилизация горячим воздухом, следует четко следовать инструкциям изготовителя. Особенно важно правильно загружать стерилизатор.
Поддерживать температуру 180° и не превышать ее
При температуре от 185°С парафиновое масло превращается в смолу и, следовательно, функция смазки более невозможна.

Уже при кратковременном превышении нормативной температуры в 180°С существует опасность потери твердости и тем самым функциональности, а также опасность поверхностных изменений. Кроме того, пластмассы (например, цветовые кольца на инструментах) при повышенной температуре могут быть повреждены или разрушены. Необходимо учитывать данные изготовителя относительно других температурных ограничений, например, инструменты, стерилизуемые паром.


Не перегружать стерилизатор
Чтобы обеспечить равномерное распределение температуры в стерилизационной камере и, следовательно, на стерилизуемых инструментах, необходимо следовать инструкциям по эксплуатации стерилизатора относительно объема загрузки.
Точно соблюдать время стерилизации
Необходимо точно соблюдать время стерилизации. В процессе проводимой стерилизации ни в коем случае нельзя открывать дверцу прибора.
Обрабатывать парафиновым маслом только зоны соединения инструментов

Перед стерилизацией горячим воздухом необходимо отказаться от использования средств ухода для общей защиты поверхности. Необходимо смазать небольшим количеством чистого парафинового масла лишь зоны соединения инструментов в сухом состоянии. Из-за опасности образования пятен нельзя использовать силиконовое масло.


Для стерилизации горячим воздухом не предназначены:

  • Турбины

  • Прямые и угловые наконечники

  • Инструменты с элементами из резины, пластмассы или текстиля

  • Инструменты с пластмассовым покрытием

  • Ручки кабеля и электрода

  • Неустойчивый к температурам упаковочный материал

Относительно дентальных зеркал следует соблюдать рекомендации изготовителя.


  1. Хранение




    1. Хранение нестерильных инструментов

Хранение в сухом, защищенном от пыли месте


В зависимости от условий хранения инструменты могут подвергаться коррозии. Чтобы избежать этого, инструменты следует хранить в сухом, защищенном от пыли месте. Чтобы на инструментах не образовывался конденсат, необходимо избегать больших колебаний температуры.
Хранить химикаты отдельно
При прямом контакте химикаты могут разрушать металл или выделять пары, которые вызывают коррозию. Поэтому инструменты не должны храниться вместе с химикалиями.
Страховка критичных элементов
Надлежащее хранение осуществляется путем сортировки в приспособленных системах. Таким образом, инструменты хранятся надежно и с хорошим обзором. Исключается взаимное повреждение и уменьшается опасность травм.
Обеспечить простой забор
Система с хорошим обзором позволяет быстро и просто брать инструменты.
Нет открытому хранению

Следует отдать предпочтение системам закрытого хранения, чтобы обеспечить дополнительную защиту от инфекционирования.




    1. Хранение стерильных инструментов

Внимание: неупакованный инструментарий не стерилен!


Для сохранения стерильности инструментов до момента использования для пациента главным условием является упаковка, соответствующая процессу стерилизации и надежно защищающая от микробов.

Неупакованные инструменты не стерильны!


Хранение в защищенных от пыли местах, соблюдение DIN 58953
Условием надежного хранения стерилизованных инструментов является защищенное от пыли, сухое место. Это позволяет хранить в течение 6 месяцев. Детали – см. таблицу DIN 58953, часть 9.
Эти условия не действуют для инструментария, который простерилизован, но не упакован стерильно. Для этих инструментов предусматривается немедленное использование.
Точное разделение стерильные – нестерильные
Чтобы исключить путаницу, следует предусмотреть четкую маркировку стерильных инструментов, например, цветовую.


  1. Изменения цвета, налет и коррозия

В некоторых стоматологических практиках со временем на инструментах появляются изменения цвета. Цвет и возможность его удаления могут быть очень различными. Происхождение этих поверхностных изменений следует всегда искать в процессе обработки. При появлении таких изменений цвета требуется системный подход и последовательность, чтобы избежать их.




  • Найти причину

  • Устранить причину

  • Обработать инструменты, удалив изменения цвета

Обработка инструментов без устранения причин не принесет долговременного результата.


Удаление изменений цвета, как правило, возможно путем погружения в чистящее средство для основательной чистки инструментов, и в любом случае путем механической обработки поверхности инструментов. При использовании средств для основательной чистки необходимо обязательно следовать инструкциям изготовителя.
Ни в коем случае нельзя использовать кислое средство для удаления цемента, поскольку инструмент подвергнется химическому воздействию и останется поврежденным.
Вид поверхностных изменений
Изменения цвета – пятна от воды
Происхождение и причины
Пятна от воды образуются при сушке за счет растворенных в воде солей. На новых инструментах образуются пятна неправильной формы, часто с явно видимыми краями.
Меры по предотвращению


  • Полностью очищенная от солей вода для окончательного полоскания

Пятен от воды возможно избежать только при использовании полностью очищенной от солей воды для окончательного полоскания (полностью очищенная от солей, деминерализованная вода).


Изменение цвета - застаревшие пятна
Вид поверхностного изменения
Происхождение и причины
Аналогичный внешний вид и сравнимые пятна вызваны за счет неудовлетворительного полоскания после использования чистящего или дезинфицирующего раствора. Компоненты этих растворов высыхают на поверхности и вызывают интенсивное образование пятен.
Исправить это возможно путем улучшения заключительного полоскания. При использовании машины часто бывает достаточно загрузки меньшего количества емкостей.
Меры по предотвращению


  • Более интенсивное полоскание

  • При машинной чистке загрузка меньшего количества емкостей

Часто пятна от воды добавляются к застаревшим пятнам. В этом случае исправить это на длительный период возможно только путем улучшения процесса заключительного полоскания и использования полностью очищенной от солей воды.


Изменения цвета – налет
Вид поверхностного изменения
Происхождение и причины
Цветной налет – это поверхностные изменения цвета с отливом без отчетливых краев. Они возникают за счет силикатов и/или тяжелых металлов, содержащихся в воде для полоскания или в паре при стерилизации.
Меры по предотвращению


  • Полностью очищенная от солей вода для заключительного полоскания

  • Полностью очищенная от солей вода для образования чистого пара

Избежать этого возможно исключительно за счет использования полностью очищенной от солей воды для полоскания и образования чистого пара.


Изменения цвета – черные пятна
Происхождение и причины
Несущественное для гигиены изменение цвета
Инструменты из нержавеющей хромированной стали, а также посеребренные инструменты могут темнеть. При этом речь идет о несущественных для гигиены поверхностных изменениях. Они не влияют ни на свойства продукта, ни на долговечность инструмента, если речь не идет о воздействии кислоты, включая повреждение поверхности (протравка).
Отложения – органические остатки
Вид поверхностного изменения
Происхождение и причины
Иногда на трудно доступных участках инструментов из-за неудовлетворительной чистки и недостаточно частой смены погружных ванночек остаются органические остатки как ткань или кровь.
В процессе стерилизации такие остатки окрашиваются в коричневый цвет и ошибочно воспринимаются как ржавчина.
Если эти остатки не удаляются, со временем под остатками возникает точечная коррозия и, как следствие, повреждение или даже разрушение инструмента.
Меры по предупреждению


  • Тщательная чистка

  • Регулярное обновление погружных ванночек


Отложения – внесенная ржавчина
Вид поверхностного изменения
Происхождение и причины
Ржавчина может появиться за счет воды, содержащей железо или ржавчину. После обработки на поверхности инструментов появляется коричневый коррозийный осадок, в большинстве случаев в виде пятен.
Пар, содержащий ржавчину, образует на внутренней стенке стерилизационной камеры, на упаковке стерилизуемых инструментов и на инструментах в большинстве случаев тонкий слой пылевидного коррозийного отложения.
Это так называемая внесенная ржавчина вступает в реакцию с пораженными инструментами и ведет к повреждению путем образования ржавчины.
Особенно одноразовые изделия обнаруживают, как правило, недостаточную устойчивость к коррозии, обусловленную сплавом. Их коррозийные продукты (например, ржавчина) могут существенно повредить другие дорогостоящие инструменты, поэтому одноразовые продукты независимо ото всех других аспектов нельзя обрабатывать повторно.
Меры по предупреждению


  • Вода, полностью очищенная от солей, для чистого пара

Коррозии
Виды коррозии:




  • Точечная коррозия

  • Коррозия, вызванная разрывом в результате напряжения

  • Щелевая коррозия

  • Коррозия, вызванная трением

  • Контактная коррозия

  • Поверхностная коррозия

О коррозии в целом говорят только, имея в виду металлические материалы. Коррозии являются специфическими для материалов и образуются на различных металлах в различных формах проявления. Они почти всегда ведут к сохраняющимся повреждениям или разрушению инструментов и оборудования.


Любая форма коррозии на инструментах и оборудовании может возни кнуть только тогда, когда на них воздействуют по крайней мере вода, водяные растворы или пар.
Независимо от формы проявления коррозии возникают коррозийные продукты, которые со своей стороны вредно воздействуют на остальные инструменты и вызывают там как следствие коррозию. Поэтому при проявлениях коррозии наряду с поиском и устранением причин обязательным является сортировка коррозийных инструментов.
Для выявления причин далее приведены важнейшие виды коррозии и их воздействие. При этом мы отказываемся от разъяснения химических и физических основ. Их при необходимости можно найти в соответствующей литературе.
Коррозия – точечная коррозия
Вид поверхностного изменения

.

Происхождение и причины


Точечная коррозия возникает исключительно на металлических материалах. К сожалению, и нержавеющие стали не устойчивы к этому виду коррозии. Точечную коррозию у всех сортов стали преимущественно вызывает воздействие хлорида (точечная коррозия, вызываемая хлоридами). Повышенное содержание хлорида наблюдается в крови и тканях, а также иногда в питьевой воде и в медикаментах. Даже воздействие в течение довольно короткого времени может привести к возникновению коррозии.
Точечная коррозия проявляется в образовании дырочек на поверхности инструментов. Из дырочек вначале выступает видимая ржавчина.

При прогрессирующей коррозии коррозийные дырочки быстро увеличиваются и в течение короткого времени ведут к разрушению инструмента.


Меры по предотвращению


  • Тщательная чистка сразу после использования

  • Использование воды с малым содержанием хлорида, по возможности, полностью очищенной от солей воды для заключительного полоскания

Возникновения точечной коррозии возможно избежать только, если инструменты сразу после использования тщательно чистятся и если для заключительного полоскания используется вода с малым содержанием хлорида, по возможности, полностью очищенная от солей вода.


Коррозия – коррозия из-за разрыва вследствие напряжения
Происхождение и причины
Коррозия из-за разрыва вследствие напряжения как правило образуется только на инструментальной нержавеющей стали и может вызвать существенные последствия для долговечности инструментов.
Причина этого вида коррозии может заключаться как в производственном процессе изготовления так и в неправильном использовании инструментов.
Меры по предотвращению


  • Чистка инструментов в открытом состоянии

  • Закрытие инструментов на первый растр во время стерилизации

Чтобы избежать повреждения, необходимо обязательно на протяжении всего процесса чистки обрабатывать все инструменты в открытом состоянии. Чтобы избежать трещин в местах соединения, вызванных напряжением, и снижения зажимного усилия у инструментов с растровым фиксатором в результате напряжений при нагреве и охлаждении во время стерилизации, эти инструменты должны закрываться для стерилизации только на первый растр.


Внимание:
Ионы хлорида в воде способствуют возникновению коррозии из-за разрыва вследствие напряжения
Уже малые количества ионов хлорида в воде могут способствовать образованию коррозии из-за разрыва вследствие напряжения.

Не следует путать это проявление с «трещиной в результате усилия», которая может возникнуть при превышении прилагаемого усилия при использовании инструмента, если он используется не по назначению.


Коррозия – щелевая коррозия
Вид поверхностного изменения
Происхождение и причины
Щелевая коррозия возникает в узких стыках или зонах соединения в результате химического или механического разрушения естественного пассивного слоя инструментальной стали. За счет перекрытия доступа кислорода пассивный слой не может регенерировать и при поступлении влаги образуется ржавчина, которая выступает из щели.
Щелевая коррозия часто наблюдается, например, в стыке между двумя половинками пинцета. Однако, она легко принимается за не удаленные остатки.
Меры по предотвращению


  • Тщательная сушка узких стыков и мест соединения.


Коррозия – коррозия в результате трения
Происхождение и причины
Уход за местами соединения инструментов осуществляется путем обработки соответствующими средствами для ухода на основе медицинского белого масла/парафинового масла, необходимо поддерживать подвижность. Без масляной пленки в щелях мест соединения возникает стирание металла, что ведет к потере подвижности и к коррозии.
К тому же мелкая пыль от трения может при обработке перейти на другие инструменты. Она может корродировать на поверхности и в качестве привнесенной ржавчины повредить и эти инструменты.
Меры по предотвращению


  • Регулярная обработка мест соединения средствами для ухода на основе медицинского белого масла.


Коррозия – контактная коррозия
Происхождение и причины
Контактная коррозия наблюдается при машинной чистке инструментов. В случае неблагоприятных условий чистки и полоскания, например, при использовании питьевой воды с высоким содержанием солей, на контактных участках инструмента могут образовываться коррозийные кольца.
Меры по предотвращению
Особенно сильная контактная коррозия возникает, если инструменты из нержавеющей стали контактируют с инструментами не из нержавеющей стали (боры, иглы, фрезы и т.д.). Хромированные инструменты с поврежденной поверхностью также могут быть причиной контактной коррозии.


  • Использование для чистки и полоскания воды с низким содержанием солей

  • Раздельная обработка инструментов из нержавеющей стали и не из нержавеющей стали


Коррозия – поверхностная коррозия
Происхождение и причины
При поверхностной коррозии вся поверхность металлической части относительно равномерно поражена в результате химического или электрохимического воздействия. На поверхности этой части образуются коррозийные продукты, которые в большинстве случаев отличаются по цвету от неповрежденной поверхности. На сталях это является ржавчиной.

Поверхностная коррозия часто возникает при укладке инструментов в средство для удаления цемента.


Инструменты и приборы не из нержавеющей стали или из цветных металлов имеют защитное покрытие, нанесенное гальваническим способом. Поверхностная коррозия появляется там, где эти защитные слои повреждены или отслоились. Такие инструменты следует отсортировать, поскольку коррозийные продукты могут повредить другие инструменты.
Особая форма поверхностной коррозии – это повреждение анодированных участков и алюминия, вызванное щелочными средствами, например, щелочные чистящие средства для машинной обработки или нагретая до температур термодезинфекции смягченная вода. За счет недостаточной устойчивости к щелочи в зависимости от степени содержания щелочи происходит воздействие. В случае цветного анодирования уже на начальном этапе заметно воздействие в виде увеличивающегося обесцвечивания.
Меры по предотвращению


  • Отбор инструментов не из нержавеющей стали с поврежденным защитным слоем.

  • Тщательное смывание средства для удаления цемента.

  • Отказ от использования щелочных чистящих средств для машинной чистки анодированных элементов и алюминия.




База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница