Глазница и вспомогательный аппарат глаза



страница1/14
Дата28.06.2015
Размер2,62 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
ГЛАВА

ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

ОФТАЛЬМОЛОГУ НЕОБХОДИМЫ доста­точно глубокие знания анатомии глазницы и гистологического строения тканей, ее образую­щих. Многие кости лицевого черепа являют­ся топографическими метками при проведении различных оперативных вмешательств. Кроме того, знания особенностей строения глазницы и взаимоотношения ее с окружающими струк­турами черепа позволяют специалисту прогно­зировать характер патологического процесса и возможность его распространения на опреде­ленные структуры, окружающие глазницу.

При проведении коррекции различных форм косоглазия нельзя обойтись без знаний о стро­ении и функции наружных глазных мышц, что возможно только при достаточно точном пред­ставлении об их расположении в глазнице и точках прикрепления к костным образованиям и глазному яблоку.

Немаловажное практическое значение имеет учет особенностей иннервации содержимого глазницы. Так, нарушение функции наружных частей глазницы и век происходит в результате поражения определенных образований глазни­цы, вблизи которых проходят чувствительные и двигательные нервы. Таким образом при ана­лизе особенностей нарушения иннервации по­является возможность определения локализа­ции патологического процесса.

Нам представляется, что приведенных при­меров вполне достаточно, чтобы убедить чи­тателя в необходимости знания строения глаз­ницы.

Обычно строение орбиты излагают в так называемом классическом (анатомическом) сти­ле [175]. Первоначально описывают костную основу глазницы, а затем различные мягкоткан-ные образования (соединительнотканные обра­зования, сосуды, нервы и т. д.).

Офтальмологи, особенно офтальмохирурги [101, 102], иногда применяют другой принцип описания строения глазницы. Они подразде­ляют глазницу на ряд отделов, отличающих­ся расположением того или иного ее участ­ка относительно мышечной воронки. Затем опи-

сываются структуры, расположенные в этих отделах.

При подобном подходе выделяют простран­ство, расположенное внутри мышечной ворон­ки, а также пространство, лежащее вне ее. Пространство, расположенное вне мышечной воронки, дополнительно подразделяют на верх­нее (расположенное в верхней части глазницы) и нижнее (лежащее в нижней части глазницы). Некоторые исследователи выделяют также суб-периостальное пространство, т. е. потенциаль­ное пространство, расположенное между кост­ными стенками глазницы и надкостницей (пери-орбита).

Подобное деление глазницы имеет опреде­ленное практическое значение. От расположе­ния в том или ином вышеприведенном отде­ле глазницы зависит преобладающий тип пато­логического процесса. Так, в верхневисочном отделе глазницы наиболее часто развиваются опухоли, возникающие из имеющихся в этой области эпителиальных и лимфоидных струк­тур. В виде примера можно упомянуть о плео-морфных аденомах и карциномах слезной же­лезы (возникают из эпителиальных производ­ных) и лимфомах слезной железы (возникают из лимфоидной ткани железы).

При развитии патологического процесса внутри мышечной воронки преобладают опухо­ли зрительного нерва (глиома, менингиома) и кисты. В субпериостальном пространстве ча­ще обнаруживаются патологические процессы, распространяющиеся со стороны придаточных пазух носа и приводящие к деструкции костной ткани и последующему фиброзу.

Несмотря на большую практическую цен­ность вышеприведенного принципа описания строения глазницы, мы все же остановимся на классическом принципе, поскольку только он дает возможность подробно охарактеризовать все структуры. Такой подход обеспечивает не­обходимыми знаниями не только офтальмохи-рургов, но и нейроофтальмологов, офтальмо­логов, терапевтов и специалистов других спе­циальностей.

Костные образования глазницы

65



2.1. КОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

2.1.1. Форма глазницы

Глазница содержит глазное яблоко, наруж­ные мышцы глаза, нервы и сосуды, жировую клетчатку, слезную железу [175]. Глазница обычно не имеет точной геометрической фор­мы, но наиболее часто напоминает четырех-

стороннюю пирамиду, основанием обращенную вперед. Вершина глазницы обращена к зритель­ному каналу (рис. 2.1.1—2.1.3).

Медиальные стенки глазницы практически параллельны, а расстояние между ними рав­няется 25 мм. Наружные стенки глазницы у взрослых располагаются относительно друг дру­га под углом в 90°. Таким образом, дивергент­ная ось глазницы равняется половине 45°, т. е. 22,5° (рис. 2.1.2).

Линейные и объемные размеры глазницы колеблются у разных людей в довольно широ-













а 6

Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973):



а — фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глаз­ницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает на верхнеглазничную щель; б— фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зритель­ный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка).

ких пределах. Тем не менее усредненные пока­затели представляют собой следующие величи­ны. Наиболее широкая часть глазницы располо­жена на расстоянии 1 см от переднего своего края и равняется 40 мм. Наибольшая высо­та равна примерно 35 мм, а глубина — 45 мм. Таким образом, у взрослого человека объем глазницы составляет примерно 30 см3.

Формирует глазницу семь костей: решетча­тая кость (os ethmoidale), лобная кость (os frontale), слезная кость (os lacrimale), верхне­челюстная кость (maxilla), небная кость (os palatinum), клиновидная кость (os sphenoidale) и скуловая кость (os zigomaticum). Взаимо­отношения между костями и их вклад в образо­вание глазницы приведены на рис. 2.1.1—2.1.7.


Глазнич­ная ось

У взрослого форма края глазницы (margo Рис. 2.1.2. Глазная и глазничная оси и их отношение orbitalis) представляет собой четырехугольник


2.1.2. Края глазницы

66

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА


с горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным — 32 мм (рис. 2.1.3).

Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует ску­ловая кость. Наружный край глазницы доволь­но толстый и выдерживает большие механи­ческие нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по



Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу:

/ — глазничный отросток скуловой кости; 2 — скуловая кость; 3 — лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 — глазнич­ная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 — боль­шое крыло клиновидной кости; 6 — латеральный отросток лобной кости; 7 — ямка слезной железы; 8 — лобная кость; 9 — зритель­ное отверстие; 10 — надглазничная выемка; // — блоковая ямка; 12 — решетчатая кость; 13 — носовая кость; 14 — лобный отрос­ток верхней челюсти; 15 — слезная кость; 16 — верхняя челюсть; 17 — подглазничное отверстие; 18 — небная кость; 19 — нижне­глазничная борозда; 20 — нижнеглазничная щель; 21—скуло-лицевое отверстие; 22—верхнеглазничная щель

линии распространения швов. При этом пере­лом возникает как по линии скуловерхнече-люстного шва в направлении вниз или вниз— наружу по линии скулолобного шва. Направле­ние перелома зависит от места приложения травмирующей силы.

Лобная кость образует верхний край глаз­ницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы со­ответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на про­тяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с меди­альной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается неболь­шое надглазничное отверстие (foramen supra­orbitalis), через которое в лобную пазуху и губ­чатую часть кости проникает одноименная ар­терия (arteria supraorbitalis).

Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхне­челюстной костью, отдающей отросток к лоб­ной кости.

Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слез­ных гребешков. По этой причине Whitnall [265] предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).

Нижний край глазницы (margo inferior or­bitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одно­именная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнут-ри и ниже нижнего края глазницы.

2.1.3. Кости, стенки и отверстия глазницы

Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образова­нии лицевого черепа [175].

Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетча­той и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки — спереди. Глазни­ца расположена непосредственно под перед­ней черепной ямкой и над верхнечелюстной па­зухой.

Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).

Верхняя стенка глазницы прилежит к лоб­ной пазухе и к передней черепной ямке. Сфор­мирована она глазничной частью лобной кости, а сзади — малым крылом клиновидной кости.



Костные образования глазницы

67


Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

/ — глазничная стенка лобной .кости; 2— ямка слезной железы; 3 — переднее решетчатое отверстие; 4 — большое крыло клино­видной кости; 5 — верхнеглазничная щель; 6 — латеральный глазничный бугорок; 7 — блоковая ямка; 8— задний гребешок слезной кости; 9 — передний гребешок слезной кости; 10 sutura notra

Между этими костями проходит клиновидно-лобный шов (sutura sphenofrontalis).

На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток», используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной же­лезы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содер­жит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, пре­имущественно в задней части (добавочная ямка Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-zigomatica).

Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шеро­ховатость в месте прикрепления поддерживаю­щей связки слезной железы.

В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены бло­ковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.

Через надглазничную выемку, расположен­ную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв, являющийся ветвью лоб­ного ответвления тройничного нерва.

У вершины глазницы, непосредственно у ма­лого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие — вход в зрительный ка­нал (canalis opticus).

Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирова­ния ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).

Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно раз­вита лобная пазуха. Иногда с возрастом насту­пает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.

Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных облом­ков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лоб­ной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятель­ство имееет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы не­редко сочетаются с повреждением головного мозга.



Внутренняя стенка глазницы (Paries me-dialis orbitae) (рис. 2.1.5).

Внутренняя стенка глазницы является наи­более тонкой (толщиной 0,2—0,4 мм). Обра­зована она 4 костями: глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoi-dale), лобным отростком верхней челюсти (pro-cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-



Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):



1 — передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2— слезная ямка; 3 — задний слезный гребешок; 4lamina papyracea решетчатой кости; 5 — переднее решетчатое отверстие; 6—зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 — латеральный ангулярный отрос­ток лобной кости; 8— нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа

68

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА


тью и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphe-noidalis), расположенной наиболее глубоко. В районе шва между решетчатой и лобной кос­тями видны передние и задние решетчатые от­верстия (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius), через которые проходят одноименные нервы и сосуды (рис. 2.1.5).

В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжа­ющаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный ме­шок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапа-lis nasolacrimalis).

Границы слезной ямки очерчены двумя греб­нями — передним и задним слезными гребня­ми (crista lacrimalis anterior et posterior). Пе­редний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.

Передний слезный гребень легко прощупы­вается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.

Как выше указано, основная часть внутрен­ней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образова­ний глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспали­тельный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к разви­тию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбо­флебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко воз­никает остро развивающийся птоз. Внутренняя стенка также является местом распростране­ния опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.

Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела кли­новидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.

Решетчатая кость, участвующая в образова­нии внутренней стенки, содержит многочислен­ные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречае­мость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.

Необходимо упомянуть и о том, что в обла­сти решетчатого шва нередко возникают анома­лии развития костных стенок, например врож­денное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани при­крыт фиброзной тканью. Ослабление внутрен­ней стенки происходит также с возрастом. При­чиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.

В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание располо­жения передних и задних решетчатых отвер­стий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.

Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние — вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отвер­стия лежат на расстоянии 20 мм позади перед­него слезного гребешка, а задние — на рассто­янии 35 мм.

В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opti-cus), сообщающий полость глазницы с полос­тью черепа.

Наружная стенка глазницы (Paries latera-lis orbitae) (рис. 2.1.6).

Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и сред­ней черепной ямки. Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполнен­ной височной мышцей (т. temporalis). Отграни­чена она от верхней и нижней стенок глазнич­ными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura spheno-frontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zi-gomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).

Задний отдел наружной стенки глазницы об­разует только глазничная поверхность большо­го крыла клиновидной кости, а передний от­дел — глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуло­вой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.

Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):



1 — лобная кость; 2 — большое крыло клиновидной кости; 3 — скуловая кость; 4 — верхнеглазничная щель; 5 — spina recti la-teralis; 6 — нижнеглазничная щель; 7 — отверстие, через кото­рое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной же­лезе; 8 — скуло-глазничное отверстие

Костные образования глазницы

69



На теле клиновидной кости в месте соедине­ния широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и на­чинается наружная прямая мышца.

На скуловой кости недалеко от края глаз­ницы расположено скуло-глазничное отверстие (/. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глаз­ничное возвышение (eminentia orbitalis; глаз­ничный бугорок Витнелла). К нему прикреп­ляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis) [151].

Наружная стенка глазницы является мес­том наиболее простого доступа к содержимо­му глазницы при различных оперативных вме­шательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встреча­ется исключительно редко и связано, как пра­вило, с заболеваниями скуловой кости.

При выполнении орбитотомии офтальмохи-рург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12—13 мм у мужчин и 7—8 мм у женщин [227].



Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).

Дно глазницы одновременно является и кры­шей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.

Нижняя стенка глазницы образована тремя костями: глазничной поверхностью верхней че­люсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы, скуловой костью (os zigomaticus) и глазничным отростком неб­ной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7). Небная кость образует небольшой участок задней части глазницы.

Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.

Между нижним краем глазничной поверх­ности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной по­верхности верхнечелюстной кости (fades orbi­talis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, кото­рую можно провести через ось нижней глаз­ничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решет­чато-верхнечелюстных швов.

На боковом крае нижней поверхности верх­нечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), кото­рая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них распо-



Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):



I — нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 — под­глазничное отверстие; 3— глазничная пластинка верхней че­люсти; 4 — нижнеглазничная канавка; 5 — глазничная поверх­ность большого крыла клиновидной кости; 6 — краевой отросток скуловой кости; 7 — слезная ямка; 8 — нижнеглазничная щель; 9 — место начала нижней косой мышцы

лагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свобод­но на костной поверхности глазницы, но посте­пенно погружается в быстро растущую верхне­челюстную кость.

Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.

Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность. Она более плотная вблизи и не­сколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравмати­ческие переломы. Нижняя стенка является так­же местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница