Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям



страница1/5
Дата28.06.2015
Размер1,13 Mb.
  1   2   3   4   5

Федеральное агентство по образованию


Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ



ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

(ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ)

Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета

по специальностям

«лечебное дело» и «педиатрия»

В четырех частях.

Часть 4.

Петрозаводск

Издательство ПетрГУ

2009


Рассмотрены и рекомендованы в печать на заседании кафедры факультетской терапии от 15.05.2008.
Составители: Т.Ю. Кузнецова, А.М. Бахирев, В.А. Корнева, А.А. Мартынов, М.В. Лизенко.

Перечень тем занятий

Тема № 1. Острая ревматическая лихорадка

Тема № 2. Митральные пороки сердца.

Тема № 3. Аортальные пороки сердца

Тема № 4. Инфекционный эндокардит

Тема № 5. Гипертоническая болезнь: клиника, классификация, диагностика

Тема № 6. Основные принципы терапии гипертонической болезни.

Тема № 7. Атеросклероз

Тема № 8. ИБС Острый инфаркт миокарда

Тема № 9. Осложнения острого инфаркта миокарда

Тема № 10. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Стенокардия

Тема № 11**. Аритмии и блокады сердца

Тема № 12**. Аритмии и блокады сердца.

Тема № 13. Хроническая сердечная недостаточность

Тема № 14. Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности

Тема № 15. Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Тема № 16. Бронхиальная астма

Тема № 17. Пневмония

Тема № 18*. Хроническое лёгочное сердце

Тема № 19. Острый и хронический пиелонефрит

Тема № 20. Гломерулонефриты

Тема № 21**. Болезни пищевода (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь). Хронический гастрит.

Тема № 22**. Язвенная болезнь: этиология, патогенез, диагностика.

Тема № 23. Язвенная болезнь: терапия.

Тема № 24. Болезни кишечника

Тема № 25. Хронические гепатиты

Тема № 26. Циррозы печени

Тема № 27*. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

Тема № 28*. Хронический панкреатит

Тема № 29. Общая физиотерапия

Тема № 30. Физиотерапевтические методики

* - только для студентов по специальности «Лечебное дело»



** – для студентов по специальности «Педиатрия» темы объеденены в одно занятие.

Тема № 24. Болезни кишечника

Студент должен знать:

  1. Этиологию и патогенез органических и неорганических поражений тонкого и толстого кишечника.

  2. Этиологию и патогенез хронического энтерита, дать определение, классификацию;

  3. Клинику, основные синдромы и заболевания (мальабсорбции и мальдигестии, экссудативной энтеропатии, глютеновой энтеропатии, аллергической энтеропатии, лактазной недостаточности как проявления энзимопатии тонкой кишки, кишечной диспепсии, дискинезии)

  4. Принципы диагностики (лабораторные: электролиты крови, витаминный состав, pH крови инструментальные)

  5. Программу лечения, включающую диеты, медикаментозное лечение (про-, пре- и синбиотики, ферментные препараты и заместительная терапия, сорбенты, нормализаторы моторики), санаторно-курортное лечение.

  6. Определение, этиологию и патогенез хронического колита

  7. Клинические проявления неспецифического язвенного колита, болезни Крона, а также по Римские критерии синдрома раздражённой кишки

  8. Классификации этих заболеваний

  9. Методы инструментальной и лабораторной диагностики: ректороманоскопию с биопсией слизистой, колоноскопию; лабораторные исследования копрограмм, посевы кала, реакцию Грегерсена, тесты с D-ксилозой, радиоактивным углеродом, водородный тест, исследование на дисбиоз кишечника, биохимические и иммунологические анализы крови)

  10. Принципы диеты и программ лечения неспецифического язвенного колита, болезни Крона, СРК

  11. Основные группы и характеристики препаратов, применяемых для терапии неспецифического язвенного колита, болезни Крона, СРК, биопрепаратов для восстановления нормальной микробиоты.

Студент должен уметь:

  1. Обследовать больного с патологией кишечника в условиях стационара

  2. Использовать физикальные данные обследования

  3. Интерпретировать данные исследования: RRS, фиброколоноскопию, ректоскопию с контрастированием, описание биоптатов слизистой кишки, биохимические анализы крови, копрограмму.

  4. Назначить диету и дифференцированное лечение больному, страдающему СРК, язвенным колитом, болезнью Крона

  5. Оказать помощь при гастродуоденальном и кишечном кровотечении, болевом синдроме, рвоте

  6. Дать рекомендации при выписке больному о составе и калорийности диеты, продолжении медикаментозной терапии (препараты, дозы, длительность приёма), посещении гастроэнтеролога, контрольных лабораторно-инструментальных исследований.

Синдромы поражения тонкой кишки

Энтеральный болевой (давление, распирание, вздутие)

Энтеритный копрологический (кашицеобразный, с непереваренными частицами пищи, без видимой слизи, часто зловонный, с пузырьками газа кал); полифекалия – до 1,5 -2 кг фекалий в сутки, позывы к дефекации после еды, а после дефекации – резкая слабость, холодный пот, дрожание рук

Синдром малабсорбции – снижение массы тела, слабость, утрата трудоспособности; полигиповитаминоз – сухость кожи, ангулярный стоматит, выпадение волос, полиневриты, нарушение сумеречного зрения; ведущий симптом – тонкокишечный понос, стеаторея, а также: скопление газов в желудке и кишечнике – флотуленция и метеоризм, похудание от недостаточности всасывания белков, жиров и углеводов, витаминная недостаточность, нарушения обмена электролитов, астено-невротический синдром и дисбиоз.



Плюригляндулярная эндокринная недостаточность (хрупкость костей, клонические судороги; полидипсия; полиурия, гипостенурия; гиперпигментация кожи, артериальная гипотония; импотенция, аменорея)

Умеренная пальпаторная болезненность вокруг пупка, урчание в животе

Параклинические данные. Железодефицитная анемия или В12-дефицитная анемия, умеренный лейкоцитоз, небольшое увеличение СОЭ. Гипопротеинемия, гипохолестеринемия. Копрограмма: непереваренная пища, капли нейтрального жира, кристаллы жирных кислот, свободный внеклеточный крахмал, слизь, равномерно перемешанная с калом. R-скопия кишечника клетчатка: ускоренный пассаж бария по тонкой кишке. Утолщение и отёчность складок слизистой оболочки, сглаживание складок.

Диарея

Критерии наличия диареи: частота стула 2-3 раза/сут общей массой более 250 г., в которых более 85% воды)

1. Острая – 2-3 недели (бактериальные, вирусные или паразитарные инфекции); хроническая – более 3 недель. Требует исключения причин острой диареи.

2. Инфекционная и неинфекционная.

Типы поносов - тонкокишечный и толстокишечный.

Тонкокишечный тип диареи

Этиология: заболевания тонкой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени.

Признаки: 1-2 дефекаций в сутки значительного объёма без болей, крови; симптомы мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции – нарушения усвоения веществ в тонкой кишке из-за: а) недостаточной подготовленности – мальдигестии (хронический панкреатит, холецистит, печёночная недостаточность, гастроеюностомия), б) нарушения процесса всасывания ввиду поражения слизистой оболочки, других причин (энтеропатия, резекция кишечника, болезнь Крона, амилоидоз, нарушение кровоснабжения, тиреотоксикоз, нарушение микрофлоры).



Диагностика синдрома мальабсорбции

- адсорбционный тест D-ксилозы (через 2-5 часов выделение её меньше 4 граммов, при мальдигестии – в норме 4-7 г, при поражении тонкой кишки – значительно меньше);

- определение толерантности к глюкозе (при малабсорбции сахарная кривая плоская, при мальдигестии нормальная или сходная с таковой у больного сахарным диабетом);

- определение толерантности к лактозе - положительная с появлением поноса, боли и урчания на фоне плоской кривой после приёма 50-100 г лактозы

- еюноперфузия для исследования содержимого тонной кишки после аспирированного введенного в неё стандартного раствора; гистологическое исследование слизистой с помощью биопсического зонда.

- копрограмма

- ирригоскопия.

Принципы лечения энтерального синдрома

Диета 4 а, б, в по Певзнеру (повышенное до 130-135 г/сут содержание животного белка)

Энтеральное (более эффективное) питание: по желудочному зонду

Белковые гидролизаты ежедневно по 250 мл.- 2-3 недели;

Сухая плазма 100-200 мг/нед. – 10-15 дней

Ретаболил по 100 мг в /м – 1 раз в 10 дней- всего 2-3 инъекции.

Витамины группы В - парентерально или перорально

Коррекция водно-электролитного обмена: 20 мл панангина и 10 мл – 10% раствора глюконата кальция на 250 мл 5% раствора глюкозы – 3 недели. При метаболическом ацидозе – в/в бикарбонат натрия 4%-200 мл, при алкалозе – хлорид кальция 3 г, сернокислая магнезия 1 г в 500 мл физраствора

Вяжущие, обволакивающие, антидиарейные препараты: цитрат висмута основной по 1 г – 4-5 р/д, имодиум 1 капс.(2 мг) до 2-8 р/д со снижением до поддерживающей дозы 2 мг/сут. Отвары корня кровохлебки, шишек ольхи, настой травы зверобоя из 10-15 г на 200 мл воды по 1 ст.л. 5-6 раз в день; кодеина фосфат по 15 мг – 2-3 р/день

Коррекция дисбиоза

Панкреатические ферменты без желчных кислот (панкреатин, мезим фортэ, трифермент, ораза)

Дифференциальная диагностика по ведущему симптому: хронический понос, полифекалия

Кишечная диспепсия.

Вздутие, урчание, «переливание» в животе при алименарных перегрузках, особенно - после обильного употребления углеводов, растительной клетчатки, молока, жирных сортов мяса. Копрограмма: бродильная и гнилостная диспепсия. Течение доброкачественное. Лечение по синдромному признаку: исключение алиментарной перегрузки, коррекция дисбиоза, ветрогонные травы.



Аллергическая энтеропатия

Приступообразная диарея в сочетании с крпивницей, ринитом, отёком Квинке, бронхоспазмом. Эозинофилией крови и кала. Выздоровление после назначения элиминационной диеты, антигистаминных препаратов, ГКК.



Энзимопатии тонкой кишки.

Лактазная недостаточность – появление поноса после употребления молока (обильный водянистый стул), боли в животе, вздутие и урчание – через 1-2 часа. Прямая зависимость клиники от количества молока. Излечение после элиминационной диетотерапии.



Глютеновая энтеропатия.

Упорные поносы, мальабсорбция с четкой связью с употреблением ржаного и пшеничного хлеба, каш, крупяных, мучных блюд. Лечение: соблюдение аглютеновой диеты.



Экссудативная энтеропатия.

Упорный понос, отёки, асцит. В кале - повышение белка, жира, жирных кислот. Гипопротеинемия.



Синдромы поражения толстой кишки

Синдром нарушения стула (частые позывы на дефекацию с малыми порциями кала, содержащего слизь, иногда - кровь; поносы могут сменяться запорами)

Болевой синдром: ноющая боль внизу живота, реже - коликообразные боли. Ослабевающие после дефекации. Отхождения газов, усиливающиеся от грубой, жирной и жареной пищи.

Диспептический синдром: дурной вкус во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота.

Психовегетативный синдром: слабость, нарушение сна, раздражительность, головная боль.

Физикальные данные: обложенность языка, вздутие живота, болезненность по ходу толстого кишечника.

Кал содержит слизь, лейкоциты и эритроциты. RRS: катаральный эрозивный проктосигмоидит. Ирригография: ускорение или замедление перистальтики, усиленная гаустрация, спастические сокращения или атония кишечника.

Самая частая локальная форма колита – проктосигмоидит: боли в левой подвздошной области, болезненные тенезмы, чередование поносов и запоров, стул скудный, иногда – «овечий», содержит слизь, иногда – кровь. Пальпаторная болезненность, спастическое сокращение, урчание сигмовидной кишки.



Толстокишечный тип диареи

Основная причина – заболевания толстой кишки: воспаление, язвенный колит.

Признаки: стул многократный (до десятков раз/сут), водянистый с тенезмами, примесью крови.

Обследование: микроскопия кала, бактериологическое обследование, ирригоскопия, колоноскопия, биопсия



Лечение диареи

Основные группы антидиарейных средств

  1. Торможение моторики: опиоидные соединения (снижение секреции пищеварительных желёз, рефлекса на растяжение, увеличение тонуса гладких мышц) – лоперамид (имодиум, лопедиум, энтеробене) по 2 мг после каждой дефекации – до 16 мг; ломотил (реасек) по 35 капель два раза в день или по 1 табл. 2 раза в день.

  2. Восстановление баланса кишечной микрофлоры: эубиотики (бифидо-, лакто-, колибактерин, бификол); энтерол (сухие дрожжевые культуры Sakcharamyces, антагонистичные патогенным штаммам, антиоксидант, повышает противоинфекционную защиту энтероцитов, активность дисахараз кишечника) по 250 мг – 1-2 раза в сутки.

3.Адсорбирующие, обволакивающие средства. Действуют противовоспалительно и протективно на слизистую – аттапульгит (неоинтестопан) и диосмектит (смекта) – вторично уменьшает диарею через подавление раздражающего действия содержимого на рецепторы кишки по 1,5 г после каждой дефекации до 9,0 г в сутки.

4. Кишечные антисептики. Показаны только при наличии дисбиотической патогенной микрофлоры : нифуроксазид (группа нитрофуранов до 7 дней по 800 мг/сут; депендал-м (фуразолидон+ метроджил), интетрикс.



Запор

Критерии наличия запора - стул менее 3 раз в неделю (в норме частота – от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю)

Причины запора по механизму:

- слабость мускулатуры живота и таза;

-торможение моторики сигмовидной кишки (геморрой, проктит, слабительные и т.д.);

-наличие механических препятствий.

Классификация (П.И.Шамарин)


  1. Механический

а) конституционные изменения

б) приобретённые анатомические изменения



2. Нарушения моторной функции

а) алиментарный

б) воспалительный

в) рефлекторный

г) психогенный

д) токсический

е) эндокринный и обменный

3. Органические и функциональные изменения акта дефекации (дишезия)

4. Смешанный

Этиология запора

А.Органическая


  1. Конституционные аномалии – расположение, опущение, мегаколон, долихоколон.

2.Приобретённые мегаколон, долихоколон – гипоганглиоз, нарушеие кровообращеия. Злоупотребление клизмами, слабительными, в старческом возрасте – всё вышеперечисленное+ нарушение жевания. Снижение аппетита, поступления жидкости, медикаментозная и иная депрессия.

3. Склеродермия

4.Амилоидоз

5. Рак


6.Болезнь Крона

7.НЯК


8.Сдавление извне (миома матки, беременность, спайки).

9. Эндокринный – гипотиреоз; СД – полинейропатия; гиперпаратиреоз; феохромоцитома.

10.Гипокалиемия.

11. Заболевания ЦНС – болезнь Паркинсона, рак; полинейропатия.

12. Приём лекарственных средств

Б.Функциональная



  1. Гипокинезия (постельный режим)

2. «Путешественники»

3.Брезгливость к общественным туалетам

4.Неправильное, нерегулярное питание

5.Депрессия, неврозы

6.Рефлекторный при болях (геморрой, трещины).

7.Неясной этиологии (привычный – атония, СРТК)

Дифференциальная диагностика запоров представлении в таблице 1

Таблица 1. Основные отличия запоров



Органический запор

Функциональный запор

Все возрасты

Все возрасты

Оба пола одинаково

Чаще женщины

Недавнее появление. При хроническом запоре – выраженное усиление

Многие месяцы, годы без заметного усиления интенсивности

Опорожнение кишечника может сопровождаться неприятными ощущениями

Неприятные ощущения обычно отсутствуют

Часто-потеря массы тела

Обычно нет

Может быть анемия

Анемии нет

Увеличение живота. Вздутие

Чаще нет

Изменения при R-исследовании и эндоскопии

нет

Лечение запоров

  1. Режим и психотерапия

2. Холодная вода натощак (стакан), свечи с глицерином, масляная клизма.

3. Массаж, комплекс физических упражнений

4. Диетотерапия – пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин, пектин – увеличивают объём каловых масс) – морская капуста, пшеничные отруби, гречневая и пшеничная крупа, хлеб из муки грубого помола. Овощи, фрукты, сухофрукты, кисломолочные продукты, растительные масла, продукты содержащие калий. Нельзя – крепкий чай, рис, мучнистые супы, слизистые каши.

5. Физиотерапия – сидячие ванные с самомассажем живота, восходящий душ, подводный массаж. Ультразвук, хвойные ванны. Электрофорез с магнезией, электросон. Иглоукалывание, ДДТ, амплипульс.

6. При отсутствии эффекта в течение 3-4 месяцев слабительные средства: вазеиновое масло, сорбит, ксилит, минеральная вода, растительные – кора крушины, корень ревеня, александрийский лист, регулакс.

7. Холинолитические препараты с обезболивающей целью – гастроцепин, метацин

8. Желчегонные средства.

Классификация болезней кишечника


  1. Аномалии и пороки развития (в том числе долихоколон, нарушения иннервации – б.Гиршпрунга и др.)

  2. Воспалительные заболевания известной этиологии: а) кишечные инфекции б) острый токсический колит в) аллергический колит г) лучевой колит д) туберкулёз кишечника е) сифилис и др. венерические заболевания кишечника ж) микозы кишечника

  3. Воспалительные заболевания неизвестной этиологии : а) болезнь Крона б) неспецифический язвенный колит в)эозинофильный колит г) микроскопический (лимфоцитарный и коллагенозный) д) глубокий кистозный колит е) малакоплакия ж) солитарная кишка толстой кишки

  4. Паразитарные заболевания кишечника: гельминтозы, амебиаз

  5. Эндокринные энтеропатии

  6. Болезни механического происхождения (в том числе кишечная непроходимость)

  7. Болезни мышечного аппарата (в том числе дивертикулы кишечника)

  8. Поражения кишечника при болезнях сосудов (в том числе – мезентериальная ишемия)

  9. Опухоли кишечника

  10. Функциональные заболевания кишечника (в том числе синдром раздражённого кишечника).

Неспецифический язвенный колит

Заболевание неизвестной этиологии в основе патогенеза которого иммуновоспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки, приводящее к развитию эрозий и язв.

Основные проявления: кишечные кровотечения, диарея с кровью и слизью; внекишечные проявления: интоксикация, анемия и др.

Классификация НЯК

1.Острая (молниеносная) и хроническая формы;

2. По течению: рецидивирующий и непрерывно рецидивирующий.

3. По тяжести: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые формы.

4. По локализации: дистальные (проктит, проктосигмоидит), левосторонние и тотальные (субтотальные) варианты.

Выделяют впервые выявленную (первично-хроническую) форму, которая течёт в дальнейшем с типичными обострениями.

Осложнения НЯК



Кишечные осложнения НЯК:

кровотечения, перфорация язвы, токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры, псевдополипоз, малигнизация (рак толстой кишки).



Внекишечные осложнения НЯК: поражения печени и желчных протоков (ХГ, первичные склерозирующий холангит), артриты. Поражение почек (чаще по варианту тубулоинтерстициального нефрита), анемии (железодефицитные и постгеморрагические), инфекционные осложнения, синдром Лайелла.

Критерии диагноза НЯК

Явления проктита (начальные проявления НЯК): тенезмы, фрагментированный стул с гноевидной кровянистой слизью, при средней степени 4-8 раз, при тяжёлой – обильные выделения более 8 раз в сутки;

Болевой синдром при поражении дистальных отделов, стихающий после дефекации;

Диспептический синдром (тошнота, рвота – при тяжёлой форме);

Внекишечные системные проявления;

Лабораторные данные (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, признаки анемии, диспротеинемия; копрограмма – слизь, гной, эритроциты, лейкоциты, (+) проба Грегерсена);

Ректороманоскопия и колоноскопия: отёк, гиперемия, контактная кровоточивость, изъязвления слизистой, зернистость, слизисто-гнойный геморрагический экссудат, псевдополипоз, сужение просвета.

Лечение

Азосоединения салициловой кислоты и сульфопиридина (противовоспалительное и антибактериальное действие): месалазин дробно между едой или в клизмах 3-4 г/день, при тяжёлом течении 8-12 г. Лёгкое течение месалазин 1,5-2 г/сут или сульфосалазин 3-4 г/день



Средне-тяжёлое - преднизолон – 1 мг/кг веса в сутки.

Тяжелое течение – пульс-терапия предизолоном, цитостатические препараты.



Болезнь Крона

Основная локализация: терминальный илеит и восходящий отдел толстой кишки. Другие:



  • Желудок и ДПК 3 – 5%

  • Тонкая и толстая кишка 40-55%

  • Только тонкая кишка 25-30%

  • Только толстая кишка 20-25%

  • Поражение прямой кишки 11-26%

  • Может быть поражен прерывистыми очагами весь желудочно-кишечный тракт.

Симптоматика.

  • Кишечные симптомы: боли в животе, диарея, кровотечения, абдоминальные инфильтраты, свищи, кишечная непроходимость.

  • Внекишечные симптомы: похудание, синдром мальабсорбции, лихорадка, анемия, артралгии, сакроилеит, поражение глаз, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, ПСХ, фиброзирующий альвеолит, афтозный стоматит, гепатит

Внекишечные симптомы:

  • похудание,

  • синдром мальабсорбции,

  • лихорадка, анемия, артралгии, сакроилеит, поражение глаз,

  • узловатая эритема, гангренозная пиодермия, ПСХ,

  • фиброзирующий альвеолит, афтозный стоматит, гепатит.

Диагностика.

  • Анамнез: наличие ВЗК у близких родственников, проживание за рубежом.

  • Клинические данные: частота стула, наличие крови, боли в животе, лихорадка, свищи, перианальные трещины.

  • Лабораторные показатели: повышение СОЭ, СРБ, анемия, тромбоцитоз; исследование стула на гельминты, серологические реакции крови для исключения инфекционного заболевания. Биохимические данные отражают выраженность метаболических нарушений, с-ма мальабсорбции.

  • Инструментальные исследования: ФГДС, колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, УЗИ, КТ, энтерография, диагностическая лапаротомия.

Осложнения:

  • кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение, свищи, сепсис, синдром Лайелла, ДВС с-м, тромбэмболии, парапроктит, стриктуры прямой кишки, псевдополипоз, абсцессы брюшной полости, мальабсорбция, истощение, токсическая дилятация кишки, рак

Структура диагноза

анатомический субстрат и распространённость (дистальный – проктит, проктосигмоидит, левосторонний и тотальный (субтотальный) варианты; осложнения (чаще – свищи: фистульная форма, либо – язвы, нередко перфоративные); оценку состояния больного, фазу течения (обострение, ремиссия), активность процесса (острый, хронический, рецидивирующий). Тяжесть течения (лёгкая, средняя, тяжёлая)



Лечение

Базисная терапия (обострение)

  • Преднизолон – начало терапии с 30-60мг (таб.) в зависимости от степени тяжести.

  • Месалазин, сульфасалазин (5-АСК + сульфапиридин). Максимальная суточная доза 4,5 г.

Базисная терапия (поддержание ремиссии) сульфасалазин

При среднетяжелом и тяжелом течении азатиоприн 50-100 мг/сут.

При рефрактерном, тяжелом течении, наличии свищей показана антицитокиновая терапия – антитела к фактору нкроза опухоли (инфликсимаб). Вводится в/в 5мг/кг с повторением через 2 и 6 недель; при наличии свищей показана поддерживающая терапия – введение препарата каждые 2 месяца до положительного эффекта).

Дополнительная терапия (по показаниям):


  • санация ЖКТ

  • парэнтеральное и энтеральное питание

  • инфузионная терапия

  • восполнение дефицита белков, микроэлементов, витаминов

  • антидиарейные средства, ферменты

  • седация

  • профилактика бактериальных осложнений

Показания к оперативному лечению: перфорация и перитонит, токсическая дилятация, тяжелые кровотечения, острая кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы, резистентные к терапии свищи.

Формулировки диагнозов

НЯК, хроническая рецидивирующая форма, стадия обострения, средняя степень тяжести, дистальная форма (проктосигмоидит).

Осложнения: нормохромная анемия смешанного генеза. Артрит коленного сустава.

Болезнь Крона. Хроническая форма в ст. обострения. Гранулематозный колит с преимущественным поражением слепой кишки. Наружный свищ в области проекции слепой кишки (дата). Артрит правого плечевого сустава (дата). Операции (какая, дата).



Синдром раздражённого кишечника

Группа функциональных заболеваний, которые могут появляться абдоминальной болью, диареей или обстипацией. Могут отсутствовать признаки желудочной диспепсии, при обследовании не обнаруживаются органические изменения со стороны кишечника. Характерно наличие психосоматических - тревожно-депрессивных расстройств.

Основные критерии СРК

Длительность симптоматики 6 месяцев за год и регулярность не реже 3 дней в месяц в последние 3 месяца.

Клиника:


  • Изменение частоты стула – чаще трёх раз в день или реже трёх раз в неделю

  • Стихание боли после дефекации, затруднение дефекации,

  • Чувство неполного опорожнения,

  • Изменения консистенции (неоформленный или плотный кал, со слизью),

  • Метеоризм,

  • Урчание.

Внекишечные проявления СРК

Для СРК характерно

а) выявление большого количества внекишечных симптомов вегетативной природы:


  • мигрень, боли в пояснице, головная боль, ком в горле, неудовлетворенность вдохом, зябкость конечностей, фибромиальгия; синдром раздраженного мочевого пузыря, сексуальные расстройства (диспареуния); раннее насыщение, тошнота.

б) отсутствие симптоматики в ночное время.

Особенности диагностики СРК

Проведение комплексного обследования больного для исключения органической патологии кишечника:


  • Обязательное обследование: клинические и биохимические анализы крови, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, инструментальное обследование толстого кишечника (ирригоскопия, колоноскопия);

  • По показаниям – РПГА с кишечными диагностикумами, УЗИ брюшной полости, КТ, биопсия кишки, Rg-скопия тонкой кишки и т.д.

Диагноз устанавливается после исключения «симптомов тревоги» («красных флагов»): кровь в кале, лихорадка, снижение массы тела, анемия.

Условный алгоритм диагностики СРК

I этап – предварительный диагноз

II этап - выделение доминирующего синдрома (боль, диарея, запор)

III-IV - этапы целенаправленное исключение органической патологии: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагодуоденоскопия, УЗИ, сигмоскопия до возраста 45 лет, после 45- ирригоскопия и колоноскопия.

V этап – начало первичного курса терапии (ex juvantibus) - длится 3-6 недель.

VI этап - пересмотр диагноза, при неэффективности лечения дополнительные методы обследования индивидуально для каждого больного с целью его уточнения.



Лабораторные показатели, исключающие СРК:

●Кровь в кале

●Лейкоцитоз

●Анемия


●Ускорение СОЭ

●Изменения в биохимии крови

Дополнительные – отрицательная динамика веса, рак кишечника у кровного родственника, дебют клиники в пожилом возрасте

Лечение


При всех видах СРК проводится коррекция психического статуса и дисбиотических нарушений

Лечение СРК в зависимости от формы

СРК с преобладанием диареи


  • Ограничение в рационе пищевых волокон, газированных напитков, фруктозы, кофе, алкоголя (индивидуально – молочные продукты).

  • Лоперамид 4мг/сут., затем после каждой дефекации по 1 капсуле (макс. доза 16 мг/сут.)

  • Кишечные сорбенты и антациды (смекта, белая глина, гастал, протаб…)

СРК с преобладанием запоров

  • Включение в рацион пищевых волокон, люмбрикантов,

  • ограничение слизистых супов, мучных изделий.
    Лактулоза 20-60мг/сут., форлакс, гутталакс, кафиол

Болевая форма СРК

  • Спазмолитики: дицетел, дюспаталин, бускопан.

  • Энтеросорбенты: симетикон, эспумизан, метеоспазмил

Энтеропатии

Интестинальные энзимопатии – это патологические состояния, обусловленные отсутствием, недостатком или нарушением структуры кишечных ферментов.

Классификация

1. Врожденные, первичные (селективные).



  • Недостаточность дисахаридаз (лактазы, сахаразы, мальтазы, трегалазы).

  • Недостаточность энтерокиназы.

  • Недостаточность пептидаз (глютеновая энтеропатия).

2. Приобретенные, вторичные (полиэнзимопатии) возникают при воспалительных, инфекционных, паразитарных заболеваниях кишечника, болезнях органов ЖКТ, послеоперационных синдромах, медикаментозные, лучевые, эндокринные.

Диагностика

Ведущий клинический синдром – кишечная диспепсия, мальдигестия с вторичной мальабсорбцией.

Обследование: сбор диетического и семейного анамнеза, общий и биохимический анализ крови, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, инструментальные обследования ЖКТ, биопсия тонкой кишки, определение содержания ферментов в кишечном соке и биопсийном материале.

Лечение


  • Строгое соблюдение диетических ограничений

  • Кишечные сорбенты, ферменты, витамины, протекторы слизистой, санация ЖКТ,

  • метаболическая терапия.

  • При вторичных – лечение основного заболевания

Глютеновая энтеропатия

Целиакия – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки.

Развивается в результате непереносимости белка клейковины злаков: пшеницы, ржи, ячменя, овса.

Заболевание имеет наследственную предрасположенность.

оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.

Этиопатогенез: уменьшение выработки пептидаз, расщепляющих глютен, приводит к накоплению в слизистой оболочке нерасщепленных продуктов, которые расцениваются иммунной системой, как патологические агенты.

Обследованию на глютеновую энтеропатию подлежат пациенты, имеющие:


  • анемию, резистентную к лечению;

  • спонтанные переломы, компрессионные деформации костей, остеопороз;

  • рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит;

  • у женщин - аменорею, бесплодие;

  • у детей - отставание в росте и развитии, деформации скелета,

  • нарушение полового созревания,

  • психические сдвиги.

Диагностика

1. Клинические симптомы мальабсорбции.

2. Биопсия слизистой дистального отдела ДПК.

3. Доказанные клинический и гистологический эффект безглютеновой диеты в течение 3-6 мес.



Исключается: ржаной и пшеничный хлеб, изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво.

Разрешаются: продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яица, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи, мясо, сливочное и растительное масло, кофе, какао, чай.

4. Анализ крови на а/тела к глиадину, а/тела к тканевой трансглютаминазе.



Лечение

  • Аглютеновая диета пожизненно.

  • При необходимости: ферменты, анаболики, питательные смеси, витамины, микроэлементы, санация кишечника, ГКС, в/в инфузии.

Дисбиоз кишечника

Клинико-лабораторный синдром при ряде заболеваний и клинических ситуаций (всегда вторичен как следствие или осложнение какой-либо другой патологии), который включает в себя:

-симптомы поражения кишечника;

-изменения качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры;

-транслокация различных видов микрофлоры в несвойственные биотопы;

-избыточный рост микрофлоры.

Вся микрофлора кишечника - 500 различных видов, на порядок выше числа клеток макроорганизма:

-облигатная (главная или индигенная)

-факультативная (сапрофитная или условно-патогенная),

-транзиторная (случайные микроорганизмы)

Нормальная микрофлора – качественное и количественное соотношение микробов, поддерживающих биохимический, метаболический и иммунный баланс: пристеночная и полостная. Преимущественное заселение тонкой кишки – энтерококки, лактобактерии - нижние её отделы и толстая кишка, бифидобактерии – толстая кишка.

В толстой кишке в норме - анаэробы (90-95%) и аэробы (5-10%) (см. таблицу 2).

Таблица 2.

Представители нормальной микробиоты толстой кишки

Анаэробы

Бактериоиды, бифидобактерии,лактобактерии, вайлонеллы.пептострептококки, клостридии

Аэробы

Кишечная палочка, лактозонегативные энтеробактерии (протей, энтеробактер,цитробактер, серрации и др.); энтерококки (фекальные стрептококки), стафилококки, дрожжеподобные грибки

Лечение

1.Лечение причинного заболевания

2. АБ терапия при выявлении патогенной микрофлоры

3. Пре- и пробиотики - не менее 6 недель

4. Ферментативные препараты

Нормализуют кишечную микрофлору:

А) пребиотики - частично или полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, избирательно стимулирующие рост и/или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий толстой кишки.

Б) пробиотики - живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения:



  1. монокомпонентные (бифидо- и лактобактерин и др.)

  2. поикомпонентные (линекс, примадофилус и др.)

  3. комбинированные (бифидумбактерин фортэ, бифилиз и др.)

  4. метаболитного типа (хилак-фортэ и др.)

  5. содержащие культуры бактерий с антагонистической активностью (бактисубтил, энтерол и др.)


Ситуационные задачи по теме «Болезни кишечника»

Задача №1

Больной Р., 34 лет, обследовался в БСМП в связи с длительной субфебрильной лихорадкой и появлением крови и слизи в стуле, последние 1,5 месяца - учащение дефекаций до 6-8 раз в сутки, боли в левой половине живота, снижение веса тела на 8 кг, артрит левого коленного сустава. Первые симптомы около 2 лет назад, обострения раз в два-три месяца. При R-графии выявлен феномен садового шланга, потеря гаустрации, стриктуры в зоне нисходящей кишки, при эндоскопии – картина ректосигмоидита с потерей сосудистого рисунка, грануляциями, бархатистым покраснением, контактной кровоточивостью. Лабораторные отклонения от нормы: СОЭ – 28 мм/час, Hb-96 Г/л.



Ответ. НЯК: хроническая рецидивирующая форма. Обострение средней степени тяжести, дистальная форма – ректосигмоидит. Осложнения: нормохромная анемия смешанного генеза; левосторонний гонит.

Показаны: преднизолон, начиная с 40-60мг/сут., снижая дозу сначала на 10мг/нед., затем на 5мг/нед. (или будесонид 9 мг/сут.) 5-АСК 4,0 г/сут.



Задача №2

Больной В., 46 лет, жалуется на постоянное вздутие живота, дискомфорт по ходу кишечника - урчание, перетекание содержимого, сопровождающиеся сильными болями, внезапными позывами к дефекации вскоре после начала завтрака, чередование поносов с запорами, часто-«овечий» стул скудного объёма. Продолжительность клиники почти три года, последние полгода – она постоянна. При расспросе вес стабилен, крови и слизи в стуле не было, лихорадку отрицает. При полном обследовании (копрограмма, посевы кала, исследование на дисбиоз и скрытую кровь, ирригоскопия и колоноскопия, анализы крови биохимический и клинический – без патологии) исключены симптомы «красных флагов» (тревоги). Назначения привели к постепенному улучшению в течение 3 месяцев.

Поставьте диагноз.

Ответ: СРК смешанная форма. Показаны: диета, спазмолитики и комплекс средств, предложенных психотерапевтом

Вопросы для самостоятельной подготовки


  1. Дайте характеристику поражениям кишечника

  2. Какие воспалительные поражения встречаются в клинике внутренних болезней?

  3. Что такое энтеропатии? Назовите критерии наиболее распространённых.

  4. Почему Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит называют системными, что является их критериями?

  5. Какие подходы к лечению этих болезней существуют?

  6. Каковы критерии синдрома раздражённой кишки, какие этапы и методы его диагностики вы знаете?

  7. Что называют «симптомами красных флагов» в ходе диагностики СРК, какое значение они имеют?

  8. Какие группы препаратов для коррекции синдромов мальабсорбции, мальдигестии, дисбиоза вам известны? Охарактеризуйте их и укажите на показания.

Обязательная литература

Учебник для ВУЗов «Внутренние болезни» в 2 т.под ред А.И. Мартынова, Н.А.Мухина, А.С.Галявича. Т №2 М. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» С. 619-634.



Дополнительная литература

  1. Валенкевич Л.Н. Клиническая энтерология

  2. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение п/р Калинина А.В.. Хазанова А.И. рук-во для врачей. Изд. Миклош.- 2007.602 с.

  3. Парфёнов А.И. Основные направления и перспективы лечения воспалительных болезней кишечника. Терапевтический архив, 2007, №8, С.5-9.


  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница