Медицинские аспекты современного состояния практики лечения прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии



страница4/9
Дата28.06.2015
Размер1,32 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

F. Снятие острых и хронических болевых симптомов ПОФ

Острые и хронические боли возникают при ПОФ по многим причинам, и каждого больного необходимо тщательно обследовать прежде, чем назначать и проводить эффективное лечение (Kaplan et al., 2008). Во многих случаях возникающие в период обострения ПОФ аффекты чрезвычайно болезненны, особенно те из них, которые группируются в области бедер и коленных суставов, и могут потребовать назначения краткосрочного курса наркотического обезболивания под пристальным наблюдением врача в дополнение к применяемым нестероидным противовоспалительным препаратам, ингибиторам ЦОГ-2, пероральному или внутривенному введению глюкокортикоидов IV.

Другие виды транзиторных болевых синдромов могут быть вызваны невропатиями, связанных среди прочего с обострениями ПОФ, транзиторными бурситами, воспалительной остеохандромой, артритом, перенапряжением мышц. Большинство больных не подвержены болевым синдромам в период между рецидивами обострений и не нуждаются, или не нуждаются вовсе, небольших дозах поддерживающих анальгетиков. Незначительный процент больных ПОФ хроническими болями общего характера рассеянного костно-мышечного происхождения, и им может потребоваться специализированные методы устранения болей под руководством врачей – анестезиологов. Необходимо предпринимать усилия снижения дискомфорта, причиняемого хроническими болями, с целью активации физических и познавательных функций больного. Некоторым больным назначение наркотических средств не допускается для исключения возникновение зависимости от таких препаратов. Другим больным при применение наркотических средств на поздних стадиях развития болезни проводится строго под наблюдением врача во избежание запоров и сбоев дыхания. Устранение хронических болей проводится при консультации врача – специалиста.

23

G. Миорелаксанты

Концепция применения миорелаксантов в периоды обострения ПОФ в последнее время стала популярной у клиницистов больных (Glaser & Kaplan, 2005). Раннее формирование аффектов при обострениях ПОФ связывают с интенсивной инфильтрацией в скелетные мышцы мастоцитов, макрофагов и лимфоцитов, зачастую сопровождаемой глубокими локальными изменениями, поражениями и некрозом участков, пораженных воспалением скелетных мышц. Оставшиеся относительно здоровыми ткани скелетных мышц на границах пораженных участков подвергаются метаболическим изменениям, приводящим к спазмам мышц и укорачиванию мышечных волокон. Обоснованное назначение краткосрочного применения миорелаксантов таких, как циклобензаприн (Flexeril), метаксалон (Skelaxin), или лиоризал (Baclofen), которые помогают ослабить мышечные спазмы и сохранить мышечную активность даже в условиях формирования аффектов при обострениях ПОФ. Данное обстоятельство имеет особенно важное значение при появлении болезненных аффектов в области основных групп мышц спины и на конечностях. Постоянное применение миорелаксантов в периоды между рецидивами обострений не получило широкого освещения в опубликованных работах коллег, занимающихся лечением больных ПОФ. Как и другие препараты, миорелаксанты требуют разработки детальных схем применения и дозировки, т.к. некоторые из этих препаратов (напр. Лиоризал) имеют побочное действие, и его предупреждение требует постепенного снижения доз.

H. Химиотерапевтические препараты и лучевая терапия

Окончательное диагностирование ПОФ часто затягивается в связи с тем, болезнь встречается крайне редко, а связь между появлением опухолевидных отечных образований в мягких тканях и врожденной деформацией больших пальцев стоп прослежена не была. В результате большому количеству детей, страдающих ПОФ, необоснованно назначаются курсы химиотерапевтического лечения, опасные хирургические иссекающие операции и наносящая вред лучевая терапия еще до установления правильного диагноза. В этом случае необходимо ретроспективно установить, повлияли ли результаты применения в прошлом химиотерапевтических препаратов или лучевой терапии на естественной ход развития заболевания. Убедительные клинические свидетельства и примеры из врачебной практики, подтверждающие эффективность как лучевой терапии, так и химиотерапевтических препаратов, таких как актономицин, колхицин, винкристин, розевин, циклофосфамид, доксорубицин, ифосфамид, адриамицин и другие, до сих пор получены не были. Таким образом, применение вышеприведенных методов и препаратов для лечения ПОФ (Glaser & Kaplan, 2005; Kaplan et al., 2008). Тем не менее, в литературе описан случай, который, вероятно, может служить подтверждением возможно удачного лечения ПОФ путем хирургического удаления гетеротопной кости при сопутствующей лучевой терапии и назначением индометацина. Последующее врачебное наблюдение, однако, было недолгим (Benetos et al., 2006). В настоящее время такой способ не может быть рекомендован к применению.



I. Пересадка костного мозга

Недавно опубликованные результаты проведенных исследований документально подтвердили роль гематопоэтических стволовых клеток в развитии ПОФ. Было отмечено участие деривативных стволовых клеток костного мозга в процессе этопического костеобразования при ПОФ (см. в Kaplan et al., 2007). Замещение таких стволовых клеток пересаживаемым костным мозгом было предложено как возможный способ лечения ПОФ. Однако, конкретный вклад деривативных стволовых клеток костного мозга в формирование гетеротопного костного материала остается непонятным. Подробные клинические наблюдения проводились на больном ПОФ, перенесшим пересадку костного мозга 25-ю годами ранее по показаниям лечения интеркуррентной апластической анемии. Мы обнаружили, что замещение костного мозга больного ПОФ донорским костным мозгом здорового человека привело к излечению смертельного заболевания костного мозга, но оказалось бессильным предотвратить дальнейшее развитие гетеротопной оссификации и прогрессирование ПОФ.

24

Дополнительные исследования трансплантаций, проведенные нами на мышах, показали, что кровяные клетки, поступающие из костного мозга, способствуют развитию ранней воспалительной и поздней репопуляционной стадии костеобразования, вызванной действием КМГП4, однако, эти клетки отсутствовали на фибропролиферативной, хондрогенной и остеогенной стадиях развития ПОФ-специфических поражений (Kaplan et al., 2007).



Обобщенное рассмотрение этих данных показало, что трансплантация костного мозга не привела к излечению ПОФ у больного, скорее всего, потому, что кроветворные стволовые клетки костного мозга не являются источником клеток, которые формируют ПОФ-специфичные поражения тканей. Тем не менее, даже нормальные деривативные клетки костного мозга обладают способностью стимулировать процесс гетеротопной оссификации у лиц с генетической предрасположенностью (Kaplan et al., 2007).

Данные выводы имеют громадное научно-исследовательское клиникопрактическое значение и служат ярким примером того, сколь много можно почерпнуть при внимательном изучении отдельно взятого больного. Они также отражают важную роль, которую играет иммунная система в провоцировании обострений ПОФ. Однако, использование в настоящее время иммуносупрессорных препаратов для лечения ПОФ в качестве стандартного средства не рекомендуется, т.к. их широкое применение чревато весьма серьезной опасностью и может представлять угрозу жизни больного. На данный момент и до завершения дополнительных соответствующих исследований на подопытных животных Международный Консорциум не рекомендует применять иммуносупрессорные препараты для лечения ПОФ.



J. Прочие препараты

Результаты постоянного применения фиксаторов кальция, ингибиторов минерализации, антиангиогенных препараторов, фторжинолонных антибиотиков, ретиноидов и варфарина оказалось, по поступающим сообщениям, оказались или неудовлетворительным, или допускающими произвольное толкование. В настоящее время такие препараты и связанные с ними методы не могут быть рекомендованы к применению (Moore et al., 1986; Wieder, 1992; Zasloff et al., 1998). TNF-альфа ингибиторы теоретически могли бы найти применение, однако, данные о них скудны, а публикации на эту тему отсутствуют. Несмотря на то, что, хотя и появилось сообщение об успешном хирургическом удалении гетеротопной кости у больного ПОФ, данный метод также не рекомендован к практическому применению в связи с тем, что медицинская литература пестрит сообщениями о жертвах столь рискованных операций (Benetos et al., 2006).



K. ACVR1/ALK2: выбор объектов-мишеней для проведения терапии

«Уже столь многое известно о том, как действуют костные морфогенетические протеины, что пора создать препараты для блокировки какого-то определенного участка КМГП и таким образом предотвратить дальнейшее развитие этой ужасной, кошмарной болезни”.

- Бригид Хоган (Roush, 1996)

Конечной целью проведения всех научных исследований ПОФ состоит в разработке таких способов лечения, которые останавливают или даже обращают вспять ход развития болезни. Предупреждение и лечение гетеротопной оссификации при ПОФ будет в конечном итоге будет основываться на одним из четырех, приведенных ниже принципов: нарушение индуктивных сигнальных путей, подавление воспалительных пусковых механизмов, изменение соответствующих остеоклеток - предшественников в тканях-мишенях и/или модификация тканевой среды с целью снижения ее проницаемости для гетеротопного остеогенеза.

Идентификация возвратной гетерозиготной точечной миссенс-мутации, вызывающей классической формы ПОФ у больных, дает возможность определить мишень для специфического хорошо обоснованного фармацевтического вмешательства на критическом участке сигнального пути. Открытие гена ПОФ выделяет ACVR1/ALK2 как восприимчивую фармацевтическую мишень для лечения ПОФ.

25

Вселяющие надежды терапевтические стратегии, направленные на ингибирование сигнальной системы КМГП основаны на применении технологии ингибирования РНК, моноклональных антител, направленных против ACVR1/ALK2 и компактных пероральных избирательных ингибиторов передачи сигналов (типа ST) ACVR1/ALK2 (Shore et al., 2006; Kaplan, 2006; Fukada et al., 2007; Kaplan et al., 2007; Shen et al., 2007; Kaplan et al., 2008; Yu et al., 2008).



Недавно было выявлено, что дорсоморфин является мощным пероральным ингибитором передачи сигналов КМГП (Yu et al., 2008). Дорсоморфин и его производные также являются мощными ингибиторами рецепторов тип 1 КМГП в тканях, пораженных ПОФ (Fukada et al., 2007). Предварительные результаты исследований на животных моделях беспорядочной активности ACVR1/ALK2 показывают, что ингибиторы передачи сигналов типа ST являются мощными ингибиторами гетеротопной оссификации (Cuny et al., 2008; and Personal Communication). Дальнейшее проведение широких исследований с помощью реальных моделей ПОФ на подопытных животных потребуется для более точного определения потенциальной эффективности и безопасности метода.

Сейчас еще преждевременно утверждать, какой из вышеприведенных методов или сочетаний таких методов окажется наиболее эффективным: все они проходят тщательное изучение в лабораторных условиях. Значительные совместные усилия исследователей ПОФ по всему миру направлены на решение именно этой проблемы, а подробные отчеты о проведенных работах опубликованы в Семнадцатом годовом отчете об осуществлении совместного научно-исследовательского проекта по ПОФ (Kaplan, Pignolo et al., 2008), а также в других публикациях.

26
III. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОФ

A. Введение

Больные, страдающие ПОФ, могут, также как и все другие люди, быть подвержены общим заболеваниям (воспаление желчного пузыря, аппендицит, простудные заболевания, оталгия). В общем случае, наиболее надежным способом диагностировать и затем лечит такие болезни у лиц, страдающих ПОФ, является ответить на вопрос: «А как бы мне следовало рассматривать данный случай, если бы пациент не был бы больным ПОФ?» Далее, «наложив фильтр» особых условий, вызванных ПОФ, поставить следующий вопрос; «Исходя из природы предполагаемого интеркурентного заболевания и сопряженных рисков, которые такое заболевание представляет в связи с ПОФ, имеются ли в моем распоряжении такие методы диагностики и лечения, которые следует или не следует применять? Или может быть необходим поиск других, альтернативных методов?» Применение такого подхода часто дает решение диагностической дилемме и назначению соответствующего лечения. Если же вопросы остаются без ответа, лечащему ПОФ врачу требуется дополнительная консультация (Kaplan et al., 2008; см. Раздел Х. Международный клинический консорциум по ПОФ.)

В дополнение к общемедицинским заболеваниям, которые могут поразить больных ПОФ, существует ряд частных медицинских проблем, присущих именно этим больным, и которые весьма обоснованно требуют особого внимания. О них и пойдет речь ниже.

B. Предупреждение тканевых и травматических повреждений у больных ПОФ

Предотвращение травматических повреждений мягких и мышечных тканей у больных ПОФ по-прежнему остается критерием качества ведения больного. Необходимо избегать назначения внутримышечных инъекций. Обычные прививки, проводимые в детском возрасте (дифтерия, столбняк и коклюш), внутримышечно, представляют собой серьезный риск формирования в местах проведения инъекций устойчивых узлов гетеротопной оссификации; то же самое относится к манипуляциям с артериями. С другой стороны, подкожные и внутривенные прививки (корь, свинка, краснуха) не влекут за собой значительного риска (Lanchoney et al., 1995). Взятие на биопсию образцов тканей, пораженных ПОФ, исключается вообще, т.к. могут способствовать усилению процесса гетеротопной оссификации.

Устойчивый анкилоз суставов челюстных костей может быть спровоцирован даже малейшими травматическими повреждениями мягких тканей в ходе обыкновенных стоматологических манипуляций. При назначении любого стоматологического лечения больным ПОФ требуются меры крайней предосторожности. Чрезмерное растяжение челюстного аппарата и внутримышечные инъекции с целью местной анестезии необходимо избегать. Блокировка нижней челюсти является причиной мышечной травмы, ведущей к гетеротопной оссификации, а препараты местной анестезии крайне токсичны в отношении скелетных мышц (Luchetti et al., 1996).

Падения больных ПОФ часто приводят к тяжелым травмам и вспышка обострения болезни. У больных ПОФ образуется саморегулирующийся цикл формирования падений как явления недуга. Незначительные травмы мягких тканей часто вызывают жесточайшие обострения болезни, которые приводят к гетеротопной оссификации и анкилозу суставов. Ограниченная подвижность как результат суставных анкилозов сильнейшим образом влияют на механизм поддержания равновесия, что опять-таки ведет к более частым падениям больных (Glaser et al., 1998).

В отличие от людей, не болеющих ПОФ, больные, страдающими этим недугом, в результате падений чаще теряют сознание, получают травмы головы, сотрясения головного мозга, повреждения шеи и спины из-за того, что они не могут при падении использовать верхние конечности для предотвращения удара, а также в связи с присущими больным ПОФ анатомическими изменениями в строении шейного отделе позвоночника. В результате падения больные ПОФ в большинстве случаев нуждаются в госпитализации и у них формируются устойчивые изменения физических функций. В группе из 135 больных ПОФ перенесших падения, 67 % в результате получили обострение болезни. Молодым пациентам рекомендуется ношение защитных шлемов, позволяющих снизить частоту тяжелых травм головы, происходящих в результате падений.

27
Меры по предотвращению падений должны быть направлены на изменение видов активности больного, повышение его безопасности в быту, применение амбулаторных вспомогательных принадлежностей (по возможности, например, опорной трости), ношение защитных головных уборов. Переключение видов активности на игровое взаимодействие с пониженным уровнем физических контактов может также оказаться полезным. Полное исключение из жизни больного ситуаций с повышенным уровнем травматизма, конечно, может снизить вероятность падений, но оно также снизит уровень функциональной способности и самостоятельности больного, что может для многих оказаться неприемлемым.
Приспособление к жизненным условиям с целью снижения возможности падения в домашних условиях может потребовать установку дополнительных опорных поручней на лестничных пролетах, фиксацию ковровых покрытий от проскальзывания, устранение предметов, препятствующих свободному проходу в коридорах, устранение неровностей на полах, включая пороги в дверных проемах. Предотвращение падений, вызванных ослаблением чувства равновесия начинается с выработки навыков устойчивой походки. Многим больным помогает использование трости или другого опорного устройства. Больные с более высоким уровнем подвижности могут пользоваться опорной тростью или прогулочной тросточкой для более надежного сохранения равновесия.

Если падение все же произошло, необходимо обеспечить немедленное медицинское наблюдение, особенно при подозрении на травму головы или шеи. Любое повреждение головы или шеи должно рассматриваться как серьезная травма до тех пор, пока не будет обоснованно доказано обратное. Ряд общих признаков и симптомов, указывающих на серьезность травмы головы включают среди прочих нарастающую головную боль, головокружение, сонливость, притупление болевой чувствительности, слабость, помрачение или потеря сознания. Указанные симптомы проявляются лишь спустя часы после падения. При подозрении на травму головы или шеи больной ПОФ подлежит тщательному осмотру врачом – профессионалом.

C. Деформация позвоночника при ПОФ

Деформации позвоночника часто встречается у больных, страдающих ПОФ. Наблюдение 45 больных ПОФ показало, что на рентгеновских снимках 65% из них имелись признаки сколиоза. Изначально выявленная клиническая патология представляла собой быстро прогрессирующий сколиоз, сопровождаемый спонтанно образующимися поражениями в паравертебральных мягких тканях. С момента подтвержденного образования, указанные деформации ведут к быстрому формированию устойчивой неподвижности и к прогрессирующей деформации позвоночника с тенденцией к росту (Shah et al., 1994).Образование одностороннего костного моста вдоль позвоночника до завершения формирования скелета ограничивает ростовой процесс с соответствующей стороны позвоночника в то время, как рост с контралатеральной стороны продолжается беспрепятственно. Если костные мосты образуется с двух сторон и эти мосты расположены относительно симметричны, или если костный мост образуется по завершении формирования скелета, то сколиоз не развивается. Тяжелые формы сколиоза при ПОФ могут привести к перекосу тазовых костей подобно тому, как происходит при сколиозе, вызванном другими причинами. Перекос тазовых костей может повлиять на баланс всего туловища и, соответственно, на позу человека стоя и/или сидя. Опыт из практики наблюдения 5-ти пациентов говорит о том, что традиционные хирургические методы коррекции сколиоза у больных ПОФ может серьезно обострить течение заболевания. Более того, у троих больных, подвергшихся хирургической коррекции сколиоза, процесс искривления позвоночника продолжился даже после проведения спинального артродеза. Двоим из трех больных артродез проводился после хирургической коррекции, а не до нее. Продолжившийся докоррекционный рост позвоночника, таким образом, усилил вращательную спинальную деформацию. Показания для проведения хирургической коррекции деформаций позвоночника при обычных типах причин сколиоза не применимы к больным ПОФ. В условиях недостатка знаний в этой области риски тяжелых осложнений (особенно обострение гетеротопной оссификации в местах удаленных от операционного поля) и связанных с коррекцией спинальной деформации при ПОФ, могут перевесить положительный эффект. Результаты недавно проведенных обследований трех больных с быстро прогрессирующей шейно-спинальной деформацией типа «подбородок на груди» говорят о том, что возможно потребуются и более радикальные хирургические методы для предотвращения и/или коррекции таких типов быстро прогрессирующих деформации у больных ПОФ (Moore et al., 2008).

28

D. Кардиопульмонарные функции при ПОФ

Больные ПОФ часто страдают по причине, вызванной развитием синдрома торакально – инспираторной недостаточности (TИН), который может привести к формированию и развитию пожизненно длительных осложнений. Предположения по составу комплекса TИН у больных включают:



  • Реберно-позвоночный порок, сочетаемый с ортотопным анкилозом реберно-позвоночных суставов и апоневрозов;

  • Оссификация межреберных мышц, околопозвоночных мышц, оссификация межреберных мышц, паравертебральных мышц и апоневрозов;

  • Прогрессирующую спинальную деформацию, включая кифосколиоз или грудной лордоз.

Пневмония в условиях синдрома торакально – инспираторной недостаточности, развивающаяся на фоне правосторонней сердечной недостаточности, является самой опасной для жизни больного ПИФ угрозой. Профилактические мероприятия должны быть направлены на повышение пульмонарной функции, снижению препятствий респираторной активности, профилактике гриппа и воспаления легких. Все это сможет снизить тяжесть протекания заболевания и смертность среди больных ПОФ с синдромом торакальной недостаточности. (Kussmaul et al., 1998; Kaplan & Glaser, 2005).

IУ больных ПОФ прогрессирует «сдавление груди» как следствие соответствующего заболевания легких, которое снижает жизненную емкость легких, но не препятствует их вентиляции. На поздних стадиях болезни грудное дыхание настолько затрудненно, что переходит в диафрагменную форму. (Kussmaul et al., 1998). Недостаточная вдыхательная способность влечет за собой ателектаз, скапливание мокрот и выделений, и пневмонию. Болезни легких в категории ПОФ сравнимы с общими случаям заболеваний, вызванных легочной недостаточностью по причине слабости дыхательных мышц, в результате повреждений позвоночного столба или его шейного отдела, других нарушений скелетообразования, как, например, кифосколиаз. В этом случае стратегия для больных ПОФ выбирается в соответствии с общей практикой ведения больных с целью обеспечения максимально возможной функциональности дыхательных мышц и вывода мокрот. Упражнения «вдох и выдох» настоятельно рекомендуются. Различные виды игровых спирометров доступны в продаже и позволяют путем поэтапной тренировки подготовиться к переходу на диафрагменное дыхание.

Особое внимание следует уделять профилактике и терапии интеркуррентных легочных инфекций. Такие мероприятия включают профилактику пневмококкового воспаления легких, противогриппозные прививки (назначаются подкожно), легочную физиотерапию и немедленное назначение лечения антибиотиками на ранних стадиях возникновения легочных инфекций. Хирургические вмешательства в верхнем абдоминальном отделе следует, по возможности, избегать, т.к. они нарушают диафрагменное дыхание. Рекомендуются провести исследования сна больного с целью выявления апноэ во сне. Для создания принудительной вентиляции легких может оказаться полезным применение вспомогательных приборов - масок типа BiPAP® (двухуровневый прибор принудительного дыхания), не требующего дополнительной подачи кислорода.

У больных ПОФ с развитым торакально-инспираторным синдромом при получении неконтролируемого дыхательного питания кислородом возникает повышенный риск внезапной смерти. Резкое изменение условий подачи кислорода на фоне хронически повышенного накопления двуокиси углерода подавляет функцию дыхательных центров. Больных ПОФ с развитым торакально-инспираторным синдромом недопустимо подключать к простым системам неконтролируемого питания кислородом (Kaplan & Glaser, 2005).

Это далеко не исчерпывающий список профилактических мероприятий. Больные ПОФ часто появляются на свет с врожденными дефектами реберно-позвоночных суставов, которые сами по себе ограничивают легочную деятельность еще до формирования гетеротопных костных образований, хотя такие дефекты на ранних этапах жизни и не ведут к проблемам клинического характера. Тем не менее, очевидно, что именно из-за этих дефектов больным ПОФ уже в первые годы жизни необходимо перестраиваться на диафрагменное дыхание.

Настоятельно рекомендуется прохождение больным ПОФ к завершению первого десятилетия своей жизни тщательного обследования пульмонологом с целью проведения базовых тестов пульмонарной функциональности и снятия эхокардиограмм. Результаты таких исследований могут быть полезными в уточнении состава профилактических мероприятий заболеваний кардиопульмонарной системы.

29

При госпитализации в случае серьезных заболеваний у больных ПОФ могут возникнуть дополнительные осложнения, связанные с выводом скапливающихся выделений, что может привести к ателектазу, пневмонии, и остановке дыхательной функции, требующим проведения интубации. Вывод выделений можно улучшить установления адекватного режима гидратации, применением гвайфенезина, бронхорасширяющих и муколитических средств по показаниям.



В настоящее время в распоряжении врача имеется целый ряд устройств для разжижения выделений и мокроты, начиная от сравнительно простых в обращении приборов, вызывающих колебания стенок дыхательных путей при откашливании, до вибраторов грудной стенки и высокотехнологических больничных постелей специальной конструкции, обеспечивающих поворот и вращение тела больного. При использовании таких приборов следует помнить, что больные с ослабленной функцией откашливания могут испытывать сложности в отхаркивании даже уже разжиженных выделений. Применение механических средств пневматической инсуффляции - отсоса обеспечивают неинвазивное извлечение застойных выделений при ослабленной функции откашливания у больного. Такие средства резко повышают интенсивность выдыхательного воздушного потока у больных с поражениями дыхательных мышц. Сочетание методов разжижения и пневматического отсоса скапливающихся выделений может предотвратить остановку дыхания и переход на механическую вентиляцию легких.

Существует много приемов тренировки диафрагмы с перспективой снизить риск возникновения сопутствующих пульмонарных осложнений. Помимо регулярного применения методов стимулирующей спирометрии, следует помнить о занятиях по тренировке глубокого дыхания, плавании, водных процедурах, пении и других видах деятельности, способствующих долгосрочному улучшению пульмонарной функции.


1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница