Заболевания сосудистого тракта глаза



Скачать 227,38 Kb.
Дата28.06.2015
Размер227,38 Kb.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА ГЛАЗА
Воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза развиваются довольно часто. Это объясняется наличием большого количества сосудов в различных отделах увеального тракта. Сосуды разветвляются на капилляры, последние многократно анастомозируют друг с другом и образуют густую сосудистую сеть. Вследствие выраженного разветвления сосудов в области увеального тракта резко снижается скорость кровотока. Падение напряженности кровотока создает условия для оседания и фиксации в тканях увеального тракта различных бактериальных и токсических агентов. Воспаление всех отделов сосудистого тракта глаза — панувеит — встречается сравнительно редко. Гораздо чаще наблюдается воспаление переднего отдела увеального тракта — иридоциклит, или передний увей т. Воспаление радужной оболочки (ирит), изолированное от цилиарного тела, встречается редко. Это объясняется общей системой кровоснабжения для радужной оболочки и цилиарного тела. Задний увеит — это хориоидит.

Соотношение частоты различных форм увеитов — переднего, заднего и панувеита — определяется как 5:2:1, т. е. панувеит встречается в 5 раз реже, чем передний увеит или иридо­циклит.

Различают первичные и вторичные, экзоген­ные и эндогенные формы воспаления увеального тракта. Под первичными понимают увеиты, возникающие на почве общих заболеваний организма, а под вторичными — увеиты, развивающиеся при глазных заболеваниях (кератиты, склериты, ретиниты и др.). Экзогенные увеиты развиваются при проникающих ранени­ях глазного яблока, после операций, прободной язвы роговой оболочки; эндогенные увеиты являются в большинстве случаев метастатическими.

По клиническому течению увеиты делят на острые и хронические. Однако это различие в известной степени условное. Острые увеиты могут переходить в хронические или хронически рецидивирующие. Следует различать также очаговые и диффузные увеиты, а по морфологической картине воспаления — гранулематозные и негранулематозные. К грануле-матозным относятся исключительно метастатические гематогенные увеиты, а к негранулематозным — увеиты, вызванные токсическими или токсико-аллергическими влияниями (Вудс). Как показывает само название, грану-лематозные увеиты характеризуются развитием воспалительной гранулемы, состоящей из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. При негранулематозном процессе воспаление носит разлитой гиперергический характер. Многие авторы признают возможность переходных и смешанных форм увеита.

Передние увеиты, или иридоциклиты, принято классифицировать по характеру воспаления: серозные, экссудативные, фибринозно -пластические, гнойные, геморрагические. Задние же увеиты, или хориоидиты, обычно классифицируются по локализации процесса: центральный, парацентральныи, экваториальный, периферический хориоидиты. Кроме того, принято различать ограниченные и диссеминированные хориоидиты.

Для практики сохраняет значение классическое разделение увеитов на острые и хронические. Острому воспалению соответствует экссудативно - инфильтративный, а хроническому — инфильтративно-продуктивный процесс.



Клиника иритов и иридоциклитов

Несмотря на то что радужка изолированно от цилиарного тела поражается сравнительно редко и, как показали морфологические исследования, процесс в радужке и цилиарном теле всегда един, в клинике по ряду симптомов принято различать ириты и иридоциклиты. Радужка доступна осмотру, все клинические признаки ирита выявляются достаточно рано, тогда как признаки циклита — позднее. Все это скорее свидетельствует о степени тяжести процесса, нежели о его раздельности.

Заболевание начинается остро. Внезапно, без особых продромальных признаков, в глазу возникает боль, иррадиирующая в соответствующую половину головы. Одновременно появляются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Боль заметно усиливается ночью, становясь порой нетерпимой. Глаз краснеет, зрение снижается. Вовлечение в процесс цилиарного тела сопровождается нарастанием отека и покраснением век, появляется болезненность при дотрагивании до глазного яблока в области проекции цилиарного тела. Сильная боль обусловлена наличием в радужке и .цилиарном теле большого количества чувствительных нервных окончаний из системы тройничного нерва.

Объективные признаки. Веки отечны, гиперемированы, особенно верхнее. На глазном яблоке выражена перикорнеальная или смешанная инъекция.

Ткань радужки набухает за счет выраженного отека, ажурный рисунок стушевывается, так как на поверхности радужки в ее криптах откладывается экссудат. Голубой и серо-голубой цвет радужки становится грязно-зеленым. .Коричневая радужка приобретает ржавый оттенок. Это происходит за счет отека и резкого кровенаполнения, появления экссудата с наличием кровяных элементов. Эритроциты разрушаются, гемоглобин претерпевает стадии распада и превращается в гемосидерин, имеющий зеленоватую окраску. Все это меняет цве­товую тональность радужной оболочки.

Отек, кровенаполнение сосудов радужной оболочки приводят к сужению зрачка. Рефлек­торные реакции, возникающие при воспалении, усиливают миоз.

Из-за обильной экссудации появляется муть во влаге передней камеры. Нередко на дне камеры в виде полоски оседает гной (гипопион), при геморрагических иритах обнаруживается кровь— гифема.

Частым спутником иритов, особенно фибринозно-пластических, являются спайки радужной оболочки с передней капсулой хрусталика — задние синехии. Они особенно различимы при расширении зрачка мидриатическими средствами (рис. 166 см. цветную вклейку).

В результате недостаточного лечения или тяжелого течения процесса радужная оболочка может оказаться спаянной с хрусталиком по всему зрачковому краю — сращение зрачка (seclusio pupille), а при дальнейшем отложении экссудата, богатого фибрином, может наступить заращение зрачка (occlu-sio pupille).

Заращение зрачка ведет к нарушению связи между задней и передней камерами. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней камере глаза, выпячивает радужную оболочку кпереди. Такое состояние получило название бомбированной радужки (iris bombee) l. При этом передняя камера в месте выпячивания радужки кпереди бывает мелкой, а в центре, где зрачковая часть радужки припаяна к хрусталику, остается глубокой. Вследствие нарушения оттока может развиться вторичная глаукома (рис. 167).






Рис. 167. Бомбаж радужки вследствие заращения зрачка.

В тяжелых случаях из-за обильной экссудации происходит спаяние радужной оболочки с передней капсулой хрусталика не только зрачковым краем, но почти всей задней поверхностью («плоскостное» спаяние радужки). При этом также могут быть отмечены признаки вторичной глаукомы, но в отличие от «бомбированной» радужки передняя камера глаза на всем протяжении достаточно глубока.

На вовлечение в воспалительный процесс цилиарного тела могут указывать и объективные признаки — появление преципитатов на задней поверхности роговицы и помутнений в стекловидном теле. При воспалении цилиарного тела— циклите — во влагу передней камеры выпадают клеточные элементы, которые склеиваются фибрином и постепенно оседают на задней поверхности роговицы. Так формируются преципитаты. Они могут быть разнообразной величины, окраски и формы. Чаще всего преципитаты располагаются в форме треугольника вершиной кверху, причем в верхней его части видны более мелкие преципитаты, а внизу — более крупные, массивные, «сальные». Цвет преципитатов может быть белым, серо-белым и желтым. Свежие преципитаты имеют достаточно четкие границы (рис. 168).




Рис. 168. Преципитаты (схема).


Преципитаты постепенно исчезают вследствие процессов резорбции и фагоцитоза. Иногда они сохраняются длительное время (месяцы \ даже годы), имея форму клиновидных плоских телец. В редких случаях преципитаты отк ладываются на передней и задней поверхностях хрусталика или на передней мембраш стекловидного тела до гиалоидо-капсулярно связки. Помутнения в стекловидном теле бывают различной интенсивности — от небольшого диффузного при серозных иридоциклитах до грубых хлопьевидных, заметно снижающи зрение, — при фиброзно-пластических иридоциклитах.

При тяжелом течении в стекловидном тел образуются соединительнотканные шварты, которые могут привести к тракционной отслои ке сетчатой оболочки.

Увеопатии. Нередко наблюдается своеобразная картина заболеваний радужки и цили-арного тела. Она сходна с хронически протекающим передним увеитом (иридоциклит), но при этом отсутствуют признаки, типичные для увеального воспалительного процесса: пери-корнеальная инъекция, сращение зрачкового края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика, гиперемия радужки и сужение зрачка, нет болевых ощущений. В то же время имеют место гетерохромия, отложение преци­питатов, помутнения в стекловидном теле. Эти признаки указывают на изменение функции цилиарных отростков, которые начинают продуцировать внутриглазную жидкость, содержащую белок и форменные элементы.

Такая картина патологического процесса получила название дисфункции цилиарного тела и радужки. Дисфункцию цилиарного тела, ге-терохромию Фукса, эссенциальную прогрессирующую атрофию радужки и некоторые другие заболевания объединяют в группу увеопатий. В отличие от увеитов эти болезни носят не воспалительный, а дистрофический (нейро-дистрофический) характер.



Хориоидиты

При задних увеитах — хориоидитах — жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение отсутствуют, поскольку в хориоидее нет чувст­вительной иннервации. При наружном осмотре пораженный глаз спокоен. Для диагностики хориоидита применяется офтальмоскопия. Если очаг поражения в хориоидее небольшой и располагается в периферических отделах глазного дна, то заболевание может выявляться только при случайных или профилактических осмотрах. В том случае, когда поражается задний отдел глазного яблока, в частности область желтого пятна, больной обращает внимание на резкое снижение центрального зрения, вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии), искажения рассматриваемых букв и предметов (метаморфопсии). Эти жалобы показывают, что в процесс вовлекается сетчатая оболочка. Действительно, в подавляющем большинстве случаев имеет место не хориоидит, а хориоретинит. Если фотопсии и особенно метаморфопсии указывают на поражение колбочкового аппарата в области желтого пятна, то при более выраженном поражении периферических отделов хориоидеи с вовлечением в процесс периферических участков сетчатки (палочковый аппарат) больной может жаловаться на плохое сумеречное зрение (гемералопия).

Воспаление хориоидеи может быть очаговое (изолированное) и диссеминированное. Воспалительные очаги в хориоидее различной величины и формы, но наиболее типичная — округлая форма. Размер очагов — от половины до полутора диаметров диска зрительного нерва. Редко хориоидальные очаги бывают мелкими или очень крупными. Свежие хориоидальные очаги имеют нечеткие границы, желтовато-серый цвет (рис. 169 см. цветную вклейку). Воспалительный очаг в хориоидее — это клеточный инфильтрат. Воспалительная инфильтрация, а также экссудация распространяются на сетчатку. Последняя становится отечной, так что местами ход небольших сосудов сетчатой оболочки невидим. В отдельных случаях острого хориоидита развиваются помутнения в заднем отделе стекловидного тела около сетчатки. В результате может наступить разжижение стекловидного тела. Иногда на заднем пограничном слое стекловидного тела видны преципитаты.

При дальнейшем течении хориоидальный очаг становится беловато-серым, приобретает более четкие границы. В зону воспаленного участка проникает пигментный эпителий сетчатки. Отмечается также увеличение хроматофоров сосудистой оболочки. Все это ведет к скоплению на месте рассасывающегося инфильтрата хориоидеи пигмента темно-коричневого цвета. Нормальный красно-коричневый фон глазного дна теряется, становятся видны соединительнотканные рубцы и склерозированные кровеносные сосуды; просвет последних сильно уменьшен или полностью закрыт. Чем сильнее атрофируется ткань, тем больше видна белая склера.

В редких случаях при хроническом течении процесса могут возникать воспалительные гранулемы серо-зеленого оттенка с плоскостным распространением и проминенцией. При этом может развиться экссудативная отслойка сетчатки. В таких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике с опухолевым процессом в хориоидее.

Иногда при хориоидитах наблюдаются кровоизлияния. В толще сосудистой оболочки они имеют красновато-серый или фиолетовый оттенок в отличие от ретинальных кровоизлияний, для которых более характерен светло-красный цвет.

Осложнения увеитов

Правильное и своевременное лечение иридоциклита заканчивается полным или почти полным выздоровлением. Задний увеит также может закончиться сравнительно благополучно, за исключением центральных хориоидитов (макулитов), после которых почти всегда в той или иной степени снижается острота зрения. Часто наблюдаются рецидивы иридоциклитов, особенно токсико-аллергических, развивающихся на почве коллагенозов.

Как передние, так и задние увеиты нередко сопровождаются осложнениями, которые могут повести к тяжелым последствиям, вплоть до слепоты.

Тяжелым осложнением переднего увеита следует считать лентовидную дегенерацию роговицы. Чаще она развивается на почве хронического длительно текущего увеита (при болезни Стилла, симпатической офтальмии и др.).

Помутнения в хрусталике — осложненная катаракта — нередкий вид осложнения как передних, так и задних увеитов. Главными патогенетическими факторами, способствующими развитию осложненной катаракты при увеитах, являются нарушение питания хрусталика, действие токсинов, изменения в эпи­телии хрусталика. Обычно помутнения возникают сначала в заднем отделе хрусталика. Постепенно мутнеют другие отделы линзы, так что развивается полная или почти полная осложненная катаракта.

К наиболее серьезным осложнениям передних увеитов следует отнести вторичную глаукому.

Патогенез вторичной увеальной глаукомы многообразен. Кроме очевидных механических факторов (заращение зрачка), ведущих к по­вышению внутриглазного давления, можно упомянуть и о других возможных причинах развития вторичной глаукомы: увеличении про­дукции внутриглазной жидкости, затруднении оттока в углу передней камеры вследствие оте­ка корнео-склеральной трабекулы, отложений экссудата и избыточного пигмента, а позднее образования гониосинехий и др.

При хориоидитах внутриглазное давление, как правило, не повышается. При неблагоприятном течении переднего увеита или панувеита в ряде случаев внутриглазное давление снижается, что является особенно губительным для глаза. Причиной внутриглазной гипотонии считают глубокие дистрофические процессы в ци-лиарном теле — угнетение функции цилиарного эпителия и как следствие этого уменьшение продукции внутриглазной жидкости. В тяжелых случаях вслед за гипотонией развивается субатрофия, а затем атрофия глазного яблока.

Очень серьезные осложнения могут наблюдаться в сетчатке и зрительном нерве. Чаще они развиваются на почве заднего увеита, но могут быть отмечены и при переднем увейте. В сетчатой оболочке возникают явления застоя и экссудации, мелкие и более крупные кровоизлияния. Воспалительная экссудация в сетчатке может быть настолько значительной, что развивается картина экссудативной отслойки сетчатки.

Что касается зрительного нерва, то в нем на почве увеита может возникнуть воспаление ди­ска (папиллит) и очень редко ретробульбарный неврит. При длительной гипотонии могут наблюдаться явления застойного диска без заметного снижения зрительных функций.

Этиология увеитов

Если причина экзогенных увеитов, о которых говорилось выше, ясна, то этиология эндогенных увеитов во многих случаях остается неясной. Появление крупных сальных преципитатов, нескольких желтоватых бугорков в радужке может указывать на туберкулезный характер процесса.

Достаточно характерна клиническая картина редко встречающихся в настоящее время сифилитических увеитов — папулезного и гуммозного, а также сифилитического хориоидита. Желтовато-розовые папулы при этом располагаются по зрачковому краю радужки, а гумма чаще возникает в цилиарном теле и углу передней камеры, прорастая в радужку. При си­филитическом хориоидите на периферии глазного дна видны многочисленные мелкие темные и серые очажки («соль и перец»).

В большинстве случаев на основании клинической картины увеита судить об этиологии процесса не представляется возможным. В патогенезе увеитов наиболее вероятны инфекционные, токсические и аллергические процессы. При многих инфекционных заболеваниях возможно возникновение как переднего, так и заднего увеита.

В настоящее время среди этиологических факторов уделяется внимание туберкулезу, токсоплазмозу, онхоцеркозу, бруцеллезу, ревматизму, аллергическим и аутоиммунным процессам, различным аутоинтоксикациям, фокальной инфекции, в меньшей степени — сифилису и другим инфекциям.

Бактериологические факторы имеют, может быть, даже большую роль в происхождении увеитов, чем предполагалось раньше. В качестве возможных возбудителей увеитов могут быть названы вирусы, риккетсии, простейшие, грибки, нематоды и др.

В последние годы для установления этиологии увеитов производятся пункция передней камеры и серологическое исследование влаги передней камеры. Однако даже эти исследования не всегда позволяют выявить возбудителя, так как он может быть фиксирован в тканях увеального тракта. В результате тщательного комплексного обследования больного этиологию эндогенного увеита удается установить лишь в 23% случаев. Имеются указания на значительную роль стрептококковой инфекции в происхождении увеитов (22%).

При изучении аллергических факторов в присхождении увеитов офтальмологи стоят по существу перед такими же трудностями, как и при исследовании инфекционных. Точно установить тот или другой аллерген часто не удается. Обнаружены явления аутосенсибилизации при эндогенных увеитах, причем изменение структуры органоспецифических антигенов увеального тракта может быть обусловлено различными инфекционными и аутоинтоксика-ционными факторами.

По существу аутоиммунными явлениями обусловлено возникновение увеита при коллагенозах. Коллагенозы, как известно, характеризуются фибриноидной дегенерацией мезенхимальной ткани. В генезе коллагенозов имеет значение диспротеинемия. Из коллагеновых заболеваний наиболее частой причиной увеитов являются ревматизм и первичный хронический полиартрит, в том числе детский хронический полиартрит (болезнь Стилла). Довольно часто увеиты возникают при анкилозирующем спондилоартрозе, который также относят к группе коллагенозов. В части случаев увеиты обусловлены фокальной инфекцией: воспалением придаточных пазух носа, тонзиллитами, отитами, заболеванием зубов, аднекситами, холециститами и др. Особенно следует подчеркнуть возможность тонзиллогенной природы увеитов. При хронических тонзиллитах отмечается распространение фокальной инфекции гематогенным путем. При фокальной инфекции в качестве патогенетического фактора могут выступать не только сами возбудители, но и их токсины. Наконец, сравнительно редко увеит как один из симптомов характеризует некоторые синдромные воспалительные заболевания неизвестной этиологии: болезнь Рейтера (окуло-уретро-синовит), болезнь Бехчета (увео-афтозный синдром), болезнь Фогта — Коянаги — Харада (увео-кутанео-менингоэнцефалит) и некоторые другие.

Лечение иритов и иридоциклитов

Консервативная терапия. Назначение средств, расширяющих зрачок (мидриатики),— первейшее и важнейшее лечебное мероприятие. Лечение передних увеитов и иридоциклитов мидриатиками создает покой радужной оболочке, уменьшает гиперемию радужки, экссудацию, препятствует образованию задних синехий и возможному заращению зрачка. Главным мидриатическим средством является 1% раствор сульфата атропина, который расширяет зрачок, вызывая парез мышцы, суживающей зрачок. Вследствие выраженного полнокровия радужки при иридоциклитах нередко не удается достичь максимального расширения зрачка, поэтому атропин часто назначают в сочетании с 2—3% раствором кокаина и 0,1% раствором адреналина. Кроме этого, показана отвлекающая терапия (пиявки на висок, горячие ножные ванны). При имеющихся уже задних синехиях часто эффективно введение фибринолизи-на и смеси мидриатиков путем электрофореза. Для уменьшения воспалительных явлений применяют тепловые процедуры (грелка, парафин, диатермия).

Мидриатики назначают при передних увеитах независимо от этиологии процесса. Это же касается и сильных противовоспалительных и противоаллергических средств — кортикостероидов (инстилляции 0,5% раствора кортизона ежедневно по 5—6 раз в день, суббульбарные или подконъюнктивальные инъекции 2,5% суспензии кортизона или гидрокортизона по 0,5— 1 мл 2 раза в неделю).

По мере стихания воспалительных явлений при увеитах усиливается рассасывающая терапия (инстилляции дионина в повышающейся концентрации — 2—9%, электрофорез с экстрактом алоэ, лидазой, тепловые процедуры). Вся указанная местная терапия увеитов должна проводиться на фоне общей с учетом этиологии процесса.

Больным с увеитом туберкулезной этиологии внутрь назначают фтивазид, тубазид и другие препараты специфического действия, внутримышечно стрептомицин (не менее 20—30 г на курс). При иридоциклитах стрептомицин лучше вводить под конъюнктиву, при хориоиди-тах — суббульбарно. Одновременно назначают витамины bi, Big и С, десенсибилизирующие средства (внутрь супрастин, подкожно 0,25% раствор хлорида кальция от 0,5 до 4 мл, на курс до 15—20 инъекций). Стрептомицин и хлорид кальция полезно вводить методом электрофореза.

При бруцеллезе наряду с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами показана специфическая вакцинотерапия.

Токсоплазмозные увеиты лечат препаратами хлоридина (по 0,025 г 2 раза в день в течение 5 дней) и сульфадимезина (по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней). После 10-дневного перерыва курс лечения следует повторять 2— 3 раза.

Лечение всех инфекционных увеитов, развивающихся после гриппа, ангины, а также при увеитах неясного генеза, но с подозрением на инфекционный процесс проводят сульфаниламидами и антибиотиками широкого спектра действия (бициллин, морфоциклин внутримышечно, антибиотики тетрациклинового ряда внутрь).

При ревматических увеитах и увеитах на почве других коллагеновых заболеваний также показаны энергичная антибиотикотерапия, салицилаты внутрь и парентерально, кортикостероиды местно, внутрь и парентерально.

Витаминотерапию (аскорутин, ундевит внутрь, витамины группы В парентерально), осмотерапию (в виде внутривенных вливаний 10% раствора хлорида натрия или хлорида кальция, 40% раствора уротропина, глюкозы и др.) назначают при всех видах увеитов любого генеза.

При дисфункциях цилиарного тела и радужки должны преобладать десенсибилизирующая, рассасывающая терапия и витаминотерапия.



Хирургическое лечение увеитов. Хирургическое лечение показано при вторичной глаукоме, развивающейся вследствие заращения зрачка и бомбирования радужки. В этих случаях можно рекомендовать трансфиксию радужки. Линейный нож Грефе вкладывают в лимб, проводят через выступающие части «бомбированной» радужки и выводят из глаза через лимб с противоположной стороны. После легкого «пилящего» движения нож извлекают.

В радужке могут образоваться четыре отверстия, но, как правило, выраженная колобома радужки получается в одном — двух местах. Через них восстанавливается циркуляция внутриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления. Эффективной может оказаться прикорневая иридэктомия или иридотомия.

Для уменьшения продукции внутриглазной жидкости при вторичной увеальной гиперсекреторной глаукоме могут быть произведены неперфорирующие операции типа диатермо-коагуляции или криоаппликации склеры в зоне цилиарного тела.

К оперативному лечению последствий увеитов относятся также операции по созданию искусственного зрачка. С этой целью производят иридэктомию, а в афакичных глазах — капсулоиридотомию. В последнее время с успехом применяют фото- или лазерокоагуляцию.



Новообразования увеального тракта

В диагностике и лечении новообразований сосудистого тракта глаза могут возникнуть значительные трудности. Часто нелегко решить вопрос о характере новообразования — доброкачественное оно или злокачественное. Точная диагностика опухолей возможна лишь при гистологическом исследовании. Иногда за опухолевый рост принимают псевдоопухолевые процессы: туберкуломы, сифиломы, ретролентальные и ретрохориоидальные кровоизлияния, макулодистрофии, ретиношиз. В пожилом воз­расте с опухолями сходны экссудативные артериосклеротические изменения на глазном дне.

По данным литературы, достаточно высок процент находок опухолей увеального тракта в глазах с абсолютной глаукомой и катарактой, особенно если глаукоматозный процесс односторонний.

Методы исследования при диагностике новообразований. Для диагностики новообразований сосудистого тракта глаза используют ряд методов. На новообразования могут указывать застойные явления в системе вен конъюнктивы и склеры, стафиломы склеры, смещение зрачка, темные узлы ткани, выявляемые при осмотре переднего отдела глаза.

Элементы опухолевого роста в области корня радужки и в углу передней камеры могут быть отмечены при биомикроскопии и гониоскопии.

Чаще всего для диагностики новообразований увеального тракта применяется диафаноскопия.

Из новейших методов надо указать на радиоизотопную диагностику, исследование при помощи ультразвука (рис. 170) и люминесцентного анализа.


Рис. 170. Ультразвуковая диагностика.

Для радиоизотопной инди­кации используется радиоактивный фосфор (Р32). Метод основан на том, что опухолевая ткань дольше удерживает радиоактивный фосфор, чем здоровая. При введении в организм больного около 100 мкКи Р32 (внутрь натощак или внутривенно) небольшим счетчиком про­изводят измерение силы излучения. Счетчик приставляют к склере соответственно новообразованию и в аналогичном месте здорового глаза. Подсчеты проводятся через 1, 24, 48 и 72ч.

Тест считают положительным для доброкачественных новообразований, если показатели счетчика в месте, подозрительном на новообразование, на 30—40% превышают контрольные (для злокачественных опухолей эта цифра должна составлять не менее 60%).

Ультразвуковое исследование с помощью эхоофтальмографов позволяет выявить плюс-ткань и провести таким образом дифференциальную диагностику между опухолью и эссенциальной отслойкой сетчатки. При повторном исследовании с помощью ультразвуковых приборов можно судить о степени выстояния опухоли и тем самым о темпе ее роста. Наиболее ценно использование ультразвуковой диагностики при подозрении на новообразование в макулярной области, когда проведение диафаноскопии и радиоизотопнои диагностики затруднено.

Доброкачественные новообразования сосудистого тракта. К доброкачественным опухолям относятся нейрофибромы, невриномы, лейомиомы и некоторые виды меланом. Совместно с доброкачественными новообразованиями обычно рассматривают кисты, которые не являются собственно опухолями.

Нейрофибромы и невриномы — редко встречающиеся новообразования, это симптомы распространенного нейрофибромато-за (болезнь Реклингаузена). При этом в радужке видны светло-желтые или более темные узелки.

Лейомиома — еще более редкое новообразование, которое исходит из гладкой мускулатуры радужки или цилиарного тела.

Лейомиомы, так же как относительно редкие доброкачественные меланомы, принимают обычно за злокачественные меланобластомы. Их диагностируют при гистологическом исследовании после энуклеации или удаления опухолей в пределах здоровых тканей.

Кисты увеального тракта могут быть спонтанными (вследствие нарушения процессов эмбриогенеза). Несравненно чаще встречаются гюсттравматические эпителиальные кисты радужки, возникающие после проникающих ранений глаза или внутриглазных операций. Кисты развиваются не только после проникновения эпителия в полость глаза после ранения или операции, но и при врастании его по раневому каналу. Кисты радужки имеют светло-коричневую или серо-коричневую окраску, округлую форму и прозрачную оболочку. При росте кисты могут возникать такие осложне­ния, как помутнение роговицы, осложненная катаракта, подвывих хрусталика, вторичная глаукома. При обнаружении кисты радужки спешить с операцией не следует. Оперативное вмешательство показано лишь при тенденции кисты к росту. Описаны случаи обратного развития спонтанных кист.

Попытки лечить кисты консервативными или щадящими оперативными методами (например, пункция кисты с отсасыванием ее содержимого и инъекцией йода или трихлор-уксусной кислоты) часто малоэффективны.

При показаниях к хирургическому лечению надо стремиться произвести полное удаление кисты, лучше с иридэктомией. Разрез по лимбу и выделение кисты следует производить осторожно во избежание вскрытия ее стенок.

Пигментные опухоли сосудистого тракта. Наибольшее практическое значение имеет изучение злокачественных новообразований различных отделов увеального тракта — меланом, так как они наблюдаются чаще всего.

Доброкачественные пигментные новообразо­вания — невусы — также могут встречаться в радужке, цилиарном теле и хориоидее. В радужке они почти всегда диагностируются, поскольку видны при простом осмотре. Невусы хориоидеи выявляются при случайных или про­филактических осмотрах глазного дна. Нередко невусы малигнизируются и являются источ­ником меланом (более чем в половине случаев), но иногда остаются неизменными много лет. При наклонности к увеличению (инфильтративный рост) невусы радужки удаляют в пределах здоровых тканей, а невусы хориоидеи подвергают лазерному или ксеноновому облучению (см. ниже).

Меланома радужной оболочки имеет вид коричневого или темно-коричневого образования, возвышающегося над уровнем радужки (рис. 171).


Рис. 171. Меланома радужки.
При этом нередко зрачок смещен в сторону опухоли, а при сильном росте, наоборот, может быть в большей или меньшей степени закрыт ею. Может возникнуть гифема.

Меланома цилиарного тела распознается тогда, когда достигает значительных размеров и видна за пределами зрачка при исследовании в проходящем свете в виде темно-бурого образования. Нередко встречаются ме-ланомы иридоцилиарной зоны (рис. 172).






Рис. 172 Меланома иридоцилиарной зоны.


Меланома хориоидеи может развиться в любом участке глазного дна (рис. 173 см. цветную вклейку). В отличие от меланомы переднего отдела увеального тракта она не темно-бурая, а серовато-коричневая. Опухоль имеет вид проминирующего округлого образования. При меланоме хориоидеи зрение может резко снижаться в том случае, если она располагается в макулярной или парамакулярной области. У большинства больных диагностика не представляет затруднений. В сомнительных случаях, когда видна обширная отслойка сетчатки, точной диагностике способствуют диафаноскопия (в том числе и «кровавая»), ультразвуковое исследование, использование радиоизотопов.

В случаях поздней дагностики меланомы хориоидеи может развиваться вторичная глаукома, а затем — прорастание опухоли в орбиту. Впоследствии больные погибают от метастазов во внутренние органы.

В хирургическом лечении меланом увеального тракта в последние годы произошел значительный прогресс. Энуклеация, которая раньше была единственной операцией, уступает место другим операциям, производимым с сохранением глазного яблока, а нередко и высокого зрения. К тому же на большом числе наблюдений разными авторами доказано, что энуклеацию нельзя считать радикальной мерой профилактики опухолевого процесса в организме.

В последнее время получают распространение операции удаления опухолей радужки и иридоцилиарной зоны. Иссечение опухоли производят в пределах здоровых тканей с применением демаркирующей диатермокоагуляции. При удалении опухолей иридоцилиарной зоны возникает необходимость в рассечении склеры и обнажении цилиарного тела (операция иридоциклэктомии). Проведение таких операций основывается на том, что меланомы радужки и цилиарного тела в отличие от подобных же опухолей хориоидеи. хотя и обладают инфильтративным ростом, редко метастазируют (4— 8%).При меланоме цилкарного тела у большинства больных должна гфоизводиться энуклеация, однако при такой опухоли можно ставить вопрос об операции иридоциклэктомии с сохранением глаза, особенно единственного.

Существенные успехи достигнуты в лечении меланом хориоидеи. Они связаны с применением фотокоагуляторов с использованием энергии ксеноновой лампы или оптического кван­тового генератора — лазера. Фотокоагуляция может быть произведена, если степень выстояния опухоли не превышает 2,0—4,0 D, а диа­метр— 2 дисков зрительного нерва. Над опухолью, которая намечается к разрушению фотокоагулятором, не должно быть отслойки сетчатки или крупных сосудов. Наконец, главное условие — преломляющие среды должны быть прозрачными. Сеансы фотокоагуляции обычно повторяют 5—6 раз. При несоблюдении этих условий, так же как при выраженных мелано-бластомах хориоидеи, показана энуклеация.

Прогноз зависит от клеточного типа меланом. Наименее злокачественными признаются веретеноклеточные меланомы типа А с ядерными включениями, типа Б без ядерных включений и фасцикулярные меланомы. Более злокачественны эпителиоидные и смешанного типа опухоли. Первая подгруппа меланом происходит из шванновских клеток, а вторая — из ме-ланобластов стромы хориоидеи. В последнее время предполагается нейрогенная природа части опухолей увеального тракта.

Врожденные аномалии сосудистого тракта глаза чаще всего проявляются его колобомами. Иногда встречается колобома радужки, цилиарного тела и хориоидеи одновременно. Колобома, захватывающая все отделы сосудистого тракта, соответствует эмбриологически ходу вторичной глазной щели.

Нередко наблюдается изолированная колобома радужки (рис. 174 см. цветную вклейку) или хориоидеи. Диагностика этих аномалий не представляет затруднений. Колобома радужки располагается по средней линии в нижнем отделе. Редко встречаются атипичные колобомы радужки в носовую сторону, еще реже — в височную сторону или кверху.

К атипичным колобомам следует отнести колобому желтого пятна в виде овального дефекта сосудистой и сетчатой оболочек. В последние годы чаще диагностируется псевдоколобома желтого пятна на почве врожденного токсоплазмоза.

Типичная колобома хориоидеи локализуется в нижнем отделе глазного дна. Нередко она доходит до соска зрительного нерва, а иногда захватывает и его. Белый цвет дефекта зависит от просвечивания склеры, поскольку хорио-идея при этом полностью отсутствует. В колобомах сосудистой оболочки сетчатка бывает недоразвита, а нередко отсутствует, так что многие авторы трактуют это как колобому сосудистой оболочки и сетчатки.

К серьезной врожденной патологии сосудистого тракта глаза следует отнести аниридию — отсутствие радужки. Может быть частичная или почти полная аниридия. О полной аниридии говорить не приходится, так как гистологически обнаруживаются хотя бы незначи­тельные остатки корня радужки. При аниридии нередки случаи врожденной глаукомы с явлениями растяжения глазного яблока (гидрофтальм), которые зависят от заращения угла передней камеры эмбриональной тканью.

Аниридия иногда сочетается с передней и задней полярной катарактой, подвывихом хрусталика и редко колобомой хрусталика.



Реже встречается истинная и ложная поликория, т. е. образование нескольких зрачков. Истинная поликория, когда несколько зрачков могут реагировать на свет, зависит от нарушения правильного развития краев глазного бокала. Ложная поликория возникает при частичном и неравномерном закрытии зрачка остатками эмбриональной зрачковой мембраны.


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница