История болезни Ефимова Нина Михайловна (73 года) Куратор: студентка 530 группы Педиатрического факультета



Скачать 237,5 Kb.
Дата28.06.2015
Размер237,5 Kb.
Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра хирургических болезней

Зав. кафедрой: проф. В.М.Лисиенко

История болезни

Ефимова Нина Михайловна (73 года)

Куратор: студентка 530 группы

Педиатрического факультета

*

Преподаватель: проф. В.Л.Ермолаев



Дата курации:

10.05.2007

Екатеринбург

2007


Расспрос больного.

Общие сведения (паспортные данные).

ФИО: Ефимова Нина Михайловна

Возраст: 73г

Пол: женский

Национальность: русская

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 8 мая 2007 г.

Диагноз при поступлении: илео-феморальный тромбоз слева (посттравматический?)

Жалобы

На момент поступления больная предъявляла жалобы на отёк, боли в левой нижней конечности, повышение температуры тела до 380С

На момент курации больную беспокоили боли в левой нижней конечности

История настоящего заболевания

Заболела 6.05.07 когда постепенно появились и стали нарастать отёк, боль в левой нижней конечности, постепенно повысилась температура до 380С

С 25.03.07 по 18.04.07 лечилась в травматологическом отделении 24 ГБ с Диагнозом: перелом шейки левого бедра, 6.04 операция: закрытый остеосинтез шейки левого бедра винтами, после операции без осложнений, отёков небыло.

История жизни больного

Наличие венерических заболеваний, гепатита, туберкулеза больная отрицает.

Операции : 1- аппендектомия и операция по поводу зоба 2- 6.04.07 операция: закрытый остеосинтез шейки левого бедра винтами. Гемотрансфузий не было.

Эпид анамнез спокоен. Экспертный анамнез : пенсионер, с 25.03.07 по 18.04.07 лечилась в травматологическом отделении 24 ГБ.

Вредных привычек нет. Аллергоанамнез спокоен.

Сопутствующие заболевания: эрозивный гастрит.

Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 25 дней. Цикл был стабильный, менструации умеренные, безболезненные. Беременностей 1, роды 1, абортов 0.

Данные физических методов исследования

Общий осмотр

Внешний вид пациентки соответствует паспортным данным. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное лёжа на спине.

Голова правильной формы. Лицо симметричное, с правильными пропорциями. Мимика сохранена. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, пропорциональна росту пациентки. Щитовидная железа не видна, не пальпируется, послеоперационный рубец по левой поверхности шеи.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Молочные железы симметричны, без особенностей.

Живот незначительно выступает над уровнем грудной клетки, симметричный, равномерно участвует в дыхании.

Конечности развиты пропорционально длине тела, симметричные.

Рост 162 см, вес 72 кг, индекс массы тела 28 кг/м, что превышает верхнюю границу нормы на 3 единицы (ожирение I ст.). Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Кожа физиологической бледная. Влажность умеренная. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Температура нормальная. Оволосение по женскому типу. Слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отмечается пастозность стоп, нижней и средней трети голени справа. Лимфатические узлы без особенностей.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Больная лежит в кровати. Основные группы мышц развиты симметрично, пропорционально. Тонус мышц нормальный, сила сохранена. Кости пропорциональны частям скелета, без видимой деформации, при пальпации безболезненны, осмотр позвоночника затруднён. Суставы симметричны, без особенностей, движения в полном объеме, безболезненны.



Исследование по системам

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Слизистые оболочки полости рта и носа чистые, бледно-розовые, высыпаний нет.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки снижена и составляет 4 см проба Штанге 20 сек., Генче 13 сек.

При пальпации грудной клетки болезненностей и деформаций не выявлено.

При сравнительной перкуссии легких в стандартных точках определяется ясный легочной звук. При аускультации легких в стандартных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения

При осмотре и пальпации деформаций в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок не виден, определяется пальпаторно в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии. Ритмичный, положительный, разлитой, низкий, малой силы, в положении лежа на левом боку смещается на 3 см, на правом боку - на 2 см. Сердечный толчок не виден и не пальпируется, дрожания в области сердца нет. Набухания, дрожания в области сосудистого пучка нет. Эпигастральная пульсация не видна, пальпаторно определяется.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от средней линии тела в см



межреберье

правая

левая

3-е

3 см

5 см

4-е

4 см

7 см

5-е

-

9 см

Поперечник относительной тупости сердца 4 см (справа в 4 межреберье) + 9 см слева в 5 межреберье =13 см. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья справа 2 см + слева 2 см = 4 см.

Границы абсолютной тупости сердца не изменены, в пределах нормы.



межреберье

правая

левая

верхняя

3-е

-

-

3-е м/р

4-е

По левому краю

грудины


На 3 см кнутри от границы

Относительной тупости



-

5-е

-

На 2 см кнутри от границы

Относительной тупости



-

Аускультация сердца:

При аускультации сердца нарушения регулярности сердечной деятельности не выявлено. На верхушке выслушивается 2 тона, оба глухие; 1 тон по отношению ко второму более низкий, громкий, продолжительный, без расщеплений. 2 тон менее продолжительный, тихий, более высокий, без расщеплений. Во втором межреберье справа и слева от грудины выслушивается 2 тона. 1 тон более низкий, тихий, продолжительный. 2 тон более громкий, высокий, без расщеплений и раздвоений. В точке прикрепления III-IV ребер слева у грудины и в зоне Боткина-Эрба аускультация тонов без особенностей.



Исследование кровеносных сосудов

В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, хорошо пальпируется, одинаково с обеих сторон. Височные артерии твердые, их пульсация одинакова с обеих сторон. Подмышечные артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация одинаковая. Плечевые артерии также хорошо пальпируются. Локтевые артерии не пальпируются.

Подложечная пульсация не видна. Пальпаторно пульсация аорты определяется с затруднением, выше пупка на 4 см. Подвздошные артерии пальпируются с затруднением, пульсация слабая. Подколенные артерии и дорсальные артерии стопы пальпируются, пульсация одинаковая с обеих сторон, слабая.

Аускультация артерий: в яремной ямке с обеих сторон 2 тона. В проекции позвоночной артерии звуков нет. Над нисходящей грудной аортой шум не выслушивается. В проекции почечных, бедренных, наружных подвздошных артерий шумов нет. Пульс Квинке отрицательный. Артериальное давление на обоих плечах 110/70 мм рт ст. Артериальное давление на ногах измерить не удалось, т.к. пульсация артерий слабая.

Исследование вен: на тыле кистей, на передней поверхности плеча и предплечья пальпируются вены. Они мягкие, безболезненные, не извитые. Венозный рисунок на тыле стопы виден плохо. Варикозного расширения вен нет.

Система органов пищеварения

Язык суховатый, обложен белым налетом, симметричный, нормальных размеров. Зубов 16, прикус правильный. Десны бледно-розовые, гладкие, блестящие, безболезненны.

Живот незначительно выступает над уровнем грудной клетки. Форма овальная, обе половины живота участвуют в акте дыхания. Пупок слегка втянут. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Оттенберга, Кохера, Воскресенского отрицательные.

Перкуторно и методом флюктуации наличия асцита не выявлено.

Глубокой методической скользящей пальпацией в левой подвздошной ямке определяется сигмовидная кишка. Поверхность гладкая, урчание отсутствует, безболезненная. В правой подвздошной ямке определяется слепая кишка. Поверхность гладкая, форма округлая, урчащая, достаточно смещаемая, безболезненная.

Бимануальной пальпацией в правой боковой области определяется восходящая ободочная кишка. Форма цилиндрическая, Безболезненная, слегка урчащая. Нисходящую и поперечно ободочную кишку не пальпируются. Во всех областях живота выслушивается перистальтика кишечника.

Исследование печени и селезенки:

Печень и селезенку не пальпируются. Размеры печени по Курлову 9(0)*8*7см.

Размеры селезенки по Курлову 8(0)*6см.



Исследование мочевыделительной системы

Поясничные области симметричны. Болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диафрагмально-инспираторной пальпацией почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.

St. localis

Левая нижняя конечность – отёк на всём протяжении от ступней до паховой связки; +6см на бедре, и +6 см на голени, болезненность при пальпации; Симптомы Хомансо,Мозеса положительны; чувствительность сохранена на всех уровнях.



Предварительный диагноз

Илео-феморальный (травматический?) тромбоз слева



ДИФДИАГНОЗ

1)При отёчном синдроме.


Отек - скопление избыточного количества жидкости в тканях.
Классификация: от причины и механизма:
1. Сердечный (застойный) - избыточное накопление жидкости и натрия;
2. Почечный (при нефропатиях) - от пастозности до анасарки, периодические и постоянные, периферические и полосные, небольшие в местах размещения рыхлой ПЖК (лицо, гребень большеберцовой кости), распространяются (порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. В отличие от сердечных не подчиняются закону гидростатического давления. При нефротическом синдроме отеки наибольшие. Полостные отеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
3. Печеночные: гипопротеинемия, затруднение печеночного кровообращения - асцит.
4. Кахектические (голодные).
5. Воспалительный и токсический (при укусах насекомых + отравляющие в-ва).
6. Нейрогенный отек - отек конечности при гемоплегии и сирингомиелии, отек лица при невралгии тройничного нерва (ангиотрофоневроз)
7. Аллергический (отек Квинке, БА).
8. Лимфатический - нарушение оттока лимфы - элефантиаз.
2)Клиническая картина острых тромбозов системы нижней полой вены зависит прежде всего от первичной локализации тромба.

Клиническая картина острого тромбоза глубоких вен голени довольно бедна, так как при непроходимости одной или двух вен остальные глубокие вены голени остаются проходимыми и значительных расстройств гемодинамики не наступает. Наиболее часто возникают боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях в голеностопном суставе. Частым и важным симптомом заболевания является повышение температуры кожных покровов пораженной голени за счет усиления кровотока по поверхностным венам. Наиболее типичный клинический признак—болезненность при пальпации мышц голени. Из клинических проб наиболее характерен симптом Хоманса: при движении стопами в тыльном направлении появляются боли в икроножных мышцах. Однако этот симптом не всегда достоверен. W. Moses (1946) предложил тест для диагностики тромбоза глубоких вен голени: при сдавлении голени в переднезаднем и боковых направлениях возникает боль. R. Lowenberg (1955) с этой целью использовал манжету сфигмоманометра. Если боль появляется в икроножных мышцах при давлении ниже 150 мм рт. ст., то симптом считается положительным. Вторым по частоте признаком тромбоза глубоких вен голени является отек стопы, лодыжек и голени. При сомнительных клинической картине и клинических пробах больному показано флебографическое исследование (дистальная флебография), которое помогает поставить правильный диагноз.

Клиническая картина острого подвздошно-бедренного тромбоза зависит от стадии болезни. В. С. Савельев и соавт. (1972) выделяют стадии компенсации и декомпенсации. В стадии компенсации, как правило, гемодинамических нарушений не бывает. Обычно наблюдается как бы беспричинное повышение температуры, боли в пояснично-крестцовой области, внизу живота или в нижней конечности на стороне тромбоза. Одним из грозных осложнений этого периода являются эмболии легочной артерии. Е. Г. Яблоков (1977) сообщает, что, по данным илеокавальной флебографии, «флотирующие тромбы» наиболее часто (29,9%) располагаются в нижней полой вене и исходят из устья левой общей подвздошной вены в 29,9%, а в 7,6% случаев—из правой подвздошной вены. Длительность стадии компенсации зависит от локализации тромба и может продолжаться от 1 сут до 1 мес. Клиническая диагностика этого периода сложна.

В стадии декомпенсации боли резко усиливаются, локализуются либо в паховой области, либо на медиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Выражен резкий отек всей нижней конечности, вплоть до паховой складки. У некоторых больных он распространяется на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Резко меняется окраска кожи на пораженной конечности, она может быть либо бледно-молочной, либо фиолетово-цианотичной. Подкожные вены на бедре, особенно в паховой области, и на передней стенке на стороне поражения могут быть расширенными. По данным В. С. Савельева и соавт. (1972), острые подвздошно-бедренные венозные тромбозы могут протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.



Клиника острых тромбозов нижней полой вены достаточно яркая и характерная. На первое место выступают отеки нижних конечностей, половых органов, нижней половины туловища. Поверхностные вены передней брюшной стенки резко расширяются. Степень выраженности симптомов зависит от уровня тромбоза ствола нижней полой вены. Обычно выделяют тромбозы подпочечного, почечного и печеночного сегментов нижней полой вены. При остром неполном тромбозе подпочечного сегмента нижней полой вены болезнь вначале может протекать почти бессимптомно. Этот период очень опасен тем, что сохраненный венозный кровоток в тромбированной вене создает благоприятные условия для возникновения эмболии легочной артерии. Клинические признаки тромбоза подпочечного (дистального) сегмента нижней полой вены появляются, когда нисходящий тромботический процесс распространится на другую подвздошную вену. При тромбозе почечного сегмента нижней полой вены, часто приводящем к смерти больных, первым клиническим признаком является боль в области поясницы в проекции почек. Затем присоединяются олигурия, иногда анурия с признаками уремии. Тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены приводит к развитию тяжелой клинической картины, обусловленной нарушением функции печени, портальной гипертензией, тромбозом воротной вены, т.е. к симптоматике так называемой болезни Хиари, которая развивается при первичном тромбозе печеночных вен. Клиническая симптоматика при тромбозе печеночного сегмента нижней полой вены характеризуется увеличением печени, селезенки, асцитом, выраженным расширением поверхностных вен передней брюшной стенки и нижней половины грудной клетки, отеками нижних конечностей, изменением окраски кожи, вплоть до желтухи, диспепсическими расстройствами.

Диагностика. Основным методом специальной диагностики остается рентгеноконтрастная флебография. Флебографические признаки тромбоза: блокада вен, дефект наполнения вен, «ампутация» глубоких вен, обтекание тромба, отсутствие контрастированных магистральных вен, окольный кровоток. По массивности тромботического процесса различают флотирующий окклюзионный и неокклюзионный тромбы. Свежий неорганизованный тромб на флебограмме не обтурирует просвет вены, а свободно «плавает» в ней. Частично организованный тромб суживает просвет вены, а организованный окклюзирует венозный просвет. По данным А. А. Шалимова, И. И. Сухарева (1984), наиболее характерным признаком острого тромбоза, выявленного у 62% больных, был флотирующий тромб, при котором на флебограммах определялись интенсивные пристеночные контрастированные вены с наличием участков негомогенного распределения контрастного вещества. У 6,5% больных выявлен симптом окклюзии, у 7,2%—симптом дефекта наполнения вен. У 20,1% было сочетание симптомов флотации и окклюзии вен, у 3,6%—симптомов окклюзии и дефекта наполнения вен. Кроме того, у 97% больных выявлено нарушение регионарного кровообращения, выражающееся в замедленной эвакуации контрастного вещества из вен конечностей при дозированной мышечной нагрузке, что косвенно свидетельствует о нарушении функции «мышечного насоса» и венозной системы в целом.

В последние годы применяются и другие высокоинформативные функциональные методы диагностики острых венозных тромбозов. К ним прежде всего относятся радиоиндикационный метод с использованием меченого фибриногена. Тест считается достоверным в 96% случаев. Особая его ценность заключается в том, что он выявляет ранние стадии тромбоза [Савельев В. С. и др., 1979].



Ультразвуковые методы диагностики острого венозного тромбоза используются с 1967г. [Strandner D.]. Методы неинвазивные, основаны на эффекте Допплера. Ультразвуковой датчик, состоящий из двух пьезоэлектрических кристаллов, двигается по коже больного в проекции лоцируемых вен—подвздошной, бедренной и др. При этом один кристалл посылает ультразвуковой сигнал в ткани, а другой принимает отраженную волну от движущейся крови. Частота отраженного сигнала от движущейся крови в венах изменяется в зависимости от скорости ее движения. Эти звуковые сигналы можно изобразить графически. Существует ряд неинвазивных диагностических методов, ценность которых неодинакова. Так, А. А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) дают высокую оценку импедансной окклюзионной плетизмографии, основанной на том, что изменение объема венозной крови в нижней конечности приводит к изменению электрического сопротивления, регистрируемого графически.

Результаты дополнительных методов исследования

Консультация ангиохирурга

Нижние конечности одинаковой длинны. Разница объёма (D

Бедро: в/3 +4см, с/3 +6см, н/3 +6см

Голень: в/3 +6см, с/3 +5см, н/3 +6см

Кожные покровы бледные, нормальной температуры, влажные, тургор снижен. Трофические расстройства выраженные: гиперкератоз, дистрофические изменения ногтевых пластинок всех пальцев стоп (D,S), трофических язв нет.

Пульсация магистральных артерий нижних конечностей:

D S

Art.femoralis + ослаблена из-за отёка



Art.poplitea + ослаблена из-за отёка

Art.Tibialis pedis - ослаблена из-за отёка

Art.dorsalis pedis + ослаблена из-за отёка

Симптом плактарной ишемии отрицательный с обеих сторон. Варикозно-делятированные вены – отсутствуют. Имеется рефлюкс через СФС (D,S). Глубокие вены проходимы справа. Симптомы Хомансо,Мозеса положительны слева. Чувствительность сохранена полнистью. Диагноз: Острый илео-феморальный флебоз слева



Лабораторные исследования

1)Показатели клинического анализа крови (8.05.07)

Гемоглобин 116 г/л

Эритроциты 3,98*10/л

Лейкоциты 9,2*10/л

СОЭ 24 мм/ч

Тромбоциты 439*10/л

Лейкоцитарная формула:

Базофилы

Эозинофилы 3

П/я нейтрофилы 3

С/я нейтрофилы 69

Лимфоциты 19

Моноциты 6

2)Коагулограмма

ПТИ 90 РФМК 14,0

Фибриноген 3,5 агрегация ТЦ с АДФ

Тромботест V агрегация ТЦ с адреналином в норме

АПТВ 33 ТЭГR Ca 270-180

Заключение: Умеренный хромометр.гипер. сгусток плотный. Маркеры хв АЦС



3)Биохимический анализ крови (08.05.2007)

Общий белок 84,3 г/л (60-80)

Билирубин общий 13,8 мкмоль/л

Билирубин прямой 0 мкмоль/л

Билирубин непрямой 3,8 мкмоль/л

Тимоловая проба 2,8 ЕД

AСT 21 Е/л

AЛT 28 Е/л

Мочевина 5,68 ммоль/л

Амилаза крови 30

Щелочная фосфотаза 144 (до 104 у женщин)

Заключение: Повышение уровня общего белка и щелочной фосфотазы



4)Общий анализ мочи (08.05.2007)

Цвет соломенно-желтая

Прозрачность прозрачная

pH 5,0 слабокислая

Удельный вес 1015

Белок отрицательный

Сахар отрицательный

Билирубин отрицательный

Микроскопическое исследование мочевого осадка:

Эпителиальные клетки 1 в п/зр

Лейкоциты отр.

Эритроциты отр.

Соли нет

Цилиндры нет



Клинический диагноз

Острый илео-феморальный флебоз слева



Обоснование диагноза:

На основании жалоб: На момент поступления больная предъявляла жалобы на отёк, боли в левой нижней конечности, повышение температуры тела до 380С. На момент курации больную беспокоили боли в левой нижней конечности.

На основании анамнеза заболевания: Заболела 6.05.07 когда постепенно появились и стали нарастать отёк, боль в левой нижней конечности, постепенно повысилась температура до 380С

На основании данных объективного исследования:

Нижние конечности одинаковой длинны. Разница объёма (D

Бедро: в/3 +4см, с/3 +6см, н/3 +6см

Голень: в/3 +6см, с/3 +5см, н/3 +6см

Кожные покровы бледные, нормальной температуры, влажные, тургор снижен. Трофические расстройства выраженные: гиперкератоз, дистрофические изменения ногтевых пластинок всех пальцев стоп (D,S), трофических язв нет.

Пульсация магистральных артерий нижних конечностей:

D S

Art.femoralis + ослаблена из-за отёка



Art.poplitea + ослаблена из-за отёка

Art.Tibialis pedis - ослаблена из-за отёка

Art.dorsalis pedis + ослаблена из-за отёка

Симптом плактарной ишемии отрицательный с обеих сторон. Варикозно-делятированные вены – отсутствуют. Имеется рефлюкс через СФС (D,S). Глубокие вены проходимы справа. Симптомы Хомансо,Мозеса положительны слева. Чувствительность сохранена полнистью.


Этиология и патогенез. Венозный тромбоз является, как правило, острым заболеванием, в основе которого лежит образование тромба в просвете вены, связанное с воспалительным процессом (тромбофлебит) и нарушением оттока венозной крови. Для возникновения тромба в вене необходимы три условия: 1) замедление тока крови; 2) изменения состава крови и 3) повреждение сосудистой стенки. Однако степень значимости каждого из них трактуется по-разному. Одной из причин тромбофлебита является инфекция. По данным различных авторов, связь тромбозов с инфекцией выявлена у 37,2—84% больных [Сидорина Ф. И., 1959 ]. Многие клиницисты придают большое значение фактору аллергии при тромбофлебите. Пример аллергического тромбофлебита—болезнь Бюргера. Считается, что она развивается в результате сенсибилизации организма каким-либо аллергеном, в связи с чем возникают спазм сосудов и пролиферация эндотелия. Не менее важным в этиологии тромбофлебита является повреждение сосудистой стенки. Оно возникает не только при травме, но и при воспалении или изменении сосудов эндотелия в ответ на резорбцию раздражителя. В свою очередь состояние эндотелия вен имеет большое значение в этиологии тромбофлебита, так как эндотелиальные клетки выделяют в кровяное русло гепарин, а при повреждении сосудистой стенки эта функция нарушается. В ряде случаев решающим этиологическим фактором в развитии тромбофлебита может стать изменение физико-химического состава крови [Александрова Н. П. и др., 1977]. Нередко приходится наблюдать возникновение тромба и при нормальных показателях свертываемости крови и протромбина.

Важную роль в патогенезе тромбофлебитов, особенно в тканевом обмене, играет состояние лимфатической системы. А. Т. Лидский (1958) считает, что речь идет не столько о нарушении оттока крови от конечности, сколько о глубоких нарушениях лимфообразования.



Лечение. Основным методом лечения венозных тромбозов является консервативный. Однако даже при использовании фибринолизин-гепариновой терапии положительный результат наблюдается лишь у 36—39,7% больных [Климов В. Н., 1977]. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1984), при этой терапии у 27% больных развилась эмболия легочной артерии со смертельным исходом.  А. В. Покровский, Л. И. Клионер (1977) после консервативной терапии у 70— 95% больных отметили развитие посттромботического син дрома. Однако при оперативном лечении с летальным исходом тромбоэмболия наблюдалась в 10 раз реже, чем при консервативном. В. С. Савельев и др. (1979) считают хирургическое лечение острого тромбоза глубоких вен системы нижней полой вены методом выбора, причем тромбэктомия является основным методом лечения тромбоза глубоких вен, развившегося в результате эмболии. Спорным остается вопрос о сроках выполнения тромбэктомии, и все же, по мнению большинства хирургов, тромбэктомия при остром подвздошно-бедренном тромбозе показана через 4—7 дней с момента его возникновения [Савельев В. С. и др., 1972J. В результате тромбэктомии, выполненной в эти сроки, у 80—90% больных наблюдаются хорошие результаты.

Доступы к магистральным глубоким венам для тромбэктомии разные и зависят от локализации тромботического процесса. При его локализации в подвздошных и бедренных венах рекомендуется применять бедренный доступ или сочетать его с лапаротомией [Савельев В. С. и др., 1972]. А. А. Шалимов, И. И. Сухарев (1984) в данных ситуациях сочетают бедренный доступ с забрюшинным, который, по их мнению, позволяет лучше видеть подвздошные вены.

При хирургическом лечении острого тромбоза самого ствола нижней полой вены всегда следует учитывать, что флотирующий тромб в нижней полой вене является потенциальным эмболом легочной артерии и в любое время может вызвать ее тромбоэмболию. Поэтому наличие флотирующего тромба является абсолютным показанием для хирургического лечения. Операция при остром тромбозе ствола нижней полой вены может быть радикальной и паллиативной.

При радикальной операции выполняют тромбэктомию из нижней полой вены с восстановлением кровотока по ней. Доступ к нижней полой вене либо забрюшинный, либо лапаротомный. Тромбэктомия производится при помощи катетера Фогерти. Первые подобные операции в нашей стране выполнил В. С. Савельев в 1964 г.



Паллиативные операции, применяемые при остром тромбозе нижней полой вены, прошли несколько этапов развития—от полной перевязки нижней полой вены до современных методов ее частичной окклюзии. Перевязка нижней  полой  вены  выполнена  впервые  в   1906 г. Тренделенбургом. Летальность при этой операции достигала 39%, поэтому в настоящее время она практически не применяется. С 60-х годов началось новое прогрессивное направление в хирургии—пликация нижней полой вены. Сущность операции состоит в создании в вене «фильтров», сохраняющих магистральный кровоток и задерживающих продвижение к легочной артерии крупных эмболов. Первым эту операцию осуществил F. Spencer в 1959 г., предложив прошивать нижнюю полую вену в поперечном направлении 3—4 матрацными швами с интервалом 5 мм один от другого. Позже было предложено множество модификаций этой операции (- 7.91). В настоящее время наиболее принятой является имплантация кавафильтра конусовидной формы, фиксирующегося к стенке вены при помощи специальных крючков. Этот фильтр, созданный L. Greenfield (1978), можно имплантировать через яремную и бедренную вены. При его имплантации только у 5% пациентов в отдаленном периоде после операции наблюдалось развитие окклюзии нижней полой вены. Техника имплантации зонтичного фильтра состоит из выделения правой внутренней яремной вены, через разрез в ее стенке вводят капсулу с фильтром, которую проводят через безымянную верхнюю полую вену, правое предсердие в нижнюю полую вену под рентгенологическим контролем на уровень между II—III поясничными позвонками.

Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза преследует ту же цель, что и хирургическое. Обычно консервативную терапию делят на активную с применением тромболизирующих препаратов и пассивную с использованием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, низкомолекулярных декстранов, противовоспалительных препаратов и компрессионных повязок.



Результаты. Большинство авторов считают, что тромбэктомия из глубоких вен системы нижней полой вены, проведенная при помощи катетера Фогерти, дает 58—90% хороших и удовлетворительных непосредственных результатов [Ермолаев В. Л., 1975]. В то же время другие авторы определяют неудовлетворительные результаты у 30—32% больных, считая их причиной поздние сроки операции. Таким образом, успех операции обратно пропорционален времени, прошедшему от начала тромбоза [Сепп Э. И. и др., 1977]. По данным А. А. Шалимова, И. И. Сухарева (1984), наилучшие результаты наблюдаются при тромбэктомии в первые 24—120 ч болезни (у 81,5% больных отмечено полное восстановление кровообращения в конечности). При тромбэктомии из ствола нижней полой вены в случае эмболических тромбозов в ближайшем послеоперационном периоде ретромбоз развивается у 5,5% больных.

При отдаленном наблюдении в сроки от 3 мес до 6 лет хроническая венозная недостаточность нижних конечностей развивается у 30,8% больных. При операциях парциальной окклюзии нижней полой вены с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии хорошие результаты наблюдаются у 80% больных, послеоперационная летальность составляет 3,7%, рецидив смертельной тромбоэмболии легочной артерии достигает 1,6%, хроническая венозная недостаточность определяется у 13,3% больных [Савельев В. С. и др., 1979].



Лечение

  1. постельный режим

  2. стол 15

  3. Эластическое бинтование обеих нижних конечностей

  4. Возвышенное положение

  5. Гепарин 5тЕД 6 р/сут п/к

  6. Ортодокс 3,0 * 1р/с

  7. Лазикс 60мг 1 р/c

  8. Контроль АД

  9. Димедрол 1% 3,0 на ночь

Внутривенно вводят:

    • Реополиглюкин 200,0

    • Но-шпа 4,0

    • Никотиновая кислота 1% - 3,0


Дневник курации: 11,05,07

Состояние средней тяжести, жалобы на боль и отёк в левой нижней конечности, сознание ясное, кожа бледно-розового цвета, слизистые бледные, положение пассивное лёжа на спине. Температура тела 36,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Ад 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий безболезненный. Стул ежедневный, регулярный, оформленный, коричневого цвета. Диурез в норме. Проводится консервативное лечение.



Эпикриз

Больная Ефимова Нина Михайловна (73 года) с 8.05.2007г находится в стационаре ГКБ №7, поступила с диагнозом: илео-феморальный тромбоз слева (посттравматический?). Осмотрена ангиохирургом установлен диагноз: Острый илео-феморальный флебоз слева. Проводится консервативная терапия:



  1. постельный режим

  2. стол 15

  3. Эластическое бинтование обеих нижних конечностей

  4. Возвышенное положение

  5. Гепарин 5тЕД 6 р/сут п/к

  6. Ортодокс 3,0 * 1р/с

  7. Лазикс 60 мг 1 р/c

  8. Контроль АД

  9. Димедрол 1% 3,0 на ночь

Внутривенно: Реополиглюкин 200,0;Но-шпа 4,0; Никотиновая кислота 1% - 3,0

Литература:




  1. «Острые тромбозы системы нижней полой вены» В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия 

  2. «Хирургические болезни» М.И.Кузин 2005г Москва «Медицина»

  3. Материалы сайта http://www.medicus.ru

  4. Энциклопедия лекарственных средств РЛС(14) 2006г





База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница