«Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы. Сестринский уход при заболеваниях щитовидной железы и сахарном диабете у детей»



страница4/5
Дата29.06.2015
Размер0,7 Mb.
1   2   3   4   5

Сестринский уход при сахарном диабете
Наиболее распространенным и серьезным в отношении прогноза для здоровья детей среди всех заболеваний эндокринной системы является сахарный диабет.

В мире более 100 миллионов человек болеет сахарным диабетом, при этом имеется постоянная тенденция к омоложению. Диабет встречается у детей всех возрастов, в том числе и в грудном возрасте и даже у новорожденных, но наиболее часто наблюдается в младшем школьном и подростковом периоде.



Сахарный диабет – это хроническое заболевание, обусловленное дефицитом инсулина или недостаточностью его действия в связи с повреждением островкового аппарата поджелудочной железы, при этом происходит нарушение всех видов обмена веществ, и в первую очередь углеводного.

Заболевание одинаково часто поражает оба пола.

Диабет имеет прогрессирующее течение и представляет опасность для ребенка в связи с развитием осложнений в виде диабетической и гипогликемической ком, требующих неотложных мероприятий, а также нарушений функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек, раннего развития атеросклероза, ретинопатии, приводящей к потере зрения и др.

Своевременное распознавание заболевания и адекватное лечение способствуют предупреждению серьезных осложнений.



По классификации ВОЗ различают два основных типа сахарного диабета:

  1. Инсулинзависимый тип (I тип, ювенильный, ИЗСД) составляет 12-15% всех случаев.

  2. Инсулиннезависимый тип (II тип, взрослый, ИНСД).

У детей чаще всего развивается диабет I типа – инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД).
Причинные факторы развития сахарного диабета:

  1. Генетический фактор (80%) – выявляется генетический дефект VI-ой хромосомы, приводящий к изменению белков мембраны β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что подтверждается наличием ИЗСД у родственников.

  2. Вирусное поражение островкового аппарата поджелудочной железы (энтеровирусами, вирусами краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, цитомегаловирусами и др.).

  3. Аутоиммунное повреждение β-клеток инсулярного аппарата поджелудочной железы, что подтверждается обнаружением антител к островковым клеткам и к инсулину у пациентов в ранние сроки заболевания не получающих инсулин при воспалении поджелудочной железы.

  4. Врожденная гипоплазия поджелудочной железы.

Другие провоцирующие факторы:

    • переедание, ожирение;

    • стрессовые ситуации;

    • травмы;

    • гормональные расстройства в различные периоды детского возраста (повышение активности контринсулярных гормонов – глюкокортикоидов, катехоламинов и др.).


Механизм развития сахарного диабета.

Инсулин обеспечивает транспорт через клеточные мембраны глюкозы, калия, аминокислот, перевод глюкозы в жиры, образование гликогена в печени. Инсулин тормозит процесс образования глюкозы из белка и жира.


Содержание сахара в крови
В основе развития сахарного диабета лежит изменение гомеостаза, вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, что приводит к нарушениям обмена углеводов, белков и жиров.

Дефицит инсулина вызывает резкое нарушение обмена глюкозы, что обусловливает накопление ее в крови – гипергликемию.

Гипергликемия (свыше 8,8ммоль\л) ведет к глюкозурии, так как больше сахара фильтруется в первичную мочу и он не может полностью реабсорбироваться в проксимальных канальцах почек. Относительная плотность мочи повышается за счет выделения с мочой сахара, что является характерным признаком болезни.

Глюкозурия вызывает полиурию в результате

повышения осмотического давления мочи из-за нарушения синтеза белка, гликогена и жира. Высокая концентрация глюкозы в сыворотке крови и полиурия обусловливают гиперосмолярность сыворотки и симптом жажды (полидипсия). Нарушается превращение углеводов в жиры, происходит усиленная мобилизация жирных кислот из жировых депо, развивается похудание, которое помимо этого, обусловлено обезвоживанием (дегидратацией) организма. Инсулиновая недостаточность вызывает значительные нарушения жирового обмена. В кровь поступает большое количество жирных кислот, а в результате неполного их сгорания происходит накопление недоокисленных продуктов жирового обмена (кетоновых тел), что приводит к увеличению образования холестерина, триглицеридов и развитию Почечный порог глюкозы



метаболического ацидоза (гиперкетонемия, ацетонурия),

появлению ацетона в выдыхаемом воздухе.


Механизм появления ацетона при сахарном диабете.
В результате обеднения печени гликогеном в ней откладывается жир, что ведет к жировой инфильтрации печени и ее увеличению. Дефицит инсулина вызывает гиперхолестеринемию, что способствует раннему развитию атеросклероза. Это имеет значение в развитии диабетической ангиопатии, приводящей к тяжелым сосудистым изменениям глаз, почек, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов. В результате дефицита инсулина нарушается также водный и минеральный обмен, что в значительной степени связано с гипергликемией, глюкозурией и кетоацидозом. При диабетическом кетоацидозе отмечается усиленное выделение с мочой электролитов: натрия, калия, хлоридов, азота, аммиака, фосфора, кальция, магния. Токсическое влияние кетоацидоза и резкие водно-элетролитные нарушения обусловливают развитие коматозных состояний при сахарном диабете.
Клинические проявления сахарного диабета
В течении заболевания различают три стадии: потенциальное нарушение толерантности к глюкозе (потенциальный диабет), нарушение толерантности к глюкозе (латентный диабет), явный (манифестный) сахарный диабет.

Потенциальный диабет характеризуется повышенной угрозой возникновения диабета в течение ближайших пяти лет, однако развитие заболевания необязательно. Уровень глюкозы крови натощак и после нагрузки глюкозой – в пределах нормы.

Факторами риска в детском возрасте являются наличие сахарного диабета у близких родственников, большая масса тела при рождении (свыше 4100г), сахарный диабет у однояйцевого близнеца, ожирение, спонтанные гипогликемические состояния, птоз век, хронические панкреатиты, рецидивирующие стоматиты, гнойно-воспалительные заболевания кожи, тиреотоксикоз. Тщательное обследование необходимо провести детям с впервые выявленной никтурией.



Латентный диабет характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. Уровень сахара в крови натощак в пределах нормы, но выявляется уменьшенная толерантность к глюкозе: через два часа после нагрузки глюкозой содержание сахара в крови к исходному уровню не возвращается.

Основные клинические проявления манифестного сахарного диабета у детей:

  • жажда (полидипсия), чаще ночная;

  • чрезмерный аппетит (полифагия);

  • частое, обильное мочеиспускание (полиурия) свыше 3-4 литров мочи за сутки;

  • преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);

  • синдром обезвоживания (дегидратация): сухость кожи и слизистых оболочек, яркий малиновый язык, трещины, заеды, потеря массы тела за короткий период до 5-10кг;

  • рецидивирующая гнойная инфекций кожи и слизистых оболочек: стоматит, пиодермия, фурункулез, вульвовагинит у девочек (вследствие снижения иммунитета);

  • функциональные нарушения центральной нервной системы: повышенная возбудимость, расстройство сна, утомляемость, вялость, ухудшение памяти;

  • изменения со стороны периферической нервной системы: боли в нижних конечностях, снижение сухожильных рефлексов.

У детей заболевание протекает более тяжело с выраженными обменными нарушениями и склонностью к кетоацидозу.

Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста:

Заболевание проявляется резким беспокойством, дети жадно захватывают соску и грудь, успокаиваются на короткое время только после питья. Отмечается снижение массы тела. Характерны стойкие опрелости, особенно в области наружных половых органов. Часто присоединяются очаги гнойной инфекции, имеется наклонность к заболеваниям верхних дыхательных путей. Нередко родители обращают внимание на необычные, как бы «накрахмаленные», пеленки из-за отложения на них кристаллов сахара, липкую мочу.



Клинические признаки диабетического кетоацидоза:

  • усиливаются симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, нарушение зрения, слабость, мышечная гипотония;

  • появляется диабетический румянец на щеках, в области скуловых дуг;

  • отмечается запах ацетона изо рта;

  • симптомы глоссита: слизистая полости рта яркая, язык сухой с участками белого налета, трещины в углах рта;

  • выражены диспептические нарушения: анорексия, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, жидкий стул.

Изменение лабораторных показателей:

  • гипергликемия (уровень сахара натощак более 7,7ммоль/л);

  • глюкозурия различной степени выраженности (от 2 до 8%);

  • высокая плотность мочи (более 1030);

  • гиперкетонурия и ацетонурия (при кетоацилозе);

  • нарушение pH ниже 7,3 (метаболический ацидоз);

  • нарастание уровня холестерина (выше 5,2ммоль/л), липопротеидов, пировиноградной и молочной кислот;

  • нарушение содержания электролитов в сыворотке крови.

Пациенты с манифестным (явным) сахарным диабетом нуждаются в стационарном лечении для подбора дозы инсулина, коррекции ацидоза, водно-электролитных нарушений и назначения адекватной состоянию диеты.

Если пациенту не оказана своевременная помощь, то истощение щелочного резерва крови, нарастание дегидратации, метаболического ацидоза и кетоновых тел приводит к развитию коматозных состояний.



Различают следующие виды коматозных состояний при сахарном диабете:

  1. Кетоацидотическая (диабетическая) кома.

  2. Гиперосмолярная кома.

  3. Лактацидотическая кома.

  4. Гипогликемическая кома.

I. Диабетическая кетоацидотическая кома.

У детей раннего возраста часто впервые выявленный сахарный диабет диагностируется в состоянии кетоацидотической комы.



Причины развития кетоацидотической комы:

  • поздняя диагностика болезни;

  • грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций инсулина, длительно применяемая неадекватная доза, использование неактивного инсулина);

  • погрешности в диете (злоупотребление жирной и сладкой пищей);

  • присоединение интеркуррентных заболеваний;

  • физические и психические перегрузки.

Основные клинические признаки кетоацидотической комы:

  • постепенное нарастание расстройства дыхания (по типу Куссмауля);

  • нарушение сознания (обусловленное расстройством обмена и гиперкетонемией);

  • мышечная гипотония, гипотония глазных яблок;

  • неукротимая рвота, постоянные боли в животе, живот запавший;

  • быстро развивается обезвоживание по гипотоническому типу: резкая сухость кожи и слизистых оболочек, черты лица заостряются;

  • выражены гемодинамические расстройства, тахикардия, снижение АД, акроцианоз, приглушение тонов сердца;

  • отмечается олиго-, или анурия;

  • изменение биохимических показателей: глубокий метаболический ацидоз, гиперкетонемия, гипергликемия (содержание сахара в крови превышает 20,0ммоль/л), нарушение электролитного равновесия.

II. Гиперосмолярная кома.

У детей встречается редко. В основе лежит значительное повышение осмолярности крови в результате значительной потери жидкости.



Причины развития гиперосмолярной комы:

  • диспептические расстройства (рвота, понос);

  • неконтролируемый прием мочегонных препаратов;

  • недостаточная компенсация сахарного диабета;

  • нарушение диеты;

  • присоединение интеркуррентных заболеваний.

Клинические признаки гиперосмолярной комы:

  • быстрое развитие;

  • гипертермия;

  • глубокая дегидратация;

  • неврологические расстройства;

  • чрезвычайно высокая гипергликемия (50-100ммоль/л);

  • гиперосмолярность, обусловленная гипернатриемией;

  • высокие показатели гемоглобина и гематокрита (при не резко выраженном кетоацидозе).

III. Лактацидотическая кома.

Развивается на фоне гипоксии (у детей с врожденными пороками сердца, тяжелой пневмонией, анемией). Кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты.



Клинические признаки лактацидотической комы:

  • боли в мышцах различной локализации;

  • одышка (ацидотическое дыхание);

  • боли в сердце;

  • выраженный ацидоз с высоким уровнем молочной кислоты (лактата) в сыворотке кров и резким снижением уровня стандартных бикарбонатов;

  • относительно невысокая гипергликемия (14ммоль/л);

  • незначительная ацетонурия.

IV. Гипогликемическая кома.

При гипогликемии резко снижается усвоение глюкозы клетками и в первую очередь клетками мозга. Глюкоза – основной источник энергии мозга. Появление гипогликемии – это результат реакции ЦНС на снижение уровня сахара в крови и угнетение обмена веществ головного мозга.



Причины развития гипогликемической комы:

  • передозировка инсулина;

  • недостаточное питание после введения инсулина;

  • длительный перерыв в приеме пищи;

  • избыточная физическая нагрузка.

Кома наступает быстро, иногда в течение нескольких минут.

Предвестники гипогликемической комы:

  • ощущение голода, головокружение, слабость;

  • чувство жара, потливость;

  • дрожь во всем теле, двигательное возбуждение.

Клинические признаки гипогликемической комы:

  • отмечается затемнение сознания;

  • двигательное возбуждение, появляются судороги различных групп мышц, тризм жевательной мускулатуры;

  • кожа влажная;

  • зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности;

  • в моче отсутствуют глюкоза и ацетон;

  • уровень глюкозы в крови снижен (менее 3,3ммоль/л).

Осложнения.

  1. Диабетическое поражение сосудов (ангиопатия) различной локализации (ретино-, нефро-, нейро-, артро-, гастро-, гепато-, кардиопатия).

  2. Двусторонняя диабетическая катаракта.

  3. Липодистрофии, липомы (из-за нарушения правил введения инсулина).

  4. Синдром Мориака у детей (физический и половой инфантилизм).

  5. Синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина, приводящая к частым гипогликемическим состояниям).

  6. Снижение иммунитета и присоединение сопутствующих заболеваний (стоматита, пиодермии, вульвовагинита, пиелонефрита, кандидоза и др.).

  7. Развитие коматозных состояний.

Основные принципы лечения сахарного диабета.

Цель: достижение максимальной компенсации диабетического процесса и профилактика осложнений.

  1. Лечебное питание.

  2. Инсулинотерапия.

  3. Патогенетическая терапия.

  4. Дозированная физическая нагрузка.

  5. Соблюдение режима дня.

  6. Обучение в «Школе диабета».

В начальной стадии диабета обязательно стационарное обследование и разработка индивидуального протокола лечения, обучение образу жизни, помощь в адаптации к жизни с диабетом.

1. Основные принципы диетического лечения:

Питание должно быть сбалансированным по всем параметрам (учитывая пожизненный характер терапии).

Диету №9 необходимо максимально адаптировать к стереотипу питания семьи и пищевым пристрастиям ребенка.

Часы приема пищи и ее объем должны быть фиксированы.

Исключаются из пищи рафинированные углеводы, предпочтение отдается углеводистым продуктам, содержащим достаточное количество пищевых волокон, при этом специальных «диабетических» продуктов и особой кулинарной обработки при приготовлении блюд не требуется.

После каждого приема пищи ребенок должен испытывать чувство насыщения.

Питание нужно организовать таким образом, чтобы еда приносила удовольствие, создавала хорошее настроение.

Ребенка также необходимо обучить основным правилам диетотерапии, адекватной замене продуктов, проведению самоконтроля инсулинотерапии, заблаговременному планированию питания в домашних условиях и вне дома.



2. Инсулинотерапия – основной метод заместительной терапии.

Цель лечения: максимальная компенсация обмена веществ.

Используются препараты инсулина с различной длительностью гипогликемического эффекта в разные периоды суток:

Препараты быстрого, но короткого действия: эффект наступает через 15-30 минут, продолжительность действия 5-8 часов ультракороткого действия – начало через 10 минут, продолжительность действия 2-3 часа (простой инсулин, инсуман-рапид, максирапид и др.).

Препараты средней продолжительности действия: эффект наступает через 1,5-3 часа, продолжительность действия 12-22 часа (инсуман-базал 100, инсулин-рапитард, хумулин-М, инсулин семиленте и др.).

Препараты пролонгированного действия: эффект наступает через 4-6 часов, продолжительность действия 20-24 часа (инсулин-ленте, протафан, инсулонг, хумулин-Л и др.).

Препараты сверхпролонгированного действия: эффект наступает через 3 часа, максимум действия через 12-24 часа, продолжительность действия – 36 часов (инсулин ультраленте, ультралонг, ультратард и др.).

Препараты выбираются индивидуально по показателям гликемического и глюкозурического профиля. Лечение рекомендуется начинать препаратами короткого действия и быстро переходить на комбинации с инсулином длительного действия в индивидуально подобранных адекватных дозах. При распределении дозы инсулина необходимо помнить, что более высокая потребность в инсулине отмечается в дневное время, особенно после еды, относительно низкая – в ночное время.

Расчет необходимой дозы инсулина проводится на основании гликемии, принимая во внимание, что 1ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2ммоль/л.

В последнее время большое распространение получил метод расчета инсулина короткого действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. Такое дозирование инсулина позволяет избежать резкого повышения уровня сахара в крови после приема пищи. При этом рассчитывается суточная калорийность пищевого рациона, суточное количество углеводов в хлебных единицах (ХЕ) и их количество, распределенное на завтрак, обед и ужин. Соответственно инсулин короткого действия дозируется: перед завтраком – 2ЕД на 1ХЕ, перед обедом – 1,5ЕД на 1ХЕ, перед ужином – 1,2ЕД на 1ХЕ с коррекцией дозы инсулина по уровню гликемии (болюсная терапия). Оставшееся после этого расчета количество инсулина (от общей суточной дозы) вводится в виде инсулина продленного действия (базисная терапия).

Адекватная терапия предусматривает четкий режим введения инсулина (кратность, часы введения, доза препаратов) с учетом режима дня и умением пациента или членов семьи в срочных ситуациях самостоятельно корректировать план лечения (при необходимости ввести дополнительную дозу инсулина или уменьшить ее, или даже отказаться от очередного введения).

Критерии эффективности лечения:


  • отсутствие резкого колебания уровня сахара в крови (нормогликемия);

  • отсутствие сахара в моче (аглюкозурия);

  • физическое и половое развитие в соответствии с возрастом;

  • адекватная умственная и физическая активность;

  • отсутствие осложнений.

3. Патогенетическая терапия.

Показано применение антикоагулянтов,антиагрегантов, гиполипидемических препаратов, ангиопротекторов, препаратов, содержащих фосфорные соединения (АТФ), витаминов С, В (при нарушениях микроциркуляции, липидного, электролитного и витаминного обменов). При присоединении сопутствующих заболеваний проводится общеукрепляющая и симптоматическая терапия.



4. Физические нагрузки должны быть строго дозированы по интенсивности и фиксированы по времени проведения. Всем вновь заболевшим настоятельно рекомендуются систематические занятия физической культурой, так как в начальный период быстро достигается компенсация заболевания, повышается выносливость к физическим нагрузкам (пока отсутствуют сосудистые нарушения).

5. Соблюдение режима дня – рекомендуется щадящий режим дня с дополнительным отдыхом, по возможности избегать переутомления и стрессовых ситуаций.

6. Занятие в «Школе диабета» - обучение ребенка и родителей правилам дозирования и введения инсулина, контролю состояния, гликемии, образу жизни и пр.

Неотложная терапия коматозных состояний.

Кетоацидотическая кома:

Необходима срочная госпитализация ребенка в специализированное отделение интенсивной терапии.



При коме I степени проводится:

  1. Оральная регидратация: щелочной минеральной дегазированной водой, оралитом, регидроном, разбавленными соками, подслащенным чаем.

  2. Парентеральная регидратация: при упорной рвоте – внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида с кокарбоксилазой.

  3. Инсулинотерапия – из расчета 1ЕД/кг/массы подкожно или внутримышечно (детям раннего возраста), начиная с ½ суточной дозы, далее по 0,2-0,3ЕД/кг/массы через 4-6 часов. Предосторожность! Перед каждым введением инсулина обязательным является исследование глюкозы в крови, моче.

При коме II-III степени:

  1. Коррекция ацидоза путем выведения кетоновых тел из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

  2. Парентеральная регидратация: проводится изотоническим раствором натрия хлорида, а при снижении гликемии до 12,0ммоль/л переходят на 5-10% раствор глюкозы. За первые 6 часов вводят ½ суточного количества жидкости, через 1-2 часа от начала инфузионной терапии добавляют препараты калия. Суточная потребность в жидкости – 2000мл/кв.м поверхности тела. В то же время при резком снижении рН крови < 7,2 проводят коррекцию ацидоза 4% раствором натрия гидрокарбоната, а также добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин. После первых 6 часов лечения в состав инфузионной жидкости вводят плазму, 10% раствор альбумина.

  3. Инсулинотерапия проводится внутримышечно (детям раннего возраста) или внутривенно капельно. Полученную при расчете дозу инсулина рекомендуется вводить со скоростью 0,1ЕД/кг/массы в час отдельно от инфузионных растворов. Капельное введение инсулина продолжают до ликвидации ацидоза (обычно 6-18 часов), далее переходят на подкожное введение по 0,1-0,2ЕД каждые 4-6 часов.

Предупреждение!

    • перед каждым введением инсулина обязателен контроль гликемии;

    • контроль уровня калия крови – через 2, 6 и 24 часа от начала лечения;

    • контроль гематокрита, гемоглобина, КОС – каждые 4-6 часов.

При улучшении состояния и отсутствия рвоты разрешается питье соков, минеральной щелочной воды, затем назначают пюре, каши, кисели, компоты. В дальнейшем диета расширяется и пациента переводят на диету №9.

Особенности лечения других коматозных состояний.

При гиперосмолярной коме – лечение отличается использованием сравнительно небольших доз инсулина и гипо-, изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы, которые вводят медленно!

При лактацидотической коме – лечение начинают с введения натрия гидрокарбоната и умеренных доз инсулина.

Во всех случаях проводится симптоматическая терапия в соответствии с показаниями.



Неотложная терапия гипогликемического состояния:

Гипогликемическая кома может развиться при лечении инсулином при снижении уровня сахара в крови ниже 3,0ммоль/л.

При легкой гипогликемии: дать выпить сладкий чай, кисель, компот или дать пищу, богатую углеводами (белый хлеб, кашу, картофельное пюре).

При развитии гипогликемической комы: срочно ввести внутривенно струйно гипертонический раствор глюкозы 20-40% - 30-50мл. При необходимости – продолжить капельное введение 10% или 5% раствора глюкозы до выведения из состояния гипогликемии.

Первичная профилактика.

Направлена на выявление детей, относящихся к группе риска по заболеванию диабетом:



  • дети из семей, где есть родственники больные диабетом;

  • дети с нарушением толерантности к глюкозе;

  • новорожденные с массой тела свыше 4000г;

  • дети, страдающие ожирением.

Дети из группы риска подлежат диспансерному учету и наблюдению эндокринологом 2 раза в год.

Вторичная профилактика.

Дети с сахарным диабетом находятся на диспансерном наблюдении и ежемесячно обследуются у эндокринолога с целью:



  • коррекции программы лечения;

  • своевременного выявления признаков обострения заболевания и предупреждения возможных осложнений;

  • обучения самоконтролю состояния;

  • коррекции образа жизни;

  • проведения консультации другими специалистами (окулистом, неврологом, гинекологом, генетиком, психологом и др.);

  • своевременного проведения и контроля над показателями дополнительных лабораторно-инструментальных исследований (электрокардиограммы, клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи и др.).

Прогноз.

Сахарный диабет имеет, как правило, прогрессирующее течение. У детей младшего возраста заболевание отмечается быстрыми изменениями уровня сахара в крови, частыми гипогликемическими состояниями и кетоацидозом. Достигнутая при лечении компенсация болезни может нарушаться при присоединении сопутствующих заболеваний. С увеличением срока заболевания появляются различные осложнения.



Сестринский уход при сахарном диабете.

Информировать родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние) о факторах риска, клинических проявлениях заболевания, возможных осложнениях.

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные потребности пациента и его семьи.

Возможные проблемы пациента:


  • нарушение питания из-за нарушения процессов метаболизма;

  • ограничения в диете;

  • изменение аппетита;

  • дискомфорт, связанный с необходимостью постоянной инсулинотерапии;

  • дефицит жидкости вследствие полиурии;

  • беспокойство по поводу внешнего вида;

  • чувство тревоги связанное с заболеванием;

  • высокий риск нарушения целостности кожных покровов, инфицирования, развития осложнений;

  • неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;

  • снижение познавательной деятельности;

  • ограничения в выборе профессии;

  • страх перед госпитализацией, диагностическими обследованиями, манипуляциями.

Возможные проблемы родителей:

  • дефицит знаний о заболевании;

  • страх за ребенка;

  • чувство вины перед ребенком;

  • изменение стереотипа жизни семьи;

  • неадекватная оценка состояния ребенка;

  • необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием;

  • ситуационный кризис в семье при объявлении диагноза: впервые выявленный сахарный диабет;

  • материальные трудности.

Сестринское вмешательство.

Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст и состояние) в необходимости госпитализации в эндокринологическое отделение для получения квалифицированной медицинской помощи. Оказать помощь в госпитализации.

Обеспечить пациенту постельный режим на период обострения заболевания, психоэмоциональный покой, оберегать его от излишних волнений.

Проводить мониторинг жизненно важных функций (пульс, АД, следить за состоянием кожи и слизистых, физиологическими отправлениями, уровнем гликемии и глюкозурии, кетоновых тел в моче и др.). Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс ухода родителей и ребенка, если позволяет возраст. Создать атмосферу психологического комфорта и поддержки ребенка и его родственников, содействовать взаимопониманию и сотрудничеству. Помочь осознать необходимость изменения образа жизни и выработать такой жизненный уклад, при котором можно было бы эффективно проводить все мероприятия по лечению и контролю диабета с первых дней болезни.

Подготовить ребенка к манипуляциям с помощью терапевтической игры, объяснить цель и технику проведения инъекций, дать возможность самому провести ее (например, на кукле с помощью игрушечного шприца).

Объяснить родителям и ребенку правила и способы введения инсулина, обучить технике его введения:



  • препараты инсулина вводить подкожно, места для инъекций: область живота (всасывание происходит быстро, поэтому лучше вводить инсулин короткого действия), плечи, бедра и подлопаточная область (предпочтительнее вводить инсулин продленного действия);





Места инъекций инсулина


  • менять поочередно места инъекций с целью профилактики постинсулиновых липодистрофий или липом (исчезновение или нарастание подкожной жировой клетчатки в местах инъекций);

  • для каждой инъекции нужно выбирать новое место, причем необходимо отступать от предыдущего на 2-3см, чтобы обеспечить равномерное всасывание инсулина;

  • суточная доза короткого инсулина распределяется, как правило, на 3 инъекции, которые нужно проводить за 20-30 минут до завтрака, обеда и ужина;

  • замену одного препарата на другой необходимо согласовывать с врачом;

  • хранить инсулин нужно в холодильнике при температуре +4+8°С, нельзя замораживать его;

  • перед введением инсулин согреть до температуры тела (для этого флакон можно положить между ладонями и осторожно покатать).

Необходимо своевременно оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о побочных эффектах (возможны местные аллергические реакции на инсулин в виде покраснения кожи и инфильтрации в области инъекции и общие в виде сыпи, отеков, они встречаются редко, но требуют нового подбора препарата).

Научить родителей и детей старшего возраста делать экспресс-анализ глюкозы в крови и моче, определять содержание ацетона в моче и оценивать полученные данные.





Наборы для скрининг-теста
В зависимости от полученных результатов, менять самостоятельно дозу инсулина (но не более 10% от суточной). Формировать у ребенка понимание необходимости активно включаться в процесс самоконтроля болезни.

Ознакомить родителей и ребенка школьного возраста с основными принципами диетотерапии, подбору продуктов и технологии приготовления блюд для диеты №9.

Энергетическая ценность пищи (количество килокалорий) для годовалого ребенка должна составлять 1000, с последующим увеличением на каждый год жизни на 100ккал, соотношение белков, жиров, углеводов составляет 1,0:0,75:3,0 и приближается к физиологическим потребностям ребенка, что позволяет обеспечить нормальное физическое развитие. Белки назначаются соответственно возрастной потребности. Количество жиров ограничивается, особенно животного происхождения. Количество углеводов должно рассчитываться на каждый прием пищи, но с большей нагрузкой на завтрак и обед (в связи с максимальным введением препаратов инсулина в первую половину дня).

Обязательным условием является исключение из пищи кристаллического сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (конфеты, пшеничная мука, манная, рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, сливы, груши, инжир, хурма). Рекомендуется заменить их углеводами, содержащими большое количество клетчатки, которые способствуют замедленному всасыванию глюкозы (несладкие фрукты, ягоды, овощи, отруби, ржаная мука, гречневая, пшенная, овсяная крупы). Необходимо строго контролировать количество мучных и крупяных изделий в суточном рационе ребенка. Кулинарная обработка пищи соответствует характеру имеющихся осложнений, так при кетоацидозе необходимо механическое и химическое щажение, пища дается протертая, исключаются экстрактивные вещества. Необходимо вводить в рацион достаточное количество липотропных веществ: молоко, творог, рыбу, нежирную молодую свинину, телятину, баранину, овсяную крупу.



Рекомендуется 5-6-ти разовый прием пищи:

I.

1-й завтрак

8.00-8.30 час – 25% суточной калорийности

II.

2-й завтрак

10.00-11.30 час – 10-15% суточной калорийности

III.

Обед

14.00-15.00 час – 25-30% суточной калорийности

IV.

Полдник

16.30-17.00 час – 6-10% суточной калорийности

V.

1-й ужин

19.00-19.30 час – 20-25% суточной калорийности

VI.

2-й ужин

20.30-21.00 час – 5-10% суточной калорийности

Пациенты, обученные самоконтролю уровня гликемии и владеющие методикой коррекции дозы инсулина, могут отказаться от фиксированного приема пищи, при этом «физиологическая» инсулинотерапия позволит им менять часы приема пищи, количество углеводов в зависимости от аппетита, условий, желаний.

Расчет дозы инсулина проводится на основании показателей гликемии, используя условное понятие «хлебная единица» (ХБ) и таблицу эквивалентной замены продуктов по углеводам.

На 1 хлебную единицу (12,0г углеводов) вводится 1,3ЕД инсулина.

Необходимо помнить, что 12,0грамм углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8ммоль/л.

Оказать помощь родителям по организации режима максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи с включением всех лечебных мероприятий (диетотерапия, подсчет калорийности пищи, дозы и время проведения инъекций), научиться жить с ребенком, который хронически болен, жить с «диабетом». Посоветовать регулярно вести дневник жизни.



Примерная схема ведения дневника жизни:

  • дата, день недели;

  • самоконтроль состояния, гликемии, глюкозурии, АД, масса тела (завтрак, обед, ужин);

  • хлебные единицы (завтрак, обед, ужин);

  • доза инсулина (завтрак, обед, ужин);

  • примечание (наличие гипогликемии, сухости во рту, полиурии и пр.).

Научить оценивать состояние ребенка, своевременно распознавать симптомы декомпенсации сахарного диабета и самостоятельно (до консультации с врачом) принимать срочные меры для предупреждения серьезных осложнений.

Посоветовать родителям, удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка, следить за уровнем интеллектуального развития, воспитывать как здорового, но при этом он должен осознавать, что при несоблюдении правил, которые делают его относительно здоровым, он подвергает себя опасностям, которые могут привести к тяжелым осложнениям и ухудшить прогноз заболевания.

Проконсультировать ребенка и родителей по вопросам организации физических нагрузок (при компенсации заболевания):


  • помочь выбрать оптимальное время для занятий физической культурой (проводить в период максимального повышения глюкозы в крови, т.е. через 1-1,5 часа после еды);

  • в соответствии с объемом физических нагрузок научится тщательно проводить самоконтроль состояния и уровня гликемии;

  • уметь проводить коррекцию дозы инсулина и питания: при не планируемых физических нагрузках предусмотреть дополнительный прием углеводов, если планируется двигательная перегрузка – снизить дозу инсулина на 2ЕД или увеличить поступление углеводов на 10-20г.

Порекомендовать ребенку посещение специальных групп здоровья или спортивных секций (с медицинским контролем), где общение со сверстниками, имеющими подобное заболевание, будет способствовать развитию психологической адекватности, а также созданию атмосферы самообучения, само- и взаимопомощи.

Помочь семье в преодолении ситуационного кризиса, поддерживать родителей на всех стадиях заболевания ребенка, дать им возможность выражать свои сомнения и тревоги, научить жить без постоянного страха, чувства безысходности и воспринимать болезнь, как неизбежное неудобство, которое нужно преодолеть, чтобы жить полноценной активной жизнью. Убедить, что уровень компенсации болезни, продолжительность жизни, самочувствие и трудоспособность зависят как от самого ребенка, так и от взаимопомощи всех членов семьи, от грамотного и своевременного выполнения всех медицинских рекомендаций.

Необходимо как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка в обществе, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, активно помогать развивать его увлечения и хобби.

Рекомендовать родителям общение с семьями, имеющими детей с подобными заболеваниями, посещать занятия в «Школе диабета». Предоставить родителям адреса общественных организаций, фондов, занимающихся проблемами сахарного диабета.

Убедить родителей в необходимости диспансерного наблюдения за ребенком врачами – эндокринологом, окулистом, нефрологом, неврологом, стоматологом, психологом.
Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводам

Приведенные количества продуктов содержат 12г углеводов (1ХЕ)



Зерно, зерновые продукты и мучные изделия:


Количество грамм

Продукты

20грамм

Овсяные хлопья

20грамм

Пшено (сырой вес)

15грамм

Кукурузная мука

20грамм

Вермишель

15грамм

Рис (сырой вес)

20грамм

Пшеничная крупа

20грамм

Пшеничное зерно

30грамм

Ржаной хлеб

25грамм

Белый хлеб


Картофель и овощи:



Количество грамм

Продукты

80грамм

Картофель

25грамм

Чечевица (сухая)

110грамм

Горох (сухой)

440грамм

Свекла


Молоко и молочные продукты:


Количество грамм

Продукты

250грамм

Молоко

250грамм

Простокваша, йогурт, кефир


Фрукты (фруктовая мякоть) и фруктовые соки:



Количество грамм

Продукты

100грамм

Яблоки

60грамм

Бананы

120грамм

Груши

60грамм

Черника

210грамм

Малина

100грамм

Дыня

130грамм

Апельсины

120грамм

Крыжовник

110грамм

Апельсиновый сок без сахара


Практикум

Тестовые задания для самоконтроля по теме «Эндокринные заболевания у детей».

Вопрос № 1

Медицинская сестра при наблюдении за ребенком с врожденным гипотиреозом даст маме рекомендации:

а) постепенно снижать дозу назначенных гормонов

б) прекратить лечение после улучшения состояния ребенка

в) принимать назначенные препараты постоянно

г) прекратить лечение по достижению ребенком периода полового созревания

1.Правильный ответ: медицинская сестра должна дать маме рекомендации о постоянном применении назначенных препаратов.

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 1.

3.Восполнение пробелов:

Лечение врожденных форм гипотиреоза проводится по типу заместительной терапии препаратами гормонов щитовидной железы в течение всей жизни, так как при отсутствии своевременного лечения нарушается функция головного мозга, задерживаются умственное и физическое развитие ребенка.

Вопрос № 2

Эндемический зоб возникает при:

А) недостатке йода в пище и воде

Б) избытке йода в пище и воде

В) при употреблении большого количества легко усвояемых углеводов

Г) после перенесенной вирусной инфекции

1.Правильный ответ: при недостатке йода в пище и воде.

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 2.

3.Восполнение пробелов:

Основная роль в развитии эндемического зоба отводится йодной недостаточности: дефицит йода в атмосфере, поступление в организм йода в недоступной для всасывания форме, наследственное нарушение обмена йода.
Вопрос № 3

Продукты, рекомендованные при диете №9:

а) отварное говяжье и куриное мясо

б) супы на крепких мясных и рыбных бульонах

в) кондитерские изделия

г) каши из гречневой и овсяной крупы

д) овощи


е) бананы, виноград, инжир

1.Правильный ответ: В диете №9 рекомендуются следующие продукты: отварное говяжье и куриное мясо, каши из гречневой и овсяной крупы, овощи.

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 3.

3.Восполнение пробелов:



Обязательным условием диеты №9 является исключение из пищи кристаллического сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (конфеты, манная, рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, инжир, хурма). Рекомендуется заменить их углеводами, содержащими большое количество клетчатки (овощи, отруби, ржаная мука, гречневая, овсяная крупы). Необходимо вводить в рацион достаточное количество липотропных веществ: молоко, творог, рыбу, нежирные сорта мяса (говядина, курица), овсяную крупу.
Задача № 1
Вы медсестра школы. В медпункт привели с занятий 12-летнего ребенка. Из анамнеза известно, что состоит на учете с диагнозом «Сахарный диабет». Инсулин вводит себе сам при помощи шприц-ручки. После очередного введения инсулина, опаздывая в школу, не поел. Через 20 минут появились слабость, тошнота, чувство голода, головная боль. При сестринском обследовании выявлено: кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс 100 ударов в минуту, АД 100\60 мм.рт.ст. На поставленные вопросы отвечает с трудом. Запаха ацетона изо рта нет.
Задание:

  • Определите и обоснуйте неотложное состояние.

  • Ваши действия.

  • Окажите доврачебную помощь

  • Что надо приготовить к приезду врача скорой помощи?



Задача № 2
Вы медсестра приемного отделения, к вам доставлен 10-летний ребенок, который состоит на учете с диагнозом «Сахарный диабет». Из анамнеза выяснено, что в течение нескольких дней снижал себе дозу инсулина. Через несколько дней появились боли в животе, жажда, учащенное мочеиспускание до 12 раз в сутки, тошнота, рвота, головная боль. При сестринском обследовании выявлены бледность и сухость кожи, на щеках румянец, тонус мышц и глазных яблок снижен. Изо рта запах ацетона, ребенок заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Пульс 98 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст.

Задание:

  • Определите и обоснуйте неотложное состояние.

  • Ваши действия.

  • Окажите доврачебную помощь

  • Что надо приготовить к приходу врача?

Задача № 3
Вы медицинская сестра эндокринологического отделения, наблюдаете. 11-летнего ребенка, который получает лечение по поводу сахарного диабета. Заболевание выявлено впервые. Предъявляет жалобы на повышенную жажду, частое мочеиспускание, кожный зуд, повышенный аппетит. При сестринском обследовании выявлено: кожа бледная, сухая, имеются следы расчесов. В прикроватной тумбочке лежат спрятанные конфеты. Постоянно просит медсестру не делать инъекции инсулина, т.к. очень сильно боится инъекций.

Задание.

  • Выявите нарушенные потребности и определите проблемы.

  • Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства.

  • Расскажите ребенку о диете при сахарном диабете.

  • В каком уходе и лечение нуждается ребенок?



Задача № 4
Медицинская сестра проводит первичный патронаж к новорожденному. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией во II половине (повышение АД, отеки, повышение нарастание массы тела, прибавила в весе 15кг). В первом триместре отмечалась анемия. Ребенок желанный. Мама по профессии рентген-лаборант, переведена на другую работу при сроке беременности 10 недель (после постановки на учет в женской консультации).

Роды поздние, при сроке 42-43 недели, ребенок родился с массой 4100г, длиной 50см, закричал после отсасывания слизи. В родильном зале обратили внимание на то, что у ребенка широко расставленные глаза, глазные щели узкие, большой, отечный язык, не помещающийся во рту, полуоткрытый рот. Шея короткая, толстая, кисти рук широкие, пальцы толстые, короткие, кожа сухая, отечная, с желтоватым оттенком, выражена мраморность и акроцианоз. Диагноз гипотиреоза был подтвержден скрининг-тестом.

В настоящее время мама жалуется, что ребенок вялый, сонливый, безучастный, плохо сосет, стул редкий – один раз в два дня.

Мама знает диагноз ребенка и просит дать совет о его правильном лечении и воспитании.




  • Дайте маме совет по правильному лечению ребенка.

  • В каком уходе нуждается ребенок.

  • Что явилось возможной причиной возникновения гипотиреоза в данном случае.



Задача № 5
Вы медсестра поликлиники. К Вам обратилась соседка за советом. Ее 12-ти летняя дочь стала раздражительной, плохо спит, снизилась успеваемость в школе, беспокоит повышение температуры до 37,0-37,2°, небольшое дрожание пальцев рук.

  • Ваши действия.

  • Есть ли необходимость в обращении к врачу.

  • Что посоветуете маме?



ВЫХОДЯЩИЕ ДОКУМЕНТЫ

ОБОБЩЕНИЕ МАТЕРИАЛА
Целью медсестры при возникновении у ребенка эндокринного заболевания является, с одной стороны, оказание помощи и организация ухода за ребенком, с другой – проведение мероприятий по предотвращению прогрессирования этого заболевания, развития осложнений и восстановление качества жизни.

Действия медсестры

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница