Анализ затрат и выгод



страница7/7
Дата29.06.2015
Размер0,64 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Рекомендации к дальнейшему изучению

David M. Cutler and Mark McClellan, “Is Technological Change in Medicine Worth It?” Health Affairs 20, no.5 (September 2001): 11-19.

A.S. Detsky, “A Clinician’s Guide to Cost-Effectiveness Analysis”, Annals of Internal Medicine 113, no.2 (July 15, 1990): 147-154.

Michael F. Drummond, Greg L. Stoddart, George W.Torrance, Methods of Economic Evaluation of Health Programmes (Oxford: Oxford University Press, 1997).

J.M. Eisenberg, “Clinical Economics: A Guide to the Economic Analysis of Clinical Practices”, Journal of the American Medical Association 262 (1989): 2879-2886.

M.R. Gold, J.E. Siegal, L.B. Russel, M.C. Weinstein, eds., Cost-Effectiveness in Health and Medicine (New York: Oxford University Press, 1996).

B.J. O’Brien, D. Helyland, W.S. Richardson, M. Levine, and M.F. Drummond, “Users Guide to the Medical Literature XIII: How to Use an Article on Economic Analysis of Clinical Practice (B) – What Are the Results and Will They Help Me in Caring for My Patients”, Journal of the American Medical Association 227 (1997): 1802-1806.

Martin I. Meltzer, “Introduction to Health Economics for Physicians”, The Lancet 358 (September 22, 2001): 993-998. В свободном доступе на www.theLancet.com.

T.O. Tengs, M.E. Adams, J.S. Pliskin, et al., “Five Hundred Life Saving Interventions and Their Cost-Effectiveness”, Risk Analysis 15 (1995): 369-90.

M.A. Testa and D.C. Simonson, ‘Assessment of Quality of Life Outcomes”, New England Journal of Medicine 334 (1996): 835-840.



Mark S. Thompson, “Willingness to Pay and Accept Risks to Cure Chronic Disease”, American Journal of Public Health 76, no.4 (1988): 392-396.

Краткое содержание





  1. Каждое действие это суждение о ценности. Когда люди действуют, они показывают своими действиями, что, по их мнению, цели стоят больше затрат. Экономисты рассматривают решения пациентов и врачей, которые они принимали в прошлом, для того чтобы оценить ценность, которую он придают результату здравоохранения.

  2. Анализ затрат и выгод (СВА) не дает решение. Это система, которая может использоваться для того, чтобы сделать процесс принятия решений более рациональным, более последовательным и более четко описанным. Анализ затрат и выгод организует факты, предоставленные клиническими врачами и ценность, которую общественность придает настоящим данным, в систему, которая полезна в принятии стратегических решений. Хотя некоторые формы анализа затрат и выгод присутствуют виртуально во всех решениях, принимаемых потребителями, формальный анализ затрат и выгод используется только для крупных проектов правительства или корпораций, в которые речь идет о большом промежутке времени и в процесс принятия решений по которому вовлечено много сторон.

  3. Анализ эффективности затрат (СЕА) сравнивает затраты двух методов достижения одной и той же цели (вакцинация 100 детей, предотвращение 10 случаев гриппа, добавление дополнительного года жизни), но не пытается измерить выгоды в долларах.

  4. Подходящей мерой затрат является цена возможности (той от которой отказались). Подходящей мерой выгоды является желание заплатить (WTP), что пациент или общество готово отдать, чтобы добиться улучшения здоровья.

  5. При выборе между альтернативами, разница в выгодах (предельная выгода) и разница в затратах (предельные затраты), а не среднее значение на человека, являются важными показателями.

  6. Маржинализм – это процесс попыток небольших изменений и движения всегда в сторону изменений, которые улучшают положение, до того момента пока улучшение станет невозможным. С точки зрения маржинализма нам не важно, является решение хорошим или плохим, важно только ухудшает оно или улучшает ситуацию. Если менеджер продолжает выбирать движение в сторону улучшения ситуации, в конце концов, организация придет в наилучшему из возможных решений (оптимальному). Экономисты установили, что для оценки организации им не нужно рассматривать все, но нужно обратить внимание на поведение организации в пограничном положении, чтобы определить можно ли улучшить ситуацию.

  7. Первичные выгоды от проектов здравоохранения, которые должны приниматься во внимание:

  1. Здоровье (продление жизни и снижение заболеваемости и боли)

  2. Продуктивность (время болезни, потерянное для работы)

  3. Снижение будущих затрат на медицину

  1. Основные категории затрат, на которые надо обращать внимание:

  1. Медицинские услуги и администрирование

  2. Последующий вред от лечения (побочные эффекты)

  3. Время и боль пациента и семьи

  4. Время и неопределенность поставщика

  1. Поскольку предельные выгоды обычно отклоняются в меньшую сторону от средних выгод с ростом программ здравоохранения, важно направлять лечение на тех, кто в нем нуждается больше всех. Многие полезные медицинские технологии стали бесполезными, когда их применение было расширено до людей с низким риском.

  2. Выгоды редко определены. Ожидаемая ценность медицинского лечения это продукт вероятности успеха, умноженный на величину медицинской выгоды, которая появится, если лечение пройдет удачно. Полезным при столкновении с риском будет, определить будет ли соблюдаться неравенство:



(Вероятность успеха)  (Выгода) > (Вероятность неудачи)  (Затраты)


  1. Годы жизни должны дисконтироваться, если качество жизни падает. Анкеты используются для того, чтобы оценить, сколько лет жизни человек с инвалидностью, отдаст за один дополнительный год без инвалидности, или при снижении риска смерти. В этом случае, сравнение альтернативных методов лечения может быть осуществлено по количеству лет жизни, с учетом ее качества (QALY). Поскольку дополнительный год жизни в будущем менее ценен, чем улучшение здоровья сейчас, важно применять процентную ставку для дисконтирования выгод по времени.

  2. Сравнение видов медицинской терапии в стандартизированный единицах, таких как количество лет жизни с учетом ее качества может помочь лицу, принимающему решения какую программу нужно расширять а какую сокращать, и таким образом привести к лучшей общественной политике.



Вопросы:


  1. {Ожидаемая ценность} a. Успешная реабилитация после травмы плеча требует восстановительной операции, стоимостью в $6000. Но операция проходит удачно в 70% случаев. Какой будет ожидаемая ценность реабилитации?

b. Лечение эндокардита является рискованным. Пациент либо (а) умрет в больнице, (b) частично выздоровеет или (с) полностью выздоровеет. При полном выздоровлении пациент сможет прожить еще 20 лет. При частичном выздоровлении пациент сможет прожить еще 10 лет. 20% пациентов умирают в больнице. Предполагая, что пациент проживет еще год без лечения, какой будет ожидаемая ценность лечения, выраженная в дополнительных годах жизни?

  1. {Предельные затраты} а. Курс химиотерапии стоит $8000. Если пациент А его пройдет, это увеличит продолжительности еще жизни на два месяца; для пациента В – на шесть месяцев; для пациента С – на один месяц; для пациента D – на пять месяцев; для пациента E – на четыре месяца. Если лечение получат все пять пациентов, какой будет средняя стоимость дополнительного года жизни? Если получить лечение может только один пациент, какой пациент должен его получить? Если только два, то какие? Какими будут предельные затраты на дополнительный год жизни для пациента, выгода которого минимальна? Нарисуйте кривую общих и предельных выгод (пусть ось Y будет «Дополнительные годы жизни», а ось Х будет «Количество пациентов, получивших лечение»). Если лечение получат все пять пациентов, какими будут средние затраты на дополнительный год жизни? Предельные затраты? Если пациенты получат лечение в алфавитном порядке, какой из них будет определять предельные затраты на дополнительный год жизни, пациент А, пациент Е, или другой пациент?

{Кривая спроса} b. Предполагая, что каждый дополнительный год жизни стоит $60000, нарисуйте кривую спроса на химиотерапию. Нарисуйте кривую предложения. Каково отношение между кривыми спроса и кривыми общих и предельных выгод, которые вы нарисовали в пункте А этого вопроса?

  1. {Снижающийся спрос} Программы государства посылают врачей в целях снижения детской смертности в самые бедные районы. Педиатры, открывающие свои практики, с большей вероятностью открывают их в богатых районах. Объясните, почему и те и другие врачи следуют закону снижающегося спроса, хотя они и имеют дело с противоположными границами распределения доходов.

  2. {Прямые и непрямые затраты} Школьный округ определяет, что менее 70 процентов учеников первых классов получили все рекомендуемые прививки. Задача повысить этот показатель до 95: (1) нужно нанять 20 приходящих медсестер, для осуществления программы в обществе или (2) принять закон, гласящий о том, что дети не будут допущены до занятий в школе, в случае непредставления свидетельства прохождения полной вакцинации. Какой план наиболее эффективен с точки зрения затрат? Каким образом отличается распределение затрат и выгод в этих двух вариантах?

  3. {Потребность спрос, цена возможности} Многие эксперты рекомендуют людям уделять по крайней мере 30 минут энергичным упражнениям от трех до пяти раз в неделю; тем не менее, действительное участие в упражнениях меньше чем (а) необходимый объем или (b) объем спроса? Почему многие студенты колледжей уделяют больше времени упражнениям летом, чем зимой. Необходимость, спрос или разница в цене возможности времени влияет на то, что большинство актеров получают больше упражнений, чем бухгалтера?

  4. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает возможность отправления команды экспертов в далекую страну для решения проблемы вспышки шистосомоза. Отправление большей команды позволит ВОЗ предотвратить больше смертей, предполагается следующая эффективность:



Количество членов команды

Количество смертей

0 (никаких действий)

1200

5

500

10

200

15

100

20

60

25

40

30

30

35

25

40

22

45

20

50

20

а. Если затраты составляют $ 5000 на каждого отправленного члена команды. Рассчитайте общие, средние и предельные затраты спасения жизни с помощью такой акции и покажите их на графике. Если спасение жизни оценить в $100000 каким будет оптимальное число экспертов ВОЗ, направленных на борьбу с эпидемией? Если спасение жизни оценить в $10000 каким будет оптимальное число? Какое число соответствует большему «выигрышу на доллар» (т.е. большему числу спасенных жизней на затраченный доллар)?



b. Каждый отправленный человек должен быть исключен из команды по борьбе с эпидемией и отправлен на другую работу куда-либо. Какой будет цена возможности отправления людей на борьбу с новой эпидемией: затраты на транспорт в $5000 или снижение усилий по спасению жизни на том месте, откуда они уезжают?

  1. {Желание заплатить} Что определяет цену лечения акне? Для лечения бокового амиотрафического склероза или болезни Лу Герига? Болезни Альцгеймера? Какое открытие боле ценно для фармацевтической фирмы, которое может излечить пациента?

  2. {QALY} Пациентка BN – женщина 36 лет с болезнью, которая снижает качество ее жизни вдвое от того, которое было бы при ее идеальном здоровье. Без лечения она может прожить только 2 года. При успешной трансплантации, BN может прожить еще 4 года при качестве жизни (80 процентов), близком к тому, которое было бы при ее хорошем здоровье. Тем не менее, трансплантация стоит $100000 плюс $10000 каждый год на лекарства и дальнейшее лечение, риск отторжение равен 15 процентам и приведет к немедленной смерти. Какой будет стоимость дополнительного года жизни (без учета дисконтирования по времени и качеству жизни)? С учетом дисконтирования по годам жизни, с учетом ее качества (предполагая 5% ставку для дисконтирования по времени)?

  3. {Процентные ставки и будущая стоимость} Как экономист здравоохранения центра контроля и предотвращения заболеваний США, вы получили задание проанализировать число программ, направленных на разные заболевания и порекомендовать какие должны получить приоритет в условиях ограниченного бюджета. Как часть вашего анализа, вы должны определить какая процентная ставка подойдет для дисконтирования будущих затрат и выгод. Вас посетит экономист Американской Ассоциации Пенсионеров, а также экономист Фонда Защиты Детей. Какая группа будет настаивать на более низкой ставке дисконтирования? Почему?



Сноски




1 Предпочтения лица, принимающего решения, считаются «лексикографическими», когда все зависит от одного фактора, а остальные факторы могут повлиять на решение, только если станут равными первому фактору. Например, родитель может сказать врачу: «Делайте все возможное для минимизации вероятности смерти моего ребенка. При этом, если одно лечение мене болезненно или дешевле другого, вы можете его применить». Это решение лексикографическое, поскольку один фактор, вероятность выживания ребенка, доминирует над всеми остальными. В таком случае, нет компромиссов и поэтому нет необходимости проводить анализ, такой как анализ затрат и выгод. Компьютеры сортируют списки по алфавиту лексикографически: по первой букве, потом по второй и т.д. Люди часто жалуются на то, что одна вещь намного важнее всех остальных (выживание, честь, религиозная чистота) даже если большая часть их поведения свидетельствует о компромиссах. Даже святые реагируют на боль, в родители не ведут себя благородно, когда пытаются сделать все, для спасения одного ребенка и в процессе наносят вред жизни других своих детей и своей жизни. Спорить по поводу того, что медицинские решения должны приниматься, исходя только из расходов, когда нет возможности того, что следование этому повлияет на качество или риск жизни – то же самое, что заявлять о том, что деньги не играют роли в существующем мире.

1 Michael Drummond, Principles of Economic Appraisal in Health Care (Cambridge: Oxford University Press 1981), 17. Некоторые источники перечислены в конце данной главы как рекомендации к дальнейшему изучению. Хорошие актуальные примеры анализа затрат и выгод а также обзор литературы можно найти в журналах, таких как Health Economics, American Journal of Public Health, Medical Decision Making, New England Journal of Medicine, а также Journal of the American Medical Association.

2 Orley Ashenfelter и Michael Greenstone, “Using Mandated Speed Limits to Measure the Value of a Statistical Life”, National Bureau of Economic Research Working Paper w9094, Август 2002 (http://www.nber.org/papers/w9094)

3 S.R. Garfield, и другие, “Evaluation of an Ambulatory Medical Care Delivery System”, New England Journal of Medicine 294, no.8 (1976):426-431; P.J. Wagner и J.E. Hendrich, “Physician Views on Frequent Medical Use: Patient Beliefs and Demographic and Diagnostic Correlates”, Journal of Family Practice 36, no. 4 (1993): 417-422.

4 «Закон большого числа» гласит о том, что наблюдаемая средняя будет близкой к «истинному» значению, если число наблюдений достаточно велико.

5 Dunkan Neuhauser и Ann Lewicki, “What Do We Gain from the Sixth Stool Guaiac?”, New England Journal of Medicine 293 (1975):226-228.

6 Некоторые из предположений Нейхаузера и Левики были немного изменены для упрощения описания. Для более современной оценки чувствительности и специфики теста гваяковой пробы стула смотрите J.E. Allison и другие, “A Comparison of Fecal Occult-Blood Tests for Colorectal-Cancer Screening”, New England Journal of Medicine 334 (1996): 155-159, для более критичной оценки предположений здесь представленных смотрите редакционную статью D.F. Ransohoff и C.A. Lang в том же номере, стр. 189-190.

7 American Cancer Society, “Guidelines for the Cancer-Related Checkup: Recommendations and Rationale”, CA – A Caner Journal for Clinicians, 30 (1980): 230; Bernard Levin и Gerald Murphy, “Revision in American Cancer Society Recommendations for the Early Detection of Colorectal Cancer”, CA – A Cancer Journal for Clinicians, 42, no.5 (1992): 296-299.

8 Michael Ibrahim, “Rules of Evidence”, в Epidemiology and Health Policy (Rockville, Md.: Aspen Press, 1985), 39-49.

9 Sir William Petty, The Economic Writings of Sir William Petty, редактор Charles Henry Hull, [1662-1687] переиздано (New York: AM Kelly, 1963), 108. Эта антология включает A Treatise of Taxes and Contributions (19662), Political Arithmetik (1676) м другие работы. План Пети включал в себя принудительное закрытие домов, где появлялась чума, с переселением семей на деньги государства на фермы за 40 миль от Лондона на три месяца. Возможно первый экономист, Пети не отказывался от соблюдения собственных интересов и гордости. Он попросил, чтобы два процента от чистого роста выручки по налогам от его политики по борьбе с чумой были отданы ему как вознаграждение от короля за его блестящую идею. Он не описывал каким образом рассчитать эти выгоды. Он делал так, экономисты здравоохранения сегодня могут быть намного более эффективными, в конкуренции за миллионы долларов в качестве вознаграждения за выгоды в здравоохранении.

10 Thomas E. Getzen, “Medical Care Price Indexes: Theory, Construction and Empirical Analysis of the U.S. Series 1927-1990.”, Advances in Health Economics 13 (Greenwich, Conn.: JAI Press, 1992): 83-128.

11 См. описание в рекомендациях к дальнейшему изучению Drummond и других.

12 Michael W. Jones-Lee, “The Economics of Safety and Physical Risk (Oxford: Blackwell, 1989), 67, основана на данных и экстраполяции, описанной в работе S.J. Melinek, “A Method of Evaluating Life for Economic Purposes”, Accident Analysis and Prevention 6 (1974):103-114.

13 Регрессионный анализ описывается практически во всех учебниках по статистике. Короткое описание приводится в работе S. Folland, A. Goodman, M. Stano, The Economics of Health and Health Care (Upper Saddle River, N.J.: Prentice Hall, 2001), 59-67.

14 M. Moore и W. Kip Viscusi, “Quality Adjusted Value of Life”, Economic Inquiry 26 (1988): 369-388.

15 Rachel Dardis, “The Value of a Life: New Evidence from the Marketplace”, American Economic Review 70 (December 1980): 1077-1082.

16 M.E. Backhouse, R.J. Backhouse, S.A. Edley, “Economic Evaluation Bibliography”, Health Economics 1 (приложение) (1992): 1-236. John Hutton и Alan Maynard, “A NICE Challenge for Health Economics”, Health Economics 9, no.2 (2000): 89-94.

17 D.L. Sackett и D.W. Torrance, “The Utility of Different Health States as Perceived by the General Public”, Journal of Chronic Diseases 31, no.11 (1978): 697-704.

18 Alan Williams, “Economics of Coronary Artery Bypass Grafting”, British Medical Journal, 291 (1985):326 – 329; Julia Fox-Rushby, Anne Mills, Damian Walker, “Setting Health Priorities: The Development of Cost-effectiveness League Tables”, Bulletin of the World Health Organization 79, no. 7 (July 2001): 679-680; Tammy O Tengs et al., “Five Hundred Life-saving Interventions and Their Cost-effectiveness”, Risk Analysis 15, no. 3 (1995): 369-390.

19 T.R. Fanning at al., “The Epidemiology of AIDS in the New York and California Medicaid Programs”, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 4 (1991): 1025-1035.
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница