Пути улучшения результатов лечения сочетанных, множественных, изолированных сопровождающихся шоком механических травм



страница2/5
Дата29.06.2015
Размер0,91 Mb.
1   2   3   4   5

При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 9-12 баллов — от 40 до 80%, 6-9 — от 7 до 40%, 3-6 — менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей, углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ.

Пострадавший в сознании:


  1. Сдуть воздушный мешок.

  2. Отстегнуть мешок безопасности.

  3. Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение пострадавшему.

  4. Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние).

  5. При признаках переломов:

- шейных позвонков — запретить сгибание и повороты головы;

- рёбер — полусидячее положение;

- поясничных позвонков — опустить сиденье максимально низко, положение япострадавшего строго на спине;

- переломы верхних конечностей — положить руку вдоль туловища;

- переломы нижних конечностей — устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповреждённой при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка.


  1. Если есть раны с сильным кровотечением — наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами.

  2. При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!).

Пострадавший без сознания:

  1. Сдуть воздушный мешок.

  2. Отстегнуть ремень безопасности.

  3. Опустить спинку сиденья.

  4. Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).

  5. Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом — очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперёд челюсть, не поить (!).

  6. При признаках переломов конечностей — иммобилизация (см. выше).

  7. При ранах с кровотечением — наложение тугой повязки.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)



  1. Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые указывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.

  2. Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.

  3. Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении АД вследствие шока и внутренней кровопотери.

  4. Трудно ли дышать? При переломах рёбер пострадавший не может глубоко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.

  5. Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повреждения спинного мозга.

  6. Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объёма и интенсивности кровотечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший. (Признаки смерти см. в статье «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых».)

Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD: вначале определяют проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения.

Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).



  1. При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям. Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого человека при коме часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и восстановить тем самым проходимость дыхательных путей.

  2. При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыхание остаётся неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.

  3. Шок III степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаще всего при политравме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следующие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двусторонний гемоторакс, гемоперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.

  4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвижность (размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз, двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго.

  5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, нередко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счёт удлинения средней зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт ретробульбарного кровоизлияния.

  6. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностировать у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые расстройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного сегмента) повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.

  7. В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях напряжённого или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) возникает резко выраженная одышка (тахипноэ). Характерен внешний вид пациента: выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка (до 40 дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание резко ослаблено, перкуторно — выраженный тимпанит.

  8. Флотирующая грудь возникает при множественных переломах рёбер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. Объективно находят явную деформацию грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается.

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПУТАННОМ ИЛИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ

Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается.

Все его действия направлены на:


  1. оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений;

  2. диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;

  3. выявление повреждений позвоночника, таза;

  4. выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;

  5. определение размера и характера ранений мягких тканей.

Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго (см. табл. 1), систолическим АД и ЧДД.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).



Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и оксигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции лёгких и сердца.

  1. Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырёх последовательных действий: устранение западения языка, туалет полости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем 3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить пострадавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стекло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесёт вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга.

  2. Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгибанием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперёд путём давления пальцами обеих рук на её углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит венепункцию и готовится к внутривенному вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжёлых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме.

После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности вентиляции судят по результатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряжённом пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх. Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3-4 мин) восстановление более или менее адекватной лёгочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца.

  1. При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особенности с учётом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы рёбер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов рёбер (крепитация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может производиться исключительно с лёгкими усилиями.

Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кровопотеря, когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объём крови в течение 3-4 мин поступает 1,5-2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бёдер.

Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, накладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении. Внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на ЭКГ мелковолновой фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на группы:



  1. с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей (черепно-лицевые повреждения), тяжёлой закрытой и открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления;

  2. с массивным наружным кровотечением;

  3. с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей);

  4. с повреждением спинного мозга и ЧМТ;

  5. пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно.

В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна-Стокса) обычно бывает у лиц с тяжёлой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой закрытой травме груди (напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь), чаще возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интоксикацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами. Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адекватного дыхания. В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кровотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжёлом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены.

Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты:



  1. уровень сознания (возбуждён, неадекватен или, наоборот, вял, адинамичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго);

  2. ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;

  3. признаки повышения внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма дыхания, брадикардия);

  4. с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).

Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровотечения в полость рта и глотки (см. выше).

Помощь при тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряжённом пневмотораксе.



Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в больницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 мин.

Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При множественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотравматичной иммобилизации достигают путём наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций.

При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.

При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргексидин).



Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой:

  1. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.



  1. Нарушение сознания от 8 баллов и ниже по шкале ком Глазго служит показанием для ИВЛ.

  2. Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.

  3. В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

  4. При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

  5. Острая кровопотеря, шок III степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

  6. Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

  7. В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

  8. При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

  9. Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

  10. В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.

  11. При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

  12. Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

  13. В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

  14. При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

  15. Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифен-гидрамина) и иммобилизации.

  16. При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную терапию и обезболивание.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

  1. Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутствие адекватного лечения или лечение не в полном объёме.

  2. Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.

  3. Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.

  4. Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).

  5. Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания, а также при нарушении сознания.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пострадавшие с множественными и сочетанными травмами госпитализируются в многопрофильные стационары, на базе которых сформированы травмоцентры 1 и 2 уровней, а пострадавшие с травматическим шоком госпитализируются с обязательным предварительным оповещением стационара через любые доступные средства связи. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через интубационную трубку.

Пострадавшие 7 группы, т.е. пациенты с торакальной травмой легкой степени (ушибы мягких тканей, переломы одного-двух ребер, кроме нижних), с абдоминальной травмой легкой степени (ушибы брюшной стенки, непроникающие колото-резаные ранения живота) направляются в Стосмп, где осуществляется динамическое наблюдение за функциональным состоянием пострадавших (кардиореспираторный мониторинг), выполняется клинически значимое обследование: обзорная рентгенография груди в прямой и обеих боковых проекциях, УЗИ органов брюшной полости и плевральных синусов, клиническое и биохимическое исследование крови, определяются группа крови и резус-фактор, газовый состав, параметры КОС и ЭКГ. Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия и СКТ груди по показаниям. Лечебная тактика уточняется на основании полученной информации.

При поступлении в ОЭМП многопрофильного стационара пострадавшие с изолированными, множественными, сочетанными травмами, сопровождающимися травматическим шоком направляются в противошоковую операционную. Кроме того, в противошоковую операционную направляются пострадавшие с относительно стабильной гемодинамикой с высокоэнергетической травмой (автотравма, кататравма), нарушением сознания, нарушением дыхания, подозрением на травму живота с повреждением внутренних органов, переломами костей таза, открытыми и закрытыми переломами длинных трубчатых костей.

Это основной этап, на котором осуществляют экстренную квалифицированную и специализированную помощь. От того как оказана помощь при поступлении больного в стационар во многом зависит течение травматической болезни, которая обязательно развивается у всех, перенесших тяжелые травмы. Десятилетия опыта ведущих клиник нашей страны показал, что пострадавший с политравмой должен поступать, минуя приемное отделение, в многопрофильную противошоковую операционную, где обследование проводится одновременно с проведением мероприятий интенсивной терапии.

Основными современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями груди являются:



  • синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;

  • оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний.

Основной задачей при поступлении является стабилизация витальных функций, нарушенных вследствие травм и их жизнеугрожающих последствий. Ведущую роль в этом играют два специалиста – анестезиолог-реаниматолог и хирург. Прежде всего, выполняются скрининговые исследования, направленные на выявления причин нарушения внешнего дыхания и источников кровотечения, для чего используются инвазивные и неинвазивные методики. При этом, чем тяжелее состояние больного, тем меньше места для использования неинвазивных методик, требующих перемещения пострадавшего и значительного времени. В наиболее тяжелых случаях производят – лапароцентез и плевральную пункцию. Все пострадавшие осматриваются, кроме хирурга и анестезиолога, нейрохирургом, травматологом, терапевтом, а при необходимости (наличие профильной патологии) другими специалистами - урологом, гинекологом, комбустиологом и т.д.

Всем пострадавшим с сочетанной травмой выполняются лабораторные исследования крови и мочи, ЭКГ, УЗИ (по программе FAST), рентгенография поврежденных конечностей. При стабильной и относительно стабильной гемодинамике всем пострадавшим с признаками высокоэнергетической травмы (ДТП, кататравма, железнодорожные травмы, взрывная травма и т.д.) выполняется комплексная мультиспиральная компьютерная томография головы, шейного отдела позвоночника, груди, поясничного отдела позвоночника, таза, а при подозрении на повреждение магистральных сосудов, почек – КТ в ангиорежиме. При повреждении спинного мозга показано выполнение МРТ. Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой, выполняется рентгенография черепа, груди, таза, поврежденных конечностей, а комплексная СКТ выполняется после относительной стабилизации гемодинамики.

На этом этапе выполняются оперативные вмешательства, экстренность, объем и очередность которых зависит от имеющихся повреждений и определяются с помощью прогностических шкал (таблица 2).
Оценка тяжести сочетанных травм

Для определения объема и сроков хирургического лечения, особенно у пострадавших в крайне тяжелом состоянии, необходима параметрическая оценка тяжести травмы. Международно признанными с 1973 г. являются сокращенная шкала повреждений (AIS), шкала тяжести политравм (ISS) и комбинированная шкала на ее базе TRISS.

По шкале AIS все повреждения ранжируют в возрастающем порядке в баллах от 1 до 6. Балл 1 отражает легкие повреждения, требующие амбулаторного лечения; 2 — травмы средней тяжести; 3 — тяжелые травмы без угрозы для жизни; 4 - тяжелые травмы с угрозой для жизни; 5 — критические травмы с сомнительным выживанием; 6 — безусловно, смертельные травмы. Ранжирование проводят по следующим областям человеческого тела: голова, шея, лицо, грудь, живот, конечности, кожа (ранения и ожоги).

Шкала AIS хорошо зарекомендовала себя для оценки тяжести отдельных повреждений, однако в случаях политравмы простое суммирование баллов тяжести не соответствует исходам травмы и непригодно для прогнозирования. Для этого используют систему ISS.

ISS (Injury Severity Score) — это сумма квадратов кодов трех наиболее тяжелых повреждений следующих шести областей тела: голова и/или шея, лицо, грудь, живот и органы таза, конечности и/или тазовый пояс, наружные повреждения (кожный покров и мягкие ткани).

• Повреждения головы или шеи включают травмы головного мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника.

• Под повреждениями лица подразумеваются травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа.

• В группу повреждений груди, живота или органов таза входят все травмы внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Травмы поясничного отдела позвоночника отнесены к повреждениям живота или области таза.

• Травмы конечностей, таза или костей тазового пояса включают повреждения связок, переломы, вывихи и ампутации.

• Наружные повреждения включают рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализации на поверхности тела.

В нашей стране широкое распространение нашли и другие шкалы оценки тяжести травм. Из них следует отметить систему шкал, разработанных в клинике ВПХ Военно-медицинской академии. Данная шкала подробно изложена в «Указаниях по военно-полевой хирургии». Так же известна комбинированная шкала Ю.Н.Цибина, разработанная в НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе.

Необходимо отметить, что все шкалы имеют свои сильные и слабые стороны и могут использоваться для параметрической оценки тяжести травм и построения лечебной программы у тяжелопострадавших.


Таблица 2

Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Требующие экстренной операции

Требующие срочной операции

Требующие отсроченной операции

Не требующие

Операции

— Ранения магистральных сосудов и повреждения паренхиматозных органов груди и живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением в грудную и брюшную полость, а также наружным кровотечением.

— Повреждения легких, трахеи и бронхов, сопровождающиеся непреодолимыми консервативными мероприятиями одно или двухсторонним пневмотораксом.

— Повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой перикарда.

— Нарастающая эмфизема средостения.

— Обтурация трахеи инородным телом, при невозможности его эндоскопического удаления.

— Компрессия головного мозга.



— Ранения органов средостения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания.

— Ранения полых и паренхиматозных органов брюшной полости, не сопровождающиеся угрожающим жизни кровотечением.

— Обширные ранения и разрывы диафрагмы.

— Повреждения грудной стенки, не сопровождающиеся неотложным состоянием.

— Свернувшийся гемоторакс, не лизирующийся тромболитическими препаратами.

— Множественные переломы ребер и грудины, сопровождающиеся нарушением функции внешнего дыхания.

— Повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга.

— Открытая черепно-мозговая травма с вдавлением осколков.



— Разрывы мышц и травматические грыжи.

— Переломы ребер и грудины, не сопровождающиеся флотацией грудной стенки.

— Проникающие и сквозные ранения груди, не сопровождающиеся пневмо- и гемотораксом.

— Небольшие ранения диафрагмы.

— Касательные ранения груди и живота.

— Переломы костей таза и конечностей.

— Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и/или грубым смещением позвонков.

— Повреждения периферических нервов.



— Ушибы груди и живота.

— Ушибы внутренних органов груди и живота.


1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница