Пути улучшения результатов лечения сочетанных, множественных, изолированных сопровождающихся шоком механических травм



страница4/5
Дата29.06.2015
Размер0,91 Mb.
1   2   3   4   5

2. Коррекции последствий гипоксии и реперфузии

Кроме мер, направленных на устранение нарушений кровообращения и дыхания в остром периоде ТБ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, целесообразно включение в программу интенсивной терапии дополнительных методов коррекции нарушений гомеостаза. Рекомендуемые меры направлены на уменьшение последствий гипоксических и реперфузионных повреждений и включают в себя назначение антиоксидантов и ингибиторов протеолиза, применение ингибиторов NO-синтазы, использование препаратов с газотранспортными свойствами.

Применение средств, обладающих антиоксидантной активностью, таких как мафусол, реамберин, рексод, фолинат кальция и альфа токоферол с аскорбиновой кислотой представляется оправданным и позволяет рекомендовать их для включения в состав комплексной терапии пострадавших с шокогенной травмой, начиная с фазы гипоперфузии. Увеличение содержания в крови калликреина (ККР) и высокая общая протеолитическая активность артериальной и смешанной венозной крови (ОПА), регистрируемая в фазе гипоперфузии и сохраняющаяся на всем протяжении острого периода травматической болезни, диктуют необходимость включения в комплексную терапию пострадавших с тяжелой механической травмой универсальных ингибиторов протеолиза. Введение внутривенно в течение суток с помощью шприцевого дозатора гордокса (контрикала) в дозе 1 млн. ед. (100 тыс.ед.) приводит к достоверному снижению уровня ККР, ОНА, создавая тем самым предпосылки для лучшей утилизации кислорода тканями и способствуя более благоприятному течению острого периода травматической болезни.

Рефрактерная гипотензия — признак прогностически неблагоприятного варианта течения травматического шока. Попытка ее коррекции введением наиболее доступного ингибитора NO-синтазы — метиленового синего в дозе 200 мг, разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы, в ряде случаев, способствует увеличению МОК, нормализации САД и позволяет снизить дозу адреномиметиков. В последнее время для лечения шока и его последствий все более широкое применение находят препараты, обладающие газотранспортными свойствами. Отечественный препарат перфторан, кроме кислородопереносящей функции, обладает дезагрегантными свойствами. Обнаружена его способность связывать жиры, реканализировать спазмированные и заполненные клеточными агрегатами сосуды, тем самым способствуя восстановлению микрогемоциркуляции. Рекомендуемая доза перфторана 4-8 мл/кг массы тела. Как показывают исследования, использование перфторана сопровождается некоторым возрастанием РаО, и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду, что свидетельствует об улучшении его утилизации тканями и способствует нормализации процессов свободнорадикального окисления. Вышеперечисленные свойства перфторана позволяют рекомендовать его для коррекции последствий гипоксии и реперфузии у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями. Комплекс перечисленных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию последствий гипоксии и реперфузии, способствует восстановлению утилизации кислорода тканями и, в конечном счете, более благоприятному течению травматической болезни.


Сочетанная черепно-мозговая травма.

Это травма, где ведущим (доминирующим) повреждением является травма головного мозга. Трудности диагностики и выбора тактики лечения сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) в первую очередь обусловлены сложностью патогенеза травматической СЧМТ.

Симптоматика при СЧМТ существенно отличается от таковой при сочетанных повреждениях другой локализации. Даже шок у пострадавших с внутричерепными повреждениями своеобразен вследствие того, что механизмы патогенеза ЧМТ и травматического шока разнонаправленны (табл. 3).

Таблица 3

Основные патологические процессы и некоторые симптомы при ЧМТ и травматическом шоке.


ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК


ЧМТ


Гиповолемия


Задержка жидкости, отек мозга

Централизация кровообращения с преимущественным кровоснабжением головного мозга

Спазм мозговых сосудов


Снижение системного АД


Повышение АД

Снижение венозного давления

Повышение венозного давления

Учащение пульса

Урежение пульса

В остром периоде тяжелой и сверхтяжелой ЧМТ травматический шок является ведущим патологическим процессом. У больных с тяжелой ЧМТ и неблагоприятным прогнозом довольно быстро развиваются классические признаки травматического шока: снижение уровня АД, тахикардия, тахипноэ и т.д. Вследствие гиповолемического шока в первые часы после травмы отек головного мозга развивается отсроченно, при этом отсутствуют как «неврологические» жалобы, так и объективные признаки повреждения головного мозга.

Соответственно и патологические процессы в остром периоде травматической болезни (гипоксия, ишемизация головного мозга, накопление недоокисленных продуктов обмена) вызывают углубление повреждений тканей, увеличивают проницаемость сосудистого русла, способствуют прогрессированию периочагового отека головного мозга. Таким образом, зона его повреждения расширяется за пределы первичного. Если тяжесть изолированной ЧМТ фактически определяется тяжестью первичного повреждения мозговой ткани, то при сочетанной ЧМТ дополнительные факторы воздействия тяжелых внечерепных повреждений способствуют ее реальному утяжелению.

Представление о тяжести СЧМТ можно получить уже при оценке внешних признаков повреждения черепа. При этом выраженные, распространенные повреждения головы обычно свидетельствуют о тяжелой травме головного мозга, тогда как их отсутствие не позволяет исключить тяжелую ЧМТ. Например, как правило, подапоневротическая гематома размерами более 25—30 см2 соответствует линейному перелому костей черепа. Хорошо известно, что переломы основания черепа — сугубо клинический диагноз. Патогномоничными признаками такого повреждения служит триада симптомов: симптом очков, симптом периферического повреждения черепно-мозговых нервов и симптом ликвореи. При переломе основания черепа в пределах передней черепной ямки симптом очков появляется через 1—2 суток.

Перелом основания, идущий через среднюю черепную ямку, сопровождается симптомом очков, появляющимся через 3—4 суток, периферическим параличом нервов группы боковой цистерны моста и ликвореей через слуховой проход или в виде ликворной подушки в заушной области, чаще в районе шилососцевидного отверстия.

Перелом основания черепа в пределах задней черепной ямки сопровождается симптомом очков через 5—7 суток, периферическим параличом каудальной группы нервов, ликвореей в виде ликворной подушки в области чешуи затылочной кости.

При внимательном осмотре мягкотканных покровов головы, включая область лицевого черепа, как правило, удается обнаружить следы травматических повреждений.

Следует остановиться на особенностях оценки анизокории при сочетанной травме. Описана рефлекторная анизокория, которая развивалась при травме груди или живота. В отдельных случаях рефлекторная анизокория наблюдалась при открытых переломах бедра и тяжелых повреждениях таза. Такая анизокория носит часто «мерцающий» характер. После обезболивания и устранения гипоксии анизокория обычно исчезает. Напротив, анизокория, вызванная ушибом глазного яблока, бывает стойкой и выраженной. Ее отличительными чертами являются наличие признаков прямой травмы глаза и неизменность диаметра одного из зрачков при изменениях диаметра другого. Таким образом, необходимо тщательно анализировать особенности анизокории, прежде чем посчитать ее патогномоничным симптомом сдавления головного мозга.

Не имеют противопоказаний и используются наиболее часто обзорная рентгенография черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография черепа и головного мозга. Обзорная рентгенография черепа позволяет выявить примерно 95 % всех линейных переломов свода, несмотря на трудности интерпретации данных из-за затруднений в достижении правильной укладки. Надежными патогномоничными признаками переломов свода черепа являются симптомы «двоения, молнии и остановки». Переломы основания черепа при обзорной рентгенографии обычно не выявляются, за исключением тех случаев, когда линия перелома свода черепа доходит до основания.

Эхоэнцефалоскопия — простой, безопасный метод, лишенный противопоказаний. Помимо стандартной интерпретации полученных данных (смещение М-эха до 2 мм — норма), на фоне травматического шока обязательно оцениваются кардиальная и дыхательная (у пострадавших, находящихся на ИВЛ) пульсации срединного сигнала.



Ликворологическое исследование. Основными противопоказаниями на фоне травматического шока являются подозрение на компрессию головного мозга, нестабильность гемодинамики, тяжелые повреждения грудной клетки и костей таза, тяжелые нестабильные переломы костей конечностей. Значительная часть этих противопоказаний временна.

Повышение уровня ликворного давления у пострадавших с шоком обычно наблюдается только при стабилизации АД не ниже 110 мм рт. ст. Уровень ликворного давления более 220 мм рт. ст. до восполнения ОЦК и более 250 мм рт. ст. после его восполнения является критерием тяжелой ЧМТ.



Электроэнцефало- и реоэнцефалография у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде имеют ограниченное применение, в основном, с целью установления факта децеребрации, для решения вопроса о проведении противосудорожной терапии в остром периоде травматической болезни или верификации динамики изменений биоэлектрической активности мозга.

Компьютерная и ядерно-магнитная томография являются безусловно предпочтительными методами исследования повреждений головного мозга ввиду их высокой разрешающей способности, атравматичности, возможности диагностики клинически «немых» повреждений. Показана всем пострадавшим с СЧМТ.

При невозможности осуществления СКТ объем обследования включает:



  • краниографию в 4 проекциях (прямой, двух боковых, задней полуаксиальной);

  • спондилографию шейного отдела в 2 проекциях — прямой и боковой;

  • эхоэнцефалоскопию. Достоверность исследования не превышает 83 %. На фоне низкого АД интерпретация данных ЭхоЭС затруднена. Однако при динамическом наблюдении в противошоковой операционной этот метод исследования, не имея противопоказаний, позволяет выявить нарастание дислокации головного мозга;

  • люмбальную пункцию при отсутствии признаков компрессии (дислокации) головного мозга. В остром периоде ТБ противопоказания к ликворологическому исследованию возникают у 63% пострадавших [Куршакова И. В., 1993].

При невозможности нейровизуализационного исследования в данном учреждении показана каротидная артериография даже на операционном столе хотя бы в прямой проекции (при АД не менее 90 мм рт. ст.) При меньших цифрах систолического АД высока вероятность получения ложноположительного псевдокаротидотромбоза как свидетельства прекращения мозгового кровообращения.

Основной задачей является своевременное выявление и адекватное устранение компрессионно-дислокационного синдрома. Оперативное вмешательство по этому поводу производится в экстренном порядке. Приоритет перед декомпрессивной трепанацией черепа имеют только операции на груди и животе по устранению жизнеугрожающих кровотечений. Показаниями к оперативному лечению являются:



  1. Наличие клинических признаков сдавления головного мозга.

  2. Большой объем гематомы (по данным КТ супратенториальные эпи- субдуральные – свыше 50 мл или толщиной более 15 мм; внутримозговые – более 30 мл; субтенториальные – более 20 мл).

  3. Выраженные КТ-признаки латеральной (более 5-6 мм) и аксиальной (уменьшение или отсутствие охватывающей цистерны) дислокации структур головного мозга.

  4. Наличие вдавленного перелома (на глубину более 10 мм или толщину кости) и «поэтажных» гематом в зоне вдавления.

  5. Гематомы задней черепной ямки независимо от объема, если они вызывают окклюзионную гидроцефалию.

У пострадавших с нетяжелой ЧМТ хирургическая обработка ран мягких тканей для остановки кровотечения мажет быть выполнена в первую очередь при любом прогнозе и не должна задерживать операции на других областях тела.



Сочетанная травма груди
Сочетанная травма груди занимает одно из первых мест по числу осложнений и летальности в сравнении с сочетанными повреждениями других локализаций. Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями.

Причинами неблагоприятных исходов являются нарушения функций жизненно важных органов и систем, вызванные самой травмой, а также осложнениями раннего и позднего периодов травматической болезни.

Чаще всего (49,7 %) травма груди сопровождается повреждением еще одной области тела, в 37 % — двух, в 11 % — трех, в 5,7 % — четырех, в 1,2 % — пяти и в 0,5—0,7 % — шести областей.

Особенностью торакальной травмы у пострадавших с шоком является быстрое развитие тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, своевременная коррекция которых во многом определяет исход лечения.



Диагностика сочетанных повреждений груди:

  1. Осмотр (позволяет выявить тахипноэ, цианоз или бледность кожных покровов, вынужденное положение, деформацию грудной стенки, парадоксальное дыхание, раны грудной стенки, набухание шейных вен, флотацию фрагмента грудной стенки, подкожную эмфизему).

  2. Пальпация (позволяет выявить подкожную эмфизему, уменьшение или отсутствие голосового дрожания, деформацию грудной стенки, костную крепитацию, болезненность в области переломов, тахикардию).

  3. Перкуссия (притупление перкуторного тона над легкими, тимпанит, расширение или смещение границ сердечной тупости).

  4. Аускультация (ослабление или исчезновение дыхательных шумов, глухость тонов сердца, гипотония, звуки кишечной перистальтики над плевральной полостью).

  5. Лабораторное исследование (анемия, гипопротеинемия, гиперкоагуляция крови, фибринолиз, высокий гематокрит плеврального экссудата, тропониновый тест).

  6. Рентгенография и СКТ (костно-травматическая патология, пневмоторакс, признаки ушиба легкого, гидроторакс, изменение конфигурации сердечной тени и тени диафрагмы, смещение и расширение средостения, пневмомедиастинум, инородные тела, транслокацию органов брюшной полости, гидроперикард, в ангиорежиме – экстравазацию из магистральных сосудов).

  7. УЗИ (жидкость в плевральных синусах, жидкость в перикарде, инородные тела, раневые каналы и их направление).

  8. Торакоцентез (кровь, геморрагический экссудат, воздух в плевральной полости).

  9. Видеоторакоскопия (гемоторакс, гемоперикард, гематома средостения, раны легкого, перикарда, диафрагмы, источник кровотечения, инородные тела легких, плевры, средостения).

  10. подкожной гематомой в месте воздействия травмирующего агента, подлежат амбулаторному лечению.

В основе патогенеза острого периода травматической болезни при повреждениях груди находятся, прежде все, болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и острой кровопотери, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Болевой синдром возникает в результате перелома ребер, грудины и ключиц, разрывов париетальной плевры, скопления в плевральной полости крови и других видов биологической жидкости, а при сочетанной травме – и вследствие повреждений других частей тела.

Формирование синдрома дыхательной недостаточности при повреждениях груди происходит под воздействием следующих факторов: 1 - боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры; 2 — флотация «реберного клапана»; 3 — разрыв легкого; 4 — гемоторакс; 5 — пневмоторакс; 6 — ателектаз легкого; 7 — повреждения диафрагмы; 8 —ушиб легкого и внутрилегочные гематомы; 9 — нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм; 10 — разрывы бронхов; 11 — ларингоспазм; 12 — центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра).



Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при повреждениях груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей эмфиземы средостения, напряженного пневмоторакса и острой кровопотери.


ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Требующие экстренной операции

Требующие срочной операции

Требующие отсроченной операции

Не требующие

Операции

— Ранения и разрывы сосудов средостения (в т.ч. магистральных),

легкого и грудной стенки, сопровождающиеся продолжающимся внутриплевральным кровотечением.


— Ранения и разрывы легкого с профузным легочным кровотечением.
— Повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой.
— Повреждения трахеи, бронхов, сопровождающиеся одно- или двусторонним пневмотораксом.
— Повреждения трахеи и крупных бронхом с нарастающей эмфиземой средостения.
— Инородные тела трахеи с асфиксией.

— Повреждения груди, не сопровождающиеся выраженными и нарастающими расстройствами дыхания и кровообращения.
— Множественные переломы ребер и грудины, сопровождающиеся флотацией «реберного клапана» и нарушением функции внешнего дыхания.
— Проникающие ранения и разрывы пищевода.
— Обширны ранения и разрывы диафрагмы.

— Переломы ребер и грудины, не сопровождающиеся флотацией реберного клапана.
— Свернувшийся гемоторакс.
— Некупируемый и рецидивный пневмоторакс.
— Гнойные осложнения повреждений груди.
— Инородные тела плевры, легких и средостения.
— Повреждения грудного протока.
— Диафрагмальные грыжи.
- Сдавливающий перикардит.


— Небольшие (точечные) ранения груди без повреждения внутренних органов.
— Ушибы грудной стенки и органов груди, ненапряженные гематомы средостения.
- Переломы ребер без «реберного клапана».
- Травматическая асфиксия.
- Релаксация диафрагмы.

При травме груди, сопровождающейся шоком, лечебные мероприятия должны быть направлены:



  1. на устранение острой гипоксии и восстановление адекватного дыхания;

  2. устранение гемо- и пневмоторакса, остановку кровотечения;

  3. ликвидацию тампонады сердца;

  4. стабилизацию костного каркаса груди;

  5. уменьшение болевых ощущений и ограничение эфферентной импульсации из зоны повреждения.

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с травмой груди при различном прогнозе исходов шока:

Прогноз исхода острого периода травматической болезни

положительный

Сомнительный

отрицательный

Пункция и дренирование плевральной полости

Видеоторакоскопия, торакотомия

торакотомия

Фенестрация перикарда




Шов раны сердца, бронха, легкого, сосудов

Шов раны сердца

Шов раны диафрагмы, трахеи, пищев

Ода








Пластика сосудов

Перевязка, шунтирование сосудов

Перевязка сосудов

Резекция легкого, пневмонэктомия

Атипичная резекция легкого

I этап damage control

Внеочаговый остеосинтез ребер, грудины и ключицы

Внеочаговый остеосинтез ребер и грудины в отсроченном порядке перед переводом в ОХР

Удаление инородных тел трахеи



Сочетанная травма шеи

Частота повреждений шеи в мирное время невелика и составляет чуть более 2%. Однако госпитальную летальность при данной патологии, колеблющуюся от 1,8 до 13,4% [Сотниченко А. Б. и др., 2004; Завражнов А. А., Ерошенко А. В., 2006; Козлов К. К., 2006], трудно признать низкой. Повреждения шеи могут быть глубокими (которые сопровождаются повреждением подкожной мышцы шеи) и непроникающими. Крайне важной в практическом отношении является лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи, приведенная в таблице 4. В ее основу положен принцип определения доминирующего повреждения, а также сроков и очередности выполнения отдельных оперативных вмешательств.

Таблица 4 Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи


Требующие экстренной операции

Требующие срочной операции

Требующие отсроченной операции

Не требующие операции

Ранения магистральных сосудов шеи и их ветвей, ранения щитовидной железы, сопровождающиеся кровотечением
Напряженные гематомы шеи

Ранения гортани и трахеи с асфиксией



Повреждения шейного отдела позвоночника с признаками нарастающего сдавления спинного мозга

Ранения гортани и трахеи без асфиксии

Ранения глотки и шейного отдела пищевода

Ранения грудного протока



Аневризмы сосудов шеи

Хилоторакс,хилорея

Полные разрывы крупных нервных стволов шеи

Переломы позвоночника без синдрома компрессии спинного мозга

Ранения слюнных желез

Кисты и камни слюнных желез



Точечные ранения шеи без повреждения внутренних органов

Ушибы и ненапряженные гематомы мягких тканей и органов шеи


Лечение сочетанной травмы шеи

При асфиксии или угрозе ее формирования в экстренном порядке накладывают трахеостому. При наличии признаков продолжающегося кровотечения или напряженной гематомы шеи сразу же без привлечения дополнительных методов исследования предпринимают широкую коллотомию по Разумовскому-Розанову на стороне травмы или при необходимости — с обеих сторон, ревизию магистральных сосудов и гемостаз.

При нестабильных гемодинамических показателях и наличии угрожающих жизни повреждений другой локализации, требующих неотложных операций, рана шеи тампонируется, а не таящие в себе сиюминутной опасности одномоментные повреждения других органов шеи (глотки, пищевода, грудного протока и др.) устраняются в третью очередь согласно тактике «damage control».



1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница