Пути улучшения результатов лечения сочетанных, множественных, изолированных сопровождающихся шоком механических травм



страница5/5
Дата29.06.2015
Размер0,91 Mb.
1   2   3   4   5

Сочетанная черепно-лицевая травма

Челюстно-лицевая область включает среднюю и нижнюю зоны лица. Средняя зона ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу—линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает область носа, глазниц, скуловые области, щечную и подглазничную области. Нижняя зона занимает часть лица, расположенную от кончика носа до кончика подбородка.

В условиях травмоцентра II уровня при повреждениях и ранениях средней тяжести и тяжелых объем квалифицированной медицинской помощи рекомендуется ограничить исчерпывающими мероприятиями по устранению непосредственных осложнений, развивающихся у пострадавшего сразу после травмы:

- окончательной остановкой кровотечения, включая перевязку сосудов «на протяжении» и тампонаду полости рта, рото- и носоглотки, повреждениях околоносовых пазух после превентивной трахеотомии и введения желудочного зонда;

- устранением развившихся и профилактикой возможных дислокационной, обтурационной, стенотической, клапанной и аспирационной типов асфиксии;

- проведением комплекса противошоковых мероприятий в объеме, обеспечивающем поддержание витальных функций, объема циркулирующей крови на достаточном уровне и подготовку к переводу пострадавших в травмоцентр I уровня;

- не рекомендуется проводить ПХО ран ЧЛО, особенно при огнестрельных ранениях костей лицевого скелета, при ранениях средней тяжести и у тяжелораненых без предварительного рентгеновского обследования. В этих случаях в травмоцентре II уровня целесообразно дополнительно провести лишь транспортную иммобилизацию отломков челюстей штатными или подручными средствами.

При оказании медицинской помощи во всех лечебных учреждениях, особенно лицам с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области, должны соблюдаться следующие принципы:

- принцип комплексной диагностики сочетанных и множественных ранений и повреждений лица, соседних анатомических зон (головы и шеи), других сегментов тела в соответствии с вышеописанными диагностическими алгоритмами. К обязательному диагностическому обследованию, наряду с лабораторными методами изучения основных констант и компонентов крови, центральной гемодинамики, относится тщательное рентгенологическое, а при необходимости, и ультразвуковое обследование. Особенно важна лучевая диагностика при слепых ранениях, при повреждениях костей лицевого и мозгового отделов черепа.

- принцип определения и первоочередного устранения доминирующего повреждения.

- принцип раннего (в идеале — одновременного) хирургического пособия, предусматривающего полноценную обработку ран и стабилизацию костных отломков при сочетании черепно-лицевой и черепно-мозговой травм. Соблюдение этого принципа существенно улучшает исходы ранений и механических травм, сокращает сроки реабилитации и снижает частоту ранних и поздних, особенно гнойно-воспалительных и пульмонологических осложнений за счет предотвращения «синдрома взаимного отягощения» Лукьяненко А. В., 1979, 1996].

Оперативное вмешательство на ЧЛО изначально следует рассматривать, как первый этап комплексной реабилитации, что диктует следующие условия, которые должны соблюдаться челюстно-лицевыми хирургами на любом этапе оказания помощи:

а) экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных слюнных желез и хода их выводных протоков;

б) надёжное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;

в) наложение глухих первичных швов на раны мягких тканей, расположенных в области естественных отверстий (веки, губы, наружный нос, ушные раковины мягкое нёбо);

г) использование хирургических методов закрепления отломков челюстей лишь в тех случаях, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут обеспечить их надёжной репозиции и иммобилизации;

д) надежная остановка кровотечения, профилактика ранних и поздних вторичных кровотечений;

е) создание в ходе ПХО условий для эффективного дренирования раневых полостей или каналов в послеоперационном периоде;

ж) использование методов первичной местной пластики или формирование условий для проведения пластических и реконструктивных операций на предстоящих достаточно трудоёмких и множественных этапах реабилитации тяжелопострадавших, имеющих обширные дефекты и деформации лица;

з) раннее использование свободной кожной аутопластики для замещения обширных гранулирующих ран, в том числе после глубоких ожогов и отморожений челюстно-лицевой области, для предотвращения развития тяжёлых рубцовых деформаций лица, контрактур шеи;

и) осмотрительное отношение к процедуре удаления глубоко расположенных инородных тел (осколков, пуль);

к) превентивное удаление хронических очагов одонтогенной инфекции для профилактики гнойно-воспалительных осложнений, в частности, остеомиелитов челюстей;

л) иссечение только явно нежизнеспособных тканей;

м) использование хирургических приемов профилактики паренхиматозных слюнных свищей и формирование (при необходимости) искусственных выводных протоков крупных слюнных желез.



Сочетанная травма живота

Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Открытые включают в себя повреждения, проникающие в брюшную полость.

При сочетанных повреждениях основополагающим методом диагностики остается клинический, базирующийся на изучении жалоб пострадавшего, обстоятельств травмы, данных осмотра, физикального исследования.


  1. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Жалобы разнообразны, и необходима вдумчивая интерпретация каждойиз них с учетом выявленных повреждений других анатомических областей. Чрезвычайно важно учитывать и изменения характера жалоб в динамике. Боль — наиболее частый симптом, свидетельствующий о наличии внугрибрюшной катастрофы. Локализация болей в большинстве случаев соответствует проекции поврежденного органа. Боль в «глубине» эпигастральной области наблюдается при травме поджелудочной железы, в мезогастрии — при разрыве брыжейки тонкой кишки, в правом подреберье — при повреждении печени, в левом — селезенки; локальная боль возможна и при нарушении целостности полого органа; по мере развития перитонита боль становится распространенной. Пострадавших с изолированным разрывом забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, если задний листок брюшины остался цел, в первые часы после травмы беспокоит сильная боль в верхнем этаже брюшной полости, затем она захватывает правый фланг живота, причем наибольшая болезненность может быть в подвздошной области, что отчасти напоминает симптом Кохера; такая миграция болей объясняется перемещением дуоденального содержимого. При повреждении паренхиматозных органов довольно часто отмечается иррадиация болей за пределы брюшной полости. Ссадины, кровоподтеки на коже соответственно расположению печени, селезенки или почки свидетельствуют о возможном их повреждении.

  1. Лабораторная диагностика.

Общий клинический анализ крови, выполненный в ранние сроки после травмы, мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопотере в первые часы гематокрит не изменяется, количество эритроцитов и содержание гемоглобина остаются в пределах нормы, чему способствуют расстройства микроциркуляции, нарушающие транскапиллярную миграцию жидкости, т.е. исследуется кровь, оставшаяся в сосудистом русле после кровопотери. Анализ мочи имеет смысл проводить лишь при отсутствии макрогематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть повреждения мочевыводящих путей уточняются другими методами исследования. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические явления, то предпринимается катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться, что количество выделенной мочи значительно превышает емкость мочевого пузыря — симптом Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря.

  1. Лучевая диагностика:

- рентгенография и ангиография

- СКТ


- УЗИ

Из вспомогательных методов исследования может выполняться обзорная рентгенография живота, а при необходимости — и других анатомических областей. Необходимы два снимка: в положении пострадавшего на спине и в латеропозиции — на здоровом боку. Этот доступный неинвазивный метод прежде всего позволяет выявить свободный воздух в брюшной полости. На снимках можно распознать и внутрибрюшное кровотечение: уровни жидкости, симптом «всплывания» кишечника, отсутствие четкости контуров нижнего края печени; некоторые авторы отмечают, кроме того, расширение латеральных каналов. О наличии забрюшинной гематомы свидетельствует гомогенное плотное затемнение соответствующей стороны при отсутствии четкости контуров почки и поясничной мышцы. Патогномоничным симптомом разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки является картина ретропневмоперитонеума — забрюшинной «эмфиземы». Обзорная рентгенография позволяет выявить разрыв диафрагмы и смещение органов брюшной полости в плевральную, что особенно наглядно при разрыве левого купола диафрагмы. Наличие гематурии служит показанием к экскреторной урографии. Следует отметить, что у пострадавших с сочетанной травмой экскреторная урография может быть неинформативна из-за повышенной пневматизации желудочно-кишечного тракта. Цистография является обязательным исследованием у пострадавших с макрогематурией, при подозрении на разрыв мочевого пузыря. Для этого по катетеру вводят 200 мл водорастворимого контрастного вещества и делают 3 снимка: при положении больного на спине, на боку и после опорожнения мочевого пузыря. Необходимость в ренггеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта возникает относительно редко. Оно целесообразно, если есть подозрение на разрыв диафрагмы. Полипозиционное исследование контрастированного желудка позволяет распознать переспленальную гематому, скопление жидкости в сальниковой сумке. Для исключения разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки используется водорастворимый контраст; последующая рентгеноскопия позволяет выявить затеки контрастного вещества за пределы кишки.



Ультразвуковое исследование занимает мало времени, необременительно для больного и высокоинформативно. С его помощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, субкапсулярные и центральные гематомы паренхиматозных органов.

4. Инвазивные методы:

- лапароцетез и перитонеальный лаваж

- видеолапароскопия



Лапароцентез считается обязательным у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в состоянии тяжелого шока, мозговой комы, когда механизм травмы не исключает возможность повреждения органов брюшной полости, а также при необъяснимом снижении артериального давления при прогрессирующей анемии. Лапароцентез необходим и у пострадавших с тяжелым переломом костей таза, хотя у данного контингента больных возможен ложноположительный результат вследствие поступления крови через поврежденный листок брюшины или при проколе троакаром брюшной стенки через гематому. Целесообразен лапароцентез у пострадавших с травмой груди, позвоночника, если на основании клинической картины дифференциальная диагностика затруднена.

Лапароскопия — более сложное в выполнении и не безразличное для пострадавшего, имеющего сочетанную травму, исследование, разрешающая способность которого составляет 98 % и позволяющая до 30 % снизить количество ненужных лапаротомий. Лапароскопию можно использовать у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и решения вопроса о целесообразности ограничиться только консервативным лечением.

Роль КТ при травмах живота.

Метод компьютерной томографии применяется в тех случаях, когда необходимо установить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве (повреждение почек, переломы костей таза). Данное исследование возможно при стабильной или относительно стабильной гемодинамики при отсутствии признаков интенсивного кровотечения. Наличие ИВЛ не является противопоказанием. Исследование проводится с контрастным усилением паренхиматозных органов или в режиме КТ-ангиографии.



Лечение при закрытой травме живота:

  1. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющих тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными подкапсульными гематомами.

  2. При нестабильной гемодинамики и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ, при получении в результате лапароцентеза крови или другого патологического содержимого, а также в перитонеальнойлаважной жидкости эритроцитов в количестве более 100000х1012 /л ставиться диагноз «продолжающееся внутрибрюшное кровотечение» и производиться лапаротомия по неотложным показаниям. При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано продолжение реанимационных мероприятия, выявление других причин шока, повторение УЗИ и перитонеальноголаважа.

  3. При стабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ:

-при получении в результате лапароцентеза крови или в перитонеальнойлаважной жидкости эритроцитов в количестве от 100000х10 12 до 750000х1012 /л показана видеолапароскопия с возможной конверсией доступа.

- при получении в результате лапароцентеза кишечного содержимого, мочи показана срединная лапаротомия.

При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано динамическое наблюдение, выполнение повторныхУЗИ.

Также при стабильной гемодинамике независимо от результатов УЗИ возможно выполнение КТ:

- при выявлении повреждения полых органов показана лапаротомия

- при выявлении свободной жидкости и наличия повреждения паренхиматозного органа возможно консервативное лечение. Однако такой подход требует строгого соблюдения следующих условий: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличия соответствующего медицинского оборудования и персонала для медицинского наблюдения.

- при выявлении свободной жидкости и отсутствия повреждения паренхиматозных органов для уточнения характера жидкости показан лапароцентез.

- при отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и повреждения паренхиматозных органов показано динамическое наблюдение.

4. При закрытой нестабильной травме таза с нарушением целостности тазового кольца и отсутствием продолжающегося внутрибрюшного кровотечения после стабилизации таза аппаратом внешней фиксации и отсутствием стабилизации гемодинамики в течение 20 минут показана внебрюшинная тампонада таза.

5. При терминальном состоянии пострадавшего и повреждении внутренних органов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения.



ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

Требующие экстренной операции

Требующие срочной операции

Требующие отсроченной операции

Не требующие

Операции

— Ранения магистральных сосудов и повреждения паренхиматозных органов живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением в брюшную полость

— Ранения полых и паренхиматозных органов брюшной полости, не сопровождающиеся угрожающим жизни кровотечением.

— Обширные ранения и разрывы диафрагмы.



— Разрывы мышц и травматические грыжи.

— Касательные ранения живота.


— Небольшие ранения и разрывы диафрагмы

— Ушибы брюшной стенки.
— Ушибы внутренних органов живота.


Торакоабдоминальные ранения (ТАР) в мирное время обнаруживаются у 13 % пострадавших с проникающими ранениями груди (Вагнер Е.А., 1981). Диагностика ТАР может представлять значительную сложность. Достаточно сказать, что торакоабдоминальный характер ранения не распознается до операции у 30—70 % пострадавших. Клиническая картина ТАР многообразна. У пострадавших могут преобладать признаки повреждения груди или живота, возможно сочетание симптомов одновременного повреждения обеих анатомических областей.

Диагностика ТАР основывается прежде всего на обнаружении признаков внутрибрюшной катастрофы при проникающем ранении груди.

Достоверными признаками ТАР являются: 1) выпадение через рану грудной стенки органов брюшной полости (обычно сальника) или истечение через рану груди содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи; 2) рвота малоизмененной кровью или содержимым, напоминающим «кофейную гущу», при локализации входной раны на грудной стенке, что свидетельствует о ранении желудка — наиболее часто повреждаемом органе при торакоабдоминальных ранениях.

Определенную помощь в распознавании торакоабдоминального характера ранений может оказать учет направления раневого канала и локализация раны. Рана, расположенная ниже 6 ребра (торакоабдоминальная зона), требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Зная топографию околодиафрагмального пространства, высоту стояния купола диафрагмы, мысленно представив путь раневого канала, можно судить о вероятности повреждения диафрагмы и субдиафрагмальных органов; это прежде всего относится к огнестрельным ранениям.

При ревизии входных ран повреждение диафрагмы удается установить у 73 % пострадавших.

Обнаружение при рентгенографии или рентгеноскопии свободного газа или инородных тел в брюшной полости является абсолютным признаком ТАР. К таковым же признакам относятся обнаружение в плевральной полости полых или (реже) паренхиматозных органов живота, развитие пневмоторакса после искусственно наложенного пневмоперитонеума, проникновение контрастного вещества, введенного через рану груди в брюшную полость. Примечательно, что наличие свободного воздуха в брюшной полости не тождественно повреждению полого органа; воздух может проникнуть через рану диафрагмы. Иногда возникают сложности в дифференциации пневмоторакса и смещения в плевральную полость полых органов. В такой ситуации пункции и, тем более, дренированию плевральной полости должно предшествовать рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

К косвенным признакам грудобрюшных ранений относится ограничение подвижности, нечеткие контуры и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.

Улучшение диагностики ТАР связано с широким применением инвазивных инструментальных методов исследования: лапароцентеза, лапаро- и торакоскопии. Необходимо отметить, что торакоскопия из диагностического пособия может перерасти в лечебное; с ее помощью можно удалить свернувшийся гемоторакс, ушить рану легкого, диафрагмы.


Виды оперативных вмешательств при шокогенных травмах живота в зависимости от прогноза для оперативного лечения


Прогноз для оперативного лечения

благоприятный

сомнительный

Неблагоприятный

Лапароцентез

Лапароскопия

Дренирование брюшной полости


Резекция кишки

Шов кишки

Холецистэктомия

Холецистостомия

Резекция печени




Шов, тампонада и дренирование разрывов печени

Тампонада ран печени

Дистальная резекция поджелудочной железы

Дренирование парапанкреальной клетчатки

Шов селезенки







Спленэктомия с одномоментной аутотрансплантацией селезеночной ткани

Спленэктомия с отсроченной аутотрансплантацией селезеночной ткани

Спленэктомия

Шов сосуда, сосудистая пластика, шунтирование

Перевязка сосудов

Шов пищевода, желудка, мочевого пузыря

Шов диафрагмы

Резекция почки

Нефрэктомия

Шов мочеточника, шов уретры

Эпицистостомия



Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата.

Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата на этом этапе лечения больных с политравмой направлена на выявление всех имеющихся переломов, ранений, ушибов и гематом. Это необходимо не только и не столько для непосредственной коррекции этой патологии, сколько для определения тактики оказания медицинской помощи с адекватным планированием сроков и очередности выполнения лечебных мероприятий, а также выбора наиболее эффективных хирургических методик. В обязательную программу неотложной инструментальной диагностики повреждений опорно-двигательной системы у всех пострадавших с политравмами входит обзорная рентгенография таза в переднезадней проекции, а также рентгенография его входного и выходного отверстий с наклоном лучевой трубки, соответственно, краниально и каудально под углом от 30 до 450. Эти две проекции позволяют более точно оценить конфигурацию тазового кольца, целостность крыльев крестца, подвздошных костей, крыш вертлужных впадин, ветвей лонных костей. Другие инструментальные исследования назначают при наличии соответствующей клинической картины, выявленной в ходе объективного обследования. В объем таких дополнительных мероприятий могут входить рентгенография поврежденных сегментов конечностей, рентгенография таза в косых проекциях под углом 450 по Judet, допплеровское исследование сосудов, компьютерная томография и др.

Планирование тактики оказания неотложной и ранней специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с повреждениями конечностей и таза в структуре политравмы следует проводить исходя из ее характера и общей тяжести, а также тяжести состояния больного и прогноза его возможных изменений. При этом непростительным заблуждением следует считать высказываемые ранее мнения, что при множественных и сочетанных повреждениях хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, а все возможные возникающие в ходе них неблагоприятные изменения общесоматического статуса пострадавшего можно предотвратить или купировать квалифицированным и адекватным анестезиологическим пособием. Однако в действительности любая операция наносит пациенту дополнительную травму и в той или иной степени ухудшает его состояние. В этой связи довольно широко распространенные в прошлом, да и далеко не полностью изжитые в настоящее время рекомендации о необходимости проведения симультанных операций двумя или даже тремя хирургическими бригадами, выполнения открытого остеосинтеза переломов бедренной кости у лиц с тяжелыми травмами головы и груди, ампутаций конечностей на фоне низкого артериального давлении и т.п. оказываются абсолютно неприемлемыми.

Современная тактика лечения пострадавших с политравмами основывается на т.н. концепции этапного лечения, получившей название «Damage Control». В соответствии с ней считается, что в таких случаях прежде всего должны проводиться вмешательства по поводу ведущих повреждений, а операции на конечностях необходимо выполнять, как правило, только с целью остановки продолжающегося кровотечения. В дальнейшем рекомендуется последовательно проводить этапные операции, ориентируясь на результаты динамического наблюдения за тяжестью состояния пациента. Использование тактики этапного хирургического лечения показано для пострадавших с политравмами тяжестью более 25 баллов по шкале ISS, относящихся к категории тяжелых и крайне тяжелых, а также во всех других случаях, когда общее состояние пациента расценено как нестабильное или критическое. Напротив, для больных с менее тяжелыми повреждениями, поступивших в стационар в стабильном или пограничном состоянии, оптимальным считается раннее исчерпывающее лечение, включающее в себя, в том числе, и окончательную стабилизацию костных отломков с использованием современных технологий внутреннего малоинвазивного остеосинтеза.

Малоинвазивный внутренний

остеосинтез!

Рис. **. Ориентировочная схема выбора тактики оказания неотложной и ранней специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с повреждениями конечностей и таза в структуре политравмы

Стабильное

состояние

Раннее исчерпывающее

лечение

Нестабильное



или критическое

состояние

Этапное лечение

(тактика «DamageControl

Orthopedics»)

Пограничное состояние

Пограничное состояние

Политравма

до 25 баллов по шкале ISS

Политравма

более 25 баллов по шкале ISS

Стабильное

состояние

Абсолютными показаниями для использования тактики «Damage Control» являются следующие клинические ситуации:



  1. Политравма тяжестью более 20 баллов по шкале ISS при наличии повреждения груди тяжестью более 2 баллов по шкале AIS.

  2. Политравма с повреждением органов брюшной либо тазовой полости (тяжестью более 3 баллов по шкале AIS) и систолическим артериальным давлением менее 90 мм рт.ст.

  3. Рентгенологические признаки двустороннего ушиба легких.

  4. Давление в легочной артерии на момент поступления пострадавшего в стационар более 24 мм рт. ст.

  5. Низкая эффективность интенсивной терапии шока и трудности стабилизации состояния больного с длительностью периода нестабильной гемодинамики более 2 часов.

  6. Понижение температуры тела ниже 32˚ С.

  7. Развитие у пострадавшего коагулопатии (количество тромбоцитов менее 90000 в 1 мл).

  8. Усиленная системная воспалительная реакция (уровень IL-6 более 800 пг/мл).

Все хирургические вмешательства, выполняемые у пострадавших с политравмами на реанимационном этапе лечения, делятся на экстренные, срочные I очереди, срочные II очереди и срочные III очереди. При этом для лиц с повреждениями конечностей и таза, оперируемых в рамках тактики «DamageControlOrthopedics» можно рекомендовать следующую схему определения содержания хирургического пособия (табл. ).

Таблица


Примерная схема определения объема хирургической помощи при травмах

конечностей и таза в рамках тактики «DamageControlOrthopedics»



Типовые варианты повреждений

Основные виды хирургических вмешательств и манипуляций

Экстренные

Срочные I очереди

Срочные II очереди

Срочные III очереди

Вертикально нестабильные повреждения таза

Фиксация С-образной рамой (рамой Шанца)




Фиксация переднего полукольца стержневым аппаратом на базе С-образной рамы




Ротационно нестабильные повреждения таза







Фиксация переднего полукольца стержневым аппаратом




Закрытые переломы длинных костей нижней конечностей




Фиксация простейшим стержневым аппаратом




Интрамедуллярный блокированный остеосинтез без рассверливания

Другие закрытые переломы костей конечностей




Иммобилизация гипсовыми лонгетными повязками







Открытые переломы длинных костей конечностей




Промывание и «консервация» раны, фиксация простейшим стержневым аппаратом

Сберегательная ПХО раны, наводящие швы

- Этапные ХО раны, фиксация сложным стержневым аппаратом;

- Острое укорочение сегмента;

- Интрамедуллярный блокированный остеосинтез без рассверливания

При вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца объем неотложной специализированной травматологической помощи ограничивают минимально травматичными и быстро выполнимыми вмешательствами, направленными на его наружную стабилизацию и имеющими выраженный противошоковый и гемостатический эффект. При этом фиксацию таза С-образной рамой выполняют как обязательный элемент в комплексе мер по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения и противошокового лечения. Если у пациента определяют выраженное (более 2 см) краниальное смещение поврежденной половины таза, то предварительно производят закрытую ручную репозицию тракцией за ипсилатеральную нижнюю конечность. В зависимости от характера повреждения заднего полукольца таза создают различную степень межотломковой компрессии: при разрыве крестцово-подвздошного сочленения или переломе крыла подвздошной кости в области крестцово-подвздошного сочленения добиваются максимального сдавления поврежденных поверхностей; при наличии вертикального перелома крестца, для предотвращения повреждения корешков крестцового сплетения, межотломковую компрессию считают достаточной при невозможности вторичного смещения отломков. Как правило, установкой С-образной рамы удается и редуцировать внутритазовую полость путем уменьшения диастаза между лобковыми костями до 1,0-2,5 см (Дыдыкин А.В., 2000). После стабилизации гемодинамики и проведения необходимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости, выполняют окончательную стабилизацию таза путем монтажа переднего компонента аппарата на базе 4-6 резьбовых стержней, введенных в крылья подвздошных костей. При переломах вертлужной впадины на данном этапе, как правило, ограничиваются выполнением скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости, иногда, с дополнительной боковой тягой за ее вертельную область.

У пострадавших с ротационно нестабильными повреждениями таза (по типу «открытой книги») его фиксацию внешним стержневым передним аппаратом, как правило, производят только после экстренных хирургических вмешательств по поводу сопутствующих повреждений внутренних органов. Однако, поскольку передняя брюшная стенка также довольно существенно фиксирует тазовое кольцо при его нестабильных повреждениях, выполнение лапаротомии на фоне подобных травм способствует увеличению диастаза в лонном сочленении, что приводит к нарастанию объема внутритазовой полости и, соответственно, внутренней кровопотери. Поэтому во всех подобных случаях, возможно, не следует необоснованно отказываться от предварительной стабилизации переднего полукольца таза простейшим внешним аппаратом (Ghanayem A. etal., 1995).

Первичную фиксацию любых переломов бедренной и большеберцовой костей выполняют простейшими стержневыми аппаратами с устранением при этом лишь грубых смещений отломков. Для иммобилизации закрытых переломов костей верхних конечностей достаточно использовать гипсовые лонгентные повязки, однако при открытых травмах с обширными повреждениями мягких тканей (IIIa и IIIb типа по классификации R.Gustilo и J.Anderson) целесообразен внешний остеосинтез также в режиме лечебно-транспортной иммобилизации.При критическом состоянии пациента для стабилизации отломков костей конечностей следует применять только консервативные методики фиксации без выполнения их репозиции.

Если состояние пострадавшего не позволяет провести первичную хирургическую обработку открытого перелома, края раны обкалывают антибиотиком широкого спектра действия и закрывают рану повязкой с антисептиком (хлоргексидин, йодинол), что позволяет отсрочить эту операцию на срок до 24 ч с момента травмы. При ПХО используют сберегательную хирургическую технику и иссекают только явно нежизнеспособные ткани; в дальнейшем ее повторяют, причем, как правило – неоднократно. Рану в итоге закрывают первичным отсроченным швом. Острое укорочение поврежденного сегмента конечности у лиц с первичными дефектами костей выполняют без адаптационной резекции краев отломков и без их ангуляции.

При решении вопроса о возможности сохранения поврежденных сегментов у пострадавших открытыми переломами длинных костей конечностей IIIВ и IIIС типов (по классификации R.Gustilo и J.Anderson) определенную лечебно-тактическую и прогностическую ценность может иметь балльная оценка ее состояния на основании различных объективных шкал: MESS (Mangled Extremity Severity Score), NISSSA (Neurology, Ischemia, Softtissueinjury, Skeletalinjury, Shock, Age), HFS (Hannover Fracture Scale). Однако если полученные таким образом результаты указывают на необходимость первичной ампутации, их следует расценивать лишь в качестве ориентировочных. При принятии решения о целесообразности этой операции ее выполняют по типу ПХО в пределах здоровых тканей круговым или гильотинным способом, рану культи закрывают наводящими швами с активным дренированием.

При лечении пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей и таза в обязательном порядке проводят антибиотикопрофилактику общих и местных инфекционных осложнений, схему которой определяют с учетом двух групп факторов риска развития инфекции: 1) факторы, связанные с характером политравмы; 2) факторы, связанные с состоянием организма больного до получения травмы, характером общих осложнений, а также особенностями лечебных мероприятий.

Внутренний остеосинтез переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами на реанимационном этапе лечения нередко затруднен вследствие тяжести их состояния. Тем не менее, у пациентов, поступивших в клинику в пограничном состоянии, у лиц с высоким риском развития гипостатических осложнений и нуждающиеся в полноценной активизации, а также при возникновении вторичных смещений и нестабильности отломков, фиксированных внешними аппаратами (особенно с угрозой перфорации отломками кожных покровов) возможен закрытый интрамедуллярный блокированный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала. Сроки его выполнения, как правило, составляют 48-72 часов с момента травмы. При этом предпочтение следует отдавать фиксации переломов бедренной, а также – большеберцовой костей. Интрамедуллярный остеосинтез противопоказан у больных с травмой груди вследствие высокой опасности возникновения жировой эмболии; в таких случаях возможна малоинвазивная фиксация перелома наиболее крупной кости пластиной с угловой стабильностью винтов. Ранний внутренний остеосинтез открытых переломов у пострадавших с политравмой характеризуется повышенным риском развития инфекционных осложнений, поэтому показания к нему следует ограничивать лишь интрамедуллярной фиксацией повреждений I и II типов.



После выполнения необходимых оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния пострадавшие переводятся из противошоковой операционной в отделение реанимации.

ОЦЕНОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВОЕНИЯ МОДУЛЯ (не менее 10 минут из каждого предложенного к аккредитации часа образовательной активности)

– см. тесты 6,7,8,9,64,68,70,72,78,80,81 Учебного модуля 3 «Дополнительной профессиональной образовательной программы повышения квалификации врачей по специальности «скорая медицинская помощь». Минимальный проходной балл – 70% положительных ответов.
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница