Положение о способах оплаты медицинской помощи и их применении



страница1/7
Дата29.06.2015
Размер0,6 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7


Приложение №4

к Тарифному соглашению

от 30.01.2012 г.

Положение

о способах оплаты медицинской помощи и их применении

СОДЕРЖАНИЕ


1. Общие положения 1

2. Основные понятия и термины 2

3. учет медицинских услуг и их оплаты 5

3.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (кроме стоматологической) 5

3.1.1. Учету и оплате подлежат: 5

3.1.2. Учету и оплате не подлежат: 8

3.1.3. Способы оплаты при оказании амбулаторно-поликлинической помощи: 8

3.2. Стоматологическая помощь 9

3.2.1. Учету и оплате не подлежат следующие стоматологические услуги: 9

3.2.2. Способ оплаты стоматологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: 9

3.3. Стационарная помощь 9

3.3.1 Учету и оплате подлежат в том числе: 9

3.3.2. Способы оплаты при оказании стационарной помощи: 10

3.3.3. Способы оплаты при оказании медицинской помощи в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии: 12

3.4. Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов 13

3.4.1. Учету и оплате подлежат 13

3.4.2. Способы оплаты при оказании медицинской помощи в дневных стационарах всех типов: 13

3.5. Прочее 13

4. Схема взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению 14

5. Порядок финансирования и расходования средств, полученных по подушевому нормативу при осуществлении внутри - и межучережденческих взаиморасчетов при отработке механизма частичного фондодержания 17

6. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 21

(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) И 21

ПОСЛЕДСТВИЯ НЕИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ 21



1. Общие положения


1. Настоящее Положение о способах оплаты медицинской помощи и их применение (далее – Положение) разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н; приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.

2. Положение определяет порядок финансового взаимодействия территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС), страховых медицинских организаций (далее – СМО), медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, а также лицам, застрахованным на других территориях Российской Федерации.

3. Положение является обязательным для исполнения всеми участниками системы ОМС Владимирской области.

2. Основные понятия и термины


1. застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

3. Медицинская помощь – комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

4. Посещение – контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (жалоб, объективного статуса, диагноза, рекомендаций, назначение лечения, записи динамического наблюдения и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

5. Обращение – это совокупность посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен. На каждое обращение пациента во всех лечебно-профилактических учреждениях, ведущих амбулаторный прием, заполняется «Талон амбулаторного пациента».

В случае, когда лечение пациента будет продолжаться в следующем месяце по данному поводу, посещения за отчетный период должны выставляться на оплату и фиксироваться в «Талон амбулаторного пациента» с результатом обращения – «динамическое наблюдение».

Результат обращения «выздоровление», «улучшение», «направлен на госпитализацию», «направлен в дневной стационар», «направлен в стационар на дому», применяется при последнем посещении пациента по данному поводу.

Таким образом, число обращений в поликлинику по какому-либо поводу меньше или равно общему числу посещений по этому же поводу.

6. Случай лечения – это случай оказания медицинской помощи, при котором цель обращения в медицинскую организацию достигнута, используется в отчетности, при анализе деятельности, в планировании и финансировании медицинской помощи и формировании реестров счетов. Случай летального исхода считать законченным случаем.

Случай лечения считается законченным:

- на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения при выполнении лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, результатом которых является выздоровление, ремиссия, либо улучшение состояние больного, при котором он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачом (прием препаратов, простейшие лечебные процедуры), или больной направляется в круглосуточный стационар, либо в специализированное медицинское учреждение (противотуберкулезный, психоневрологический диспансер и др.).

- в круглосуточном стационаре при достижении результатов лечения оптимально возможных по конкретной нозологии на данном этапе лечения;

- в дневных стационарах всех типов при достижении результатов лечения оптимально возможных по конкретной нозологии на данном этапе лечения.

При проведении планового гемодиализа случай лечения считается законченным в последний сеанс по окончании календарного года.

Статистическая карта выбывшего из стационара (форма № 066/у) заполняется лечащим врачом на каждом этапе лечения, в том числе при переводе больного из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации. При этом заполняется одна карта стационарного больного с переводным эпикризом, в котором делается запись о состоянии больного при поступлении, переводе в другое отделение для обоснования способа оплаты данного этапа лечения.

Сроки лечения определяются следующим образом:



  • для поликлиники – с первого до последнего дня посещения по одному случаю лечения;

  • для круглосуточного стационара – от дня поступления до дня выписки из стационара (день госпитализации – день выписки считается одним днем);

  • для дневного стационара – первым днем лечения считается начало лечебно-оздоровительных мероприятий, последним – день окончания лечения. При переводе пациента из круглосуточного стационара в дневной стационар днем поступления считается следующий день после выписки больного из стационара круглосуточного пребывания.

Количество больных, одновременно находящихся в дневном стационаре в одну смену, не должно превышать количества коек, предъявленного при согласовании тарифов стационара дневного пребывания.

Талон амбулаторного пациента или карта выбывшего из стационара закрывается тем числом, которое соответствует последнему дню лечения (дню перевода в другую медицинскую организацию или в другое отделение).

7. Пациенто-день – единица учета деятельности дневных стационаров всех типов, соответствует дню, проведенному пациентом в дневных стационаров всех типов; используется в отчетности, при анализе деятельности, в планировании и финансировании стационарозамещающей медицинской помощи.

8. Койко-день – единица учета деятельности стационара медицинской организации, соответствующая дню, проведенному пациентом (родильницей) в стационаре; используется в отчетности, при анализе деятельности стационара, в планировании и финансировании стационарной медицинской помощи.

День поступления и день выписки больного (родильницы) из стационара считается одним днём.

9. Факт госпитализации – это поступление больного в стационар по направлению участкового врача (ВОП) или врача (фельдшера) скорой медицинской помощи и иные случаи обоснованной госпитализации; используется при осуществлении внутриучрежденческих и межучрежденческих расчетов, для учета и отчетности.

10. Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

11. Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

12. Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов оказания медицинской помощи.

  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница