Правила №12/3 добровольного медицинского страхования



страница1/3
Дата29.06.2015
Размер0,57 Mb.
  1   2   3

Закрытое акционерное общество "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ТРАНСНЕФТЬ"

Правила № 12/3 добровольного медицинского страхования






ПРАВИЛА № 12/3

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(от 07.05.1999 в редакции от 01.11.2005, 21.01.2014)


  1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

1.1. Закрытое акционерное общество «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «ТРАНСНЕФТЬ» (далее - Страховщик) на основании действующего законодательства Российской Федерации, лицензии на осуществление страхования, выданной органом страхового надзора, и положений настоящих Правил № 12/3 добровольного медицинского страхования (далее также – Правила страхования) осуществляет добровольное медицинское страхование путем заключения со Страхователем договора добровольного медицинского страхования (далее также – договор страхования).

1.2. Страхователи – юридические лица любых организационно-правовых форм, включая иностранные, совместные предприятия, международные объединения, организации, дееспособные физические лица (в том числе иностранные граждане и лица без гражданства), а также дееспособные физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуального предпринимателя, заключившие со Страховщиком договор страхования.

1.3. Страхователи - юридические лица любых организационно-правовых форм, включая иностранные, совместные предприятия, международные объединения, организации и физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуального предпринимателя заключают со Страховщиком договор страхования в пользу Застрахованного лица - физического лица.

Страхователи - физические лица заключают со Страховщиком договор страхования в пользу Застрахованного лица – в свою пользу или в пользу иного физического лица.

При этом все положения настоящих Правил страхования и условий договора страхования, обязательные для Страхователя, распространяются соответственно и на Застрахованное лицо (за исключением обязанности по уплате страховой премии). Риск последствий невыполнения или несвоевременного выполнения обязанностей, которые должны быть выполнены ранее, наравне со Страхователем несет и Застрахованное лицо.

В период действия договора страхования Страхователь вправе, если иное не предусмотрено договором страхования, в любое время до наступления страхового случая заменить Застрахованное лицо, письменно уведомив об этом Страховщика.

1.4. Застрахованными лицами по договору страхования могут быть любые физические лица.

1.5. По договору страхования одна сторона (Страховщик) обязуется за обусловленную договором страхования плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (Страхователем), выплатить в порядке, предусмотренном договором страхования, денежную сумму в пределах определенной договором страхования суммы (страховой суммы, лимита ответственности, если он предусмотрен договором страхования) при наступлении предусмотренного в договоре страхования события (страхового случая) с Застрахованным лицом.

1.6. По договору страхования Страховщик производит страховую выплату путем оплаты медицинских и иных услуг, полученных Застрахованным лицом в связи с наступлением страхового случая, Застрахованному лицу, если в договоре страхования не названо в качестве Выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти Застрахованного лица, в котором не назван иной Выгодоприобретатель, Выгодоприобретателями признаются наследники Застрахованного лица.



Страховщик в соответствие с условиями договора страхования в счет страховой выплаты вправе организовать оказание медицинских и иных услуг Застрахованному лицу и оплатить медицинские и иные услуги, оказанные Застрахованному лицу. В таком случае организация и оказание медицинских и иных услуг Застрахованному лицу осуществляется Страховщиком с привлечением сервисных компаний и медицинских организаций с последующей оплатой организованных и оказанных ими медицинских и иных услуг, предоставленных Застрахованному лицу в связи с наступлением страхового случая, непосредственно привлеченным организациям. Конкретный перечень сервисных компаний или медицинских организаций, в которые Застрахованный вправе обратиться за организацией для него и получением им медицинских и иных услуг, приводится в договоре страхования. При наступлении страхового случая Страховщик вправе согласовать организацию и получение Застрахованным лицом медицинских и иных услуг в других сервисных компаниях или медицинских организациях.

В целях организации и оказания медицинских и иных услуг Застрахованному лицу Страховщик заключает с сервисными компаниями или медицинскими организациями договоры на организацию (оказание) медицинских и иных услуг.

Под сервисными компаниями понимаются специализированные организации (учреждения, компании), которые по поручению Страховщика обеспечивают организацию медицинских и иных услуг, предусмотренных договором страхования, в медицинских организациях.

Под медицинскими организациями в целях страхования на условиях, изложенных в настоящих Правилах страхования, понимаются:

- юридические лица, независимо от организационно-правовой формы, и индивидуальные предприниматели, имеющие право осуществлять медицинскую деятельность;

- юридические лица, независимо от организационно-правовой формы, и индивидуальные предприниматели, имеющие право осуществлять медицинскую и фармацевтическую деятельность.

Медицинская организация, с которой Страховщик заключил соответствующий договор на организацию (оказание) медицинских и иных услуг, в случае отсутствия у нее по прейскуранту и/или роду деятельности (специализации) соответствующих услуг, может организовать оказание таких услуг в других медицинских организациях, при условии письменного согласия Страховщика, если иное не предусмотрено договором.

1.7. При заключении договора страхования Страхователь и Страховщик (далее также - Стороны) могут договориться об изменении или исключении отдельных положений Правил страхования и о дополнении Правил страхования.

1.8. Страховщик вправе присваивать маркетинговые названия отдельным группам единообразных договоров страхования (страховых полисов), заключаемым на основе настоящих Правил страхования, в той мере, в какой это не противоречит законодательству Российской Федерации.


  1. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом страхования могут быть имущественные интересы Страхователя (Застрахованного лица), связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Застрахованного лица или состояния Застрахованного лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, при условии что услуги и мероприятия предусмотрены Программой добровольного медицинского страхования, по которой заключен договор страхования и не исключены из страхования.




  1. СТРАХОВОЙ РИСК. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.



Страховым риском в соответствии с настоящими Правилами страхования является риск обращения Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в сервисные компании или медицинские организации, из числа предусмотренных в договоре страхования или согласованных со Страховщиком, для организации и получения медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Застрахованного лица или состояния Застрахованного лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного угроз и (или) устраняющих их, при условии что услуги и мероприятия предусмотрены Программой добровольного медицинского страхования, по которой заключен договор страхования, и не исключены из страхования согласно п. 3.5, п. 3.6 Правил страхования, условиям Программы добровольного медицинского страхования и условиям договора страхования.

3.2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.



Страховым случаем согласно настоящим Правилам страхования с учетом всех положений, определений и исключений из страхования, предусмотренных Правилами страхования и договором страхования, является обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в сервисные компании или медицинские организации, из числа предусмотренных в договоре страхования и/или согласованных со Страховщиком, для организации и получения медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Застрахованного лица или состояния Застрахованного лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, при условии что услуги и мероприятия предусмотрены Программой добровольного медицинского страхования, по которой заключен договор страхования.

3.3. Программа добровольного медицинского страхования (далее также - Программа ДМС, Программа) является неотъемлемой частью договора страхования и определяет перечень (виды), объем медицинских и иных услуг, оплачиваемых Страховщиком или оказание которых Страховщик организует и оплачивает по договору страхования.

Договор страхования может быть заключен по следующим Программам ДМС:

3.3.1. Программа добровольного медицинского страхования «Амбулаторная помощь» (Приложение № 1), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу в амбулаторных условиях по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы (в том числе ожога, отморожения), отравления и других несчастных случаев и состояний, а также проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями непосредственно в медицинских организациях.

3.3.2. Программа добровольного медицинского страхования «Скорая и неотложная медицинская помощь» (Приложение № 2), включающая скорую и неотложную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью Застрахованного лица, экстренную и плановую медицинскую транспортировку в медицинскую организацию и обратно, медицинское сопровождение Застрахованного лица при транспортировке, если это необходимо по медицинским показаниям, в связи с острым заболеванием, обострением хронического заболевания, травмой (в том числе ожогом, отморожением), отравлением и другими несчастными случаями и состояниями в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: на дому, по месту работы Застрахованного лица, по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированой медицинской помощи, включая перевозку транспортным средством и медицинское сопровождение при транспортировке.

3.3.3. Программа добровольного медицинского страхования «Стационарная помощь» (Приложение № 3), включающая медицинскую помощь в условиях стационара по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы (в том числе ожога, отморожения), отравления и других несчастных случаев и состояний, а также проведение в стационаре профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях и включает экстренную и/или плановую стационарную медицинскую помощь.

3.3.4. Программа добровольного медицинского страхования «Стоматологическая помощь» (Приложение № 4), включающая стоматологическую медицинскую помощь в медицинских организациях, оказывающих терапевтическую, хирургическую и другие виды стоматологической помощи по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травм и других несчастных случаев, включая лечение и/или проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях.

3.3.5. Программа добровольного медицинского страхования «Помощь на дому» (Приложение № 5), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы (в том числе ожога, отморожения), отравления и других несчастных случаев и состояний, а также проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания, в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: на дому, по месту работы Застрахованного лица.

3.3.6. Программа добровольного медицинского страхования «Дородовое наблюдение за беременными в амбулаторных условиях» (Приложение № 6), включающая амбулаторную медицинскую помощь в период беременности Застрахованного лица и проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, таких как консультативно-диагностическая, лечебная, акушерско-гинекологическая и иная помощь беременным в амбулаторных условиях в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях.

3.3.7. Программа добровольного медицинского страхования «Комплексное дородовое наблюдение за беременными» (Приложение № 7), включающая амбулаторную, скорую и неотложную, стационарную медицинскую помощь в период беременности Застрахованного лица, а также проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица, по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированой медицинской помощи, включая перевозку транспортным средством и медицинское сопровождение при транспортировке.

3.3.8. Программа добровольного медицинского страхования «Родовспоможение и наблюдение за женщинами в послеродовом периоде» (Приложение № 8), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу и проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, такие как акушерско-гинекологическая помощь при родах и в послеродовом периоде в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица, по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированой медицинской помощи, включая перевозку транспортным средством и медицинское сопровождение при транспортировке.

3.3.9. Программа добровольного медицинского страхования «Амбулаторное наблюдение за женщинами детородного возраста» (Приложение № 9), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу и проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, таких как консультационно-диагностическая и лечебная помощь женщинам детородного возраста по проблемам репродуктивного здоровья в амбулаторных условиях в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях.

3.3.10. Программа добровольного медицинского страхования «Планирование семьи» (Приложение № 10), включающая амбулаторную и стационарную медицинскую помощь Застрахованному лицу и проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, таких как амбулаторная и стационарная консультативно-диагностическая и лечебная помощь, оказываемая медицинскими организациями (центрами, кабинетами, отделениями поликлиник, стационаров, роддомов) планирования семьи и репродукции в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях.

3.3.11. Программа добровольного медицинского страхования «Медицинский уход» (Приложение № 11), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу, в том числе проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, и медико-социальную помощь хронически и (или) тяжело больным и престарелым на дому и (или) в стационаре в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: в медицинских организациях, на дому.

3.3.12. Программа добровольного медицинского страхования «Профилактика заболеваний» (Приложение № 12), включающая профилактические мероприятия Застрахованному лицу, снижающие степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение предварительных, диспансерных и периодических медицинских осмотров Застрахованных лиц в целях предупреждения заболеваний (в том числе профессиональных) и несчастных случаев, экспертизы состояния здоровья Застрахованных лиц в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица.

3.3.13. Программа добровольного медицинского страхования «Профилактика и лечение инфекционных заболеваний» (Приложение № 13) включающая амбулаторную, скорую и неотложную, стационарную медицинскую помощь Застрахованному лицу по диагностике, профилактике и лечению отдельных социально значимых инфекционных заболеваний в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица, по месту вызова бригады скорой помощи в том числе скорой специализированой медицинской помощи, включая перевозку транспортным средством и медицинское сопровождение при транспортировке.

3.3.14. Программа добровольного медицинского страхования «Медицинская помощь при спортивных и иных травмах» (Приложение № 14), включающая амбулаторную, скорую и неотложную, стационарную медицинскую помощь Застрахованному лицу при травматических повреждениях органов и систем при спортивных и иных травмах, произошедших в период действия договора страхования, в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица, по месту вызова бригады скорой помощи в том числе скорой специализированой медицинской помощи, включая перевозку транспортным средством и медицинское сопровождение при транспортировке.

3.3.15. Программа добровольного медицинского страхования «Реабилитационно-восстановительное лечение» (Приложение № 15), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу в виде восстановительного лечения и медицинской реабилитации Застрахованных лиц, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования, в том числе с пребыванием и лечебным питанием в медицинских организациях, оказывающих реабилитационно-восстановительное лечение.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях.

3.3.16. Программа добровольного медицинского страхования «Санаторно-курортное лечение» (Приложение № 16), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу с целью получения медицинской помощи в виде санаторно-курортного лечения, восстановительного лечения и медицинской реабилитации Застрахованных лиц, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования, с пребыванием и лечебным питанием в медицинских организациях, оказывающих санаторно-курортное лечение.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях.

3.3.17. Программа добровольного медицинского страхования «Реабилитационно-восстановительное и санаторно-курортное лечение» (Приложение № 17), включающая медицинскую помощь Застрахованному лицу с целью получения медицинской помощи в виде санаторно-курортного лечения, восстановительного лечения и медицинской реабилитации Застрахованных лиц, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования, в том числе с пребыванием и лечебным питанием в медицинских организациях, оказывающих реабилитационно-восстановительное и санаторно-курортное лечение.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях.

3.3.18 Программа добровольного медицинского страхования «Лекарственное обеспечение и обеспечение изделиями медицинского назначения» (Приложение № 18), включающая лекарственную помощь для Застрахованного лица в виде частичной или полной компенсации затрат на приобретение в медицинских организациях, осуществляющих фармацевтическую деятельность, лекарственных препаратов и (или) изделий медицинского назначения, предписанных врачом медицинской организации, указанной в договоре страхования.

3.3.19. Программа добровольного медицинского страхования «Личный врач» (Приложение № 19), включающая медицинскую амбулаторную помощь Застрахованному лицу, в том числе на дому и/или по месту работы, а также проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица.

3.3.20. Программа добровольного медицинского страхования «Офисный врач» (Приложение № 20), включающая медицинскую терапевтическую амбулаторную помощь Застрахованным лицам (членам одного трудового коллектива и указанным в договоре страхования) закрепленным врачом терапевтом общей врачебной практики в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования по месту работы Застрахованного лица.

3.3.21. Программа добровольного медицинского страхования «Комплексная программа медицинской помощи» (Приложение № 21), включающая амбулаторную, стоматологическую, скорую и неотложную, стационарную медицинскую помощь, помощь на дому Застрахованному лицу по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы (в том числе ожога, отморожения), отравления и других несчастных случаев и состояний, а также проведение реабилитационных и профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания, в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица, по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированой медицинской помощи, включая перевозку транспортным средством и медицинское сопровождение при транспортировке.

3.3.22. Программа добровольного медицинского страхования «Полная страховая ответственность» (Приложение № 22), включающая амбулаторную, стоматологическую, скорую и неотложную, стационарную медицинскую помощь, помощь на дому Застрахованному лицу в амбулаторных условиях, стационарных и иных условиях по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы (в том числе, ожога, отморожения), отравления и других несчастных случаев и состояний, а также профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их, проведение которых является необходимым для эффективного лечения, восстановления и предотвращения рецидивов и предупреждения осложнений заболевания, в объеме, предусмотренном Программой и договором страхования.

Медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями в пределах территории, указанной в договоре страхования: непосредственно в медицинских организациях, на дому, по месту работы Застрахованного лица, по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированой медицинской помощи, включая перевозку транспортным средством и медицинское сопровождение при транспортировке.

3.4. Договор страхования может быть заключен как по одной из Программ ДМС, перечисленных в п. 3.3 Правил страхования, так и в любой их комбинации и совокупности, избегая дублирования медицинской помощи в Программах.

3.5. Если иное не предусмотрено в договоре страхования (в том числе по конкретной Программе ДМС, указанной в договоре страхования), не является страховым риском, страховым случаем и не оплачивается Страховщиком обращение Застрахованного лица:

3.5.1. за организацией и получением медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг, а также с целью проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их не предусмотренных договором страхования и Программой ДМС;

3.5.2. в медицинские организации, не предусмотренные договором страхования и не согласованные со Страховщиком;

3.5.3. в связи с заболеваниями, травмами, увечьями, патологическими состояниями, возникшими или полученными в состоянии или вследствие опьянения (алкогольного, наркотического, токсического или иного), а также в период нахождения под воздействием иных психоактивных веществ;

3.5.4. вследствие передачи Застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии или вследствие опьянения (алкогольного, наркотического токсического или иного), а также в период нахождения под воздействием иных психоактивных веществ; лекарственных препаратов, ухудшающих реакцию и внимание;

3.5.5. при управлении Застрахованным транспортным средством под воздействием лекарственных препаратов, ухудшающих реакцию и внимание;

3.5.6. в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате или при совершении Застрахованным лицом противоправных действий;

3.5.7. в связи с умышленным причинением Застрахованным лицом себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

3.5.8. за организацией и получением медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг, а также с целью проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их , не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного лица;

3.5.9. в связи с травмами и/или оперативными вмешательствами, произошедшими вне срока действия договора страхования;

3.5.10. в связи с событиями, намеренно спровоцированными Застрахованным лицом;

3.5.11. вызванное стихийными бедствиями;

3.5.12. после окончания срока действия договора страхования, за исключением обращения, связанного с экстренной госпитализацией Застрахованного лица, начавшейся в течение срока действия договора страхования и до момента выписки из стационара;

3.5.13. с целью повторного выполнения исследований для плановой госпитализации, не состоявшейся по инициативе или в результате неявки Застрахованного лица;

3.5.14. если Застрахованным лицом не выполнялись предписания лечащего врача, или при изменении Застрахованным лицом (вопреки рекомендациям врача) медицинских режимов, технологий, используемых при оказании Застрахованному лицу медицинской помощи;

3.5.15. в связи и по поводу следующих заболеваний и их осложнений:

3.5.15.1. венерических заболеваний, СПИД;

3.5.15.2. злокачественных онкологических заболеваний, гемобластоз, миеломной болезни;

3.5.15.3. туберкулеза, саркоидоза;

3.5.15.4. врожденных заболеваний и аномалий (пороков) развития, генетических и хромосомных заболеваний, наследственных болезней обмена, системных заболеваний соединительной ткани (в том числе ревматоидный артрит), васкулитов, демиелинизирующих заболеваний нервной системы, аутоиммунных заболеваний, хронической почечной и печеночной недостаточности;

3.5.15.5. сахарного диабета I и II типов и его осложнений;

3.5.15.6. вирусных гепатитов и их осложнений;

3.5.15.7. психических заболеваний, эпилепсии и эпилептиформного синдрома, алкоголизма, наркомании, токсикомании и их прямых последствий, возникших в связи с этими заболеваниями - травмы, ожоги, интоксикации;

3.5.15.8. профессиональных заболеваний;

3.5.15.9. псориаза, поверхностных и глубоких микоз;

3.6. Если иное не предусмотрено в договоре страхования (в том числе по конкретной Программе страхования ДМС, указанной в договоре страхования), не является страховым риском, страховым случаем и не оплачивается Страховщиком обращение Застрахованного лица за организацией и получением следующей медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг, а также за проведением профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного лица угроз и (или) устраняющих их:

3.6.1. приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги врачей и среднего медицинского персонала медицинской организации сверх количества (объема), предусмотренного Программой и договором страхования;

3.6.2. стоматологическая помощь без предоставления гарантии;

3.6.3. медицинская помощь, требующая пребывания в дневном стационаре, и пребывание в дневном стационаре (если это прямо не включено в условия Программы ДМС);

3.6.4. индивидуальный медицинский пост;

3.6.5. любые косметологические мероприятия;

3.6.6. пластические операции, выполняемые с эстетической целью, лечение ожирения и избыточного веса;

3.6.7. нейрохирургические операции, включая экстренные;

3.6.8. оперативное лечение хронической отоларингологической патологии;

3.6.9. оперативное лечение хронической гинекологической патологии;

3.6.10. пластика грыжевых дефектов и дефектов тканей и органов;

3.6.11. операции на сосудах и эндоваскулярные методы лечения, в том числе кардиохирургические операции (аорто-коронарное шунтирование, стентирование), трансплантация органов и тканей, имплантация различных устройств;

3.6.12. хирургическое, физиотерапевтическое и аппаратное лечение близорукости, астигматизма, дальнозоркости;

3.6.13. традиционные методы диагностики и лечения;

3.6.14. водные процедуры;

3.6.15. физиотерапевтические процедуры сверх количества (объема), предусмотренного договором страхования;

3.6.16. физиотерапевтическое лечение при андрологических и гинекологических заболеваниях;

3.6.17. лечение недержания мочи;

3.6.18. эфферентная терапия (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови, озонотерапия), ГБО, специфическая аллерген-иммунотерапия;

3.6.19. использование и подгонка корригирующих медицинских устройств или приспособлений (контактных линз, слуховых устройств, слуховых имплантов);

3.6.20. медицинские процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, диагностика и лечение сексуальных расстройств, бесплодия (если это прямо не включено в условия Программы ДМС) и импотенции;

3.6.21. лечение инфекций преимущественно передающихся половым путем, вторичных иммуннодефицитных состояний;

3.6.22. диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с установлением беременности, осложнением беременности (в том числе кровотечением), ведением беременности, прерывание беременности, роды, послеродовое наблюдение (если это прямо не включено в условия Программы ДМС);

3.6.23. коронарография, позитронно-эмиссионная томография, денситометрия;

3.6.24. генетические лабораторные исследования, комплексное исследование иммунного и аллергологического статуса, определение нарушений метаболизма, гормональные, иммунологические и аллергологические исследование;

3.6.25. реабилитация в условиях диспансеров, санаториев, профилакториев, восстановительных центров и других специализированных медицинских организаций (если это прямо не включено в условия Программы ДМС);

3.6.26. диспансеризация, медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для ГИБДД, поступления в дошкольные, образовательные и учебные заведения, разрешения хранения и ношения оружия, работы в торговых точках, санаторно-курортные карты, справки в бассейн, направления на МСЭК (если это прямо не включено в условия Программы ДМС);

3.6.27. общая анестезия (наркоз) в стоматологии;

3.6.28. перелечивание зубов и запечатывание фиссур герметиком;

3.6.29. терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний тканей пародонта и мягких тканей полости рта;

3.6.30. лечение зубов, находящихся под ортопедическими и ортодонтическими конструкциями;

3.6.31. снятие зубного налета методом air flow, отбеливание зубов;

3.6.32. стоматологическая имплантация;

3.6.33. ортодонтическое лечение, подготовка к протезированию, протезирование, в том числе микропротезирование, применение анкерных конструкций и парапульпарных штифтов, изготовление вкладок и виниров (включая стоимость пломбировочных материалов), использование термофилов, лечение вторичной адентии;

3.6.34. лечение некариозных поражений зубов;

3.6.35. применение сэндвич технологии;

3.6.36. изделия медицинского назначения и расходные материалы (если это прямо не включено в условия Программы ДМС);

3.6.37. лекарственные препараты (если это прямо не включено в условия Программы ДМС);

3.6.38. услуги по подготовке к госпитализации (госпитальный комплекс) (если это прямо не включено в условия Программы ДМС).

3.7. Конкретным договором страхования и Программой ДМС договора страхования могут быть предусмотрены дополнительные исключения из страхования.

  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница