Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология» Тема разработки: Основы клинической аллергологии и иммунологии



страница3/5
Дата23.06.2015
Размер0,56 Mb.
1   2   3   4   5

Одной из важных проблем современной иммунологии, активно обсуждаемой в последние годы, является участие иммунной системы в организации воспалительного процесса. Концепция общих иммунных реакций локального и системного воспаления была сформулирована группой уральских ученых во главе с академиком РАН, проф. В.А. Черешневым (2001-2002 г.г).


Концепция включает следующие положения:

  1. Воспаление является типовым патологическим процессом, развивающимся в ответ на местное повреждение.

  2. В основе местных признаков воспаления лежат молекулярно-клеточные программные механизмы, называемые воспалительной реактивностью 1-го уровня:

  • морфо-функциональная перестройка эндотелия посткапилярных венул,

  • коагуляция крови,

  • активация комплемента,

  • кининогенез,

  • вазодилятация артериол,

  • дегрануляция мастоцитов,

  • адгезия,

  • трансэндотелиальная миграция и активация лейкоцитов,

  • развитие оксидативного стресса и "протеиназного взрыва" фагоцитов

При определенной степени выраженности местного повреждения воспалительный механизм усиливается за счет включения системных механизмов или реактивности 2-го уровня:

  • стрессорная реактивность нейроэндокринной системы,

  • лихорадка,

  • лейкоцитоз,

  • острофазовый ответ печени и др.

Основные триггеры механизмов реактивности 2-го уровня:

  • ИЛ-1,

  • ИЛ-6,

  • ФНО-альфа

Клиническая манифестация механизмов 2-го уровня определяет развитие синдрома системного воспалительного ответа (Bone R. et al., 1991). Современная концепция синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) предполагает, что

  1. SIRS – представляет общий патологический процесс;

  2. развитие SIRS, в некоторых случаях, может приобретать неуправляемый характер и наносить ущерб собственному организму.

Новое понятие "системное воспаление" отличается от SIRS тем, что:

  • развивается в ответ на системную альтерацию, при этом в качестве факторов системного повреждения, по видимому, могут выступать любые грубые нарушения гомеостаза;

  • характеризуется генерализованным вовлечением воспалительных механизмов не только 1-го, но и 2-го уровня;

  • провоспалительные механизмы теряют свою протективную основу (генерализация факторов альтерации) и сами становятся главной движущей силой патологического процесса.

Авторы концепции системного воспаления (акад. В.А. Черешнев и соавт.) дают следующее определение этому состоянию.

"Системное воспаление" – это мультисиндромный, фазовоспецифичный патологический процесс, характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью микрососудов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах в ответ на системный характер альтерации"

Клиническими моделями для изучения системного воспаления являются тяжелые гестозы, сепсис, различные шоковые состояния, КРАШ-синдром, тяжелый диабет, бронхиальная астма и др.


Вопрос 4. Общие принципы диагностики и лечения в аллергологии и клинической иммунологии.

Специальность аллергология-иммунология является клинической. Ее изучение необходимо врачам различных специальностей, т.к. иммунная система является одной из главных реагирующих систем организма человека и в различной степени принимает участие в развитии практически всех заболеваний человека. Наиболее распространенными клинически выраженными нарушениями системы иммунитета является аллергические заболевания, затяжные и хронические инфекционно-воспалительные процессы.

Диагностика нарушений в системе иммунитета и аллергических заболеваний основана на тех же принципах, что и распознавание других заболеваний человека, по следующему алгоритму: жалобы, анамнез, данные физического обследования, дополнительные инструментальные и лабораторные методы диагностики. Внимательное изучение анамнеза имеет особое значение. Существуют понятия: аллергологический анамнез и иммунологический анамнез.

Аллергологический анамнез должен ответить на следующие важные вопросы:



  1. Имеет ли больной атопическую конституцию?

  2. Имел ли больной в прошлом истинные аллергические реакции?

  3. Имеет ли больной предрасполагающие факторы к развитию ложных аллергических реакций?

  4. Условия возникновения реакции в настоящее время.

  5. Условия появления реакции в настоящее время.

  6. Какая группа аллергенов могла вызвать аллергическую реакцию?

Иммунологический анамнез в большей степени касается облигатных причин вторичного иммунодефицитного состояния: перенесенной пневмонии тяжелого течения, сепсиса, остеомиелита, ожоговой болезни и т.д., а также классических проявлений иммунодефицитов – очагов хронической инфекции различной локализации, имеющих рецидивирующее течение, возникновение оппортунистических инфекций. Для исключения первичных иммунодефицитов обращают внимание на появление признаков нарушения противоинфекционной защиты в раннем детстве и на некоторые специфические признаки иммунодефицитных состояний: сочетание с геморрагической пурпурой, сочетание с пороками сердца и крупных сосудов, с атопическим дерматитом и другие. Для определения клинических маркеров нарушения противоинфекционной защиты рекомендуется применять опросник, предложенный В.Ю. Мишлановым и соавт. в 2002 г.

Анкета для диагностики иммунной недостаточности

Фамилия__________________ Имя_______________ Отчество_________________

Пол______ Дата рождения____________

Укажите знаком (+/–) наличие/отсутствие следующих симптомов:

1. Наличие гнойничковых высыпаний на коже, повторное появление фурункулов в течение последнего года.

2. Грибковые поражения кожи стоп, кистей рук или других локализаций в настоящее время.

3. Появление воспалительных заболеваний кожи (дерматиты, васкулиты, рожа и др.) в течение последнего года.

4. Повторные обострения герпетической сыпи на лице (губы) и коже тела в виде красных узелков, пузырьков, возможно, с зудом кожи (герпес) за последний год.

5. Воспалительные повторяющиеся заболевания полости рта (стоматит) в течение последнего года.

6. Наличие большого количества больных зубов (кариоз) или необходимость частого обращения к стоматологу в течение года для лечения зубов.

7. Частые простудные заболевания, более 3 раз в году, ОРВИ, грипп в течение последнего года.

8. Повторные ангины (хронический тонзиллит) с обострением более 3 раз в год.

9. Наличие хронического бронхита, проявляющегося кашлем и отхождением мокроты не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет и более с обострением более 3 раз в течение года.

10. Повторные пневмонии (воспаление легких) в прошлом или пневмония, перенесенная в течение последнего года.

11. Гнойные выделения из носа в течение длительного времени или с повторными обострениями более 3 раз в течение года.

12. Наличие заболеваний ушей с длительным выделением гноя в прошлом или в настоящее время.

13. Быстрая утомляемость, длительная общая слабость, потливость в последнее время.

14. Длительное (1 месяц) повышение температуры тела за последний год.

15. Длительное или повторное увеличение лимфатических узлов в течение последнего года.

16. Повторное обострение болей в правом подреберье, сопровождаемых тошнотой, отрыжкой, часто повышением температуры тела за последний год или в настоящее время.

17. Длительные расстройства, связанные со вздутием, урчанием в животе, неустойчивый стул с эпизодическими поносами, или чередованием запоров и поносов, или жидкий и кашицеобразный стул длительностью более 1 месяца, наблюдаемые в последнее время.

18. Воспалительные заболевания почек, сопровождаемые болью в пояснице, увеличением количества мочи, частым мочеиспусканием (пиелонефрит), воспалительные заболевания женских органов.

19. Гнойно-воспалительные заболевания костей, позвоночника в прошлом или в настоящее время (остеомиелит).

20. Сепсис (заражение крови), инфекционный эндокардит, ожоги большой поверхности тела, полостные операции, перитонит в прошлом или в настоящее время.


Общее количество признаков иммунной недостаточности _________

Дата опроса:___________


Кроме установления признаков иммунной недостаточности, задачей иммунологического анамнеза является выявление возможных причин поражения системы иммунитета, для чего изучают социальные факторы риска, особенности питания, жилищно-бытовые факторы, вредные привычки, наследственность, перенесенные заболевания, гемотрансфузии и др.

Уточнение данных анамнеза производят лабораторными методами, а при диагностике аллергических заболеваний применяют также кожные пробы и провокационные тесты. Цель этих методов определить поражение Т-клеточных функций, нарушение гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов, изменения в цитокиновом статусе, активацию молекул адгезии или некоторых ферментативных реакций. В диагностике аллергических заболеваний имеет значение тот или иной иммунный механизм ее развития (IgE-опосредованный или клеточный и др.), а также дифференциальная диагностика с неиммунными ложноаллергическими реакциями.

В лечении нарушений иммунной системы применяют различные методы, имеющие показания либо в период обострения процесса, либо в период ремиссии заболевания. Купирование инфекционного процесса осуществляют антибиотиками. При обострении аллергических заболеваний используют антигистаминные препараты, другие антимедиаторные средства, а также топические и системные глюкокортикоиды. В период ремиии активно применяются различные варианты вакцинопрофилактики (противопоказаны при первичных иммунодефицитах), а также средства иммунокоррегирующей терапии, чаще пептидными средствами, активирующими то или иное звено системы иммунитета (Т-клеточное, гуморальное или фагоцитарную активность лейкоцитов).
Вопрос 5. Методы диагностики и лечения аллергических заболеваний.

Известны следующие методы диагностики аллергических заболеваний:



  • Аллергологический анамнез.

  • Кожные тесты.

  • Провокационные тесты.

  • Лабораторные методы.


Основные рубрики аллергологического анамнеза

  1. Наследственные факторы.

  2. Перенесенные заболевания.

  3. Жилищные условия.

  4. Профессиональные факторы (условия производственной деятельности).

  5. Связь заболевания с пищевыми продуктами.

  6. Реакции на лекарственные препараты, растения, насекомых.

  7. Сезонность заболевания.

  8. Связь симптомов заболевания с контактом больного и различных провоцирующих факторов, включая потенциальные аллергены.

Методом опроса можно выявить различные косвенные признаки, указывающие на причинный фактор (виновный аллерген), например, некоторые эффекты элиминации виновного аллергена:



  • Улучшение состояния больного при выезде из дома

  • Улучшение после отмены лекарственного препарата

  • Улучшение на фоне 3-х дневного лечебного голода

  • Диеты: безмолочная, безяичная, беззерновая

  • Улучшение состояния в период отпуска

  • Улучшение в условиях безаллергенной палаты

  • Улучшение при выезде в другой климатический пояс

  • Отказ от применения косметики, смена косметики

Идеальным подтверждением данных аллергологического анамнеза являются результаты кожного тестирования предполагаемых аллергенов. Т.е. показанием для их выполнение является необходимость подтверждения данных аллергологического анамнеза и отсутствие противопоказаний. Показанием для проведения кожных проб с растворимыми формами лекарственных препаратов является выявление наличия сенсибилизации к лекарственному веществу в следующих ситуациях:



    1. Если препарат невозможно заменить другим, не менее эффективным, а по анамнезу была реакция на фоне лечения этим препаратом в комбинации с другими;

    2. Если у больного был длительный профессиональный контакт с препаратом, который необходим для лечения;

    3. Если больному аллергическим заболеванием необходимо назначить высоко аллергенный препарат, который он получал ранее.

Известны следующие противопоказания к выполнению кожных аллергологических проб с лекарственными препаратами:

  1. Запрещается выполнять кожные аллергопробы и провокационные тесты с пенициллином, как особо аллергенным препаратом, способным вызывать тяжелые реакции.

  2. Наличие аутоиммунного заболевания.

  3. Крайне тяжелое состояние пациента, связанное с сердечной, дыхательной, почечной недостаточностью или другим состоянием.

  4. Наличие в анамнезе аллергической реакции на данный препарат.

  5. При повреждении кожных покровов области предплечья.

  6. При наличии клинических проявлений аллергической реакции.

В случае необходимости кожные пробы с лекарственными препаратами нужно проводить с учетом следующих правил.

  • В один и тот же день возможно проведение тестирования только с одним лекарственным веществом (с учетом возможности появления отсроченных аллергических реакций).

  • Выполняют последовательно три этапа тестирования: накожную пробу, скарификационную пробу и внутрикожный тест.

  • Исследование проводят с обязательным использованием отрицательного контроля: в качестве чего используют разводящую жидкость или стерильный физиологический раствор хлорида натрия.

Выполняют последовательно три этапа тестирования лекарственного препарата: накожную пробу, скарификационную пробу и внутрикожный тест. Исследование проводят с обязательным использованием отрицательного контроля: в качестве чего используют разводящую жидкость или стерильный физиологический раствор хлорида натрия. Пробы проводят на внутренней поверхности предплечья. После обработки поверхности кожи 70 % раствором этилового спирта и подсушивания кожи, параллельно друг другу наносят капли тестируемого лекарственного вещества и контрольной жидкости на расстоянии 2 см друг от друга. Перед постановкой пробы тестируемый препарат целесообразно развести (1:10 или 1:100) для исключения ложноположительных реакций, связанных с величиной pН лекарственного препарата.

Оценку накожного теста проводят через 20 минут или после высыхания капель на коже. Появление гиперемии или волдыря свидетельствует о наличии сенсибилизации к данному веществу. При отрицательном или сомнительном накожном тесте проводят скарификационную пробу. Для этого на ладонной поверхности предплечья наносят капли тестируемого препарата и контрольной жидкости как в предыдущем тесте, и через них проводят скарификации длиной 1 см на расстоянии 2-3 мм друг от друга с повреждением только эпидермиса кожи (без появления капель крови). Через 20 минут оценивают результаты скарификационной пробы. При отрицательном результате приступают к выполнению внутрикожного теста.

Для выполнения внутрикожной пробы берут инсулиновый шприц с тонкой иглой с раствором тестируемого лекарственного препарата (1:10 или 1:100). Контрольную жидкость вводят другим шприцем параллельно на предплечье, на расстоянии 2 см в объеме 0,02 мл.

Оценка реакции проводится через 20 минут. При появлении волдыря и гиперемии более 1 см в диаметре реакция оценивается положительно.

Если больному необходимо назначить таблетированный препарат возможно выполнение сублингвальной пробы. С этой целью под язык кладут 1/8 часть таблетки (или наносят 2 капли испытуемого раствора на сахар). Реакцию наблюдают в течение 40 минут. Отрицательный подъязычный тест (отсутствие отека уздечки, языка, губ, головокружения, зуда всего тела) является достаточно надежным критерием хорошей переносимости больным испытуемого препарата.

Существуют следующие виды провокационных тестов:



  1. назальный провокационный тест;

  2. коньюктивальный тест;

  3. провокационный ингаляционный тест;

  4. лейкоцитопенический тест;

  5. тромбоцитопенический тест;

  6. холодовой провокационный тест;

  7. тепловой провокационный тест;

  8. экспозиционные провокационные тесты.

Данные пробы применяются крайне редко, только у практически здоровых людей для подтверждения хронического аллергического заболевания в стадии ремиссии и в том случае, если результаты кожного тестирования не совпадают с данными аллергологического анамнеза.

В последние годы происходит изменение традиционной последовательности аллергологического обследования. Учитывая высокую точность и безопасность аллергологического тестирования in vitro путем определения специфических IgE методом иммуноферментного анализа, этот путь подтверждения данных анамнеза и определения строгих рекомендаций по удалению виновных аллергенов стал более популярным. Кожные пробы стали применять только для определения серии аллергена и начального его разведения при подготовке к специфической аллерговакцинации.

Важнейшим вопросом аллергодиагностики является дифференциальная диагностика аллергических и псевдоаллергических реакций (последние не имеют иммунологических меанизмов, не являются специфическими).

Примеры формулировки диагноза аллергических заболеваний.


  1. Анафилактический шок, типичная форма, доброкачественное течение. Аллергия к антибиотикам пенициллинового ряда. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.

  2. Отек Квинке в области гортани. Аллергия к сульфаниламидным производным (бисептол).

  3. Аллергический дерматит. Аллергия на витамин В1.

  4. Острая крапивница с локализацией на коже рук. Реакция на внутривенное введение верографина.

  5. Сывороточная болезнь. Реакция на введение противодифтерийной сыворотки.

Сопутствующее заболевание: Дифтерия зева, гортани, дифтерийный миокардит, распространенно-токсическая форма, период реконвалесценции.

Осложнение: Н IIа.

Лечение аллергических заболеваний осуществляется по следующим принципам:


  1. Элиминация виновного аллергена.

  2. назначение антимедиаторных (антигистаминных) препаратов в период обострения заболевания.

  3. Показанием к назначению системных глюкокортикоидов являются состояния, угрожающие жизни больного (отек Квинке в области лица, гортани, внутренних органов, тяжелое течение бронхиальной астмы, тяжелое течение ринита, сывороточная болезнь, анафилактический шок, синдром Лайелла и некоторые другие).

  4. В период ремиссии заболевания следует рассмотреть вопрос о целесообразности специфической аллерговакцинации.


Вопрос 6. Лабораторные методы оценки иммунного статуса.

Запись иммунологических показателей в виде таблицы, включающей многие маркеры Т- и В-звеньев системы иммунитета, оценку функциональной активности лейкоцитов и ряд других гуморальных иммунологических признаков, называется иммунограммой.

Полная оценка иммунного статуса в клинической практике не применяется, так как система иммунитета насчитывает более тысячи различных параметров. Поэтому исследование иммунного статуса условно делят на 2 или 3 уровня. При этом первый уровень предусматривает только оценку самых общих параметров, нарушение которых наблюдается крайне редко: количество Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, показатели фагоцитарной активности нейтрофилов, общая гемолитическая активность комплемента. Напротив, во многих ситуациях клинической практики высокое диагностическое значение имеют отдельные результаты молекулярной иммунологической диагностики. Например, при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний полезно определение некоторых молекул адгезии, фактора Виллебрандта, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-гамма.

При оценке иммунного статуса у больных аллергическими заболеваниями определяют общий и специфические IgE, ИЛ-4, ИНФ-гамма.

При обследовании больных хроническими инфекционно-воспалительными процессами целесообразно определение иммуноглобулинов в сыворотке крови IgM, IgG, IgA, фагоцитарной активности лейкоцитов, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-гамма, ФНО-альфа. Большинство этих параметров определяются с помощью специальных наборов методом иммуноферментного анализа. Целесообразно определение состояния перекисного окисления липидов и стимулированное хемилюминесцентной активности нейтрофилов.
Вопрос 7. Иммунокоригирующая терапия.

Существует определенная разница в терминах, обозначающих методы вмешательства в иммунную систему человека. Наиболее общим термином является иммунокоррекция, объединяющая все методы лекарственной терапии, направленные на изменение работы системы иммунитета.

Иммуномодулирующая терапия включает методы, изменяющие направление иммунной реакции (модуль) либо в сторону активации отдельных звеньев, либо в сторону снижения их активности. Некоторые ученые считают, что указанный термин отражает способность одного и того же препарата нормализовать величины отдельных лабораторных показателей индивидуально в зависимости от начальных изменений.

Иммунотерапия – общий термин для всех методов, влияющих на систему иммунитета. Он требует уточнения в зависимости от вида лечебного воздействия. В последние годы термин чаще употребляется для обозначения метода заместительной иммунотерапии готовыми лекарственными формами иммуноглобулинов. Реже термин продолжают употреблять для обозначения случаев применения микробных иммуностимуляторов в виде моно- или поливалентных вакцин – метода создания специфического иммунитета (в этом случае правильно употреблять термин «вакцинотерапия») или для повышения неспецифических механизмов защиты организма человека.

Иммуностимулирующая терапия акцентирует внимание только на методах, активирующих иммунные реакции с помощью микробных антигенов и их комбинаций или с помощью пептидов, фрагментов тимического гуморального фактора и т.д.

Иммуносупрессивная терапия объединяет лекарственные методы, подавляющие иммунные реакции. Сюда относится терапия цитостатиками, глюкокортикоидами, антилимфоцитарным глобулином, другие методы.

В последние годы часто употребляется термин «иммунотропная терапия» – применение различных методов, прямо или косвенно оказывающих определенное влияние на иммунный ответ и иммунокомпетентные клетки.

Существует множество классификаций иммунотропных препаратов. С клинической точки зрения целесообразно выделять:

- препараты, стимулирующие Т-клеточное звено системы иммунитета;

- препараты, стимулирующие гуморальный иммунитет;

- стимулирующие фагоцитарную активность лейкоцитов;

- индукторы интерферона;

- иммуностимуляторы бактериального происхождения;

- аллерговакцины;

- препараты заместительной иммунотерапии.

Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы (Москва, 2000) рекомендуют применение следующих препаратов:


  1. при поражении монофитарно-макрофагального звена – полиоксидоний, ликопид, реже молграмостим (лейкомакс), филграстим (нейпоген) и заместительная терапия лейкоцитарной массой;

  2. при дефектах клеточного звена системы иммунитета – полиоксидоний, тактивин, тимоген, тимолин, имунофан;

  3. при нарушении синтеза антител – миелопид, полиоксидоний, реже заместительная терапия – сандоглобулин, октагам, интраглобин, нормальный Ig человека для в/в введения, биавен, пентаглобин;

  4. при нарушении синтеза альфа- и гамма- интерферонов показаны – индукторы интерферонов (амиксин, циклоферон, неовир, полудан), интерфероны (человеческий лейкоцитарный интерферон, эгиферон, лейкинферон), рекомбинантные (реаферон, роферон, виферон, реальдирон, интрон А, инрек).

Дополнительная терапия:

  • плазмаферез;

  • иммуносорбция.

Иммунокоригирующая терапия назначается по клиническим показаниям с учетом изменений в лабораторных характеристиках иммунного статуса. При назначении таких препаратов должна соблюдаться осторожность для предупреждения обострения основного заболевания и возникновения других побочных эффектов. Так в отношении специфической аллерговакцинации известен следующий перечень противопоказаний.

  1. Туберкулез легких и других органов в активной форме.

  2. Беременность.

  3. Декомпенсированная сердечная недостаточность;

  4. Декомпенсированные пороки сердца.

  5. Тиреотоксикоз.

  6. Декомпенсированные заболевания печени и почек.

  7. Психические заболевания.

  8. Легочно-сердечная недостаточность 2-3 степени, выраженная эмфизема легких, бронхоэктазии при бронхиальной астме.

  9. Заболевания кроветворной системы.

  10. Ревматизм в активной форме.

  11. Септические заболевания.

  12. Острые инфекционные болезни.

  13. Декомпенсированный сахарный диабет.

  14. Обострение очагов хронической инфекции.



1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница