Правила добровольного медицинского страхования



страница1/4
Дата29.06.2015
Размер0,82 Mb.
  1   2   3   4


«УТВЕРЖДАЮ»

Генеральный директор

ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»
_____________ А.В. Андреев
12 декабря 2013года


ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения


2. Субъекты страхования
3. Объект страхования
4. Страховой риск, страховой случай
5. Страховая сумма
6. Страховая премия (страховые взносы) и страховой тариф
7. Срок действия договора страхования
8. Заключение и прекращение действия договора страхования
9. Изменение степени риска
10. Страховая выплата
11. Отказ в страховой выплате
12. Права и обязанности сторон
13. Порядок внесения дополнений и изменений в договор страхования
14. Порядок разрешения споров

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. По настоящим Правилам страховая организация (далее – Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и оплату медицинских услуг определенного перечня и качества в медицинских учреждениях (далее – Медицинские учреждения), указанных в договоре страхования (далее – Договор страхования).

1.2. Медицинскими учреждениями являются лечебно-профилактические и иные учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях и перечень которых приводится в приложении к Договору страхования.


II. Субъекты страхования
2.1. Страховщик – ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ», юридическое лицо, созданное в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования и получившее лицензию в установленном законом порядке.

2.2. Страхователями могут являться юридические и физические лица, заключившие договор страхования:

- юридические лица (предприятия, организации и т.п.) независимо от их организационно-правовой формы, заключающие договоры коллективного страхования в пользу своих работников (а также членов их семей);

- дееспособные физические лица, заключающие договоры индивидуального страхования в свою пользу или в пользу своих родственников и иных третьих лиц.

(далее – Страхователи)

2.3. Лица, о страховании и в пользу которых заключен договор страхования, являются застрахованными лицами (далее – Застрахованные лица). Застрахованным может быть лицо, возраст которого в любой момент действия договора составляет от 1 до 75 лет.

2.4. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах, а также состоящие на диспансерном учете по поводу хронического гепатита В и С, ВИЧ-инфицирования или СПИДа.

В случае если в течение действия договора будет установлено, что Застрахованное лицо до вступления договора относилось к одной из указанных в данном пункте категории лиц, то договор страхования признается недействительным с момента заключения.


III. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
3.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

3.2. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.


IV. Страховой риск, страховой случай
4.1. Страховым риском, на случай наступления которого проводится страхование, является предполагаемое событие обращения Застрахованного лица в Медицинское учреждение.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

4.2. Страховыми случаями являются события, предусмотренные договором страхования, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Медицинскому учреждению.

4.3. По настоящим Правилам страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока страхования в медицинские учреждения из перечня, предусмотренного договором страхования за получением консультативной, профилактической и иной медицинской помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Программой добровольного медицинского страхования (далее – Программа ДМС).

4.4. Страховщик не оплачивает оказанные медицинские услуги Застрахованным лицам, если эти медицинские услуги или Медицинские учреждения не были предусмотрены в договоре страхования (в Программе ДМС и перечне Медицинских учреждений) с учетом положений пункта 12.2.4. настоящих Правил.

4.5. Не признаются страховыми событиями и не покрываются настоящим страхованием случаи обращения в Медицинское учреждение за получением медицинской помощи в связи с:

4.5.1. острым патологическим состоянием и травмами, возникшими или полученными в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также при намеренной передаче Застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо не имеющему права на управление транспортным средством;

4.5.2. получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным лицом умышленного преступления;

4.5.3. умышленным причинением себе Застрахованным лицом телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

4.5.4. обращением в Медицинское учреждение по инициативе Застрахованного лица без медицинских показаний;

4.5.5. иными исключениями, перечисленными в Программах ДМС.

4.6. Также не признаются случаи обращения в Медицинское учреждение за получением медицинской помощи в связи с заболеванием или несчастным случаем, который произошел в результате:

4.6.1. воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

4.6.2. военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

4.6.3. гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
V. СТРАХОВАЯ СУММА
5.1. Страховой суммой является предельный суммарный лимит страхового обеспечения по Договору страхования в отношении каждого отдельного Застрахованного лица по всем страховым случаям, произошедшим с данным Застрахованным лицом в течение действия Договора. Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон, исходя из выбранной Программы ДМС, перечня Медицинских учреждений, иных условий, предусмотренных Договором страхования.

5.2. Страховые суммы устанавливаются Страховщиком по соглашению со Страхователем отдельно по каждой из Программ ДМС.

5.3. Страховщик оплачивает все произведенные понесенные расходы Застрахованного лица в Медицинском учреждении в соответствии со страховым случаем в рамках Программы ДМС в пределах страховой суммы по договору страхования.

5.4. Страховые суммы устанавливаются в российских рублях.

5.5 Общая страховая сумма по Договору определяется как сумма Страховых сумм по каждому Застрахованному.
VI. Страховая премия (страховые взносы) и страховой тариф
6.1. Страховой премией (страховыми взносами) является плата за настоящее страхование, которую Страхователь обязан внести Страховщику в соответствии с Договором страхования.

6.2. Страховая премия (страховые взносы) уплачивается Страхователем в валюте Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле.

6.3. Страховой тариф - ставка страховой премии с единицы страховой суммы (общей страховой суммы) с учетом объекта страхования и характера страхового риска.

6.4. Размер страховой премии рассчитывается на основании стандартного страхового тарифа, установленного для соответствующей Программы ДМС в зависимости от пола и возраста Застрахованного лица (половозрастной структуры Застрахованных лиц), а также группы здоровья, к которой относится Застрахованное лицо (структуры групп здоровья Застрахованных лиц). Группы здоровья определяются на основании следующей таблицы:



Номер группы здоровья

Категория лиц, относящихся к данной группе здоровья

I

Здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, в том числе лица, имеющие в анамнезе детские болезни и простудные заболевания, но не имеющие хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем.

II

Практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имеющие обострений в течение нескольких лет.

III

Больные, нуждающиеся в лечении, лица с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности; инвалиды III группы

IV

Больные, нуждающиеся в лечении, лица с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности; инвалиды II группы

V

Больные, нуждающиеся в лечении, лица с декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности; инвалиды I группы

Определение Застрахованного к одной из групп здоровья производится специалистами Страховщика на основе ответов Застрахованного на медицинскую анкету, являющуюся частью заявления о добровольном медицинском страховании (Приложение № 1), и/или информации о состоянии здоровья Застрахованного (Застрахованных), полученной при заключении Договора страхования из источников описанных в пункте 8.4. настоящих Правил.

Общий страховой тариф для Застрахованного определяется как стандартный половозрастной тариф, соответствующий полу и возрасту Застрахованного, умноженный скидку/надбавку, установленную для группы здоровья, к которой относится Застрахованный.
Таблица стандартных половозрастных тарифов и таблица скидок/надбавок для групп здоровья указана в Приложении № 7 настоящих Правил.

6.5. Страховая премия уплачивается единовременным платежом. При заключении Договора страхования стороны могут установить иной порядок уплаты страховой премии, не противоречащий законодательству Российской Федерации.

6.6. Страховая премия может быть уплачена Страхователем:

- наличными деньгами через кассу Страховщика при подписании договора страхования;

- перечислением на расчетный счет Страховщика путем безналичной оплаты в течение 5 рабочих дней с даты подписания Договора страхования.

6.7. При страховании на срок менее одного года страховой взнос уплачивается в следующем проценте от годового размера:




Срок действия договора в месяцах

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Процент от общего годового размера страховой премии

20

30

40

50

60

70

75

80

85

90

95

6.8. При страховании на срок более одного года:

- в случае страхования на несколько лет общая страховая премия по договору страхования в целом устанавливается как сумма страховых взносов за каждый год;

- в случае страхования на год (несколько лет) и несколько месяцев страховая премия за указанные месяцы определяется соглашением сторон.


VII. Срок действия договора страхования
7.1. Договор страхования может быть заключен:

- на один год и более;

- на определенный срок в месяцах.

7.2. При страховании на определенный срок в месяцах неполный месяц принимается за полный.


VIII. Заключение и прекращение действия договора страхования
8.1. Договор страхования является соглашением между Страхователем и Страховщиком, в силу которого Страховщик обязуется при наступлении страхового случая произвести оплату медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, Медицинским учреждением, где Застрахованное лицо получило медицинскую помощь, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в установленные сроки.

8.2. Договор страхования должен соответствовать общим условиям действительности сделки, предусмотренным гражданским законодательством Российской Федерации.

8.3. Для заключения договора страхования, Страхователь предоставляет Страховщику письменное Заявление по установленной Страховщиком форме. По усмотрению Страховщика, возможно заключение договора страхования на основании устного заявления Страхователя.

При коллективном страховании к Заявлению о страховании должен быть приложен список Застрахованных лиц по установленной Страховщиком форме.

8.4. При заключении договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса).

Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.

При заключении договора добровольного медицинского страхования Страховщик может предложить произвести медицинский осмотр Застрахованного лица (Застрахованных лиц) для оценки фактического состояния его (их) здоровья или потребовать выписку из истории болезни Застрахованного лица (Застрахованных лиц). В случае отказа Страхователя и/или Застрахованного лица пройти предложенный Страховщиком осмотр, Страховщик имеет право применить к Застрахованному лицу надбавку, предусмотренную для группы здоровья V, определённой в пункте 6.4 и Приложении №7 к настоящим Правилам.

Предварительное медицинское освидетельствование производится за счет средств Страховщика.

8.5. Договор страхования заключается на условиях Программ добровольного медицинского страхования, являющихся неотъемлемой частью настоящих Правил.

8.6. Договор страхования вступает в силу (если условиями договора не предусмотрено иное):

- в 00 часов дня, следующего за днем поступления первого (единовременного) страхового взноса на расчетный счет Страховщика, при безналичной оплате;

- в 00 часов дня, следующего за днем уплаты взноса страховой премии в кассу Страховщика, при оплате наличными деньгами.

8.7. При коллективном страховании к договору прилагаются:

- пластиковые карты или иные носители информации, определяющие право Застрахованных лиц на получение медицинской помощи в конкретных Медицинских учреждениях (далее – Страховая карточка).

- Программы ДМС

- Перечень медицинских учреждений

- Правила страхования

8.8. При индивидуальном страховании Страхователь получает:

- страховой полис

- пластиковую карту или иной носитель информации, определяющий право Застрахованного лица на получение медицинской помощи в конкретных Медицинских учреждениях (далее – Страховая карточка).

- Программы ДМС

- Перечень медицинских учреждений

- Правила страхования

8.9. При утрате Застрахованным лицом страхового полиса, страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика для получения новых страховых документов. Утраченные документы и носители информации признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования.

При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости их изготовления и стоимость медицинских услуг, произведенных третьим лицам, воспользовавшимся этими документами.

8.10. Договор страхования прекращается в случаях:

8.11.1. истечения срока действия;

8.11.2. исполнения Страховщиком обязательств по договору в полном объеме (в размере страховой суммы);

8.11.3. смерти Страхователя - физического лица или ликвидации Страхователя - юридического лица кроме случаев замены Страхователя в договоре страхования при его реорганизации (слиянии, присоединении, разделении, выделении, преобразовании);

8.11.4. ликвидации Страховщика в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

8.11.5 в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

8.12. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай, в частности, в случае смерти Застрахованного лица.

8.13. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая отпала по обстоятельствам иным, чем страховой случай.

8.14. Во всех случаях прекращения Договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и страховую (ые) карточку (и), действие которых прекращается.

8.15. В случае отказа Страхователя от Договора, а также в случае смерти Застрахованного, Страховщик производит возврат страховой премии за не истекший срок действия Договора страхования, за вычетом понесенных расходов при условии, что Договор заключен на срок не менее года и оплачен полностью. В этом случае возврат страховой премии производится в следующем размере:

8.15.1. В случае индивидуального страхования граждан размер страховых взносов, подлежащих возврату (ВВ), рассчитывается по формуле:

ВВ = (0,8 х П–В) х (1- Вм/100), где M- количество месяцев, в течение которых Договор продействовал (неполный месяц считается за полный), П - сумма уплаченной страховой премии за 1 год страхования, В - сумма оплаченной стоимости медицинских услуг, величина ВM определяется по таблице в зависимости от M:


M

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ВM

20

30

40

50

60

70

75

80

85

90

95

100

8.15.2. В случае коллективного страхования сотрудников предприятий размер страховых взносов, подлежащих возврату (ВВ), рассчитывается по формуле:

ВВ = (0,8 х П-В) х (1-М/12), обозначения см. в п. 8.15.1.

Возврат части страховых взносов производится Страхователю на основании его заявления, полиса (Договора), документа, удостоверяющего личность получателя.


IX. ПОСЛЕДСТВИЯ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА
9.1. В период действия договора страхования Страхователь обязан незамедлительно сообщать Страховщику о ставших ему известными изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора и оговоренных в заявлении на страхование и договоре страховния (полисе).

9.2. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска.

Если Страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора.

9.3. Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.


X. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА
10.1. Страховой выплатой по настоящим Правилам является плата за медицинские услуги по страховым случаям, производимая перечислением на расчетный счет Медицинского учреждения, в котором была оказана медицинская помощь Страхователю (Застрахованному лицу).

10.2. Оплата стоимости оказанной медицинской помощи производится путем ежемесячного перечисления Страховщиком страховых выплат на счета Медицинских учреждений.

10.3. Страховая выплата производится после получения от Медицинского учреждения счета с указанием по каждому Застрахованному лицу перечня оказанных медицинских услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных за месяц по всем услугам. Страховщик анализирует полученные счета, сверяет соответствие внесенных в него услуг перечню страховых услуг, за которые он несет ответственность в рамках Программы ДМС и проверяет правильность указания в счете стоимости каждой услуги.

10.4. Из страхового покрытия исключаются, с учетом положений пункта 12.2.4 настоящих Правил, расходы на медицинское обслуживание, полученное Застрахованным лицом в Медицинских учреждениях, которые не указаны в договоре страхования и с которыми Страховщик не имеет договора о совместной деятельности по добровольному медицинскому страхованию, услуги частных медсестер, дополнительные гонорары врачам и т.д.


XI. ОТКАЗ В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ
11.1. Страховая выплата уменьшается на сумму стоимости услуг, оказанных Застрахованному лицу в связи с его обращением в Медицинское учреждение, если:

11.1.1. медицинские услуги были оказаны после окончания срока действия договора страхования, за исключением расходов, связанных с госпитализацией Застрахованного лица, начавшейся в течение срока действия договора страхования;

11.1.2. оказание таких услуг не является страховым случаем, а также если такие услуги не предусмотрены Программой ДМС или оказаны в медицинском учреждении, не указанном в перечне Медицинских учреждений по договору страхования;

11.1.3. медицинские услуги были оказаны по факту повреждения здоровья, наступившего в результате совершения Страхователем (Застрахованным лицом) умышленного преступления, находящегося в прямой связи со страховым случаем.

11.2. В случае отказа в страховой выплате Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги, впоследствии не оплаченные Страховщиком, или Страховщик, оплативший стоимость оказанных медицинских услуг в связи с повреждением здоровья Застрахованного лица в результате случая, впоследствии признанного не страховым, вправе потребовать от Страхователя (Застрахованного) оплатить Медицинскому учреждению (Страховщику) стоимость оказанных (оплаченных) услуг, а Страхователь (Застрахованный) должен внести указанную сумму в течение одного месяца с даты подписания искового требования к нему в кассу (на счет) Медицинского учреждения (Страховщика).

11.3. Решение об отказе в страховой выплате сообщается Страхователю в 10-ти дневный срок с момента получения Страховщиком сведений об оказании медицинских услуг, указанных в пункте 11.1. настоящих Правил, в письменной форме с обоснованием причин отказа.

11.4. Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем в суде.
XII. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
12.1. Страховщик обязан:

12.1.1. выдать страховой полис с приложением настоящих Правил и иных документов в соответствии с данными Правилами страхования;

12.1.2. не разглашать сведения о Страхователе, если это не вступит в противоречие с законодательными актами РФ;

12.1.3. для реализации Программы ДМС заключать двусторонние договоры с Медицинскими учреждениями.

12.1.4. при наступлении предусмотренного договором страхового случая производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

12.1.5. не разглашать сведения о Страхователе и Застрахованных лицах за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

12.2. Страховщик имеет право:

12.2.1. требовать предоставления Застрахованному лицу в Медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с Программой ДМС;

12.2.2. при возникновении осложнений у Застрахованного лица и / или необратимых последствий от них по вине Медицинского учреждения предъявить регрессный иск к Медицинскому учреждению на возмещение суммы компенсации, выплаченной Страховщиком в отношении Застрахованного лица, в размере стоимости оказанных услуг и оплату стоимости комплексных мероприятий, связанных с устранением таких осложнений;

12.2.3. в случае нарушения Медицинским учреждениям, с которым Страховщик заключил договор, условий договора (в предоставлении Застрахованному лицу услуги, предусмотренной договором страхования, а также в случае неполного или некачественного предоставления медицинской услуги) в соответствии с законодательством частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

12.2.4. в случае, если Медицинское учреждение на момент страхового случая не сможет обеспечить оказание ранее согласованных медицинских услуг в соответствии с Программой ДМС, обеспечить оказание медицинских услуг в другом Медицинском учреждении;

12.2.5. проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных Медицинским учреждением Застрахованным лицам;

12.2.6. расторгнуть договор страхования в отношении Застрахованного лица, которое передало страховой полис и/или именную регистрационную карточку (пластиковую карту или иной носитель информации, определяющий право Застрахованного лица на получение медицинской помощи в Медицинских учреждениях) другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования;

12.2.7. в случае нарушения Застрахованным лицом медицинских предписаний и рекомендаций врачебного персонала, а также несоблюдения лечебно-охранительного режима, установленного в Медицинском учреждении, что повлекло увеличение размера страховой выплаты на оказание медицинских услуг, расторгнуть договор страхования в отношении данного Застрахованного.

12.3. Страхователь обязан:

12.3.1. своевременно уплачивать страховую премию;

12.3.2. при заключении договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска;

12.3.3. во всех случаях прекращения договора страхования возвращать Страховщику страховые полисы (страховые карточки, иные носители информации и т.п.), действие которых прекращается с момента прекращения страхования;

12.3.4. в случае не предоставления медицинских услуг по Программе ДМС немедленно поставить об этом в известность Страховщика (эта обязанность также ложится на Застрахованное лицо);

12.3.5. возместить Страховщику расходы в размере, равном стоимости медицинских услуг, оказанных:

- Застрахованному лицу не в результате страхового случая, не входящих в Программу ДМС, не в Медицинском учреждении, оговоренном в перечне Медицинских учреждений по договору страхования, сверх страховой суммы;

- лицу, необоснованно воспользовавшемуся страховым полисом или страховой карточкой при передаче их Застрахованным лицом третьим лицам с целью получения медицинских услуг;

- за необоснованный вызов Застрахованным на дом врача, скорой или неотложной медицинской помощи и использование санитарных транспортных средств не по медицинским показаниям, при этом такие случаи считаются необоснованными, если вызов осуществлен Застрахованным для медицинского обслуживания незастрахованного лица; по поводу заболеваний, не покрываемых Программой ДМС; по неточному, неполному или несуществующему адресу, указанному Застрахованным или лицом, действующим в его интересах, диспетчеру скорой и неотложной медицинской помощи; вызов осуществлен не в медицинских целях; вызов осуществлен к Застрахованному, не нуждающемуся в оказании экстренной медицинской помощи (при наличии заключения медико-экономической экспертизы);

- в отношении хронических заболеваний, умышленно сокрытых Страхователем (Застрахованным лицом) при заполнении медицинской анкеты.

12.4. Страхователь имеет право:

12.4.1. требовать от Страховщика предоставления Застрахованным лицам в Медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и Программой ДМС;

12.4.2. в течение срока действия договора страхования подать заявление на расширение перечня программ ДМС, добавив программу ДМС, которая не входила в страховое покрытие по первоначальному договору, или повысить размер страховой суммы, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительный взнос определяется на основании стандартного страхового тарифа, установленного для соответствующей Программы ДМС в зависимости от пола и возраста Застрахованного лица (половозрастной структуры Застрахованных лиц), а также группы здоровья, к которой относится Застрахованное лицо (структуры групп здоровья Застрахованных лиц) на момент подачи такого заявления.

Группы здоровья определяются на основании следующей таблицы:





Номер группы здоровья

Категория лиц, относящихся к данной группе здоровья

I

Здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, в том числе лица, имеющие в анамнезе детские болезни и простудные заболевания, но не имеющие хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем.

II

Практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имеющие обострений в течение нескольких лет.

III

Больные, нуждающиеся в лечении, лица с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности; инвалиды III группы

IV

Больные, нуждающиеся в лечении, лица с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности; инвалиды II группы

V

Больные, нуждающиеся в лечении, лица с декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности; инвалиды I группы

Определение Застрахованного к одной из групп здоровья производится специалистами Страховщика на основе ответов Застрахованного на медицинскую анкету, являющуюся частью заявления о добровольном медицинском страховании (Приложение № 1), и/или информации о состоянии здоровья Застрахованного (Застрахованных), полученной при заключении Договора страхования из источников описанных в пункте 8.4. настоящих Правил.

Общий страховой тариф для Застрахованного определяется как стандартный половозрастной тариф, соответствующий полу и возрасту Застрахованного, умноженный скидку/надбавку, установленную для группы здоровья, к которой относится Застрахованный.

Таблица стандартных половозрастных тарифов и таблица скидок/надбавок для групп здоровья указана в Приложении № 7 настоящих Правил.

Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса, если иное не предусмотрено договором.

12.4.3. досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику.

12.5. Застрахованные лица обязаны:

12.5.1. при заключении договора страхования сообщать Страховщику все необходимые и достоверные сведения, указанные в Заявлении о страховании и Медицинской анкете, иную необходимую информацию, а также пройти по требованию Страховщика медицинское освидетельствование;

12.5.2. соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный Медицинским учреждением;

12.5.3. заботиться о сохранности страховых документов (полис, страховая карточка и иные носители информации, оговоренные договором страхования) и не передавать их третьим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования. В противном случае Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении данного Застрахованного лица, при этом возврат страховой премии производится за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов;

12.5.4. при утрате страховых документов (полиса, страховой карточки и иных носителей информации, оговоренных договором страхования), незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования.

12.6. Застрахованное лицо имеет право:

12.6.1. требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования и Программой ДМС в Медицинских учреждениях, оговоренных в договоре страхования;

12.6.2. незамедлительно сообщать Страховщику о случаях непредоставления или неполного и некачественного предоставления медицинских услуг.

12.6.3. получить дубликат страхового полиса, именной регистрационной карточки, пластиковой карты и иных носителей информации, оговоренных договором страхования в случае их утраты.
XIII. ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ
13.1. Изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено договором, при существенном изменении обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора.

Изменение обстоятельств признается существенным, когда они изменились настолько, что, если бы стороны могли это разумно предвидеть, договор вообще не был бы ими заключен или был бы заключен на значительно отличающихся условиях.

13.2. Соглашение об изменении или о расторжении договора совершается в той же форме, что и договор, если из закона, иных правовых актов, договора или обычаев делового оборота не вытекает иное.

13.3. При изменении договора обязательства сторон сохраняются в измененном виде.

13.4. В случае изменения договора обязательства считаются измененными с момента заключения соглашения сторон об изменении или о расторжении договора, если иное не вытекает из соглашения или характера изменения договора.
XIV. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
14.1. В случае если медицинские услуги или Медицинские учреждения не были предусмотрены в договоре страхования и Страховщик на этом основании не оплатил медицинские расходы Застрахованных лиц, решение об отказе в оплате медицинских расходов принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения Медицинского учреждения. Медицинское учреждение вправе взыскать со Страхователя (Застрахованного лица) стоимость оказанных медицинских услуг, а Страхователь (Застрахованный) обязан внести указанную сумму в кассу (на счет) Медицинского учреждения в течение одного месяца с даты решения экспертной комиссии.

При несогласии Застрахованного лица с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

14.2. При разрешении споров для Страхователя и Страховщика обязателен претензионный досудебный порядок, если иное не предусмотрено Договором.

14.3. Надлежащим образом врученная претензия должна быть рассмотрена Страховщиком или Страхователем в течение 30 (Тридцати) дней с даты ее получения.

14.4. Споры, вытекающие из Договоров, заключенных на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
Приложение №1

к Правилам добровольного медицинского страхования

Образец заявления о Добровольном медицинском страховании
В ЗАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ»


ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном медицинском страховании
Страхователь ,______________________________________________________________________,

паспортные данные и дата рождения _____________________________________________________

(наименование предприятия, организации или Ф.И.О.)

в лице _______________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

просит заключить на условиях, предусмотренных «Правилами добровольного медицинского страхования» Страховщика договор медицинского страхования по Программе _________________

_____________________________________________________________________________________

с "_______"________________ 200__г. по "____"_________________ 200__г. в пользу __________

____________________________________________________________________________________,

адрес: ______________________________________________________________________________

выбранное лечебное учреждение _______________________________________________________

Количество Застрахованных __________ человек (список застрахованных прилагается).


С Правилами страхования и страховой программой ознакомлен.

Настоящим выражаю свое согласие на обработку ЗАО «Страховая компания БЛАГОСОСТОЯНИЕ» (адрес местонахождения ____________________________) всех содержащихся в настоящем Заявлении и прилагающихся к нему документах персональных данных в целях осуществления предстрахового андеррайтинга, заключения и исполнения договора страхования и перестрахования посредством следующих действий по обработке персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение уточнение (изменение, обновление) использование, распространение (в том числе и передачу третьим лицам – контрагентам оператора) обезличивание, блокирование, уничтожение. Данное согласие действует на срок до «__»________ 20__ г. и может быть отозвано путем подачи письменного заявления на имя Генерального директора _________________________________






______________________




(подпись)


СТРАХОВАТЕЛЬ:____________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

адрес:______________________________________________________________________________________

Телефон: ___________________ Факс: ___________________.

"____.".______________200___ г.






__________________________




(подпись)
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница