Правила добровольного медицинского страхования содержание определения общие положения Объект страхования Страховые случаи



страница2/5
Дата29.06.2015
Размер0,59 Mb.
1   2   3   4   5

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящие Правила определяют общий порядок и условия добровольного медицинского страхования и регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем, Застрахованными лицами и Медицинскими учреждениями.

1.2. В соответствии с настоящими Правилами и действующим законодательством Российской Федерации Страховщик заключает со Страхователями договоры добровольного медицинского страхования. При заключении Договора страхования на условиях, содержащихся в настоящих Правилах, эти Правила становятся неотъемлемой частью Договора страхования и обязательны для исполнения Страхователем и Страховщиком. Страхователь и Страховщик вправе согласовать любые иные дополнения, исключения, уточнения к Договору страхования, не запрещенные действующим законодательством, исключить из текста Договора страхования отдельные положения настоящих Правил, не относящихся к конкретному Договору страхования, закрепив это в тексте Договора страхования.

1.3. Страховщик вправе на основе настоящих Правил формировать Полисные условия страхования или Выдержки из Правил, ориентированные на конкретного Страхователя или сегмент Страхователей, - в той мере в какой это не противоречит действующему законодательству РФ и настоящим Правилам. Такие Полисные условия или Выдержки из Правил прилагаются к Договору страхования и являются его неотъемлемой частью.

1.4. Страховщик вправе присваивать маркетинговые названия отдельным группам единообразных договоров страхования, заключаемых на основе настоящих Правил, - в той мере и в том порядке, как это не противоречит действующему законодательству РФ.

1.5. Договор страхования может быть заключен на условиях оказания Медицинских услуг, предоставляемых Застрахованным в рамках программ страхования, разрабатываемых Страховщиком на основании настоящих Правил (Приложение 4 и 5 к настоящим Правилам). Программы страхования, предусмотренные настоящими Правилами, могут комбинироваться между собой в любом их сочетании, с учетом особенностей каждой из них и потребностей страхователя.

1.6. Перечень Медицинских услуг по Договору страхования может ограничиваться или расширяться по индивидуальному соглашению между Страхователем и Страховщиком в рамках Правил и Приложений к ним, в той мере, в какой это не противоречит действующему законодательству РФ, а Правила и (или) Приложения к ним надлежащим образом залицензированы и (или) изменены с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации.

1.7. По Договору страхования Страховщик принимает на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать предоставление и произвести оплату или возместить расходы Застрахованным лицам за Медицинские услуги необходимого объема и надлежащего качества в Медицинских учреждениях в Российской Федерации и (или) за рубежом, предусмотренных Договором страхования, в соответствии с условиями Договора страхования и выбранной программой (программами) страхования.

1.8. Страховщик заключает Договоры страхования со Страхователями – дееспособными физическими лицами (индивидуальные Договоры страхования) и со Страхователями - юридическими лицами (коллективные Договоры страхования). Коллективные Договоры страхования могут заключаться в пользу работников Страхователя, а также их родственников. Со Страхователями – предпринимателями без образования юридического лица могут заключаться как индивидуальные, так и коллективные Договоры страхования, в зависимости от того, связан ли имущественный интерес с личностью самого Страхователя, или же с личностью работающих у него сотрудников.

1.9. Для обеспечения оказания Застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с Договором страхования Страховщик заключает с Медицинскими учреждениями, договоры на оказание Застрахованным Медицинских услуг.

1.10. На условиях настоящих Правил на страхование принимаются Застрахованные лица в возрасте до 90 (Девяносто) лет включительно на момент заключения Договора страхования.

1.11. Договоры страхования заключаются, как правило, без предварительного медицинского освидетельствования потенциальных Застрахованных лиц. Однако Страховщик оставляет за собой право в каждом конкретном случае или при заключении отдельных групп Договоров добровольного медицинского страхования потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования или медицинского анкетирования. Медицинское освидетельствование проводится, как правило, за счет Страховщика. Однако Договором страхования может быть также предусмотрена возможность несения Страхователем расходов по проведению медицинского освидетельствования потенциальных Застрахованных в какой-то части или в полном объеме.

В зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования или медицинского анкетирования Застрахованному устанавливается соответствующая группа здоровья:


  • группа здоровья I – здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания; без хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем;

  • группа здоровья II – практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имеющее обострений в течение нескольких лет;

  • группа здоровья III – больные, нуждающиеся в лечении, лица с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности;

  • группа здоровья IV – больные, нуждающиеся в лечении, лица с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности;

  • группа здоровья V – больные, нуждающиеся в лечении, лица с декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности.

При определении группы здоровья учитываются факторы риска: производственные, бытовые, генетические, образ жизни (стрессы, нервные перегрузки, курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни и т.д.). В зависимости от указанных факторов риска (а также от иных факторов риска, используемых Страховщиком в андеррайтерских процедурах (регламентах принятия риска на страхование) Страховщик вправе формировать и иные группы (подгруппы) риска.

В случае отказа лица, подлежащего страхованию, от прохождения медицинского освидетельствования Договор страхования может быть заключен только с согласия Страховщика и на условиях, предусматривающих применение к страховому тарифу повышающих коэффициентов, если Договором страхования не предусмотрено иное.

1.12. Страхованию не подлежат физические лица, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, больные СПИДом, ВИЧ на любой стадии, онкологическими заболеваниями в терминальной стадии и системными заболеваниями крови.

1.13. Договор страхования считается заключенным на условиях, содержащихся в настоящих Правилах в том случае, если в Договоре страхования прямо указывается на их применение.


  1. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, в отношении которого заключен Договор страхования (Застрахованного лица), связанный с расходами, вызванными необходимостью обращения Застрахованного лица в Медицинские учреждения за Медицинскими услугами, включенными в программу страхования.



  1. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

3.1. В соответствии с настоящими Правилами страховым случаем является обращение Застрахованного за медицинской помощью, с целью получения медицинских услуг по диагностике, профилактике, лечению и иных услуг, связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе дополнительного лекарственного обеспечения, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлениях и других состояниях, требующих оказания медицинской помощи, в соответствии с условиями Договора страхования и программой страхования, если вышеуказанное обращение произошло в течение срока действия Договора страхования.

3.2. Договором страхования может устанавливаться ограниченный перечень заболеваний и т.п. из числа перечисленных в пункте 3.1, которые покрываются страхованием.

3.3. Договор страхования может быть заключен на условиях оказания медицинской помощи, предоставляемой Застрахованным в рамках одной, всех или нескольких (в любой сочетании – по соглашению Страховщика и Страхователя) программ страхования, перечисленных в Приложении 4 к настоящим Правилам.

Конкретный перечень видов Медицинских услуг приводится в соответствующей программе (программах) добровольного медицинского страхования в приложении к Договору страхования.



  1. ИСКЛЮЧЕНИЯ. ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ СТРАХОВЩИКА ОТ ОБЯЗАННОСТИ ПРОИЗВЕСТИ СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ

4.1. Не является страховым случаем обращение Застрахованного в Медицинские учреждения с целью получения медицинской помощи, связанной с:

4.1.1. травматическим повреждением, полученным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо заболевания, прямо вытекающие из фактов злоупотребления алкоголем, потребления наркотических или токсических веществ;

4.1.2. получением травматического повреждения или иным расстройством здоровья, наступившим в результате совершения Застрахованным действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

4.1.3. покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

4.1.4. оплатой Медицинских услуг, медицинских препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы лечащим врачом Застрахованного;

4.1.5. применением косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями;

4.1.6. лечением синдрома алкогольной или наркотической зависимости, в т.ч. любого заболевания, которое может являться причиной появления этого синдрома или прямо связана с ним;

4.1.7. заболеваниями любой формы СПИДа в любой его стадии.

4.2. Если Договором страхования не предусмотрено иное, Страховщик не оплачивает и не несет ответственность за качество Медицинских услуг, полученных Застрахованным по собственной инициативе в Медицинских учреждениях, не предусмотренных Договором страхования, кроме случаев, когда такое обращение было согласовано и (или) организовано Страховщиком.

4.3. Страховщик не производит выплат в связи с заболеваниями и травмами, вызванными:



  • воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

  • военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

  • гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;

  • террористическими актами (если иное не предусмотрено Договором страхования);

  • умышленным причинением себе телесных повреждений Застрахованным.

4.4. Страховщик вправе увеличить объем исключений из страхового покрытия, если такое решение продиктовано соображениями андеррайтерской политики. При этом увеличение объема исключений из страхового покрытия может повлечь за собой применение поправочных коэффициентов к базовым страховым тарифам.

4.5. Любое изменение объема исключений из страхового покрытия, ограничение по страховой выплате и иные условия Договора страхования прямо или косвенно влияющие на применение п.п. 4.1. - 4.3 настоящих Правил в Договоре страхования, допускаются по соглашению сторон в случае, если такие изменения не противоречат законодательству Российской Федерации и настоящим Правилам.



  1. СТРАХОВАЯ СУММА

5.1. Страховщик осуществляет страховые выплаты в пределах указанной в Договоре страховой суммы (лимита выплаты), которая определяется Страховщиком и Страхователем по соглашению сторон для отдельного Застрахованного и (или) группы Застрахованных исходя из:

  • программы страхования, выбранной Страхователем;

  • возраста Застрахованного;

  • группы здоровья Застрахованного;

  • срока действия Договора страхования;

  • средневзвешенного или максимального уровня расходов, которые Страхователь (Застрахованное лицо) может понести при различных заболеваниях или иных причинах обращения за медицинской помощью, при оказании Медицинских услуг в рамках выбранной Страхователем программы страхования, и иных факторов.

5.2. По соглашению Сторон отдельные страховые суммы (лимиты выплаты) могут устанавливаться и для отдельных видов (категорий) Медицинских услуг, предусмотренных программой страхования, отдельных программ страхования, предусмотренным настоящими Правилами, а также с учетом иных факторов. По соглашению Сторон может также устанавливаться максимальная страховая сумма (лимит выплаты) по Договору страхования, в том числе:

  • по одному страховому случаю (обращению за медицинской помощью);

  • по всем программам страхования, включенным в один Договор страхования;

  • по всем категориям расходов, предусмотренным программами страхования, включенным в один Договор страхования.

5.3. Страхователь вправе в период действия Договора страхования по согласованию со Страховщиком изменить страховую сумму и (или) расширить перечень предоставляемых программой страхования Медицинских услуг, в той мере, в какой это не противоречит действующему законодательству РФ и настоящим Правилам. Изменения вносятся путем оформления дополнительного соглашения с указанием соответствующих изменений и условий их действия.

5.4. Страховщик также вправе установить в Договоре страхования временной лимит возмещения по одному событию или совокупно по всем событиям, произошедшим в период действия Договора страхования, иными словами ограничить период времени, в течение которого Застрахованному лицу оказываются Медицинские услуги, расходы по которым подлежат возмещению (оплате) Страховщиком на условиях заключенного Договора страхования. В случае превышения указанного временного лимита возмещения Страхователь (Застрахованное лицо) самостоятельно несет расходы, связанные с оказанием ему медицинской помощи, превышающие размер установленного лимита.

5.5. Страховая сумма устанавливается в российских рублях. По соглашению сторон в Договоре страхования страховая сумма может быть указана в иностранной валюте, эквивалентом которой является соответствующая сумма в рублях (в дальнейшем – страхование с валютным эквивалентом), в той мере в какой это не противоречит действующему законодательству Российской Федерации, а у Страховщика имеются соответствующие инструменты хеджирования неблагоприятного изменения валютного курса.

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница