Правила добровольного медицинского страхования содержание определения общие положения Объект страхования Страховые случаи



страница3/5
Дата29.06.2015
Размер0,59 Mb.
1   2   3   4   5

6. Покрываемые расходы


6.1. В соответствии с настоящими Правилами, страхованием покрываются документально подтвержденные и с медицинской точки зрения обоснованные расходы за оказанные Застрахованному Медицинские услуги, в том числе и за дополнительное лекарственное обеспечение, в объеме, предусмотренном договором страхования.

6.2. Страхованием покрываются расходы с учетом исключений, определенных Договором страхования. Расходы возмещаются (оплачиваются) Страховщиком, при условии, что они были понесены в течение срока действия Договора страхования и в связи с необходимостью обращения за Медицинскими услугами, появившейся в период действия Договора страхования. Возмещение (оплата) расходов осуществляется в пределах страховой суммы (страховых сумм), установленных в Договоре страхования и с учетом вычетов (франшиз), на которые эти расходы уменьшаются при определении размера страховой выплаты, если Договором страхования предусмотрено применение вычета (франшизы).

6.3. Указанные в настоящем разделе расходы покрываются страхованием в том случае, если они возникли в связи с получением Медицинских услуг, предусмотренных Договором страхования на территории Российской Федерации и (или) за рубежом. Договором страхования может быть предусмотрено ограничение территории страхования.

6.4. Договором страхования может устанавливаться ограниченный перечень Медицинских учреждений, услуги которых покрываются страхованием.



  1. ФРАНШИЗА

7.1. Условиями Договора страхования по соглашению сторон может устанавливаться неоплачиваемая Страховщиком часть затрат, связанная с получением Застрахованными Медицинских услуг, предусмотренных соответствующей программой страхования (франшиза).

7.2. Франшиза (условная или безусловная) может устанавливаться в процентах от страховой суммы либо от суммы страховой выплаты или в абсолютном размере.

7.3. Договор страхования может также устанавливать временную франшизу, то есть период времени (в днях) между вступлением Договора страхования в силу и началом ответственности Страховщика по организации Медицинских услуг, в течение которого оплата полученных Медицинских услуг находится на собственном удержании Страхователя (Застрахованного лица).

7.4. Применение в Договоре страхования франшизы может служить основанием для снижения страхового тарифа за счет применения поправочных коэффициентов, предусмотренных в настоящих Правилах, кроме случаев, когда применение франшизы является непременным условием принятия риска на страхование.



  1. Страховая премия и порядок ее уплаты

8.1. Страховая премия устанавливается в зависимости от выбранной Страхователем программы страхования, размера страховой суммы и страховых тарифов, срока страхования и иных условий, предусмотренных Договором страхования, в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования. При определении размера страховой премии может также учитываться группа здоровья Застрахованного, если Страховщик и Страхователь согласовали проведение предварительного медицинского освидетельствования при заключении Договора страхования.

8.1.1. Если Договором страхования не предусмотрено иное, при расчете страховой премии в отношении каждого лица, включенного Страхователем в список, Страховщик вправе применять поправочные коэффициенты в зависимости от возраста, группы здоровья Застрахованного, условий труда и других факторов, влияющих на степень риска возникновения и развития хронических заболеваний. Размеры коэффициентов определяются экспертным путем, в соответствии с внутренними регламентами принятия риска на страхование и (или) андеррайтерскими процедурами Страховщика.

8.2. Порядок и сроки уплаты страховой премии определяются в Договоре страхования.

8.3. При страховании на срок менее одного года страховая премия уплачивается в размерах от исчисленной суммы годовой страховой премии пропорционально продолжительности периода страхования, если иное не предусмотрено Договором страхования. Страховщик вправе также применять повышающий коэффициент к исчисленному таким образом размеру базовой страховой премии, учитывающий период страхования меньше одного года.

8.4. Уплата страховой премии производится единовременно за весь срок страхования, если Договором страхования не предусмотрено иное. Страховщик и Страхователь вправе предусмотреть в Договоре страхования порядок оплаты страховой премии в рассрочку – равновеликими или разновеликими платежами.

8.4.1. Если единовременная страховая премия или ее первый взнос не уплачены к сроку, указанному в Договоре страхования, Договор страхования считается не вступившим в силу.

8.4.2. Если по Договору страхования к установленному сроку уплаты единовременной страховой премии такая премия уплачена не в полном объеме, то Договор страхования считается не вступившим в силу. Уплаченная часть страховой премии при этом подлежит возврату Страхователю, если Договором страхования не предусмотрено иное.

8.5. В случае уплаты страховой премии в рассрочку Договором страхования могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов.

8.6. Страховая премия (страховой взнос) устанавливается в российских рублях. По соглашению сторон в Договоре страхования страховая премия (страховой взнос) может быть указана в иностранной валюте, эквивалентом которой является соответствующая сумма в рублях.

8.6.1. При страховании с валютным эквивалентом, страховая премия (страховой взнос) уплачивается в рублях по курсу Центрального Банка Российской Федерации, установленному для иностранной валюты на дату уплаты (перечисления).

8.6.2. В случаях, когда законодательством Российской Федерации разрешены расчеты между сторонами Договора страхования в иностранной валюте, страховая премия (страховой взнос) может быть установлена, а также может быть оплачена Страхователем в иностранной валюте.


  1. Порядок заключения, период действия и прекращение договора страхования

9.1. Договор страхования заключается в письменной форме на основании письменного или устного заявления Страхователя.

9.1.1. Если Страхователем выступает физическое лицо – гражданин, в Договоре страхования могут указываться:



  • фамилия, имя, отчество Страхователя;

  • фамилия, имя отчество лица, в пользу которого заключается Договор страхования (если таковое имеется);

  • дата рождения Страхователя (Застрахованного) на момент подачи заявления о страховании;

  • пол Страхователя (Застрахованного);

  • адрес фактического местожительства;

  • паспортные данные Страхователя (Застрахованного);

  • период действия Договора страхования;

  • размер страхового взноса, подлежащего уплате по Договору страхования;

  • порядок и форма уплаты страховых взносов;

  • выбранные программы страхования, уровень страхового обеспечения;

Перечисленные данные о Страхователе (Застрахованном) должны быть подтверждены подписью Страхователя (Застрахованного).

Страховщик вправе проверить достоверность указанных Страхователем данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные данные, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении Договора страхования.

Если недостоверность данных, сообщенных при заключении Договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления Договора страхования в силу, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие Договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения Договора страхования.

9.1.2. Если Страхователем выступает юридическое лицо, в Договоре страхования могут указываться:



  • наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя;

  • выбранные Программы страхования, уровень страхового обеспечения;

  • период действия Договора страхования;

  • количество Застрахованных;

  • размер страхового взноса, подлежащего уплате по Договору страхования;

  • порядок и форма уплаты страховых взносов.

Если Договором страхования не предусмотрено иное, Страхователь – юридическое лицо должен не позднее пяти дней со дня подачи заявления предоставить Страховщику список лиц, подлежащих страхованию, с указанием следующих обязательных сведений отдельно о каждом включенном в него лице:

  • фамилии, имени, отчества;

  • даты рождения;

  • домашнего адреса и телефона;

  • паспортных данных;

  • Программы страхования.

Объем указанной информации может быть уменьшен (увеличен) – по усмотрению сторон и в зависимости от условий конкретного Договора страхования или отдельной группы Договоров страхования.

После заключения Договора страхования этот список, подписанный Страхователем, становится его неотъемлемой частью.

9.2. Заключение Договора страхования может быть удостоверено выдачей Застрахованному лицу страхового медицинского полиса или иного аналогичного документа, либо составлением и подписанием Договора страхования в виде единого документа. Договор страхования может также состоять из Полисных условий, выдержек из Правил, составленных на основе настоящих Правил и иных приложений, которые могут являться неотъемлемой частью Договора страхования, если это специально отражено в условиях страхования.

9.2.1. При заключении коллективного Договора страхования каждому Застрахованному лицу выдается также страховой медицинский полис или идентификационная страховая карточка, страховой сертификат, или иной аналогичный документ, удостоверяющий право Застрахованного лица на получение Медицинских услуг, если иное не оговорено в Договоре страхования.

9.3. Застрахованному лицу запрещается передавать страховой медицинский полис (или иной аналогичный документ) другим лицам с целью получения ими Медицинских услуг по Договору страхования. Если будет установлено, что Застрахованное лицо передало другому лицу страховой медицинский полис или иной аналогичный документ с целью получения им Медицинских услуг по Договору страхования, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие Договора страхования в отношении такого Застрахованного лица. К таким случаям применяются общие последствия досрочного прекращения Договора страхования, предусмотренные настоящими правилами и (или) Договором страхования.

9.4. При утрате Застрахованным страхового медицинского полиса (или иного аналогичного документа) он или Страхователь должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения Медицинских услуг в соответствии с заключенным Договором страхования. Взамен утраченных документов Страхователю выдаются новые. При повторной утрате страховых документов в течение действия Договора страхования Страховщик вправе, если это специально предусмотрено Договором страхования, взыскать со Страхователя дополнительно расходы в размере фактической стоимости их изготовления.

9.5. Страховщик имеет право проверить достоверность указанных Страхователем в заявлении и (или) медицинской анкете сведений. В случае установления того, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении Договора страхования.

9.5.1. Если после заключения Договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, влияющих на степень риска, Страховщик вправе потребовать признания Договора страхования недействительным и применения последствий, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

9.6. Если по требованию Страховщика Застрахованное лицо должно пройти предварительное медицинское освидетельствование, решение о заключении Договора страхования принимается только после прохождения Застрахованным лицом такого освидетельствования.

9.7. Если условиями Договора страхования специально не предусмотрено иное, Договор страхования вступает в силу в случае уплаты Страхователем суммы страховой премии или первого ее взноса:



  • при уплате страховой премии наличными деньгами – с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем, уплаты страхового взноса Страховщику (его представителю), если Договором страхования не предусмотрено иное;

  • при уплате страховой премии путем безналичных расчетов – с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем зачисления средств на расчетный счет Страховщика, если Договором страхования не предусмотрено иное.

9.8. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями Договора страхования не предусмотрено иное.

9.9. Договор страхования может прекращаться в случаях:



  • истечения срока его действия;

  • исполнения Страховщиком своих обязанностей по Договору страхования в полном объеме;

  • смерти Застрахованного лица;

  • ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

  • ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае если Застрахованное лицо не приняло на себя исполнение обязанностей Страхователя по уплате взносов;

  • в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

9.10. При реорганизации Страхователя, являющегося юридическим лицом, его права и обязанности по Договору страхования переходят с согласия Страховщика к соответствующему правопреемнику в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации.

9.11. Договор страхования может быть расторгнут досрочно по требованию Страхователя или Страховщика (в случае нарушения Страхователем условий Договора страхования или Правил страхования), если Договором страхования не предусмотрено иное, а также по соглашению сторон.

9.12. О намерении досрочного расторжения Договора страхования Сторона-инициатор расторжения, обязана уведомить другую сторону письменно, указав предполагаемую дату досрочного расторжения Договора страхования, если Договором страхования не предусмотрено иное.

9.13. В случае расторжения Договора страхования по требованию Страхователя, Страховщик возвращает ему уплаченную страховую премию за неистекший срок действия Договора страхования за вычетом фактически понесенных расходов и (или) убытков, если Договором страхования не предусмотрено иное.

9.13.1. Если ранее была осуществлена какая-либо выплата по Застрахованному лицу, страховая премия по данному Застрахованному лицу возврату не подлежит, если Договором страхования не предусмотрено иное.

9.13.2. Если требование Страхователя обосновано нарушением Страховщиком условий страхования, страховая премия возвращается в полном объеме, если Договором страхования не предусмотрено иное.

9.14. В случае расторжения Договора страхования по требованию Страховщика, если такое требование Страховщика обусловлено нарушением Страхователем (Застрахованным Лицом) условий страхования, Страховщик не возвращает уплаченную страховую премию, если Договором страхования не предусмотрено иное.

9.15. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала, и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай.



  1. порядок и условия Страховой выплаты

10.1. Размер страховой выплаты определяется стоимостью Медицинских услуг, оказанных Застрахованному при наступлении страхового случая.

Предусмотренные Договором страхования выплаты производятся Страховщиком независимо от сумм, причитающихся Застрахованному по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению, сумм, выплачиваемых в порядке возмещения вреда по другим Договорам страхования.

10.2. Страховая выплата осуществляется в соответствии с условиями договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (Медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию и на основании счета Медицинского учреждения за оказание Медицинских услуг, путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет Медицинского учреждения, либо посредством компенсации Застрахованному его документально подтвержденных и с медицинской точки зрения обоснованных затрат по оплате Медицинских услуг, включенных в программу страхования. Основанием для выплат в последнем случае является заявление Застрахованного (Страхователя) с приложением документа об оплате Медицинских услуг, оказанных Медицинским учреждением, назначением врача об оказании соответствующих Медицинских услуг, и прочими документами, обосновывающими и документально подтверждающими требования Застрахованного (Страхователя).

10.3. Для получения Медицинских услуг Застрахованный обращается в Медицинское учреждение, предусмотренное Договором страхования, или к Страховщику по контактным телефонам, указанным в страховом медицинском полисе (или ином аналогичном документе). При обращении в Медицинское учреждение Застрахованный предъявляет паспорт или иной документ, удостоверяющий его личность, а также страховой медицинский полис (или иной аналогичный документ).

10.4. В случае, если Договором страхования установлена страховая сумма и (или) лимиты выплаты, размер страховых выплат за период действия Договора страхования не может превышать страховой суммы (лимитов выплаты).

Страховщик вправе не оплачивать часть стоимости лечения, которая превышает установленную Договором страховую сумму, а указанное превышение остается на собственном удержании Страхователя (Застрахованного лица).

10.5. Если по Договору страхования установлена франшиза, размер страховых выплат по Договору страхования или каждому страховому случаю выплачивается с учетом франшизы.

10.6. При страховании с валютным эквивалентом, страховая выплата производится в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному для соответствующей валюты на дату выплаты (перечисления).

10.7. В случаях, разрешенных законодательством Российской Федерации, страховая выплата производится в иностранной валюте.


  1. Отказ в страховой выплате

11.1. Страховщик имеет право не оплачивать Медицинские услуги Застрахованному, если:

  • Застрахованным не выполнялись предписания лечащего врача или нарушался определенный, Медицинским учреждением внутренний распорядок;

  • Застрахованным получены Медицинские услуги, не предусмотренные Договором страхования;

  • Застрахованным оказаны Медицинские услуги в Медицинских учреждениях, не предусмотренных Договором страхования;

  • Установлен факт передачи страхового медицинского полиса (или иного аналогичного документа) Застрахованным другому лицу для получения им Медицинской услуги;

  • Страхователь предоставил искаженные сведения о Застрахованном при заключении Договора страхования;

  • Требование выплаты предъявлено по событиям, подпадающим под перечень исключений.

11.2. Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю (Застрахованному) в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа в течение 5 (Пяти) рабочих дней со дня подачи заявления и представления необходимых документов. При несогласии Страхователя (Застрахованного) с решением об отказе, действия Страховщика могут быть оспорены в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

11.3. Не оплачиваются Страховщиком расходы, возникшие по окончании срока действия Договора страхования за исключением расходов, связанных с госпитализацией Застрахованного лица, начавшейся в течение срока действия Договора страхования, до момента устранения угрозы жизни Застрахованному лицу, если в отношении последнего положения Договором страхования не предусмотрено иное. При этом Страховщик вправе ограничить период оказания медицинской помощи по такой госпитализации, расходы по которой Страховщик будет согласен возместить (конкретный период указывается в Договоре страхования).



  1. права и Обязанности сторон

12.1. Страховщик обязан:

  • обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем и Застрахованным;

  • обеспечить своевременное вручение страховых медицинских полисов (или иных аналогичных документов) Страхователю (Застрахованным лицам);

  • обеспечить предоставление Застрахованному лицу Медицинских услуг, гарантированных условиями Договора страхования;

  • обеспечить контроль объема, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями Договора страхования;

  • при выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, санитарных норм и правил защищать интересы Застрахованных.

12.2. Страховщик имеет право:

  • требовать от Страхователя предоставления достоверной информации, необходимой для заключения Договора страхования;

  • проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем требований и условий Договора страхования;

  • по мере необходимости в процессе исполнения своих обязанностей по Договору страхования направлять запросы в компетентные органы;

  • изменить по согласованию со Страхователем страховую сумму по Договору страхования при изменении цен на предоставляемые Медицинские услуги, а также статистики размера медицинских расходов при лечении различных видов заболеваний, учитывая результаты экспертизы счетов медицинских учреждений;

  • требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью Застрахованного, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание Застрахованному медицинской помощи.

12.3. Страхователь обязан:

  • предоставить Страховщику полную и достоверную информацию, имеющую значение для определения степени риска;

  • уплачивать страховые взносы в размере и в сроки, установленные в Договоре страхования;

  • уведомлять Страховщика об обстоятельствах, повышающих степень риска, если Договор страхования заключается, по согласованию сторон, с предварительным медицинским освидетельствованием Застрахованных лиц, согласно п.1.11 настоящих правил;

  • ознакомить Застрахованных с их правами и обязанностями по Договору страхования, с условиями получения Медицинских услуг;

12.3.1. Если Договором страхования не предусмотрено иное, в случае расширения списка Застрахованных при коллективной форме страхования Страхователь представляет Страховщику сведения о дополнительно страхуемых лицах и уплачивает за них взносы за период с момента включения в список Застрахованных до момента окончания страхового периода с учетом пропорционального изменения страховой премии. При этом страховые взносы за неполный месяц уплачиваются как за полный.

12.3.2. В случае замены Застрахованных лиц другими лицами при коллективной форме страхования без увеличения числа Застрахованных, Страхователь представляет Страховщику сведения об исключаемых из списка Застрахованных и включаемых в него лицах.

12.3.3. Если исключаемому из списка Застрахованных в период действия Договора страхования не было произведено страховых выплат, сумма страховой премии, за вычетом расходов на ведение дела, учитывается при расчете дополнительного страхового взноса за лиц, включаемых в список взамен выбывших. При этом страховые медицинские полисы (или иные аналогичные документы) лиц, исключаемых из списка Застрахованных лиц, возвращаются Страховщику.

12.4. Страхователь имеет право:



  • требовать, чтобы Застрахованные лица получали Медицинские услуги в соответствии с настоящими Правилами и (или) условиями Договора страхования;

  • в течение срока действия Договора страхования расширить или сократить перечень Медицинских услуг, гарантируемых Договором страхования, и (или) повысить или понизить страховую сумму, а также изменить состав Застрахованных лиц (в случае исключения из списка Застрахованных лиц – с согласия самих Застрахованных лиц), заключив со Страховщиком дополнительное соглашение к Договору страхования и осуществив соответствующую доплату страховой премии. Дополнительное соглашение к Договору страхования, если дополнительным соглашением не предусмотрено иное, начинает действовать со дня уплаты страхового взноса;

  • досрочно расторгнуть Договор страхования, письменно уведомив об этом Страховщика не менее чем за 30 (Тридцать) календарных дней;

  • получить дубликат Договора страхования в случае его утери.

12.5. Застрахованный обязан:

  • соблюдать назначение врача, режим работы Медицинского учреждения и иные требования, разумно и обоснованно предъявляемые к нему при оказании Медицинских услуг;

  • уведомлять Страховщика или Страхователя для последующего извещения Страховщика об обстоятельствах, повышающих степень риска;

12.6. Застрахованное лицо имеет право:

  • требовать получения Медицинских услуг в соответствии с настоящими Правилами и (или) условиями Договора страхования;

  • при наступлении страхового случая, с момента, когда у него появилась возможность, сообщить о случившемся Страховщику любым доступным способом;

  • получить дубликат страхового медицинского полиса (или иного аналогичного документа) в случае его утери.

12.7.Договором страхования могут быть предусмотрены также и другие права и обязанности сторон.

  1. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ



    1. 13.1.Споры, возникающие между сторонами по Договору страхования, разрешаются путем переговоров между сторонами.

    2. 13.2.При невозможности достижения согласия спор подлежит разрешению в судебном порядке в компетентном судебном органе в соответствии с законодательством Российской Федерации.


Приложение 1

к Правилам добровольного

медицинского страхования

ТАБЛИЦА БАЗОВЫХ СТРАХОВЫХ ТАРИФОВ

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница