Правила добровольного медицинского страхования содержание определения общие положения Объект страхования Страховые случаи



страница4/5
Дата29.06.2015
Размер0,59 Mb.
1   2   3   4   5

ТАРИФЫ по добровольному медицинскому страхованию

1. Базовые тарифы по коллективной форме проведения страхования (в руб. со 100 руб. страховой суммы)



Программа страхования


Тариф

1. Программа «Доврачебная медицинская помощь»

5.0

2.Программа «Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь.»

44,35

3.Программа «Стационарная медицинская помощь.»

15,66

4.Программа «Скорая и неотложная медицинская помощь»

5,48

5. Программа «Санаторно-курортная медицинская помощь» (Реабилитационно-восстановительное лечение)

35,0

6. Программа « Комплексная медицинская помощь»

11,70

7.Программа «Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь»

9,77

8.Программа «Стационарная акушерско-гинекологическая помощь»

15,0

9.Программа «Комплексная акушерско-гинекологическая помощь»

20,77

Возрастные коэффициенты к базовым тарифам по коллективной форме проведения добровольного медицинского страхования (ед.)



Группа застрахованных по возрасту


Коэффициенты к базовым тарифам *

0 – 2

1,70

3 – 4

1,45

5 – 9

1,25

10 – 14

0,92

15 – 17

0,68

18 – 24

0,72

25 – 29

0,77

30 – 34

0,81

35 – 39

0,91

40 – 44

1,00

45 – 49

1,15

50 – 54

1,29

55 – 59

1,46

60 – 64

1,58

65 - 69

1,65

* - Учитывают число обращений за медицинской помощью по возрастным группам населения.

2. Тарифы по индивидуальной форме проведения страхования (в руб. со 100 руб. страховой суммы)

Наименование программы страхования


Тарифы по группам здоровья застрахованных

I


II

III

1. Амбулаторная помощь

10,35

44,35

54,55

2. Стационарная помощь

3,65

5,66

11,70

3. Комплексная медицинская помощь

4,78

11,70

19,88

В соответствии с пунктом 1.11. Правил, выделены 5 групп здоровья застрахованных, данные тарифные ставки рассчитаны для лиц, относящихся к 1-ой группе здоровья. Тарифные ставки для остальных групп здоровья корректируются поправочными коэффициентами. Для второй группы здоровья от 1,01 до 1,5; для третьей группы здоровья от 1,51 до 2,0; для четвертой группы здоровья от 2,01 до 2,5; для пятой группы здоровья от 2,51 до 3,0.

В соответствии с пунктом 4.3. Правил, предусмотрена возможность включения в страховое покрытие выплат в связи с заболеваниями и травмами, вызванными террористическими актами, в этом случае к тарифным ставкам применяется повышающий коэффициент 1.3.

Страховщик имеет право применять к настоящим тарифным ставкам повышающие от 1,01 до 3,50 или понижающие от 0,01 до 0,99 коэффициенты, исходя из возраста Застрахованного (таблица коэффициентов приведена ниже), его профессиональных обязанностей, условий труда, сообщенных им сведений о заболеваниях, особенностей образа жизни, данных его медицинских документов, сроков страхования, условий страхования, увеличения объема исключений из страхового покрытия (пункт 4.4 Правил), а также других обстоятельств, имеющих существенное значение для определения степени страхового риска.


Возрастные коэффициенты к базовым тарифам

Возраст застрахованных

Коэффициенты к базовым тарифам

0-2

2,0

2-3

1,5

4-55

1,0

56-60

1,5

61-65

2,0

66-75

2,5

76-90

3,0

Приложение 2

к Правилам добровольного

медицинского страхования

Образец страхового медицинского полиса

добровольного страхования граждан

Примечание: Данный документ является образцом. Страховщик оставляет за собой право вносить в форму и текст образца Договора изменения в той мере, в какой это не противоречит Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации.

Серия:_______ №:_______ Дело _________

Страховщик ________________________лицензия ____________от ______________ на добровольное медицинское страхование, на основании "Правил добровольного медицинского страхования" принимает на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать предоставление и произвести оплату Медицинских услуг необходимого объема и надлежащего качества в Медицинских учреждениях, предусмотренных настоящим договором страхования, в соответствии с условиями настоящего договора страхования и выбранной Программой страхования.

По настоящему полису ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Год рождения ___________________ пол ____ социальное положение_____________________

Место работы_____________________________________________________________________

Адрес постоянного места проживания, тел.____________________________________________

__________________________________________________________________________________

имеет право получать Медицинские услуги по Договору добровольного медицинского страхования от ___________________________ №____________ на период действия договора _____________________г. по ______________________ г. в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования.

С условиями страхования согласен________________________________________________

(подпись застрахованного лица)

_____________________________________________________________________________

(должность при страховании гражданина предприятием, организацией, учреждением)

Полис выдан «____» ________ 200 __ г.

Приложения: 1. Список Застрахованных

2. Правила добровольного медицинского страхования

3. Программа добровольного медицинского страхования

4. Перечень Медицинских учреждений

ПОДПИСИ:

Застрахованное лицо ____________ _____________________

(подпись)

Страхователь ____________ _____________________

(подпись)

Страховщик: ________________________________

Подпись ____________________________________

М.П.


Приложение 3

к Правилам добровольного

медицинского страхования
Образец Договора

Добровольного медицинского страхования

Примечание: Данный документ является образцом. Страховщик оставляет за собой право вносить в форму и текст образца Договора изменения в той мере, в какой это не противоречит Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации.

Договор № /__-___ от «__» ______________ 200__г.

добровольного медицинского страхования

_______________________________________, именуемое в дальнейшем Страховщик, в лице _____________________________________., действующего на основании Устава, с одной стороны, и _____________________________________________, именуемое в дальнейшем Страхователь, в лице _______________________, действующего на основании Устава, с другой стороны, в соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования» заключили настоящий договор о нижеследующем:



1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

1.1. Страховщик принимает на страхование риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи Застрахованным лицам при наступлении страхового случая.

1.2. Объем медицинских услуг, оказываемых Застрахованным лицам медицинскими учреждениями, и финансируемый Страховщиком, а также порядок оказания таких услуг определяются в соответствии с условиями выбранной Программы медицинского страхования (Приложение № _).

2. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ.

2.1 Страховым случаем по настоящему договору является обращение Застрахованного лица в течение действия договора страхования в медицинское учреждение за оказанием ему услуг, предусмотренных соответствующей Программой медицинского страхования.



3. СТРАХОВАЯ СУММА.

3.1. Страховой суммой является определяемая договором страхования денежная сумма, в пределах которой Страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств по договору страхования, и, исходя из которой, устанавливаются размеры страховой премии и страховых выплат.

3.2.Общая страховая сумма по договору составляет ______________________________________________________________ рублей.

3.3.Страховая сумма по каждому Застрахованному лицу составляет _______________________________________________________________рублей.

3.4. Общее количество Застрахованных лиц составляет ______________ человек.

Прилагаемый к договору список Застрахованных лиц является неотъемлемой частью договора (Приложение № _).



4. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ.

    1. Размер страховой премии, уплачиваемой по настоящему договору, составляет ________________________________________________ рублей.

    2. Оплата страховой премии производится в безналичном порядке на расчетный счет Страховщика.

5. ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА СТОРОН.

5.1. Страхователь обязан:

5.1.1. Своевременно и в полном объеме уплатить страховую премию (взносы), обусловленную настоящим договором страхования.

5.1.2. Предоставить Страховщику сведения, необходимые для заключения договора страхования.

5.1.3. Обеспечивать сохранность всех документов по настоящему договору страхования.
5.2. Страхователь имеет право:

5.2.1. Требовать предоставления в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования в соответствии с условиями страхования и выбранной медицинской программой. При непредставлении таких услуг Страхователь или Застрахованное лицо должны немедленно, но не позднее 3-х суток, проинформировать Страховщика о данном событии с целью принятия соответствующих мер.

5.2.2. В течение срока действия договора страхования расширить перечень медицинских услуг и/или увеличить размер страховой суммы.

5.2.3. Досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику. При этом Страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально оставшемуся времени действия настоящего договора страхования, за вычетом расходов Страховщика.

5.2.4. Изменять списочный состав Застрахованных лиц в течение срока действия настоящего договора, но не более чем на 20% при неизменной общей численности Застрахованных лиц.
5.3 Страховщик обязан:

5.3.1. Ознакомить Страхователя с Правилами страхования.

5.3.2. Выдать Страхователю/Застрахованному лицу страховой полис/полисы установленного образца и в установленный Правилами страхования срок.

5.3.3. Ознакомить Страхователя либо его представителя с порядком получения медицинских услуг и правилами внутреннего распорядка в медицинских учреждениях, к которым прикреплены Застрахованные лица.

5.3.4. При наступлении страхового случая произвести страховую выплату в установленном настоящим договором порядке.

5.3.5. По письменному запросу Страхователя, но не чаще 1-го раза в месяц, представлять письменную информацию о расходовании средств Страхователя на лечение Застрахованных лиц (в том случае, если Застрахованное лицо не прикреплено к лечебно-профилактическому учреждению на определенное время) только в части стоимости лечения и характера обращения (прием врача, помощь на дому, амбулаторное или стационарное лечение), без указания диагноза и специальности врача.

5.3.6.Обеспечивать конфиденциальность получаемой информации в отношениях со Страхователем и Застрахованными лицами.

5.3.7.В трехдневный срок уведомить Страхователя об исчерпании им 90 % страховой суммы.


5.4. Страховщик имеет право:

5.4.1. Проверять достоверность сведений, предоставляемых Страхователем в отношении Застрахованных лиц. При обнаружении ложных данных отказать Страхователю в заключение договора или прекратить действие уже начавшегося договора страхования с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.

5.4.2. Не оплачивать медицинские услуги, если:

- они получены после прекращения действия договора страхования;

- Страхователем не предоставлена информация, которая может повлиять на увеличение степени вероятности наступления страхового случая.

5.4.3. В случае невозможности оказания медицинских услуг в медицинских учреждениях, предусмотренных выбранной программой медицинского страхования, по независящим от Страховщика причинам направлять Страхователя (Застрахованное лицо) в другое лечебное учреждение с предоставлением медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего договора.



6. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ.

6.1. При наступлении страхового случая для получения Застрахованным лицом медицинских услуг, последнему необходимо обратиться в медицинское учреждение, предусмотренное настоящим договором, либо к Страховщику по контактным телефонам, указанным в страховом полисе.



7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.

7.1. Срок действия договора: с «__»_________ 200__ г. по «__»_________ 200__ г.

7.2. Договор страхования вступает в силу c даты начала срока его действия.

8. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ.

8.1. Настоящий Договор страхования прекращается в случаях:

-истечения срока действия;

-исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем по договору в полном объеме;

-неуплаты Страхователем страховых взносов в установленные договором сроки;

-ликвидации Страхователя, кроме случаев, предусмотренных действующим законодательством РФ;

-ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

-принятия судом решения о признании Договора страхования недействительным;

-в других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации.

8.2. Договор страхования также может быть прекращен досрочно по соглашению Сторон.



9. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРНЫХ ВОПРОСОВ.

9.1. Все споры и разногласия, вытекающие из настоящего договора, разрешаются путем переговоров сторон, а в случае недостижения согласия - в установленном действующим законодательством порядке.



  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ.

10.1. Договор страхования составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу - по одному для каждой стороны.
Приложения:

  1. «Правила добровольного медицинского страхования».

  2. Список Застрахованных лиц.

  3. Программа медицинского страхования и перечень медицинских учреждений.


РЕКВИЗИТЫ СТОРОН:


СТРАХОВЩИК:

СТРАХОВАТЕЛЬ






Страхователь с Правилами страхования ознакомлен, экземпляр Правил страхования получил.


ПОДПИСИ СТОРОН:
Страховщик Страхователь

___________________ ___________________

М.П. М.П.

Приложение 4

к Правилам добровольного

медицинского страхования

Программы добровольного медицинского страхования (перечень)

1. Программа «Доврачебная медицинская помощь»




2.Программа «Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь.»




3.Программа «Стационарная медицинская помощь.»




4.Программа «Скорая и неотложная медицинская помощь»




5. Программа «Санаторно-курортная медицинская помощь» (Реабилитационно-восстановительное лечение)




6. Программа « Комплексная медицинская помощь»




7.Программа «Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь»




8.Программа «Стационарная акушерско-гинекологическая помощь»




9.Программа «Комплексная акушерско-гинекологическая помощь»




Приложение 5

к Правилам добровольного

медицинского страхования

Программы добровольного медицинского страхования (описание программ)
1.Программа «Доврачебная медицинская помощь»
Медицинские услуги оказываются средним медицинским персоналом в Медицинских учреждениях и на дому по назначению лечащего врача и включают Медицинские услуги по следующим специальностям:
акушерское дело, диетология, лабораторная диагностика, лечебное дело, лечебная физкультура, медицинский массаж, общая практика, операционное дело, рентгенология, сестринское дело, физиотерапия, функциональная диагностика, анестезиология и реаниматология, эпидемиология (паразитология), лабораторная диагностика, лабораторное дело, гистология, медицинская оптика

2.Программа «Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь»
Поликлиническое обслуживание:

Приемы, консультации специалистов

Медицинскую помощь в условиях дневного стационара с лекарственным обеспечением

Общие манипуляции и процедуры

Манипуляции узких специалистов

Диагностические лабораторные исследования – общеклинические, биохимические, микробиологические, иммунологические, гистологические, цитологические,

гормональные.

Рентгенологические исследования

Радиологические исследования

Ультразвуковые исследования

Физиотерапию, ЛФК

Хирургические вмешательства


Включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

акушерство и гинекология, аллергология и иммунология, анестезиология и реаниматология, гастроэнтерология, гематология, генетика, гериатрия, дерматовенерология, диабетология, диетология, лабораторная генетика, лечебная физкультура и спортивная медицина, инфекционные болезни, клиническая лабораторная диагностика, кардиология, клиническая фармакология, неврология, мануальная терапия, рефлексотерапия, отоларингология, сурдология-оториноларингология, офтальмология, профпатология, психиатрия, психотерапия, сексология, психиатрия-наркология, радиология, рентгенология, терапия, токсикология, нефрология, пульмонология, ревматология, трансфузиология, травматология и ортопедия, функциональная диагностика, фтизиатрия, физиотерапия, хирургия, колопроктология, нейрохирургия, онкология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия, эндоскопия, эндокринология, ультразвуковая диагностика, урология, восстановительная медицина, клиническая микология, лабораторная микология, по применению методов традиционной медицины по гипер-(гипо) барической оксигенации, по оказанию скорой трансфузиологической помощи, по предварительным и периодическим медицинским осмотрам, по профилактической медицине, по специальности бактериология, эпидемиология, вирусология, * косметология (терапевтическая, хирургическая). Приемы, консультации специалистов

Анестезиологические манипуляции

Физиотерапия

Лечение у пародонтолога острых и хронических процессов. удаление зубного камня и зубных отложений (по медицинским показаниям )

Рентгенологическое обследование

Терапевтическая стоматология: лечение кариеса, пульпита, периодонтита, слизистой

оболочки полости рта и языка.

Хирургическая стоматология: удаление зубов, лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, лечение доброкачественных новообразований и повреждений челюстно-лицевой области.

* Медицинская помощь по терапевтической и хирургической косметологии оказывается по медицинским показаниям, по направлению врача при изменениях внешности вследствие травмы или заболевания.


1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница