Правила добровольного медицинского страхования содержание определения общие положения Объект страхования Страховые случаи



страница5/5
Дата29.06.2015
Размер0,59 Mb.
1   2   3   4   5

3. Программа «Стационарная медицинская помощь»
Стационарная помощь включает:

круглосуточное или дневное пребывание в стационаре

диагностические лабораторные и инструментальные исследования ,

консультации специалистов,

лечебные манипуляции и процедуры,

оперативные вмешательства

лекарственное обеспечение

физиотерапию,ЛФК


Включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

акушерство и гинекология, аллергология и иммунология, анестезиология и реаниматология, токсикология, дерматовенерология, генетика, лабораторная генетика, инфекционные болезни, клиническая лабораторная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология, мануальная терапия, рефлексотерапия, отоларингология, сурдология-оториноларингология, офтальмология, патологическая анатомия, профпатология, психиатрия, психотерапия, сексология, психиатрия-наркология, радиология, рентгенология, терапия, гастроэнтерология, гематология, гериатрия, диетология, кардиология, клиническая фармакология, нефрология, пульмонология, трансфузиология, ультразвуковая диагностика, функциональная диагностика, травматология и ортопедия, физиотерапия, фтизиатрия, хирургия, колопроктология, нейрохирургия, онкология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, Медицинские услуги по специальности урология, челюстно-лицевая хирургия, эндоскопия, эндокринология, диабетология, эпидемиология, ревматология, клиническая микология, лабораторная микология, восстановительная медицина по гипер-(гипо) барической оксигенации, по оказанию скорой трансфузиологической помощи, по применению методов традиционной медицины, по профилактической медицине, по специальности бактериология, *косметология(терапевтическая, хирургическая), эпидемиология, вирусология, Медицинские услуги по диализу


* Медицинская помощь по терапевтической и хирургической косметологии оказывается по медицинским показаниям, по направлению врача при изменениях внешности вследствие травмы или заболевания.

4. Программа «Скорая и неотложная медицинская помощь»
Программа включает следующий перечень Медицинских услуг:

Выезд бригады скорой медицинской помощи

Проведение диагностических и лечебных мероприятий

Транспортировка в стационар



Включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

Кардиология, неврология, нейрохирургия, токсикология, психиатрия, скорая медицинская

помощь, терапия, травматология и ортопедия, трансфузиология, анестезиология и

реаниматология



5. Программа «Санаторно-курортная медицинская помощь» (реабилитационно-восстановительное лечение )
Программа предусматривает реабилитационно-восстановительную медицинскую помощь, в следующих Медицинских учреждениях:

  • санаториях

  • санаториях-профилакториях

  • водо- и грязелечебницах

  • больницах и специализированных отделениях восстановительного лечения

  • физкультурных диспансерах

  • реабилитационных центрах;

  • физио-кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.



ПРОГРАММА ВКЛЮЧАЕТ:

Консультации специалистов

Диагностические манипуляции и процедуры

Лабораторные и инструментальные исследования

Лечебные манипуляции

Лекарственное обеспечение

Физиотерапию

Лечебную физкультуру и двигательные режимы

Применение естественных и преформированных физических факторов.
Программа включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

акушерство и гинекология, аллергология и иммунология, гастроэнтерология, гематология

гериатрия, дерматовенерология, диетология, диабетология, детская эндокринология

кардиология, клиническая лабораторная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, мануальная терапия, неврология, нефрология, офтальмология, педиатрия

профпатология, пульмонология, ревматология, рентгенология, рефлексотерапия

сексология, стоматология, стоматология детская, стоматология терапевтическая

стоматология хирургическая, терапия, травматология и ортопедия, ультразвуковая диагностика, урология, функциональная диагностика, физиотерапия, эндоскопия

эндокринология, восстановительная медицина


6.Программа « Комплексная медицинская помощь»
Включает следующие программы:

1.Доврачебную медицинскую помощь взрослому населению.

2.Амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь взрослому населению

3.Медицинскую помощь на дому взрослому населению

4.Стационарную медицинскую помощь взрослому населению.

5. Скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому населению

6. Стоматологическую помощь взрослому населению.
Включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

Доврачебная медицинская помощь-акушерское дело, диетология, лабораторная диагностика, лечебное дело, лечебная физкультура, медицинский массаж, общая практика, операционное дело, рентгенология, сестринское дело, физиотерапия, функциональная диагностика, анестезиология и реаниматология, эпидемиология (паразитология), лабораторная диагностика, лабораторное дело, гистология, медицинская оптика


Врачебная медицинская помощь-акушерство и гинекология, аллергология и иммунология, анестезиология и реаниматология

токсикология, дерматовенерология, генетика, лабораторная генетика, инфекционные болезни

клиническая лабораторная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина

неврология, мануальная терапия, рефлексотерапия, отоларингология, сурдология-оториноларингология, офтальмология, патологическая анатомия, профпатология

психиатрия, психотерапия, сексология, психиатрия-наркология, радиология, рентгенология , терапия, гастроэнтерология, гематология, гериатрия, диетология, кардиология, клиническая фармакология, нефрология, пульмонология, трансфузиология, ультразвуковая диагностика,

функциональная диагностика, травматология и ортопедия, физиотерапия, фтизиатрия, хирургия, колопроктология, нейрохирургия, онкология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, Медицинские услуги по специальности урология, челюстно-лицевая хирургия,

эндоскопия, эндокринология, диабетология, эпидемиология, ревматология, клиническая микология, лабораторная микология, восстановительная медицина

по гипер-(гипо) барической оксигенации, по оказанию скорой трансфузиологической помощи

по применению методов традиционной медицины, по профилактической медицине, по специальности бактериология, *косметология(терапевтическая, хирургическая)

эпидемиология, вирусология, Медицинские услуги по диализу, скорая медицинская помощь, стоматология, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая.


* Медицинская помощь по терапевтической и хирургической косметологии оказывается по медицинским показаниям, по направлению врача при изменениях внешности вследствие травмы или заболевания.

7. Программа «Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая

помощь»
Программа предусматривает оказание медицинской помощи при заболеваниях акушерско-гинекологического профиля, при нахождении на амбулаторно-поликлиническом лечении и включает:

диагностические лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, лечебно-диагностические манипуляции и процедуры, физиотерапию, ЛФК, оперативные вмешательства, выполняемые в амбулаторно-поликлинических условиях.


Включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология, генетика,

лабораторная генетика, клиническая лабораторная диагностика, клиническая фармакология, рефлексотерапия, сексология, радиология, хирургия, урология, терапия, колопроктология, лечебная физкультура и спортивная медицина,

рентгенология, трансфузиология, функциональная диагностика, физиотерапия, онкология, эндоскопия, эндокринология, ультразвуковая диагностика, клиническая микология, лабораторная микология, по применению методов традиционной медицины

по гипер-(гипо) барической оксигенации, по оказанию скорой трансфузиологической помощи, по применению методов традиционной медицины,

по специальности бактериология, вирусология


8. Программа «Стационарная акушерско-гинекологическая помощь»
Программа предусматривает оказание медицинской помощи при заболеваниях акушерско-гинекологического профиля,при нахождении на стационарном лечении и включает:

круглосуточное или дневное пребывание в стационаре, диагностические лабораторные и инструментальные исследования ,консультации специалистов, лечебно-диагностические манипуляции и процедуры, оперативные вмешательства, лекарственное обеспечение, родоразрешение, физиотерапию, ЛФК.


Включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология, генетика,

лабораторная генетика, клиническая лабораторная диагностика, клиническая фармакология, рефлексотерапия, сексология, радиология, хирургия, урология, терапия, колопроктология, лечебная физкультура и спортивная медицина,

рентгенология, трансфузиология, функциональная диагностика, физиотерапия, онкология, эндоскопия, эндокринология, ультразвуковая диагностика, клиническая микология, лабораторная микология, по применению методов традиционной медицины

по гипер-(гипо) барической оксигенации, по оказанию скорой трансфузиологической помощи, по применению методов традиционной медицины

по специальности бактериология, вирусология, патологическая анатомия, Медицинские услуги по диализу.



9.Программа «Комплексная акушерско-гинекологическая помощь»
Программа предусматривает оказание медицинской помощи при заболеваниях акушерско-гинекологического профиля, при нахождении на амбулаторно-поликлиническом и стационарном лечении и включает:

Круглосуточное или дневное пребывание в стационаре, диагностические лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, лечебно-диагностические манипуляции и процедуры,

оперативные вмешательства, лекарственное обеспечение (при стационарном лечении),

родоразрешение, физиотерапию, ЛФК.


Включает Медицинские услуги по следующим специальностям:

акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология, генетика,

лабораторная генетика, клиническая лабораторная диагностика, клиническая фармакология, рефлексотерапия, сексология, радиология, хирургия, урология, терапия, колопроктология, лечебная физкультура и спортивная медицина,

рентгенология, трансфузиология, функциональная диагностика, физиотерапия, онкология, эндоскопия, эндокринология, ультразвуковая диагностика, клиническая микология, лабораторная микология, по применению методов традиционной медицины

по гипер-(гипо) барической оксигенации, по оказанию скорой трансфузиологической помощи, по применению методов традиционной медицины

по специальности бактериология, вирусология, патологическая анатомия, Медицинские услуги по диализу.



Приложение 6

к Правилам добровольного

медицинского страхования

Образец Договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (Медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию
Примечание: Данный документ является образцом. Страховщик оставляет за собой право вносить в форму и текст образца Договора изменения в той мере, в какой это не противоречит Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации.
г. _________________ «___»___________200__г

«_________________________________________________________________________», имеющее Лицензию на медицинскую деятельность №____________ от «___»____________г., именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице ______________________________________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны и Страховщик ________________________лицензия ____________от ______________. на добровольное медицинское страхование, именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице ________________________________________, действующего на основании _____________, с другой стороны, вместе также именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:



I.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

1.1. Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства оказывать Медицинские услуги гражданам, имеющим Полис добровольного медицинского страхования Страховщика (далее – «Полис»). Указанные граждане в дальнейшем именуются как «Застрахованные лица». В Полисе указывается срок действия Полиса, а также в приложении содержится соответствующая Программа добровольного медицинского страхования (далее – «Программа ДМС»).

1.2. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица к Исполнителю за получением соответствующих Медицинских услуг, в соответствии с настоящим Договором. Основанием для оказания Исполнителем Медицинских услуг является Полис, выданный Страховщиком.

1.3. Программы ДМС, содержащие виды и объем, оказываемых Застрахованным лицам Медицинских услуг, согласуются Сторонами и являются неотъемлемой частью настоящего Договора. (Приложение №1).

1.4. Перечень и цена Медицинских услуг, оказываемых Застрахованным лицам в соответствии с Программой ДМС (п.1.2.), содержатся в прейскуранте, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора. (Приложение №2).

1.5. Численность Застрахованных лиц у Страховщика на момент заключения настоящего Договора составляет __________человек.



II.ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Обеспечить оказание качественных Медицинских услуг Застрахованным лицам при предъявлении надлежащего Полиса.

2.1.2. Информировать Застрахованное лицо об условиях и порядке оказания Медицинских услуг по настоящему Договору, режиме работы Исполнителя.

2.1.3. Вести учет оказанных Застрахованным лицам Медицинских услуг, их стоимости и объема, а также денежных средств, поступивших от Страховщика.

2.1.4. Вести необходимую медицинскую документацию.

2.1.5. Обеспечить хранение медицинских документов Застрахованных лиц.

2.1.6. Письменно и в разумные сроки извещать Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению вида, объема, изменению сроков и качества оказываемых Застрахованным лицам Медицинских услуг.

2.1.7. Письменно извещать Страховщика об изменении тарифов на Медицинские услуги не позднее, чем за один месяц до введения новых тарифов.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Предоставлять Исполнителю списки Застрахованных лиц, имеющих право получения соответствующих Медицинских услуг от Исполнителя, по настоящему Договору (Приложение №3).

2.2.2. Своевременно предоставлять Исполнителю списки лиц, в отношении которых соответствующий Договор страхования прекращается свое действие. Страховщик освобождается от оплаты Медицинских услуг для таких лиц по истечении 30 дней с момента сообщения Исполнителю посредством курьерской, телефонной, факсимильной или иной связи, позволяющей достоверно установить, что уведомление исходит от Страховщика.

2.2.3. Оплачивать Исполнителю рассчитанную по прейскуранту стоимость Медицинских услуг, лекарственных препаратов и медицинских средств в соответствии с Программой ДМС, в порядке и сроки, оговоренные в разделе 3 настоящего Договора.

III. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТА.

3.1. Исполнитель по истечении отчетного месяца представляет Страховщику счет-фактуру и сведения о предоставленных к оплате в этом счете Медицинских услугах. Сведения должны быть представлены письменно по согласованной Сторонами форме.

3.2. В случае выставления Исполнителем счета-фактуры, не отвечающего условиям п.3.1. настоящего Договора, Страховщик возвращает его на переоформление. При этом днем получения счета-фактуры Страховщиком считается день получения переоформленного счета-фактуры, соответствующего условиям п.3.1. настоящего Договора.

3.3. Страховщик оплачивает счет-фактуру в течение 7 (семи) банковских дней с момента его получения.

3.4. Общая стоимость Медицинских услуг может изменяться в связи с индексацией цен и тарифов, индексацией заработной платы. Об изменении стоимости Медицинских услуг Исполнитель письменно информирует Страховщика за 30 дней до их изменения.

IV. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

4.1. В пределах, утвержденных Сторонами Программ ДМС, Исполнитель самостоятельно устанавливает Застрахованным лицам характер и объем Медицинских услуг, назначение амбулаторного или стационарного лечения.

4.2. Устанавливаемые Исполнителем правила внутреннего распорядка и режим работы должны способствовать получению Застрахованными лицами лечебно-профилактической помощи по настоящему Договору в полном объеме.

V.КОНТРОЛЬ.

5.1.Страховщик осуществляет в рамках настоящего Договора контроль за объемом, срокам и качеством Медицинских услуг, за соответствием выставленных к оплате счетов за оказанные Медицинские услуги их фактическому объему и качеству. Объектами экспертного анализа являются:

а) счет-фактура за оказанный объем Медицинских услуг с приложенными к нему сведениями (п.3.1. настоящего Договора);

б) медицинские документы, связанные с оказанием Исполнителем Медицинских услуг Застрахованному лицу, предусмотренных настоящим Договором (п.2.1.).

5.2. Исполнитель обязан обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему контроль, свободное ознакомление с деятельностью Исполнителя и документами, связанными с исполнением настоящего Договора.

5.3. Результаты экспертного анализа, проводимого представителями Страховщика, оформляются актом экспертного контроля и доводятся до сведения Исполнителя.



VI. СПОРЫ. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.

6.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть из настоящего Договора, Стороны обязуются разрешать на совместных заседаниях своих представителей или путем переговоров. Итогом совместного заседания представителей Сторон может стать составление акта. Указанный акт подписывается Сторонами и является основанием для последующих взаиморасчетов не позднее 30 дней с момента его подписания.

6.2. Претензии по всем вопросам, вытекающим из настоящего Договора, должны быть рассмотрены Сторонами в течение пяти рабочих дней со дня получения претензии.

6.3. В случае неурегулирования Сторонами споров и разногласий путем рассмотрения их на совместных заседаниях своих представителей или путем переговоров, предъявляемые претензии разрешаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6.4. В случае предоставления Медицинских услуг ненадлежащего качества, Страховщик не выплачивает Исполнителю стоимость соответствующей Медицинской услуги, что учитывается в дальнейших взаиморасчетах.

VII. ФОРС-МАЖОР.

7.1. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение обязательств по настоящему Договору, если причиной такого неисполнения является чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях обстоятельство (непреодолимая сила).

В этом случае установленные сроки по выполнению обязательств, указанных в Договоре, переносятся на срок, в течение которого такие обстоятельства действуют.

7.2. При наступлении обстоятельств, указанных в п.7.1. настоящего Договора, Сторона, для которой наступили эти обстоятельства, должна в течение десяти календарных дней письменно известить другую Сторону. Неуведомление или несвоевременное уведомление лишает Сторону права на освобождение от ответственности за неисполнение обязательств вследствие указанных обстоятельств.

7.3. Сторона освобождается от ответственности за неисполнение обязательств по причинам указанным в п.7.1. настоящего Договора, если другая Сторона письменно признает, что те или иные обстоятельства действительно сделали невозможным исполнение обязательств.

Для этого другой Стороне предоставляются доказательства в виде всех необходимых документов компетентных органов, подтверждающих наличие и продолжительность обстоятельств форс-мажора.

7.4. Если такие обстоятельства будут длиться более 2-х месяцев, то Стороны встретятся, чтобы обсудить, какие меры им следует предпринять.

Однако, если в течение последующих 2-х месяцев Стороны не смогут договориться, тогда каждая из Сторон вправе расторгнуть настоящий Договор, при условии, что Стороны произведут все необходимые взаиморасчеты.



VIII. ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА.

8.1. Настоящий Договор может быть изменен или прекращен только по письменному соглашению Сторон, что оформляется дополнительным соглашением.

8.2. Приложения №1, №2, №3, являющиеся неотъемлемой частью настоящего Договора, могут быть изменены и введены в действие в новой редакции только по письменному соглашению Сторон путем оформления дополнительного соглашения.

8.3. Односторонний отказ от исполнения Договора не допускается, за исключением случая, предусмотренного в абзаце 2 п.7.4. настоящего Договора.



IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.

9.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует ___________________________.

9.2. Если ни одна из Сторон настоящего Договора за 30 календарных дней до окончания срока действия не уведомит другую Сторону о своем желании прекратить действие настоящего Договора, то Договор считается продленным на очередные 12 месяцев на тех же условиях.

9.3. В случае, если срок действия Полисов Застрахованных лиц превышает срок действия настоящего Договора, указанный в п.9.1. и 9.2., то настоящий Договор продолжает действовать в части принятых на себя Сторонами обязательств по предоставлению и оплате Медицинских услуг до конца срока действия Полисов Застрахованных лиц.



X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.

10.1. Стороны соглашаются, что вся информация, полученная ими или ставшая им известной в связи с выполнением своих обязательств по настоящему Договору, является конфиденциальной и подлежит защите.

10.2. Нарушением обязательств по обеспечению конфиденциальности признается не только разглашение и прямая передача конфиденциальных сведений одной из Сторон другим заинтересованным лицам без согласия другой Стороны, но и непринятие мер к их охране, исключающих свободный доступ к сведениям и возможность их утечки.

10.3. Стороны обязуются не распространять сведений, способных нанести ущерб деловой репутации партнера.

10.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах на ______страницах, имеющих равную юридическую силу. Один экземпляр Договора находится у Исполнителя, другой экземпляр Договора – у Страховщика.

ХI. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН.

Исполнитель: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Официальный представитель Исполнителя - ________________________.

Страховщик:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Официальный представитель Страховщика - _________________________.

О перемене адреса, счета в банке Стороны немедленно уведомляют друг друга.

Настоящий Договор и приложения к нему составлены в двух экземплярах по одному для каждой из Сторон.

К настоящему Договору прилагается:

Приложение №1 Программы добровольного медицинского страхования

Приложение №2 Перечень и цены Медицинских услуг

Приложение №3 Список застрахованных лиц



"Страховщик"


"Исполнитель"








____________________

___________________.


1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница