База знаний для системы интеллектуальной поддержки обследования больных для врача



страница1/3
Дата29.06.2015
Размер0,9 Mb.
  1   2   3

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Институт автоматики и процессов управления

Черняховская М.Ю., Иченко В.Б., Обыденников Г.Т.



БАЗА ЗНАНИЙ ДЛЯ СИСТЕМЫ

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ВРАЧА

ОТОЛАРИНГОЛОГА
Препринт 10-99

Владивосток

1999

Черняховская М.Ю., Иченко В.Б., Обыденников Г.Т.


БАЗА ЗНАНИЙ ДЛЯ СИСТЕМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ВРАЧА ОТОЛАРИНГОЛОГА

Препринт. Владивосток: ИАПУ ДВО РАН, 1998. 48 с.


Представлена база медицинского знания, содержащая описание наблюдений в проблемной области отоларингология для использования его в системах интеллектуальной поддержки обследования больных а также в экспертных системах медицинской диагностики. Сформированная и формализованная база знаний может быть использована для описания различных патологических состояний. Представлены все встречающиеся наблюдения и описаны их области возможных значений. База знаний включает описания традиционных разделов истории болезни: жалобы, анамнез жизни, общий осмотр и т.п.

Публикация расчитана на экспертов в области медицины, участвующих в разработке баз знаний, преподавателей и студентов медицинских вузов, практических врачей.

Библ. 11 назв.

Ответственный редактор Лепейко Б.А.


Рецензент профессор Клещев А.С.

С Институт автоматики и процессов управления ДВО РАН, 1998


Введение
Мировая практика свидетельствует, что одним из наиболее эффективных средств обеспечения уровня квалификации врачей являются программные системы интеллектуальной поддержки медицинской деятельности, связанной с обследованием, диагностикой, лечением и т.п. Такие системы должны содержать большие базы знаний, соответствующие современному уровню науки и практики. При создании больших баз знаний для таких систем необходимо наличие модели медицинских знаний, отражающей современное состояние проблемы.

В настоящей работе описывается база знаний в области отоларингологии для системы интеллектуальной поддержки обследования больных. Система предназначена для информационной поддержки деятельности врача в ходе лечебно-диагностического процесса. Кроме того, она может быть использована для повышения уровня медицинского образования студентов медицинских университетов, врачей интернов, клинических ординаторов, аспирантов и для ознакомления их с подобными системами.


I. СИСТЕМА интеллектуальной ПОДДЕРЖКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Эта система поддерживает современный уровень обследования больных, избавляет врачей от рутинной работы по заполнению историй болезни, а также автоматически формирует компьютерный архив историй болезни. Архив может быть использован для любой статистической обработки, формирования отчетов и т.п.

К такой системе предъявляются следующие требования:

- наличие в базе знаний описаний различных разделов медицины;

- сохранение традиционной для врачей структуры истории болезни;

- возможность регистрации в истории болезни любого количества осмотров, а также консультаций других специалистов;

- возможность формирования архивов историй болезни и поиск в них;

- возможность легкой модификации базы знаний в связи с появлением новых знаний.

Система обладает следующими функциями:

- обеспечивает интеллектуальную поддержку обследования больных - в базе знаний имеется доступная для просмотра полная схема обследования больного для врача отоларинголога, а также структура описания любого наблюдения;

- поддерживает формирование полной (традиционной) истории болезни с любым количеством осмотров больного различными специалистами;

- обеспечивает просмотр историй болезни на экране и оперативную выдачу их на бумаге и дискете;

- автоматически формирует электронный архив историй болезни.

Все эти функции системы обеспечивают повышение профессионального уровня врачей, а также качества обследования больных, избавляют врачей от рутинной работы по записи истории болезни, а медицинские учреждения - от содержания громоздких архивов.

Система имеет дружественный интерфейс, основанный на принципе "меню" и "окон" - пользователю предлагается меню начиная от выбора специалиста и кончая описанием любого наблюдения: жалоб, анамнестических данных, данных объективного исследования, лабораторных или инструментальных методов исследования.


II. СТРУКТУРА БАЗЫ ЗНАНИЙ (описание модели наблюдений)
Описание структуры наблюдений. Описания любого наблюдения (жалобы, данные анамнеза, или объективного исследования и т.п.) строится на основании модели медицинского знания, разработанной в [9]. Согласно модели, НАБЛЮДЕНИЯ могут быть "ПРОСТЫМИ", не имеющими внутренней структуры, или - "СЛОЖНЫМИ" (составными). Примером простого наблюдения является "общее состояние". Если наблюдение имеет сложную структуру (составные наблюдения), то элементы ее структуры называются ХАРАКТЕРИСТИКАМИ.

Каждая характеристика или простое наблюдение в свою очередь описывается "ОБЛАСТЬЮ ВОЗМОЖНЫХ ЗНАЧЕНИЙ" (ОВЗ), которая состоит из ЗНАЧЕНИЙ - качественных, перечисляемых в описании ОВЗ, или числовых (в этом случае ОВЗ задается диапазоном значений). Например, простое наблюдение ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ описывается только ОБЛАСТЬЮ ВОЗМОЖНЫХ ЗНАЧЕНИЙ (ОВЗ): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Записывается это следующим образом.

ОВЗ наблюдения ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Пример описания сложного наблюдения. Если наблюдение СОСТАВНОЕ, то оно описывается характеристиками, которые должны быть описаны также ОБЛАСТЬЮ ВОЗМОЖНЫХ ЗНАЧЕНИЙ (ОВЗ).

Приводим пример записи СЛОЖНОГО (составного) наблюдения.


1. Наблюдение ЗАТРУДНЕНИЕ ГЛОТАНИЯ ПИЩИ описывается следующими характеристиками:

1. Присутствие. 2. Характер начала.

3. Время появления. 4. Характер пищи.
1.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: имеется, отсутствует.

1.2. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР НАЧАЛА:

внезапно, постепенно.

1.3. ОВЗ характеристики ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ:является датой.

1.4. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР ПИЩИ:

жидкая, твердая, отказ от приема пищи.


Однако, если ОВЗ содержит большое количество качественных значений и их перечисление занимает очень много места, такую ОВЗ будем называть вербальной (ее описание не задается).

Ниже приводиться база знаний, разработанная на основе этой модели.



Группа наблюдений БАЗА ЗНАНИЙ "ОТОЛАРИНГОЛОГ" описывается следующими группами наблюдений:


I. Общие жалобы.

II. Нос и его придаточные пазухи.

III. Глотка.

IV. Гортань.

V. Ухо.

VI. История настоящего заболевания.



VII. История жизни.

VIII. Общий осмотр.

IX. Лабораторные и инструмен­тальные методы исследования.



I. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ
Группа наблюдений Общие жалобы состоит из следующих наблюдений:

1. Головная боль.

2. Головокружение.

3. Боль в суставах.
4. Озноб.

5. Температура тела.

6. Плохое самочувствие.

1-4. ОВЗ наблюдения ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, БОЛЬ В СУСТАВАХ, ОЗНОБ: имеется, отсутствует

5. ОВЗ наблюдения ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА является числовой.

6. ОВЗ наблюдения ПЛОХОЕ САМОЧУВСТВИЕ:

вялость, разбитость, потеря трудоспособности, слабость.
II. НОС И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ
Группа наблюдений НОС И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ состоит из следующих групп наблюдений:

1. Жалобы.

2. Данные объективного исследования.

1. Группа наблюдений ЖАЛОБЫ описывается следующими наблюдениями:



1. Боль.

2. Кровотечения из носа.

3. Затруднение носового дыхания.

4. Чихание.

5. Выделение из полости носа.

6. Склонность к аллергическим реакциям.

7. Неприятные ощущения в носу.

8. Нарушение обоняния.

9. Чувство давления и напряжения.

10. Гнусавый оттенок голоса.

11. Шум в ушах.

12. Снижение слуха.

13. Сухость слизистой.

14. Слезотечение.

15. Увеличение лимфатических желез.

1.1. Наблюдение БОЛЬ описывается следующими характеристиками:



1. Локализация.

2. Характер.

3. Иррадиация.

4. Усиление болей.

5. Периодичность.

6. Длительность.



1.1.1. Характеристика ЛОКАЛИЗАЦИЯ является составной:

1. В области. 2. Сторона.

1.1.1.1. ОВЗ характеристики В ОБЛАСТИ: основания наружного носа, предверия носа, переносицы, крыльев носа, лобных пазух, верхне-челюстных пазух, затылочной, теменной, орбиты.

1.1.1.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: слева, справа, с обеих сторон.

1.1.2. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР

разлитая, колющая, давящая, режущая, пульсирующая, ноющая.

1.1.3. Характеристика ИРРАДИАЦИЯ является составной:

1. В область. 2. Сторона.

1.1.3.1. ОВЗ характеристики В ОБЛАСТЬ:

височную, скуловой отросток, ухо, затылочную, теменную, лобную.

1.1.3.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.1.2.

1.1.4. ОВЗ характеристики УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ:

при физической нагрузке, при изменении положения тела, при жевании, при высмаркивании, при пальпации.

1.1.5. ОВЗ характеристики ПЕРИОДИЧНОСТЬ: постоянно, периодически.

1.1.6. ОВЗ характеристики ДЛИТЕЛЬНОСТЬ является числовой.
1.2. Наблюдение КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НОСА описывается следующими характеристиками:


1. Причина появления.

2. Интенсивность.

3. Длительность.

4. Остановилось.

5. Частота.

6. Периодичность.



1.2.1. ОВЗ характеристики ПРИЧИНА ПОЯВЛЕНИЯ: травма, заболевание сердечно-сосудистой системы, вирусные заболевания, заболевания органов кроветворения, геморрагические диатезы, опухоли полости носа, другие причины.

1.2.2. ОВЗ характеристики ИНТЕНСИВНОСТЬ: скудное, обильное.

1.2.3. ОВЗ характеристики ДЛИТЕЛЬНОСТЬ является числовой.

1.2.4. ОВЗ характеристики ОСТАНОВИЛОСЬ:

самостоятельно, в результате лечения.

1.2.5. ОВЗ характеристики ЧАСТОТА: первичное, рецидивирующее.

1.2.6. ОВЗ характеристики ПЕРИОДИЧНОСТЬ:

ежедневно, еженедельно, ежемесячно.


1.3. Наблюдение ЗАТРУДНЕНИЕ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ описывается следующими характеристиками:

1. Присутствие.

2. Сторона.

3. Длительность.

4. Периодичность.

5. Причины возникновения.


1.3.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: имеется, отсутствует.

1.3.2-1.3.4. Характеристики СТОРОНА, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ, ПЕРИОДИЧ­НОСТЬ описывается так же, как соответствующие им характеристики наблюдения БОЛЬ (см. п. 1.1.1.2, 1.1.6, 1.1.5).

1.3.5. ОВЗ характеристики ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: беспричинно, изменение погодных условий, перенесенная травма, перенесенное хирургическое вмешательство, инфекционные заболевания, опухоли носа, хронический ринит, обострение синуитов, хронические гиперпластические и полипозные синуиты, аллергические состояния, заболевание.
1.4. Наблюдение ЧИХАНИЕ описывается следующими характеристиками:

1. Причины появления. 2. Характер. 3. Периодичность.

1.4.1. ОВЗ характеристики ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ: простудный фактор, респираторное заболевание, контакт с аллергеном.

1.4.2. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР: кратковременное, длительное.

1.4.3. ОВЗ характеристики ПЕРИОДИЧНОСТЬ: см. п. 1.1.5.
1.5. Наблюдение ВЫДЕЛЕНИЕ ИЗ ПОЛОСТИ НОСА описывается следующими характеристиками:


1. Характер.

2. Количество.

3. Локализация отделяемого.

4. Запах.

5. Сторона.


1.5.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР: серозное, гнойное, геморрагическое.

1.5.2. ОВЗ характеристики КОЛИЧЕСТВО: умеренное, обильное.

1.5.3. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОТДЕЛЯЕМОГО:

носоглотка, передние отделы полости носа.

1.5.4. ОВЗ характеристики ЗАПАХ: имеется, отсутствует.

1.5.5. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.1.2.


1.6. Наблюдение СКЛОННОСТЬ К АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РЕАКЦИЯМ описывается характеристиками:

1. Присутствие.

2. Проявления аллергии.

3. Непереносимость пищевых продуктов.

4. Непереносимость лекарственных веществ.

5. Пыльцевая сезонная аллергия.


1.6.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: имеется, отсутствует.

1.6.2. ОВЗ характеристики ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ:

выделения из носа серозного характера, приступообразное чихание, слезотечение, заложенность носа, крапивница, бронхиальная астма, мигрень, экзема, отек Квинке, другие проявления.

1.6.3. ОВЗ характеристики НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ПИЩЕВЫХ ПРОДУК­ТОВ: икра, крабы, орехи, земляника, апельсины, рыба, мясо, другие вещества.

1.6.4. ОВЗ характеристики НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ: салицилаты, сульфаниламидных препапатов, бутадиона, фенобарбитала, хинина, фтивазида, антибиотиков, других препаратов.

1.6.5. ОВЗ характеристики ПЫЛЬЦЕВАЯ СЕЗОННАЯ АЛЛЕРГИЯ:

имеется, отсутствует.
1.7. Наблюдение НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В НОСУ описывается характеристиками:

1. Характер. 2. Причина.

1.7.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР: зуд, чувство тяжести в области переносицы, чувство инородного тела, щекотание, жжение, давление, покалывание, саднение.

1.7.2. ОВЗ характеристики ПРИЧИНА: без причины, любое заболевание, травма, хирургическое вмешательство, другие причины.


1.8. ОВЗ наблюдения НАРУШЕНИЕ ОБОНЯНИЯ:

не нарушено, понижено, извращено, обоняние отсутствует.


1.9. Наблюдение ЧУВСТВО ДАВЛЕНИЯ И НАПРЯЖЕНИЯ описывается следующими характеристиками:

1. В области. 2. Сторона. 3. Продолжительность.


1.9.1. ОВЗ характеристики В ОБЛАСТИ: см.п. 1.1.1.1.

1.9.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см.п. 1.1.1.2.

1.9.3. ОВЗ характеристики ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ является множество числовых значений.
1.10-1.14. ОВЗ наблюдений ГНУСАВЫЙ ОТТЕНОК ГОЛОСА, ШУМ В УШАХ, СНИЖЕНИЕ СЛУХА, СУХОСТЬ СЛИЗИСТОЙ и СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ: имеется, отсутствует.
1.15. Наблюдение УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ЖЕЛЕЗ описывается следующими характеристиками:

1. Локализация. 2. Сторона. 3. Болезненность. 4. Величина.

1.15.1. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ: зачелюстные, подчелюстные, шейные.

1.15.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.1.2.

1.15.3. ОВЗ характеристики БОЛЕЗНЕННОСТЬ: имеется, отсутствует.

1.15.4. ОВЗ характеристики ВЕЛИЧИНА описывается либо числовыми значениями, либо вербально.


2. Группа наблюдений ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ описываются следующими наблюдениями:

1. Осмотр наружного носа.

2. Боль при пальпации.

3. Преддверие носа.

4. Носовая перегородка.

5. Носовые раковины.

6. Носовые ходы.

7. Дыхание.

8. Задняя риноскопия.


2.1. Наблюдение ОСМОТР НАРУЖНОГО НОСА описывается характеристиками:



1. Изменение конфигурации наружного носа.

2. Изменения в результате хирургического вмешательства.

3. Изменения кожных покровов.

4. Локализация.

5. Сторона.


2.1.1. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЕ КОНФИГУРАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА: имеется, отсутствует.

2.1.2. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХИРУРГИЧЕС­КОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

послеоперационные рубцы, дефекты мягких тканей, дефекты хрящевых тканей, дефекты костной ткани, келоидные образования.

2.1.3. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ:

отек кожи, инфильтрация кожи, гиперемия кожи.

2.1.4. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ:

крылья носа, переносица, предверие.

2.1.5. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.1.2.

2.2. Наблюдение БОЛЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ описывается характеристиками:

1. В области. 2. Сторона.

2.2.1. ОВЗ характеристики В ОБЛАСТИ: наружного носа, передней стенки лобной пазухи, передней стенки верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка верхней челюсти, верхней стенки орбиты, медиальной стенки орбиты, нижней стенки орбиты.

2.2.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.


2.3. ОВЗ наблюдения ПРЕДВЕРИЕ НОСА: свободное, выполнено инфильтратом, выполнено опухолью, выполнено тампоном, выполнено гематомой носовой перегородки, абсцесс носовой перегородки.
2.4. Наблюдение НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА описывается характеристиками:

1. Изменения.

2. Патологические состояния.

3. Сторона.

4. Отдел.

5. Состояние кровоточивой зоны


.2.4.1. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ: по средней линии (норма), утолщения с образованием гребней, утолщения с образованием шипов, отклонение от средней линии вправо, отклонение от средней линии влево, S-образное отклонение.

2.4.2. ОВЗ характеристики ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ:

гематома, абсцесс, опухоль, язва, прободение.

2.4.3. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см.п. 1.1.1.2.

2.4.4. ОВЗ характеристики ОТДЕЛ: хрящевой, костный.

2.4.5. ОВЗ характеристики СОСТОЯНИЕ КРОВОТОЧИВОЙ ЗОНЫ:

изменено, не изменено.
2.5. Наблюдение НОСОВЫЕ РАКОВИНЫ описываются группой наблюдений:

1. Нижняя. 2. Средняя. 3. Верхняя.

2.5.1. Наблюдение НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА описывается следующими характеристиками:


1. Цвет слизистой.

2. Объем.

3. Изменения.

4. Локализация.



2.5.1.1. ОВЗ характеристики ЦВЕТ СЛИЗИСТОЙ: розовая, бледная, бледно-лиловая, ярко-красная, багрово-красная, бледно-синюшная.

2.5.1.2. ОВЗ характеристики ОБЪЕМ: без изменений, уменьшен справа, уменьшен слева, увеличен справа, увеличен слева.

2.5.1.3. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ: отек справа, отек слева, фиброзная гипертрофия справа, фиброзная гипертрофия слева, полипозная гипертрофия справа, полипозная гипертрофия слева, синехи с носовой перегородкой справа, синехи с носовой перегородкой слева.

2.5.1.4. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ:

передние отделы раковины, задние отделы раковины.

2.5.2. Наблюдение СРЕДНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА описывается как и наблюдение НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА (см. п. 2.5.1).

2.5.3. ОВЗ наблюдения ВЕРХНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА: изменена, не изменена.
2.6. Наблюдение НОСОВЫЕ ХОДЫ описывается группой наблюдений:

1. Нижний. 2. Средний. 3. Верхний.

2.6.1. Наблюдение НИЖНИЙ НОСОВОЙ ХОД описывается характеристиками:

1. Ширина.

2. Изменение объема носовых ходов за счет.

3. Отделяемое.

4. Проходимость послеоперационного соустья.

2.6.1.1. ОВЗ характеристики ШИРИНА: не изменены, широкий справа, широкий слева, узкий справа, узкий слева.

2.6.1.2. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМА НОСОВЫХ ХОДОВ ЗА СЧЕТ: отека слизистой и раковин, гипертрофии, опухолевидных образований, инородного тела, атрофии слизистой.

2.6.1.3. Характеристика ОТДЕЛЯЕМОЕ описывается, в свою очередь, характеристиками:

1. Характер. 2. Запах.

2.6.1.3.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР ОТДЕЛЯЕМОГО:

слизистый, гнойный, сукровичный, геморрагический.

2.6.1.3.2. ОВЗ характеристики ЗАПАХ: имеется, отсутствует.

2.6.1.4. ОВЗ характеристики ПРОХОДИМОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СОУСТЬЯ: имеется, отсутствует.

2.6.2-2.6.3. Наблюдения СРЕДНИЙ и ВЕРХНИЙ НОСОВЫЕ ХОДЫ описываются так же, как и наблюдение НИЖНИЙ НОСОВОЙ ХОД: см. п. 2.6.1.


2.7. ОВЗ наблюдения ДЫХАНИЕ:

свободное, затруднено справа, затруднено слева.


2.8. Наблюдение ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ описывается наблюдением:

1. Слизистая оболочка.

2.8.1. Наблюдение СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА описывается характеристиками:


1. Цвет.

2. Изменения.

3. Хоаны.

4. Задние концы носовых раковин.

5. Устья слуховых труб.

6. Носоглоточная миндалина.

7. Отделяемое.


2.8.1.1. ОВЗ характеристики ЦВЕТ:

розовый, красный, белесоватый, синюшный.

2.8.1.2. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ:

без изменений, отек, атрофия, гипертрофия, корки.

2.8.1.3. ОВЗ характеристики ХОАНЫ:

свободные справа, свободные слева, прикрытые справа, прикрыты на 1/3, прикрыты на 2/3, прикрыты полностью.

2.8.1.4. ОВЗ характеристики ЗАДНИЕ КОНЦЫ НОСОВЫХ РАКОВИН:

не изменены, гипертрофированы справа, гипертрофированы слева.

2.8.1.5. ОВЗ характеристики УСТЬЯ СЛУХОВЫХ ТРУБ: см. п. 2.8.1.3.

2.8.1.6. ОВЗ характеристики НОСОГЛОТОЧНАЯ МИНДАЛИНА:

атрофирована, гипертрофирована(аденоиды) I степени, гипертрофирована II степени, гипертрофирована III степени.

2.8.1.7. ОВЗ характеристики ОТДЕЛЯЕМОЕ:

слизистое, гнойное, сукровичное, кровь.
III. ГЛОТКА
Группа наблюдений ГЛОТКА описывается следующими группами наблюдений:

1. Жалобы.

2. Данные объективного исследования.
1. Группа наблюдений ЖАЛОБЫ описывается следующими наблюдениями:


1. Боль при глотании.

2. Затруднение глотания пищи.

3. Запах изо-рта.

4. Затруднение дыхания через ротовую полость.

5. Затруднение носового дыхания.

6. Гнусавость голоса.

7. Саливация.

8. Кашель.

9. Кровотечение.

10. Нарушение вкуса.

11. Неприятные ощущения в глотке.

12. Закладывание ушей.

13. Нарушение слуха.


1.1. Наблюдение БОЛЬ ПРИ ГЛОТАНИИ описывается следующими характеристиками:

1. Присутствие.

2. Сторона.

3. Интенсивность.

4. Тенденция.

5. Характер.

6. Иррадиация в.

7. Причина появления.


1.1.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: имеется, отсутствует.

1.1.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: слева, справа, с обеих сторон.

1.1.3. ОВЗ характеристики ИНТЕНСИВНОСТЬ:

сильная, слабая, умеренная, резчайшая.

1.1.4. ОВЗ характеристики ТЕНДЕНЦИЯ: нарастает, стихает.

1.1.5. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР:

колющая, давящая, режущая, пульсирующая.

1.1.6. ОВЗ характеристики ИРРАДИАЦИЯ В: область уха, область передней поверхности шеи, шейный отдел позвоночника, область носоглотки.

1.1.7. ОВЗ характеристики ПРИЧИНА ПОЯВЛЕНИЯ: переохлаждение, вирусная инфекция, ожоги термические, ожоги химические, инород­ное тело, ранение, хирургическое вмешательство, другие причины.
1.2. Наблюдение ЗАТРУДНЕНИЕ ГЛОТАНИЯ ПИЩИ описывается следующими характеристиками:


1. Присутствие.

2. Характер начала.

3. Время появления.

4. Характер пищи.


1.2.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: см.п. 1.1.1.

1.2.2. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР НАЧАЛА: внезапно, постепенно.

1.2.3. ОВЗ характеристики ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ является датой.

1.2.4. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР ПИЩИ:

жидкая, твердая, отказ от приема пищи.


1.3-1.6. ОВЗ наблюдений ЗАПАХ ИЗО РТА, ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЧЕРЕЗ РОТОВУЮ ПОЛОСТЬ, ЗАТРУДНЕНИЕ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ, ГНУСАВОСТЬ ГОЛОСА: имеется, отсутствует.
1.7. Наблюдение САЛИВАЦИЯ описывается характеристиками:

1. Присутствие. 2. Характер.

1.7.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: см.п. 1.1.1.

1.7.2. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР: не изменена, усилена, уменьшена.


1.8. Наблюдение КАШЕЛЬ описывается характеристиками:

1. Присутствие.

2. Время возникновения.

3. Периодичность.

4. Связь с актом глотания.


1.8.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: см. п. 1.1.1.

1.8.2. ОВЗ характеристики ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:

ночью, днем, вечером.

1.8.3. ОВЗ характеристики ПЕРИОДИЧНОСТЬ: постоянно, периодически.

1.8.4. ОВЗ характеристики СВЯЗЬ С АКТОМ ГЛОТАНИЯ: см. п. 1.1.1.


1.9-1.10. ОВЗ наблюдений КРОВОТЕЧЕНИЕ и НАРУШЕНИЕ ВКУСА:

имеется, отсутствует.


1.11. Наблюдение НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ГЛОТКЕ описывается характеристиками:

1. Характер. 2. Сопровождается.

1.11.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР:

сухость, саднение, щекотание, першение, болезненость, ощущение подкатывающегося комка в горле, затекание отделяемого по задней стенки глотки.

1.11.2. ОВЗ характеристики СОПРОВОЖДАЕТСЯ:

покашливанием, отхаркиванием содержимого.


1.12. ОВЗ наблюдения ЗАКЛАДЫВАНИЕ УШЕЙ: исчезает при глотатель­ных движениях, не исчезает при глотательных движениях.
1.13. Наблюдение НАРУШЕНИЕ СЛУХА описывается характеристиками:

1. Присутствие.

2. Сторона.

3. Периодичность.

4. Динамика.



1.13.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: см. п. 1.1.1.

1.13.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.

1.13.3. ОВЗ характеристики ПЕРИОДИЧНОСТЬ: см. п. 1.8.3.

1.13.4. ОВЗ характеристики ДИНАМИКА: отсутствует, ухудшается.


2. Группа наблюдений ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ описывается следующими наблюдениями:

1. Вынужденное положение головы.

2. Аденоидное лицо.

3. Шея.

4. Речь.


5. Пальпация подчелюстной области и передн.отд.шеи.

6. Отделяемое из полости рта.

7. Полость рта.

8. Тризм (сведение челюстей).

9. Язык.

10. Глоточный рефлекс.

11. Небо (отдел).

12. Язычок.

13. Небные миндалины.

14. Дужки.

15. Язычная миндалина.

16. Валекулы.

17. Грушевидный синус.

18. Слизистая задней стенки глотки.

19. Боковые лимфоидные валики.

20. Отделяемое из носоглотки.

21. Опухолевидное образование.

22. Изменения в результате предшествующей хирургической операции.


2.1. ОВЗ наблюдения ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВЫ:

запрокинута кзади, наклонена в больную сторону, держит неподвижно.
2.2. ОВЗ наблюдения АДЕНОИДНОЕ ЛИЦО: имеется, отсутствует.
2.3. Наблюдение ШЕЯ описывается характеристиками:

1. Изменения кожных покровов. 2. Сторона.


2.3.1. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ:

отек, инфильтрация, гиперемия, увеличение объема, послеоперационные рубцы, дефекты мягких тканей, фарингостома.

2.3.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.
2.4. ОВЗ наблюдения РЕЧЬ: невнятная, гнусавая, не нарушена.
2.5. Наблюдение ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ является составным и описывается группой наблюдений:

1. Лимфатические узлы. 2. Пальпация подъязычной кости.


2.5.1. Наблюдение ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ описывается следующими характеристиками:

1. Увеличение.

2. Размер.

3. Локализация.

4. Сторона.

5. Плотность.

6. Спаянность с окружающими тканями.

7. Подвижность.

8. Болезненность.



2.5.1.1. ОВЗ характеристики УВЕЛИЧЕНИЕ: имеется, отсутствует.

2.5.1.2. ОВЗ характеристики РАЗМЕР описывается либо вербально, либо является числовой.

2.5.1.3. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ:

зачелюстные, подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные.

2.5.1.4. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.

2.5.1.5. ОВЗ характеристики ПЛОТНОСТЬ: плотные, мягкие.

2.5.1.6. ОВЗ характеристики СПАЯННОСТЬ С ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ: имеется, отсутствует.

2.5.1.7. ОВЗ характеристики ПОДВИЖНОСТЬ: подвижные, неподвижные.

2.5.1.8. ОВЗ характеристики БОЛЕЗНЕННОСТЬ: имеется, отсутствует.

2.5.2. ОВЗ наблюдения ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ:

болезненная, безболезненная.
2.6. Наблюдение ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА описывается характеристиками:

1. Характер. 2. Запах.

2.6.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР:

слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, геморрагическое.

2.6.2. ОВЗ характеристики ЗАПАХ: отсутствует, неприятный.
2.7. Наблюдение ПОЛОСТЬ РТА описывается следующими характеристиками:

1. Цвет слизистой. 2. Отек слизистой.

2.7.1. ОВЗ характеристики ЦВЕТ СЛИЗИСТОЙ: розовый, красный.

2.7.2. ОВЗ характеристики ОТЕК СЛИЗИСТОЙ: имеется, отсутствует.


2.8. ОВЗ наблюдения ТРИЗМ (СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ):

имеется, отсутствует.


2.9. Наблюдение ЯЗЫК описывается следующими характеристиками:

1. Изменения.

2. Локализация.

3. Болезненность при давлении шпателем на корень языка.


2.9.1. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ:

слизистая обычной окраски, отек, гиперемия, эррозии, налеты.

2.9.2. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ:

кончик языка, наружная поверхность, внутренняя поверхность, корень языка, весь язык.

2.9.3. ОВЗ характеристики БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ДАВЛЕНИИ ШПАТЕЛЕМ НА КОРЕНЬ ЯЗЫКА: имеется, отсутствует.
2.10. ОВЗ наблюдения ГЛОТОЧНЫЙ РЕФЛЕКС:

нормальный, повышен, понижен.


2.11. Наблюдение НЕБО (ОТДЕЛ) описывается следующими характеристиками:

1. Твердое. 2. Мягкое.


2.11.1. ОВЗ характеристики ТВЕРДОЕ НЕБО: дефекта нет, дефект есть.

2.11.2. Характеристика МЯГКОЕ является составной и описывается следующими характеристиками:

1. Подвижность. 2. Изменения.

2.11.2.1. ОВЗ характеристики ПОДВИЖНОСТЬ: сохранена, отсутствует.

2.11.2.2. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ: без особенностей, гиперемия, инфильтрация, отек, опухоль, эррозии, язвы, налеты.
2.12. Наблюдение ЯЗЫЧОК описывается следующими характеристиками:

1. Смещение. 2. Изменения.

2.12.1. ОВЗ характеристики СМЕЩЕНИЕ: отсутствует, вправо, влево.

2.12.2. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ: не изменен, двойной язычок, гиперемия, отек стекловидный, эрозии, язвы, абсцесс, опухоль, ранение.


2.13. Наблюдение НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ описывается характеристиками:

1. Присутствие.

2. Цвет.


3. Характер.

4. Изменения.

5. Сторона.

6. Лакуны миндалин.



2.13.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: см.п. 1.1.1.

2.13.2. ОВЗ характеристики ЦВЕТ: розовый, красный, багровый.

2.13.3. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР: рыхлые, плотные, склерозирован­ные, не cпаяны, cпаяны с дужками, не cпаяны с дужками.

2.13.4. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ: не изменены, отек, гиперемия, инфильтрация, эррозия, язвы, налеты фибринозные, налеты некротические, смещение миндалины в просвете глотки.

2.13.5. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см.п. 1.1.2.

2.13.6. Характеристика ЛАКУНЫ МИНДАЛИН описывается, в свою очередь, следующими характеристиками:

1. Характер. 2. Содержимое лакун. 3. Сторона.

2.13.6.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР:

открытые, закрытые, единичные, множественные.

2.13.6.2. ОВЗ характеристики СОДЕРЖИМОЕ ЛАКУН:

отсутствует, пищевой детрит, жидкий гной, кареозные пробки.

2.13.6.3. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.


2.14. Наблюдение ДУЖКИ описываются следующими характеристиками:

1. Цвет.

2. Утолщение.

3. Изменения.

4. Сращения и спайки с миндалинами.

5. Опухолевидное образование.


2.14.1. ОВЗ характеристики ЦВЕТ: розовый, красный, синюшный.

2.14.2. ОВЗ характеристики УТОЛЩЕНИЕ: имеется, отсутствует.

2.14.3. Характеристика ИЗМЕНЕНИЯ является составной и описывается следующими характеристиками:


1. Характер.

2. Сторона.

3. Локализация.

4. Отдел.



2.14.3.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР:

гиперемия, отек, эррозии, инфильтрация.

2.14.3.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.

2.14.3.3. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ: передняя, задняя.

2.14.3.4. ОВЗ характеристики ОТДЕЛ: край, нижний, верхний, вся дужка.

2.14.4-2.14.5. ОВЗ характеристик СРАЩЕНИЯ И СПАЙКИ С МИНДАЛИ­НАМИ и ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ: имеется, отсутствует.


2.15. ОВЗ наблюдения ЯЗЫЧНАЯ МИНДАЛИНА: без патологических изменений, воспалена, гипертрофирована, атрофирована.
2.16. ОВЗ наблюдения ВАЛЕКУЛЫ: изменены, не изменены.
2.17. ОВЗ наблюдения ГРУШЕВИДНЫЙ СИНУС:

свободен, выполнен слюной, выполнен слизью.


2.18. Наблюдение СЛИЗИСТАЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ описывается следующими характеристиками:

1. Вид слизистой.

2. Изменения.

3. Налеты.

4. Выпячивание на задней стенке.



2.18.1. ОВЗ характеристики ВИД СЛИЗИСТОЙ: не изменена, истончена, сухая, блестящая, бледная, покрытая слизью, покрытая корками.

2.18.2. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ:

отек, гиперемия, язвы, инфильтрация, налеты гнойные, налеты фибринозные, налеты некротические, лимфоидные фоликулы.

2.18.3. Характеристика НАЛЕТЫ является составной и описывается характеристиками:

1. Характер. 2. Цвет. 3. Снимаются.

2.18.3.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР: гнойный, фибринозный.

2.18.3.2. ОВЗ характеристики ЦВЕТ: белый, серый, желтый, желтовато-серый, грязно-серый, желтовато-белый.

2.18.3.3. ОВЗ характеристики СНИМАЮТСЯ:

легко, с трудом, не снимаются.

2.18.4. ОВЗ характеристики ВЫПЯЧИВАНИЕ НА ЗАДНЕЙ СТЕНКЕ:

имеется, отсутствует.
2.19. Наблюдение БОКОВЫЕ ЛИМФОИДНЫЕ ВАЛИКИ описывается характеристиками:

1. Присутствие. 2. Изменения. 3. Сторона.

2.19.1. ОВЗ характеристики ПРИСУТСТВИЕ: см. п. 1.1.1.

2.19.2. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ:

отсутствуют, отек, гиперемия, эрозии.

2.19.3. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.

2.20. Наблюдение ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ НОСОГЛОТКИ описывается характеристиками:

1. Характер. 2. Запах.

2.20.1. ОВЗ характеристики ХАРАКТЕР: см. п. 2.6.1.

2.20.2. ОВЗ характеристики ЗАПАХ: отсутствует, неприятный.


2.21. Наблюдение ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ описывается характеристиками:

1. Локализация.

2. Сторона.

3. Цвет слизистой.

4. Изменения.

5. Поверхность.

6. При дотрагивании.

7. Консистенция.

8. Чувствительность.



2.21.1. ОВЗ характеристики ЛОКАЛИЗАЦИЯ: на дужке, на боковой стенке глотки, на задней стенке глотки, дно полости рта, язык, небо.

2.21.2. ОВЗ характеристики СТОРОНА: см. п. 1.1.2.

2.21.3. ОВЗ характеристики ЦВЕТ СЛИЗИСТОЙ:

ярко красный, багрово-синюшный.

2.21.4. ОВЗ характеристики ИЗМЕНЕНИЯ: гиперемия, отек, инфильтрация.

2.21.5. ОВЗ характеристики ПОВЕРХНОСТЬ: гладкая, бугристая.

2.21.6. ОВЗ характеристики ПРИ ДОТРАГИВАНИИ: безболезненная, болезненная, кровоточит, не кровоточит, флюктуация имеется, флюктуация отсутствует.

2.21.7. ОВЗ характеристики КОНСИСТЕНЦИЯ: плотная, мягкая.

2.21.8. ОВЗ характеристики ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ:

не изменена, анестезия, гиперестезия, парестезия.


2.22. ОВЗ наблюдения ИЗМЕНЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДШЕСТВУЮ­ЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ: рубцы, дефекты мягких тканей, фарингостома, келоидные образования.
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница