Методическая разработка для самостоятельного изучения темы Учебная дисциплина Неврология



страница1/3
Дата29.06.2015
Размер452 Kb.
  1   2   3
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.ПИРОГОВА


«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри нервових хвороб

Завідувач кафедри

______________________

д.м.н., доцент Московко С.П.

«____»_____________ 2012 р.


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для самостоятельного изучения темы


Учебная дисциплина

Неврология

Модуль №

2: Специальная неврология

Змістовний модуль №

3. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга, пароксизмальные состояния, цефалгии, нарушения сна, нейроинтоксикации. Травматические поражения нервной системы.

Тема занятия


Практические занятия

СРС

Индивидуальная СРС

ТЕМА 22. Опухоли головного и спинного мозга. Абсцесс головного мозга.

-

3

-

Курс

IV, семестр VIIІ

Факультет

Медицинский


Конкретные цели:

  • Знать: классификацию опухолей головного мозга.

  • Знать: клинику общемозговых, очаговых и дислокационных синдромов.

  • Ориентироваться в дифференциальной диагностике опухолей головного и спинного мозга. Экстра- и интра-медуллярные опухоли. Диагностическое значение офтальмоскопии, исследования ликвора, ЭЭГ, МРТ и КТ.

  • Знать - принципы хирургического и консервативного лечения опухолей головного и спинного мозга. Психологическая помощь.

  • Абсцесс мозга. Очаги абсцедирования. Клиника, діагностика, дифференциальный диагноз.

ТЕМА 22. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА. АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Классификация (топическая и патоморфологическая). Клиника: общемозговые, очаговые и дислокационные синдромы.

Дифференциальная диагностика опухолей головного и спинного мозга.

Экстра- и интрамедуллярные опухоли. Диагностическое значение офтальмоскопии, исследования ликвора, ЭЭГ, ЭхоЕС, краниографии, ангиографии, МРТ и КТ, спондилографии, миелографии и других методов при опухолях головного и спинного мозга. Принципы хирургического и консервативного лечения опухолей головного и спинного мозга. Психологическая помощь.

Абсцесс мозга. Очаги абсцедирования. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.



Гистологическая классификация внутричерепных опухолей.

I. Опухоли, возникающие из мозговых оболочек и сосудов головного мозга.

1. Менингиома (арахноидэндотелиома) – самая частая из оболочечно-сосудистых опухолей, исходящая из мозговых оболочек. Это доброкачественная, медленно растущая, внемозговая, хорощо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступная для эффективного хирургического удаления. Эта опухоль встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториально.

2. Ангиоретикулома – доброкачественная, хорошо отграниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль, часто содержащая большую кистозную полость. Локализуется в большинстве случаев в мозжечке. Микроскопически состоит из петлистой сосудистой сети и межсосудистой ретикулярной ткани.

II. Опухоли нейроэктодермального происхождения. Составляют наибольшую группу опухолей головного мозга. Клеточные элементы этих опухолей происходят из нейроэктодермального зародышевого листка.

1. Астроцитома – доброкачественна внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая большие кистозные внутриопухолевые полости. Наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке. Дедифференцирующаяся астроцитома представляет собой астроцитому, находящуюся в стадии малигнизации.

2. Олигодендроглиома – внутримозговая инфильтративная в большинстве случаев доброкачественная опухоль. Встречается преимущественно у лиц среднего возраста в больших полушариях.

3. Мультиформная глиобластома (спонгиобластома) – внутримозговая злокачественная, быстро и инфильтративно растущая опухоль. Обычно развивается у пожилых и локализуется главным образом в больших полушариях.

4. Медуллобластома – злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в детском возрасте. Локализуется большей частью в мозжечке. Часто сдавливает, прорастает или заполняет IV желудочек. Нередко метастазирует по ликворным путям. Медуллобластомы больших полушарий редки.

5. Эпендимома – доброкачественная опухоль, обычно связанная со стенками мозговых желудочков. Чаще всего располагается в виде узла в полости IV желудочка, реже в боковом желудочке.

6. Пинеалома – опухоль, развивающаяся из элементов шишковидной железы. Нередко встречаются злокачественные варианты этой опухоли под названием пинеобластомы.

7. Невринома – доброкачественная, хорошо инкапсулированная, шарообразной или овальной формы опухоль корешков черепных нервов. Внутричерепные невриномы в большинстве случаев исходят из корешка VIII нерва, располагаясь в мостомозжечковом углу.

III. Гипофизарные опухоли (аденомы гипофиза и краниофарингиомы).

IV. Метастические опухоли.


Нередко встречаются переходные формы между доброкачественными и злокачественными опухолями с той или иной степенью дедифференциации клеточных элементов в превращении доброкачественных опухолей в злокачественные. С клинической точки зрения наиболее существенными являются локализация внутричерепной опухоли и ее гистологический характер.

Следует полагать, что явления опухолевого роста, по-видимому, полиэтиологичны и существует многообразие и взаимодействие местных и общих факторов, участвующих в процессе возникновения и роста опухолей. Хотя некоторые авторы рассматривают все опухоли центральной нервной системы в качестве дизонтогенетических, большинство авторов признают существование как дизэмбриологических, так и гиперплазиогенных опухолей. Существование гиперплазиогенных опухолей подтверждается наличием высокой способности глии к реактивным пролиферациям и фактами, указывающими на связь развития опухоли с предшествующими пролиферативными процессами, а также наблюдениями, согласно которым при многократных оперативных вмешательствах нередко обнаруживается постепенная малигнизация опухоли.

Клинические проявления внутричерепных опухолей зависят как от наличия местного объемного образования, так и от реакции мозговой ткани на опухолевый процесс, которая имеет свои особенности в зависимости от типов роста и биологических свойств опухоли, стадии патологического процесса и индивидуальной реактивности организма. Внемозговые опухоли с экспансивным ростом (например, менигиомы или арахноидэндотелиомы) вызывают в первую очередь раздражение или сдавление прилегающей коры и черепных нервов с развитием атрофии коры, значительными изменениями цитоархитектоники, пикнозом и склерозом ганглиозных клеток. Миелиновые волокна вблизи опухоли истончены, на некотором расстоянии от нее иногда набухшие, с варикозными утолщениями. По мере роста опухоли происходит сдавление белого вещества и глубинных подкорковых образований. При инфильтративно растущих доброкачественных опухолях постепенно происходит гибель ганглиозных клеток в краевой зоне опухоли. В случае инфильтративно растущих злокачественных опухолей глубокие изменения ганглиозных клеток нередко обнаруживаются уже на расстоянии. Область действительного поражения мозга опухолью намного больше, чем это можно предположить на основании локальных неврологических симптомов.

Вокруг инфильтративно растущих опухолей образуется широкий пояс пролиферирующей макроглии. Эти реакции слабее около медуллобластом и злокачественных метастических опухолей, что объясняется, по-видимому, токсичностью и быстротой роста этих опухолей и отсутствием времени для развития в достаточной степени макроглии.

Вокруг опухоли почти постоянно, а в некоторых случаях и на большом отдалении, наблюдаются утолщение и гиалинизация стенок мелких и средних сосудов, а также венозное полнокровие мягких мозговых оболочек. Приближение злокачественной опухоли к мозговым сосудам вызывает их резкую перестройку и изменения вследствие сочетания расстройств гемодинамики и бурных пролифераций элементов сосудистых стенок. Капиллярная сеть вокруг опухоли разрастается, просвет ее делается широким, открываются артерио-венозные связи, возникают кавернозного типа сосуды, стазы, тромбозы, дистрофия и дегенерация сосудистых стенок, плазмо- и геморрагии. При острых расстройствах кровообращения морфологические исследования устанавливают распространенные расстройства кровообращения в мозге и внутренних органах с диапедезными кровоизлияниями по всему мозгу.

Как реакции на растущую опухоль в мозговой ткани возникают патогенетически различные формы расстройств водного обмена в виде отека и набухания, имеющие большое клиническое значение. Мозговая ткань обладает большой склонностью к этим реакциям, возникающим как в непосредственной близости к опухоли, так и на отделении от нее и отличающихся разной степенью выраженности. С особой быстротой и силой нарушения водного обмена в мозгу развиваются при злокачественных опухолях. Возникающее при этом повышение давления в неподатливой полости черепа затрудняет крово- и лимфообращение и приводит к смещениям, сдавлениям и ущемлениям частей мозга, нарушениям витальных функций и нередко к смертельному исходу.

Особенно резкое, быстрое, нарастающее повышение внутричерепного давления возникает в случаях, когда опухоль закрывает собой пути движения внутрижелудочковой жидкости или вызывает их сдавление, при этом в случаях окклюзии на уровне отверстия Мажанди развивается внутренняя водянка всех желудочков, на уровне сильвиева водопровода – внутренняя водянка боковых и III желудочков, а на уровне отверстия Монро – изолированная водянка одного из желудочков.
Клиника и диагностика. Клиника внутричерепных опухолей складывается из следующих синдромов: 1) синдрома повышения внутричерепного давления; 2) синдрома смещения (дислокации) мозга с развитиемгрыжевыдных вклинений; 3) очаговых (гнездных) симптомов, которые являются либо первично-очаговыми местными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевой процесс или прилегающих отделов мозга и черепных нервов, либо вторичными очаговыми симптомами, возникающими на отдалении.

Обычно гнездные симптомы при опухолях больших полушарий предшествуют синдрому повышения внутричерепного давления и синдрома вклинения. Однако мозг обладает значительными компенсаторными способностями. Нередко даже при больших опухолях, расположенных вдали от функционально важных областей мозга, в раннем периоде роста выраженные очаговые симптомы продолжительное время отсутствуют и больные обращаются к врачу в связи с головной болью или падением зрения в стадии развития синдрома повышения внутричерепного давления. Гнездовые или первичноочаговые симптомы обычно указывают на локализацию опухоли и являются одной основой топической диагностики опухоли. Общемозговые симптомы обычно свидетельствуют лишь о возможности внутричерепного объемного процесса, но нередко по характеру дислокационных симптомов можно судить и о наиболее вероятной локализации опухоли. Проявление всех симптомов зависят от стадии заболевания, часто имеющей свои характерные особенности, но и в этих условиях не удается установить четкой последовательности проявления симптомов.

К основным общемозговым симптомам относятся головная боль, рвота, головокружение, психические нарушения, застойные соски зрительных нервов. В поздних стадиях заболевания возникают брадикардия, вегетативные расстройства и прогрессирование жизненно важных нарушений.

Головная боль как синдром повышения внутричерепного давления носит диффузный характер, постепенно нарастает и иногда достигает такой степени, что кажется больным невыносимой. В выраженной стадии заболевания она сопровождается рвотой. При окклюзионной гидроцефалии она проявляется четкими пароксизмами, между которыми либо полностью отсутствует, либо выражена в незначительной степени. Характерными признаками для пароксизмальных приступов головной боли окклюзионного происхождения является возникновение или усиление головной боли при изменении головы и туловища, частое появление ее на рассвете или по утрам при попытке перехода из горизонтального в вертикальное положение. Следует отметить, что нередко при внутричерепных опухолях головные боли отсутствуют даже в стадии развития застойных сосков зрительных нервов, а нейрохирургические методы диагностики выявляют уже либо большую супратенториальную опухоль, либо опухоль, блокирующую пути оттока желудочкового ликвора.

Рвота, возникающая на высоте головных болей, в преобладающем большинстве случаев является следствием увеличения внутричерепного давления, но можетвозникать и вследствие интоксикации при злокачественных опухолях. Рвота, возникающая вне приступа диффузной головной боли или при наличии жестокой боли в затылочно-шейной области при изменении положения головы или туловища, или по утрам, нередко сопровождающаяся головокружением, является следствием местного раздражения так называемого рвотного центра в задней черепной ямке. Это раздражение может возникнуть косвенно при повышении внутричерепного давления и окклюзионной гидроцефалии, а также непосредственно вследствие давления опухоли задней черепной ямки на стволовые отделы мозга.

Ощущения, напоминающее состояние легкого опьянения, неустойчивости, дурноты, обозначаемые как головокружения (но отличающиеся от типичных системных головокружений), возникают при синдроме повышения давления в случаях локализации опухоли в любой области внутричерепного пространства; полагают, что в основе этих ощущений могут лежать застойные явления в лабиринте.



Психические расстройства. При резко повышенном внутричерепном давлении, а также при резких степенях интоксикации, возникающих при злокачественных опухолях, захватывающих обширные отделы мозга, развивается стойкое, постепенно усугубляющееся нарушение сознания типа оглушения, которое может перейти в сопор и, наконец, в кому. Эти состояния могут нарастать постепенно или же возникать остро и колебаться по интенсивности. В ряде случаев трудно оценить, являются ли эти нарушения следствием повышения внутричерепного давления или локального обширного поражения лобных долей, или же имеет место их сочетание.

Застойные соски зрительных нервов при синдроме повышения внутричерепного давления чаще всего выявляются в той стадии заболевания, когда имеется уже достаточно выраженная головная боль с эпизодической рвотой или головокружением. Но нередко они обнаруживаются окулистом случайно у больных, не предъявляющих или почти не предъявляющих жалоб, что заставляет врача провести целенаправленное обследование для исключения или подтверждения объемного внутричерепного (в первую очередь опухолевого) процесса. Нередко в этих случаях при расспросе больных выясняется, что обычно по утрам у них возникают кратковременные неприятные ощущения, напоминающие головную боль. Также не столь редко (особенно при опухолях задней черепной ямки) при случайном выявлении застойных сосков окулист устанавливает и быстро прогрессирующее значительное снижение зрения, угрожающее слепотой, что обязывает ускорить обследование больного и при необходимости произвести операцию. Относительно редко встречающееся сочетание застойного соска на одном глазу с первичной атрофией на втором (синдром Фостера-Кеннеди) возникает в тех случаях, когда опухоль, оказывая непосредственное давление на один из зрительных нервов, в то же время вызывает повышение внутричерепного давления (например, при односторонней опухоли ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла или при медиальном расположении опухоли малого крыла основной кости). Однако не столь редко возникают большие трудности при дифференциации истинных застойных сосков, особенно в стадии перехода во вторичную атрофию, с изменениями сосков воспалительного генеза.
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница