Информированное добровольное согласие на проведение комплексного ортопедического лечения с использованием винтовых имплантатов Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы



Скачать 43,34 Kb.
Дата29.06.2015
Размер43,34 Kb.
Приложение к договору № ______

Информированное добровольное согласие на проведение комплексного ортопедического лечения с использованием винтовых имплантатов

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы, прежде чем поставить свою подпись.

Дата заполнения ________________________ Фамилия, Ими, Отчество _______________

_____________________________________________________________________________

1. Мне известны имеющиеся у меня заболевании полости рта, а также дефекты моего зубного ряда.

2. Мне oобъяснили возможность протезирования с применением имплантатов, а также другие альтернативные способы протезирования без применения имплантатов.

3.. Мне известно, что зубной имплантат представляет собой металлическую конструкцию, изготовленную из металла гитан, которую вживляют в костную ткань челюсти. Имплантат предназначен для замещения зубов, а также в качестве дополнительной опоры протезов с целью восстановления жевательной функции и эстетики.

4. Мне объяснили, что будет проводиться эндооссальная имплантация в виде:

4.1. имплантация одного зуба в области отсутствующего ___________________________
4.2. имплантация при включенном дефекте в области ______________________________
4.3. имплантация при концевом дефекте в области _________________________________
4.4. имплантация при полном отсутствии зубов в области ___________________________
5. Мне объяснили, что постановка винтового имплантата осуществляется в два этапа, и оплата будет производиться согласно этапам.

6. Мне известно, что после протезирования, возможно, будет видна шейка имплантата в виде полоски блестящего металла.

7. Меня предупредили, что зубные протезы, изготовленные с применением имплантатов, не могут точно повторять анатомическую форму и положение ранее удаленных зубов.
Мне известно, что срок службы имплантатов ограничен и зависит от возраста, общего состояния здоровья, качества гигиенического ухода, от вида имплантатов.

8. Мне известно, что комплексное лечение с использованием винтовых имплантатов состоит из этапов:

а) клиническое обследование;
б) подготовка полости рта - санация (по показаниям);
в) лечение тканей пародонта (по показаниям);

г) хирургическая операция (вживление металлической конструкции в костную ткань) - 1 этап;


д) изготовление косметической пластинки (по показаниям);
е) установка абатмента (головки) имплантата через ______________________________;
ж) протезирование зубопротезной конструкцией;
з) обязательное ежегодное профилактическое обследование у врача-стоматолога.

9. Меня предупредили об обязательном и своевременном прохождении всех этапов и о том, что нарушение этого порядка может повлечь за собой вред здоровья.

10. Мне известно, что у меня имеется хроническое заболевание тканей пародонта, и что это является относительным противопоказанием к имплантации и сокращает срок службы имплантата.

11. Мне известно, что наличие таких заболеваний, как бруксизм, лучевая терапия и такие вредные привычки как алкоголизм и курение, резко повышают риск неудачи имплантации.

12. Меня ознакомили с планом ортопедического лечения, протезирование полости рта будет проводиться в данном лечебном учреждении.

13. Мне известно, что при любом хирургическом вмешательстве неизбежно происходит причинение вынужденного вреда организму для предотвращения вреда от основного заболевания, а также причинение некоторых нравственных и физических страданий.

14. Меня предупредили, что в силу индивидуальных биологических особенностей человеческого организма существует определенный РИСК и возможность НЕПРЕДВИДЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ при хирургическом вмешательстве, некоторые из них могут быть серьезным Даже самые современные медицинские технологии не могут исключить вероятность побочных эффектов и осложнений.

Эти осложнения предполагают, но не ограничиваются следующим:
а) лицевая и челюстная припухлость, возникновение гематомы и изменения цвета кожного покрова, длящиеся обычно нескольких дней;
б) болевые ощущения, которые могут сохраняться до нескольких дней;
в) некоторая потеря чувствительности или ощущение онемения в области подбородка, губ, десен, языка, зубов, которые могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев;
г) кровотечение в момент и после хирургического вмешательства;
д) при обезболивании и индивидуальном расположении - повреждение сосудисто-нервного пучка;
е) аллергическая реакция на медикаменты, обморок, анафилактическая реакция при проведении обезболивания;
ж) как и в случае любого хирургического вмешательства существует опасность послеоперационной инфекции.

15. Меня информировали о том, что операция имплантация заведомо связана с риском, положительный результат зависит от состояния организма пациента, поэтому поликлиника не дает 100% гарантии положительного исхода.

16. Меня предупредили, что в ходе операции возможно выявление анатомических особенности строения челюсти, в результате чего врач может изменить план операции, либо прекратить операцию. Меня предупредили, что в данной ситуации я оплачу все расходные материалы.

17. Мне известны осложнения, которые могут возникнуть в связи с проведением комплексного протезирования с использованием имплантатов:


а) подвижность зубопротезной конструкции с опорой на имплантат;
б) наличие болей;
в) прогрессирующая потеря твердых и мягких тканей вокруг имплантата;
г) воспаление (инфекция), кровоточивость, отечность десен вокруг шеек имплантат;
д) расшатывание имплантата;
е) оголение шейки имплантата;
ж) переимплантат;
з) необходимость удаления имплантата.

18. Меня заранее предупредили, что указанные осложнения невозможно предвидеть и избежать, поликлиника не несет ответственности за их наступление.

19. Мне сообщили, что хирургическое вмешательство может повлечь временную нетрудоспособность и в этом случае мне будет выдан больничный лист.

20. Я подтверждаю, что меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять до после проведения операции имплантации, а также в течение всего времени пользоваться имплантатами. В случае их несоблюдения риск возникновения осложнений увеличивается несколько раз.

Инструкцию получил __________________________

Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт этого документа.

Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение операции имплантации последующее протезирование с использованием имплантатов на вышеназванных условиях.

_______________________________



(подпись пациента)


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница