Методическая разработка для практикующих врачей, врачей-ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов педиатрического, лечебного, стоматологического факультетов. Ставрополь: изд-во



страница1/17
Дата29.06.2015
Размер4,32 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Медицинский учет в лечебно-профилактических учреждениях

(методическая разработка для практикующих врачей, врачей-ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов педиатрического, лечебного, стоматологического факультетов)



Ставрополь 2007

УДК 614.2.061.64.003.13(07.07)

ББК 51.1(2)

51.1(2)к8

51.1(2)3

Б52

Медицинский учет в лечебно-профилактических учреждениях. Методическая разработка для практикующих врачей, врачей-ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов педиатрического, лечебного, стоматологического факультетов.- Ставрополь:изд-во:ГОУВПО «СтГМА ФА по здравоохранению и социальному развитию». – 2007. – С 116

Составители: ассистент кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение»

СтГМА, к.м.н., Игорь Николаевич Бобровский;

заведующая кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение»

СтГМА, к.м.н., доцент Людмила Леонидовна Максименко.



Рецензент: проректор по учебной работе СтГМА, к.м.н., доцент

Юрий Александрович Филимонов

Для всех органов и учреждений здравоохранения существуют единые формы учета. В настоящей методической разработке представлены основные формы (формуляры) отчетности в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) системы здравоохранения. Материалы данной методической разработки основаны на материалах, утвержденных Центральным Научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения (г. Москва).


УДК 614.2.061.64.003.13(07.07)

ББК 51.1(2)

51.1(2)к8

51.1(2)3

Б52

 И.Н. Бобровский

Ставропольская государственная

медицинская академия, 2007


ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.


  1. Введение……………………………………………..………………………..5

  2. Перечень учетной документации:

    1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах….……………………………………………………..……...6

    2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)…………………………………………………………….7

    3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)………………………………………….10

    4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений………………………………………...14

    5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы……………………………………….……….15

    6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений………………………………………...17

    7. Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров…………………………………………………………….……..19

    8. Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов……………………………………………………………...19

    9. Медицинская документация, используемая в экспедиции…………...20

    10. Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории)……………………………………………..20

    11. Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток…………………………………………………20

    12. Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом…………………………………………………………………..21

    13. Документация, используемая в отделе технического контроля………………………………………………………………….21

  3. Амбулаторно-поликлинические учреждения……………………………..22

  4. Стационар…………………………………………………………….……...24

  5. Дневные стационары………………………………………………..………26

  6. Медицинская отчетность…………………………………………………...27

  7. Медицинская карта амбулаторного больного (с инструкцией по ведению)……………………………………………………………………..31

  8. Медицинская карта стационарного больного (с инструкцией по заполнению)…………………………………………………………………44

  9. Статистическая карта выбывшего из стационара (с инструкцией по заполнению)…………………………………………………………………52

  10. Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) (с инструкцией по заполнению)…………………………………………………………………55

  11. Медицинская карта стоматологического больного (с инструкцией по заполнению)…………………………………………………………………61

  12. Индивидуальная карта беременной и родильницы (с инструкцией по заполнению)…………………………………………………………………64

  13. История родов (с инструкцией по заполнению)………………………….70

  14. История развития новорожденного (с инструкцией по заполнению)…………………………………………………………………78

  15. История развития ребенка (с инструкцией по заполнению)……………..86

  16. Контрольная карта диспансерного наблюдения (с инструкцией по заполнению)…………………………………………………………………98

  17. Талон амбулаторного пациента (с типовой инструкцией по заполнению)………………………………………………………………..101

  18. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов с инструкцией по заполнению………………………………..110

  19. Извещение о больонм с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородпвок, микоспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы…………………………………………………………………….112

  20. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (с инструкцией по заполнению)……………………………………………..114

  21. Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)………………...116

  22. Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)………….………...118

Медицинский учет, медицинская отчетность и их анализ являются последовательными и взаимно связанными звеньями. Взаимная связь этих звеньев заключается в следующем.


организация медицинского учета



рациональная организация труда

качество медицинской помощи



последовательное накопление данных о деятельности учреждения




Медицинская отчетность - государственная общеобязательная программа обобщения сведений, накопленных в процессе ведения медицинского учета. Анализ данных учета и отчетности позволяет изучить деятельность ЛПУ на основе данных медицинского учета, выявить достижения и недочеты в работе и понять их причины. Учет деятельности ЛПУ осуществляется на основе медицинской документации, содержащей большое количество характеристик.

Медицинская документация (МД) - набор документов, предназначенных для записи данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, для ее организации и управления службами здравоохранения. Существуют 13 групп медицинской документации:

  1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах.

  2. Медицинская учетная документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях).

  3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях).

  4. Медицинская учетная документация для других типов лечебно-профилактических учреждений.

  5. Медицинская учетная документация для учреждений судебно-медицинской экспертизы.

  6. Медицинская учетная документация для лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений.

  7. Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров.

  8. Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов.

  9. Медицинская документация, используемая в экспедиции.

  10. Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории).

  11. Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток.

  12. Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом.

  13. Документация, используемая в отделе технического контроля.

I. Перечень учетной документации

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск 001-1/у

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц 002/у

Медицинская карта стационарного больного 003/у

Медицинская карта прерывания беременности 003-1/у

Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице 003-2/у

История родов 096/у

История развития новорожденного 097/у

Температурный лист 004/у

Лист регистрации переливания трансфузионных средств 005/у

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств 009/у

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре 008/у

Журнал записи родов в стационаре 010/у

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови 006/у

Журнал отделения (палаты) для новорожденных 102/у

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования 027-2/у

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием 027-1/у

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии 011/у

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом 012/у

Протокол (карта) патологоанатомического исследования 013/у

Направление на патолого-гистологическое исследование 014/у

Журнал регистрации поступления и выдачи трупов 015/у

Протокол установления смерти мозга 017-1/у-93

Карта учета изъятия тканей 018/у

Паспорт на гомотрансплантант 020/у

Карта донора (трупа) 021/у

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося

на хранении 022/у

Журнал учета костного мозга заготовленного для консервации 023/у

Журнал учета консервированного костного мозга 024/у

Карта динамического наблюдения больного после

трансплантации органа 030-7/у-93

Акт об изъятии органов донора-трупа для трансплантации 033/у-93

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для

замораживания 034/у

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным

для трансплантации 041/у


Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица,

в отношении которого решается вопрос о признании его

умалишенным 056/у

Статистическая карта выбывшего из стационара 066/у-02


Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара 066-1/у

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара 007/у-02


Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда

по стационару, отделению или профилю коек 016/у-02


Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному

в родильном зале 097-1/у-95


Карта пациента с имплантированным (реймплантированным)

антиритмическим устройством 066-2/у-98


2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта амбулаторного больного 025/у-87

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного 025-5/у-88

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного

больного 025-1/у

Медицинская карта ребенка 026/у

История развития ребенка 112/у

Медицинская карта больного венерическим заболеванием 065/у

Медицинская карта больного грибковым заболеванием 065-1/у

Медицинская карта больного туберкулезом 081/у

Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у

Медицинская карта стоматологического больного 043/у

Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у

Направление на медико-социальную экспертизу 088/у-97

Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически

больным 030-1/у


Статистический талон на больного, снятого с диспансерного

учета психоневрологического учреждения 030-2/у

Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) 030-6/у

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) 030-5/у


Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов

противотуберкулезных учреждений 030-4/у

Именной список призывников, направленных для

систематического лечения 054/у

Лечебная карта призывника 053/у

Карта обратившегося за антирабической помощью 045/у

Карта профилактических флюорографических обследований 052/у

Карта профилактических прививок 063/у

Журнал учета профилактических прививок 064/у
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной

реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ 055/у


Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена 061/у

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена 062/у

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой

на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях 067/у

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий 068/у

Талон на прием к врачу 025-4/у-88

Карточка предварительной записи на прием к врачу 040/у

Книга записи вызовов врача на дом 031/у

Журнал записи амбулаторных операций 069/у

Журнал записи родовспоможения на дому 032/у

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники,

отделения поликлиники 059/у

Справка для получения путевки в санаторно-курортное

учреждение, дома отдыха, пансионат, турбазу 070/у-85

Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков 072/у

Санаторно-курортная карта для детей 076/у

Путевка в детский санаторий 077/у

Направление в санаторий для больных туберкулезом 078/у

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в

пионерский лагерь 079/у

Направление на ребенка до 18 лет для проведения

медико-социальной экспертизы 080/у-97

Медицинская справка (для выезжающего за границу) 082/у

Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию 083/у-89

Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) 086/у

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной)

медицинской сестры (акушерки) 116/у

Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного

диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения

(кабинета), больницы (поликлиники) 085/у

Книга записи работы старшего юрисконсульта учреждений

здравоохранения 087/у

Статистический талон для регистрации заключительных

(уточненных) диагнозов 025-2/у

Талон амбулаторного пациента 025-6/у-89

Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант) 025-7/у-89

Талон амбулаторного пациента 025-10/у

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных

случаев, отравлений, травм 071-1/у

Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории),

диспансера, консультации и на дому 039/у-02

Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по

освидетельствованию граждан, направленных на работу в

порядке организованного набора и общественного призыва 083-2/у

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница