Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии



Скачать 440,62 Kb.
страница1/3
Дата29.06.2015
Размер440,62 Kb.
  1   2   3


Методические рекомендации

для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии

на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии

II курс стоматологический факультет
Тема: «Лейкозы и злокачественные лимфомы; поражение лимфатических узлов шеи, слизистой оболочки полости рта, челюстных костей и слюнных желез. Анемии, изменения в слизистой оболочке полости рта».
1. Цель занятия. Изучить вопросы этиологии, патогенеза, морфологии лейкозов и злокачественных лимфом; анемий.
2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать:

1. Принципы классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей.

2. Определение лейкозов, современные представления об этиологии и патогенезе лейкозов.

3. Методы диагностики, основные клинические и морфологические проявления острых и хронических лейкозов.

4. Определение анемий, диагностические критерии.

5. Принципы классификации анемий.

6. Этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика постгеморрагических анемий.

7. Этиология, патогенез, классификация, клинико-морфологическая характеристика анемий, обусловленных недостаточностью эритропоэза.

8.. Этиология, патогенез, классификация, клинико-морфологическая характеристика анемий, возникающих вследствие усиленного разрушения эритроцитов.

9. Этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика железодефицитной и мегалобластных анемий.


Теоретические аспекты.

Патология системы крови включает в себя патологию миелоидной и лимфоидной тканей. Последние гистогенетически едины (родоначальной клеткой является стволовая клетка костного мозга). В процессе нормальной дифференцировки стволовых клеток лимфоидное направление "отделяется" первым. Лимфоидные клетки заселяют тимус (вилочковые железы) и периферические лимфоидные органы, несколько обособляясь таким образом в структурном и функциональном отношении от центрального органа гемо- и лимфопоэза — костного мозга. Поэтому патология миелоидной и лимфоидной тканей часто рассматривается раздельно. В то же время система кроветворения и лимфопоэза едина, что обеспечивается общими гуморальными механизмами регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, а также рециркуляцией клеток.

Рециркуляция означает постоянный обмен клеточными элементами между кровью и тканями (гемопоэтическими и лимфоидными, с одной стороны, и периферическими — с другой). Наиболее подробно этот процесс описан для лимфоидных клеток. В ходе кроветворения и лимфопоэза в периферическую кровь выходят преимущественно зрелые (дифференцированные) клетки. В небольших количествах в крови можно обнаружить и незрелые, в том числе стволовые, клетки.

Как и во всех тканях с преимущественно клеточным типом физиологической регенерации, при различных патологических состояниях в костном мозге и лимфоидных органах в первую очередь наблюдаются изменения клеточного состава тканей (уменьшение или увеличение количества клеток определенного типа, нарушение их взаимного расположения и зонального распределения) и лишь иногда (при наследственных болезнях, диспластических состояниях и опухолях) — изменение структуры клеток. Изменение (увеличение и уменьшение) числа клеток определенного типа (ростка кроветворения) с изменением соотношения зрелых и незрелых клеток обозначают соответственно как гипер- или гипорегенераторный сдвиг гемопоэза. При гиперрегенераторном сдвиге повышается относительное содержание незрелых клеток, а при гипорегенераторном — зрелых.


Анемии
Анемией (малокровием) называется снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Часто (за исключением железодефицитных состояний и некоторых наследственных аномалий эритроцитов) анемия сопровождается снижением и числа эритроцитов в единице объема крови.

В большинстве наблюдений анемия представляет собой проявление какого-либо другого заболевания, поэтому строгая нозологическая классификация анемий невозможна.



По механизму развития различают анемии:

• вследствие усиления гемолиза (кроверазрушения) или кровотечения (гемолитические и постгеморрагические анемии);

• вследствие снижения продукции эритроцитов (дисэритропоэтические) — мегалобластные, а(гипо)пластические.

Анемии вследствие усиления гемолиза или кровотечения. Гемолиз может быть иммунологически обусловленным (аутоиммунные, изоиммунные гемолитические анемии) или связан с наследственными аномалиями мембран, ферментов эритроцитов или гемоглобина, которые в конечном итоге обусловливают усиленное разрушение клеток. Гемолиз наблюдается также при токсических и лекарственных воздействиях, травмах, инфекциях, механических влияниях на клетки (искусственные клапаны, длительная ходьба), гиперспленизме (смешанные гемолитические анемии).

Постгеморрагические анемии. Эти анемии связаны с быстрой потерей значительного объема крови. Макроскопически обнаруживают бледность кожи и внутренних органов. Паренхиматозные органы дряблые, иногда с желтоватым оттенком (исчерченностью). Костный мозг губчатых и трубчатых костей ярко-красный, сочный. При гемолитических анемиях органы приобретают желтую (желтуха) или буроватую (гемосидероз) окраску.



Микроскопически при всех анемиях, связанных с потерей зрелых эритроидных клеток из крови, наблюдается гиперрегенераторный сдвиг эритропоэза. Объем гемопоэтического костного мозга увеличен и не соответствует возрасту пациента: отмечаются гиперплазия костного мозга губчатых костей и превращение жирового (желтого) костного мозга трубчатых костей в красный. В некоторых случаях можно обнаружить и очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в селезенке и вокруг сосудов. В периферической крови отмечается высокое содержание ретикулоцитов. Постоянно выявляются обусловленные тканевой гипоксией дистрофические изменения миокарда, печени, почек и головного мозга. В миокарде и печени дистрофия может иметь жировой характер.

При постгеморрагических анемиях размеры и форма эритроидных клеток периферической крови и костного мозга не меняются, в периферической крови количество ретикулоцитов может достигать 15 %. Изменения при острой постгеморрагической анемии выражены резче, чем при хронической.

Гемолитические анемии. При этих анемиях обнаруживают ряд дополнительных признаков. Общими для них являются гемосидероз и гемолитическая желтуха. При внесосу-дистом гемолизе (чаще при наследственных аномалиях эритроцитов) гемосидерин откладывается в местах разрушения дефектных эритроцитов — костном мозге, селезенке, печени; при внутрисосудистом гемолизе (иммунном, токсическом) — во многих внутренних органах, где имеются клетки, способные выполнять функции сидеробластов. Кроме того, при гемолизе, обусловленном генетическими дефектами структуры эритроцитов, в периферической крови, селезенке и костном мозге обнаруживают атипичные эритроциты — сфероциты, овалоциты, мишеневидные клетки и т. д.

При перечисленных формах анемий могут быть вторичные нарушения эритропоэза, что усложняет клиническую и морфологическую картину. Так, при гемолитических анемиях ге-мопоэз может приобретать мегалобластические черты (из-за недостаточности фолата при гиперрегенерации эритрона). При хронической анемии, связанной с кровотечениями (маточными, язвенными, из опухолей и т. д.) возникает дефицит железа — анемия становится железодефицитной.



Анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов (дисэритропоэтические). В эту группу включены анемии, связанные с нарушением пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток.

Замедление пролиферации клеток костного мозга чаще всего касается не только эритроидного, но и других ростков гемопоэза. Это приводит к снижению объема красного костного мозга с уменьшением количества всех гемопоэтических клеток. Для обозначения этого явления используют термин "гипоплазия". Практически полное отсутствие гемопоэтических островков называют аплазией (в других тканях аналогичное явление назвали бы атрофией). А анемию называют соответственно гипопластической или апластической. Реже встречаются изолированные дефекты пролиферации эритроидного ростка. Они могут быть связаны с нарушением продукции/рецепции специфических факторов роста (эритропоэтина) или с генетическими дефектами родоначальных клеток.

Апластическая анемия. Макроскопически кожа и внутренние органы резко бледные. В коже выявляют точечные кровоизлияния. Часты также инфекционные процессы на слизистых оболочках (главным образом желудочно-кишечного тракта). Во всех костях скелета обнаруживают желтый костный мозг. Иногда видны мелкие красноватые участки — очажки сохранившегося гемопоэза.

При исследовании периферической крови определяется картина панцитопении. Ретикулоциты немногочисленны или отсутствуют. В костном мозге сохраняются в основном лимфо-идные клетки.

Нарушения регенерации, ведущие к апластической анемии, могут быть первым этапом неопластической трансформации. Таким образом, апластические состояния гемопоэза рассматриваются как предлейкоз.

Иногда при исследовании трепанобиоптата у больного с панцитопенией обнаруживают, что все пространства костномозговых лакун заняты опухолевыми клетками некостномозгового происхождения (например, рака молочной железы или легкого). Разрастание метастатической опухоли приводит к подавлению нормального гемопоэза — панмиелофтизу. При этом клетки эпителиального происхождения проявляют десмопластические свойства — способны стимулировать пролиферацию соединительнотканных клеток и коллагеногенез. Возникает вторичный, иногда очень грубый фиброз ткани костного мозга.

Нарушение дифференцировки эритроидных клеток происходит при дефиците необходимых для этого веществ. Наибольшее значение имеют анемии при недостатке железа (железо-дефицитная анемия), витаминов В12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии). Железо входит в состав гема, при его недостатке нарушается процесс синтеза гемоглобина и включения его в состав эритроцитов.

Желез од ефииитные анемии обычно возникают при хронической потере крови. Имеют значение также повышение потребности в железе, недостаток его в пище и нарушение всасывания. При всех обстоятельствах анемия развивается только после мобилизации железа из всех его депо.



Макроскопически обращают внимание на состояния, способствующие дефициту железа (заболевания желудочно-кишечного тракта, резецированный желудок) и сопутствующие ему [изменения ногтей (койлонихия), атрофический глоссит].

Эритроциты периферической крови бледные (гипохромны), с тенденцией к уменьшению в размерах (микроцитоз). Встречаются эритроциты разных размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз). В костном мозге самым важным признаком, указывающим на дефицит железа, является отсутствие как внутри-, так и внеклеточных гранул гемосидерина (выявляются по голубому окрашиванию при реакции Перлса). Изменения гемопоэза не столь значительны. Может наблюдаться некоторая активация эритропоэза; количество базофильных и полихроматофильных нормобластов увеличено, а оксифильных — уменьшено.

Мегалобластные анемии. Так называемую перни-циозную анемию впервые описали Аддисон и Бирмер. Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 является снижение продукции "внутреннего фактора Касла" в слизистой оболочке желудка, что наблюдается, в частности, при патологии желудка — при аутоиммунном гастрите (А) или после обширных резекций. Другими причинами служат нарушение всасывания (при энтерите) и конкурентное потребление больших количеств витамина В,2 при инвазиях (в частности, дифилло-ботриозе). Недостаточность фолата встречается при алкоголизме, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, после операций на желудочно-кишечном тракте.

Однако дефицит обоих факторов (витамина В,2 и фолата) вне зависимости от причины его развития оказывает на гемо-поэз сходное влияние — нарушаются синтез ДНК и дифференцировка эритроидных и других клеток гемопоэза. Эритро-поэз становится мегалобластическим. Мегалобласты — это яд-росодержащие эритроидные клетки, отличающиеся от нормобластов прежде всего задержкой созревания ядра. Процесс образования гемоглобина почти не нарушается, в результате степень гемоглобинизации в мегалобласте не соответствует степени созревания ядра (асинхрония). Часть мегалобластов разрушается еще в костном мозге, разрушение эритроидных элементов в типичных случаях преобладает над их образованием (неэффективный гемопоэз). По мере углубления анемии прогрессирует гиперплазия костного мозга, особенно эритро-идного ростка. Раннее разрушение большого числа незрелых и уменьшение продолжительности жизни зрелых клеток мега-лобластического эритропоэза приводят к развитию гемолитической желтухи и гемосидероза. Поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы характерны для дефицита витамина В12.



Макроскопически кожа бледная, с лимонно-желтым оттенком. Внутренние органы, особенно селезенка, печень и почки с буроватым оттенком (гемосидероз). В тяжелых случаях встречаются кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. Костный мозг в губчатых костях малиново-красный, сочный, а в трубчатых костях имеет вид малинового желе. Слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта атрофичны. Язык имеет своеобразный "лакированный вид". Атрофия слизистой оболочки желудка, как уже указывалось, является одной из причин болезни. Кроме того, развивается фуникулярный миелоз.

При исследовании периферической крови и костного мозга обнаруживают признаки гиперплазии кроветворных клеток. Ядра мегалобластов крупнее, хроматин нежнее, чем у нормо-бластов, ядра имеют мелкоячеистую структуру в отличие от таковых грубодисперсного хроматина нормобластов, между глыбками которого имеются щелевидные просветления. Эритроциты увеличены в размере (макроциты), характерны пойкило- и/или анизоцитоз. В некоторых клетках присутствуют остатки ядерного материала — тельца Жолли. Ядросодержащие эритроидные клетки могут выходить в периферическую кровь, при этом количество ретикулоцитов в крови снижено. Лейко-эритробластическое отношение в костном мозге сдвигается в сторону эритропоэза. Эритроидные клетки занимают не менее 50 % площади костномозговых лакун.

Структурные аномалии клеток (дисплазия) определяются во всех ростках кроветворения. Для миелоидных клеток (в том числе гранулоцитов) характерен гипорегенераторный сдвиг. Выявляются гигантские нейтрофилы с гиперсегментированными (более 5 сегментов) ядрами, гигантские мегакариоциты с ядрами неправильной формы и др. Число лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови уменьшено.
Полицитемии
Так называются противоположные анемиям состояния, при которых повышается количество эритроцитов в периферической крови. Эти изменения происходят в рамках приспособительных реакций, например при хронической гипоксии (сердечная или легочная недостаточность), у жителей высокогорья и т. д. В костном мозге наблюдается умеренная гиперплазия эритроидного ростка без структурных аномалий клеток.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей
Опухоли системы крови (миелоидной и лимфоидной тканей) — это клональные новообразования, родоначальными клетками клона являются трансформированные стволовые или ближайшие к ним клетки. Периферические лимфоидные опухоли могут происходить из клеток, малигнизированных на этапах бласттрансформации. Большинство опухолей проходит две стадии: моноклоновую с менее агрессивным биологическим поведением и поликлоновую, которая отражает опухолевую прогрессию.

Традиционный подход к классификации опухолей системы крови подразумевает выделение первично-системных — лейкозов и первично-локальных гематосарком (миелосарком и лимфом) процессов. При лейкозах опухолевые клетки, в том числе лимфоидные, растут в костном мозге и, как правило, выходят в кровь. У больных с лимфомами в течение длительного времени единственным местом локализации опухоли может оставаться внекостномозговая лимфоидная ткань. Однако клетки однотипных лимфомы и лейкоза (например, лимфобластных или лимфоцитарных) совершенно идентичны по морфологическим, антигенным и генетическим параметрам. Поэтому соответствующие лимфома и лейкоз должны быть классифицированы как единая опухоль. Различия в поведении опухоли не являются абсолютными, это подтверждается частотой перехода локализованной опухоли в системную (так называемая лейкемизация лимфом). В то же время структура лимфатического узла у больного с лимфоцитарной лимфомой и хроническим лимфолейкозом одинакова. Миелосаркомы встречаются редко и чаше всего представляют собой кратковременный внекостномозговой старт острого лейкоза.



Клеточный состав опухоли зависит от: 1) степени коммитации клетки — родоначальницы клона, т. е. широты возможных направлений ее дифференцировки; 2) степени сохранения способности к созреванию. Именно сохранение способности трансформированных клеток к дифференцировке лежит в основе классификации лейкозов на острые и хронические. Если опухолевые клетки такую способность утратили, то опухоль состоит из бластов с очень небольшой примесью зрелых кроветворных клеток. Если промежуточные формы отсутствуют, то такое состояние называют лейкозным провалом. Если созревание опухолевых клеток происходит, то лейкоз обозначают как хронический. При этом в костном мозге и крови обнаруживаются клетки на всех стадиях дифференцировки от бластов до зрелых форм.

Морфологическим проявлением лейкозов служит разрастание атипичных кроветворных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, затем в факультативных кроветворных органах (печени, почках) и, наконец, в строме остальных органов (лейкозные инфильтраты). В основе выбора ткани для внекостномозговой пролиферации лежат особенности микроокружения, с которым встречаются лейкозные клетки, перенесенные в орган-мишень током крови или лимфы, а также способность микроокружения поддерживать пролиферацию и дифференцировку опухолевых клеток. Пролиферация опухолевых клеток в негемопоэтических тканях (кожа, оболочки мозга и др.) отражает обычно поликлоновую трансформацию и соответствует терминальным стадиям болезни. Атипичные клетки, как правило, в больших количествах поступают в кровь (иногда до сотен х109/л — лейкозный вариант). В некоторых случаях костномозговой барьер оказывается непроницаем, тогда в периферической крови лейкозных клеток нет (алейкозный вариант). Разрастающиеся клетки обычно не разрушают органы и не прорастают в окружающие ткани.

В основу современной классификации опухолей миелоидной и лимфоидной тканей (ВОЗ, 1999) положен принцип гисто(ци-то)генеза, т. е. тканевого (клеточного) происхождения.

В раздел "Опухоли миелоидной ткани" включены:

— острые миелоидные лейкозы;

— миелодиспластический синдром;

— миелопролиферативные заболевания (хронические лейкозы).


В раздел "Опухоли лимфоидной ткани" включены:

— В-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответствующие им лимфомы);

— Т-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответствующие им лимфомы);

— лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).



Клинико-морфологические проявления опухолей системы крови обусловлены неконтролируемой пролиферацией клеток, а выделение ими медиаторов или токсинов (при распаде) определяет изменения тканей за пределами опухоли. При поражении костного мозга происходит подавление роста нормальных клонов гемопоэтических клеток (недостаточность костного мозга). При пролиферации опухолевых клеток во внутренних органах возникают дистрофия и атрофия их паренхимы. Описанные изменения практически исчерпывают перечень важнейших причин смерти таких больных.

Принадлежность опухолевых клеток миелоидного типа к определенному ростку кроветворения не всегда идентифицируется при светооптическом исследовании. Обычно для этих целей используют методы определения активности ферментов и концентрации субстратов (гистохимическое исследование на пероксидазу, кислую фосфатазу, эстеразу, гликоген, жир). В сложных случаях применяют электронную микроскопию. Уровень дифференцировки в большинстве случаев определить проще, так как в ходе дифференцировки существенно меняется структура клеток. В последнее время для решения этих вопросов стало возможным использовать иммуногистохимиче-ское исследование с выявлением дифференцировочных антигенов отдельных клеточных линий. Диагностика лимфоидных опухолей требует обязательного определения иммунофенотипа опухолевых клеток.


Опухоли миелоидной ткани

Современная классификация миелопролиферативных заболеваний основывается на определении клеточного состава опухолевых пролифератов, причем прежде всего учитывают их принадлежность к определенному ростку кроветворения и уровень дифференцировки. Значительное место в классификации уделено генотипу опухоли.



Острые миелоидные лейкозы. Они составляют более 85 % острых лейкозов у взрослых. Макроскопически костный мозг губчатых и трубчатых костей красный, иногда сероватый или зеленоватый ("пиоидный"). Печень, селезенка и лимфатические узлы увеличены, но значительных размеров не достигают. В полости рта, зеве, желудке и кишечнике часто обнаруживают язвенно-некротические изменения. Почки или диффузно увеличены, или с очаговыми разрастаниями в виде узелков. Очаги саркомоподобного роста могут встречаться и в других органах. Резко выражены явления геморрагического диатеза. При монобластном лейкозе часты гиперпластически-язвенные поражения десен.

При микроскопическом исследовании опухолевых пролифератов с применением дополнительных методов морфологического и генетического анализа определяют место опухоли в классификации острых лейкозов.

В отдельную группу включены варианты острого миелоидного (миелобластного) лейкоза, характеризующиеся стойкими ци-тогенетическими аномалиями, в частности острый миелоидный лейкоз с транслокацией (8;21), указывающей на относительно благоприятный прогноз, а также острый промиелоцитарный лейкоз t(15;17). Опухолевые клетки имеют сходство с промиелоцитами — содержат большое количество гранул, в том числе палочки Ауэра.

Остальные лейкозы этой группы классифицированы в соответствии с критериями FAB (1982). Выделяют острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой. При нем опухолевая ткань состоит из бластов с отрицательной реакцией на пероксидазу и отсутствием каких-либо других цитологических и цитохимических признаков миелоидного происхождения. Ультраструктура клеток соответствует таковой миелобла-стов. Клетки экспрессируют антигены миелоидной линии. При остром миелоидном лейкозе без созревания в опухолевой ткани преобладают бласты (более 90 % неэритроидных клеток) без цитологических признаков дифференцировки; более 3 % из них содержат пероксидазу. Отдельные клетки имеют азурофильную зернистость в цитоплазме и тельца Ауэра. При остром миелоидном лейкозе с созреванием обнаруживают 20— 90 % бластных клеток с признаками миелоидной дифференцировки, в опухоли менее 20 % моноцитов. При остром миеломоноцитарном (миеломонобластном) лейкозе бласты составляют более 20 %, моноциты и предшественники — более 20 %. Имеются явные признаки гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировки опухолевых клеток. Встречается значительное количество моноцитов и их предшественников с положительной реакцией на эстеразу. При остром моноритарном (монобластном) лейкозе наблюдается резкое преобладание моно-бластов. При остром эритроидном (эритробластном, эритро-миелобластном) лейкозе опухолевые клетки представлены миелобластами и эритробластами. Обнаруживается не менее 20 % бластов среди неэритроидных элементов. При остром мегакариоцитарном (мегакариобластном) лейкозе в опухолевой ткани выявлено не менее 30 % мегакариобластов.



Миелодиспластический синдром. Этот термин объединяет клональные нарушения гемопоэза, которые характеризуются цитопенией в периферической крови и дисплазией костного мозга. При этом количество миелобластов может быть увеличено (до 5 % в периферической крови и до 20 % в костном мозге). Цитопения не поддается терапии и может привести к смерти. Кроме того, в исходе часто (8—60 % случаев при разных формах) развивается острый миелоидный лейкоз. Дети болеют реже, чем взрослые, но частота трансформации в острый миелоидный лейкоз у детей выше.

В периферической крови анемия; размеры эритроцитов нормальные или увеличены (макроцитоз). В тяжелых случаях наблюдаются анизо- и пойкилоцитоз. Количество ретикуло-цитов нормальное или снижено. Часто встречаются нейтро-пения и тромбоцитопения. Количество гранул нейтрофилов может быть уменьшено, или гранулы не определяются при гематологических окрасках. Тромбоциты могут быть гигантскими.

В костном мозге число клеток увеличено или нормальное. Черты клеточной атипии (дисплазии) определяются во всех ростках гемопоэза. В эритроидных клетках имеются "почкующиеся" ядра (с полициклическими контурами), гранулы гемосидерина могут в виде кольца окружать ядро ("ringed sldero-blasts'), часто возникает мегалобластоидная трансформация эритропоэза. Гранулоциты двуядерные либо с двудольчатыми ядрами, цитоплазма базофильная и/или вакуолизирована. Количество вторичных гранул снижено. Активность миелопероксидазы снижена, эстеразы — повышена. Мегакариоциты малых размеров (микромегакариоциты) полиморфны — от многоядерных мегакариоцитов с изолированными ядрами до клеток с однодольчатым ядром.

Признаки тканевой дисплазии заключаются в аномальной локализации незрелых клеток миелопоэза. Миелобласты (часто группами) располагаются в центральных отделах лакун костного мозга (а не паратрабекулярно, как в норме).



Миелопролиферативные заболевания. Это опухоли миелоид-ного ростка костного мозга, развивающиеся из трансформированных клеток — предшественников миелопоэза. Дифференцировка клеток не блокирована, поэтому опухолевая ткань состоит из как незрелых, так и зрелых клеток трех ростков миелопоэза — гранулоцитарного, эритроцитарного и мегака-риоцитарного. Зрелые клетки преобладают. При длительном течении миелопролиферативных заболеваний развивается фиброз костного мозга. Другим исходом является вторичный острый (как правило, миелоидный) лейкоз (при хроническом миелолейкозе это состояние называют властным кризом). На основании преобладания в опухоли клеток тех или иных ростков миелопоэза и времени развития фиброза различают 4 основных варианта этих болезней, проявления которых во многом перекрывают друг друга.

Хронический миелолейкоз имеет наибольшее значение среди миелопролиферативных заболеваний. В отличие от других миелопролиферативных заболеваний, хронический миелолейкоз характеризуется стойкой (более 90 % больных) генетической аномалией t(9,22) (филадельфийская хромосома), которая приводит к появлению гибридного гена bcr-abl.

Заболевание проходит ряд стадий (начальная, развернутых проявлений, акселерации, бластный криз). Начиная со стадии развернутых проявлений, макроскопически обнаруживают гиперплазию костного мозга губчатых и трубчатых костей, костный мозг становится серо-красным или зеленоватым ("пиоидный"). Кровь серо-красная, органы малокровны. Селезенка и печень резко увеличены в размерах (масса селезенки может превышать нормальную в 50 раз). На разрезе селезенка темно-красная, часто с инфарктами. Печень серо-красная (серо-коричневая), часто желтоватая (жировая дистрофия). Объем лимфатических узлов и лимфоидной ткани слизистых оболочек увеличивается незначительно. Лимфатические узлы мягкие, серо-красные. В терминальной стадии могут выявляться очаги саркоматозного роста (лейкемиды) в коже и оболочках мозга.

В крови число лейкоцитов превышает 100 х Ю9/л. Выражен сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов. Часто в значительном количестве присутствуют эозинофильные и базофильные гранулоциты. Число тромбоцитов повышено.



Костный мозг исключительно богат клетками. Жировые клетки почти полностью вытеснены. Выражена трехростковая пролиферация с преобладанием гранулоцитарного ростка. Имеются очаговые скопления мегакариоцитов, в том числе мелких диспластичных. Структура нейтрофилов почти нормальная, однако содержание миелопероксидазы в них может быть снижено, а щелочная фосфатаза обычно полностью отсутствует (при лейкемоидных реакциях активность щелочной фосфатазы очень высокая). В терминальной стадии резко возрастает число бластных клеток. Количество зрелых клеток уменьшается (недостаточность костного мозга). Чаще всего (более 70 % случаев) бластные клетки имеют морфологические, цитохимические и антигенные маркеры миелобластов, в других случаях — лимфобластов.

В сосудах внутренних органов выявляются скопления лей-козных клеток. В печени инфильтраты располагаются по ходу синусоидов, в селезенке — в красной пульпе. В других органах — тромбозы, кровоизлияния. Почка может быть подагрической (вследствие гиперурикемии при массивном распаде опухолевых клеток).

Истинная полицитемия. Это миелопролифератив-ные заболевания, которые на первых стадиях развития сопровождаются выраженным эритроцитозом в периферической крови и относительно запаздывающими во времени тромбо-цитозом и нейтрофилезом. Филадельфийская хромосома отсутствует. Важнейший признак, позволяющий отличить истинную полицитемию от вторичных эритроцитозов, — отсутствие эритропоэтина в крови. Макроскопически костный мозг в состоянии гиперплазии. Все органы и ткани резко полнокровны. В сосудах встречаются тромбы, в органах — инфаркты. Часто имеется гипертрофия левого желудочка сердца. Селезенка и печень увеличены, особенно значительно при развитии фиброза костного мозга (на поздних стадиях болезни). При микроскопическом исследовании в костном мозге обнаруживают разрастание клеток всех ростков миелопоэза. Относительно рано возникает ретикулиновый, а затем и коллагено-вый фиброз. При развитии выраженного фиброза опухолевая ткань разрастается в селезенке и печени.

Миелофиброз. Особенностью этого миелопролифера-тивного заболевания является стимуляция опухолевыми клетками фибробластов костного мозга с возникновением выраженного реактивного фиброза. Макро- и микроскопическая картина зависит от стадии процесса. Заболевание начинается с пролиферации всех ростков миелопоэза, но особенно — ме-гакариоцитов. В дальнейшем нарастает фиброз костномозговых лакун, при этом в тяжах соединительной ткани длительно сохраняются очаги гемопоэза, в которых по-прежнему преобладают мегакариоциты. Одновременно с уменьшением объема костномозговых пространств опухолевая миелоидная ткань разрастается в селезенке и печени, что приводит к прогрессивному увеличению их размеров.

Эссенциальная тромбоцитемия. Это заболевание встречается реже. Преобладает гиперплазия мегакариоцитов, что сопровождается продукцией большого количества тромбоцитов. В периферической крови умеренно увеличено содержание лейкоцитов. Количество тромбоцитов может превышать в 5 раз и более нормальные показатели. Тромбоциты разных размеров, много гигантских форм. Костный мозг имеет признаки небольшой или умеренной гиперплазии. Резко увеличено содержание мегакариоцитов. Они полиморфны, многие гигантских размеров. Несколько повышено число ретикулиновых волокон. Разрастание соединительной ткани никогда не достигает такой степени, как при миелофиброзе.

  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница