Клинические особенности хронических воспалительных заболеваниях кишечника, протекающих с экстракишечними проявлениями и в полиморбидности



Скачать 80,36 Kb.
Дата29.06.2015
Размер80,36 Kb.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА, ПРОТЕКАЮЩИХ С ЭКСТРАКИШЕЧНИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ И В ПОЛИМОРБИДНОСТИ

Демьяненко А.А., Климова Н.Н., Кузьмина О.А., Таланова О.С., Арямкина О.Л.


ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, г. Ульяновск, Россия

Хронические воспалительные заболевания кишечника, наиболее тяжелые гастроэнтерологические заболевания – язвенный колит и болезнь Крона в третьем тысячелетии перестают быть редкой патологией. Повсеместно регистрируется увеличение числа больных и болезнью Крона и, особенно, язвенным колитом. Показатели заболеваемости ими в различных странах мира за последние 40 лет увеличились десятикратно, достигая уровней 10-12, а распространенности (болезненности) 40-60 в перерасчете на 100 тысяч населения, увеличиваясь от года к году. Вместе с тем этиология язвенного колита и болезни Крона до сих пор неизвестна, а сами заболевания относят к иммунноопосредованной патологии. Ведущими патогенетическими механизмами при хронических воспалительных заболеваниях кишечника – как поражений кишечника, так и множества внутренних органов является иммунное воспаление с участием различных клеточных элементов и продуцируемых ими цитокинов. В этой связи изучение всех аспектов клиники и течения язвенного колита и болезни Крона чрезвычайно своевременны и перспективны. Как и следовало ожидать, при иммуноопосредованной патологии имеются системные проявления.

В литературе описываются множество экстракишечных проявлений язвенного колита и болезни Крона, оказывающих значительное влияние на клинику, течение и прогноз заболеваний. Из данных литературы известно, что экстракишечные проявления язвенного колита и болезни Крона встречаются от 5-10 до55 и более % случаев, нередко дебютируя в клинике, создавая трудности диагностики и способствуя снижению качества жизни больных. При хронических воспалительных заболеваниях кишечника системные проявления традиционно подразделяют на общие со сложным патогенетическим механизмом – это поражения системы крови, лихорадка, воспаление, похудание и иммунологически опосредованные. Описываются множество экстракишечных проявлений данных заболеваний, но вместе с тем множественность оранных поражений может быть классифицирована как системные проявления, аутоиммунные и оверлап-синдромы, полиморбидность и ятрогении.

При язвенном колите и при болезни Крона на фоне патогенетической длительной иммуносупрессивной терапии возможно развитие и ятрогений. Хорошо известны побочные эффекты и глюкокортикоидов, и цитостатиков. И наконец, у пациентов могут быть и сопутствующие язвенному колиту и болезни Крона хронические соматические заболевания самой различной этиологии и различного генеза. Все это вносит определенные сложности в лечебно-диагностический процесс. Согласно приказу МЗ и СР РФ (415н от 02.06.2010) пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона должны на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи населению России наблюдать врачи-гастороэнтерологи, а в периоды обострения им оказывается высокотехнологичная стационарная гастроэнтерологическая помощь.

Все выше сказанное подчеркивает сложность проблемы, а изучение аспектов эпидемиологии, клиники и течения хронических воспалительных заболеваний кишечника своевременно и актуально.

Цель и задачи исследования. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости, механизмов развития экстракишечных проявлений и полиморбиных поражений печени при язвенном колите и болезни Крона и их роли в течении и исходах заболеваний. Для ее решения нами определены следующие задачи:

1) уточнить структуру и тяжесть хронических воспалительных заболеваний кишечника у госпитальных больных;

2) определить в сравнительном аспекте частоту встречаемости и структуру экстракишечных проявлений язвенного колита и болезни Крона;

3) изучить варианты поражений печени, как полиморбидной или иной патологии при язвенном колите и болезни Крона.



Материалы и методы исследования. Дизайн исследования представляет собой проспективное рандомизированное исследование, проведённое методом сплошной выборки за 2009-2011 годы на базе областного гастроэнтерологического стационара.

Диагноз язвенного колита, болезни Крона устанавливали согласно стандартам диагностики данных заболеваний с использованием комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Правилами включения в исследование – все верифицированные случаи язвенного колита и болезни Крона, правилами исключения – все другие заболевания кишечника и случаи полиморбидной патологии. Тяжесть заболевания оценивали согласно выраженности кишечных проявлений, течению заболеваний, а также распространенности патологического процесса. Для диагностики язвенного колита и болезни Крона использованы общеклинические исследования, определялись белки острой фаза, проводились эндоскопические, рентгенологические и гистологические методы диагностики. При наличии изменений в биохимических пробах для диагностики и дифференциальной диагностики гепатита исследовались биохимические маркеры ведущих гепатологических синдромов (цитолиз, мезенхимальное воспаление, печеночно-клеточная недостаточность и холестаз), маркеры АИГ V типа, HBV- и HCV-инфекции, проводились ФГДС и УЗИ-исследования. Статистическая обработка проведена при помощи программного пакета STATISTICA 6.0. Рассчитывали параметры вариационной, частотной статистики, 95% ДИ, применяли непараметрические методы статистической обработки. Достоверность различий оценивали при 95% значимости (р<0,05) показателей.



Результаты исследования. Обследованы 89 больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника – 77 пациентов с язвенным колитом и 12 – с болезнью Крона, средний возраст которых варьировал от 19 лет до 71 года, составив в среднем 42,9±2,09 (95% ДИ 38,7-47,1) и был с 95% вероятностью большим при язвенном колите. Соотношение было мужчин/женщин 1 : 1,22, продолжительность заболевания по анамнезу варьировала от 2-х месяцев до 42-х лет, составив в среднем 6,32±1,15 года (95% ДИ 4,0-8,64) и он был с 95% вероятностью наибольшим при болезни Крона. Средний возраст больных язвенным колитом соответствовал 44,0±2,16 лет (95% ДИ 39,6–48,4), больных болезнью Крона - 36,0±6,5 (95% ДИ 20,9-51,9) (р<0,05), соотношение мужчин/женщин, больных язвенным колитом 1,2 : 1, а болезнью Крона 1 : 2 (2 2х2, р>0,05). Продолжительность течения язвенного колита была 6,0±1,26 лет (95% ДИ 3,45-8,55), болезни Крона - 8,33±2,95 лет (95% ДИ 0,80-19,0) (р<0,05). Преобладали больные со средней степенью тяжести язвенного колита и болезни Крона (78,7%). Легкая и тяжелая формы диагностированы у 5,6 и 15,7% больных соответственно.

Изучены отдавленные исходы заболеваний и конечные их точки. Среди обследуемой когорты в исходе язвенного колита через 42 года скончалась одна пациентка от холангиоцеллюлярной карциномы, развившейся на фоне первичного склерозирующего холангита, являющегося экстракишечным проявлением основного заболевания.

По данным литературы известно, что экстракишечные проявления язвенного колита и болезни Крона встречаются у 5-55% больных, в некоторых случаях дебютируя в клинике основного заболевания, создавая трудности диагностики, дифференциальной диагностики и лечения, снижая показатели качества жизни пациентов и выступая неблагоприятными прогностическими кофакторами течения и исходов патологии.

В рамках экстракишечных проявлений хронических воспалительных заболеваний кишечника формируются поражения: кожи и слизистых оболочек (15-20%); костно-суставной системы и мышц (до 25%); глаз (1,6-4,6 при ЯК и 3,5-6,3 при БК); почек (4-23%); системы крови (1,3-39%); гепатобилиарной системы (до 30 и более %); поджелудочной железы (? %); нервной системы (до 19,3%); сердечно-сосудистой системы (? %); бронхолегочной системы (? %).

Экстракишечные проявления по механизмам развития могут быть подразделены на общие и аутоиммунные. Среди первых выделяют: поражения системы крови (анемии, лейкопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, тромбоэмболии); лихорадку; воспаление (повышение СОЭ, СРБ, гиперфибриногенемия, диспротеинемия); похудание. Среди экстракишечных проявлений с аутоиммунным механизмом развития встречаются поражения кожи, слизистых оболочек, глаз (узловая эритема, афтозный стоматит, увеит, кератоконъюнктивит), суставов (артриты, анкилозирующий спондилит) и гепатобилиарной системы (первичный склерозирующий холангит, холелитиаз, неалкогольный стеатогепатит). Однако в каждом конкретном случае врачу необходимо определиться – это истинное экстракишечное проявление аутоиммунного генеза, а возможно это «Оверлап-синдром», или истинная полиморбидность либо ятрогения, развивающаяся либо в рамках терапевтической группы в ответ на прием глюколокортикоидов и других препаратов с развитием ульцерогненного и других эффектов, НПВП-гастропатии, лекарственного гепатита, нефрита и т.д. либо в рамках хирургической группы, как то спаечная болезнь, развитие мальабсорбции и т.д.

В периоде обострения язвенного колита и болезни Крона выявлены лихорадка до 37,3-38,90С, повышение СОЭ до 44,5±6,62 мм/час, увеличение уровня СРБ до 9,66±0,8 ед (1,6-2,3 нормы, до 3,41 N) и гиперфибриногенемия до 4841,2±380,2 мг/л.

Экстракишечные проявления в целом диагностированы у 92,5% больных – в 100% случаев болезни Крона и в 91,1% - язвенного колита (2 2х2, р>0,05). Наиболее часто обострение язвенного колита и болезни Крона сопровождалось лихорадкой, похуданием, маркерами воспаления, анемией. Гематологические внекишечные проявления, выявленные у 39% всех обследуемых пациентов преобладали у больных болезнью Крона. Так, по сравнению с больными язвенным колитом у них с 95% вероятностью чаще встречается анемия, лейкопения и тромбоцитопения.

Среди экстракишечных поражений кожи и слизистых оболочек с аутоиммунным механизмом развития нам встретились только увеит и афтозный стоматит, с 95% вероятностью чаще развившиеся при болезни Крона. Почти в 2/3 случаев и язвенного колита и болезни Крона диагностированы поражаются суставы, преимущественно в виде моноартритов (2 2х2, р>0,05).

У каждого второго больного (55,1%) язвенным колитом и болезнью Крона диагностируются изменения в печени и желчевыводящей системе. В трети случаев встречается холелитиаз, преимущественно у больных язвенным колитом (35,1%; р<0,05), у 15,7% - неалкогольная жировая болезнь печени и лекарственный гепатит. И только при язвенном колите первичный склерозирующий холангит, у одной пациентки – холангиокарциному. Исходом первичного склерозирующего холангита является формирование билиарного цирроза печени, а осложнением – развитие холангиоцеллюлярного рака печени, которые значительно ухудшают состояние пациентов и прогноз.

Среди других аутоиммунных поражений печени диагностировали только при язвенном колите в 12,2% случаев АМА-негативный оверлап-синдром (ПСХ-ЯК) в виде первичного склерозирующего холангита, в 2,04% случаев HBV-ассоциированный АМА-позитивный первичный билиарный цирроз печени (ХГВ-ПБЦ-ЯК). Нами оверлап-синдромы при болезни Крона на исследуемой группе больных не диагностировали.



Среди иной патологии печени (вирусной, лекарственной и т.д.), отнесенной нами к полиморбидной патологии печени при язвенном колите и болезни Крона диагностировали: в трети (26,5%) случаев хронический вирусный гепатит (в 14,3% - хронический гепатит С, 12,4% - хронический гепатит В); в каждом пятом случае (18,4%) жировую болезнь печени – у 10,2% алкогольный стеатогепатит и только у мужчин и у 8,2% неалкогольный стеатогепатит и только у женщин; у 6,1% пациентов лекарственный гепатит в ответ га длительную ГКС терапию.

Резюме. Таким образом, изучив гендерно-возрастные особенности установлено, что лица, страдающие язвенным колитом были на 10 лет старше, а болезнь Крона протекает наиболее продолжительно. В структуре хронических воспалительных заболеваний кишечника преобладают больные язвенным колитом – соотношение ЯК:БК = 6,64:1. Более чем в 2/3 случаев у госпитальных больных встречается средняя степень тяжести язвенного колита и болезни Крона, диагностируемая в 3,7 чаще, чем легкая и тяжелая формы. Экстракишечные проявления диагностируются в 92,5% случаев язвенного колита и болезни Крона. Наиболее часто они представлены лихорадкой, моноартритами, похуданием, воспалением, поражениями гепатобилиарной системы, анемией. Для болезни Крона типичны гематологические (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) проявления, для язвенного колита аутоиммунные оверлап-синдромы и ПСХ. Поражения печени при заболеваниях кишечника многоплановые – гепатит как экстракишечное проявление, оверлап-синдромы, вирусные, алкогольные, лекарственные и НЖБП. Показатель летальности среди обследованных больных составил 1,12%


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница