Антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану



страница7/8
Дата29.06.2015
Размер1,78 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Глава 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Повреждения шеи крайне опасны, так как возможны разруше­ния многочисленных жизненно важных органов: крупных крове­носных сосудов и нервов, дыхательных путей, пищевода. Различа­ют закрытые и открытые повреждения шеи.

103

Закрытые и открытые повреждения шеи

К закрытым повреждениям относятся ушибы, переломы подъя­зычной кости, хрящей гортани и трахеи, возникающие от удара твер­дым предметом, падения, сдавления. При этом отмечается изменение формы и объема шеи, вызванное кровоизлиянием или подкожной эм­физемой. При пальпации ощущается крепитация и подвижность пов­режденной кости или хряща. В отдельных случаях возникают явле­ния шока, расстройства дыхания. Иногда переломы подъязычной кости и хрящей гортани вызывают мгновенную смерть.

Открытые повреждения составляют раны. Ранения дыхатель­ных и пищеводных органов бывают проникающие и непроникаю­щие. При проникающих ранениях наблюдается повреждение всех слоев, в том числе слизистой оболочки.

В ближайшие часы после ранения смерть может наступить от шо­ка, кровотечения или асфиксии. В дальнейшем причиной смерти яв­ляются такие осложнения, как пневмония, флегмона шеи, медиасте-нит. При осмотре раненного в шею следует помнить, что раневой ка­нал не прямой, а извилистый и разделен фасциальными листками на отдельные отсеки. Поэтому при ранении шеи иногда наблюдается повреждение органа, лежащего в стороне от раневого канала.

Ранение гортани и трахеи сопровождается приступообразным кашлем, одышкой, цианозом. При кашле из раны выбрасывается пенистая кровь, слизь. На лице и грудной клетке может развиться подкожная эмфизема. Больной иногда теряет сознание, при этом наступает аспирация крови и мокроты в трахею, что ведет к асфик­сии и смерти больного.

При ранении глотки и пищевода происходит расстройство гор­тани из-за болевых ощущений и затруднение глотания, связанное с возникновением подслизистых гематом и воспалительных ин­фильтратов. Иногда наблюдается выход пищи и слюны в рану.

Ранение крупных сосудов шеи сопровождается сильным, часто смертельным кровотечением. Главная опасность повреждения крупных артерий — быстро развивающееся малокровие (тошнота, головокружение, потемнение в глазах, учащение пульса, снижение артериального давления), а при ранении крупных вен — попада­ние в них воздуха и развитие воздушной эмболии. Поступление в вены воздуха обусловливается отрицательным давлением в груд­ной полости и присасывающим действием сердца.

Первая помощь и лечение. При ранениях гортани и трахеи в ка­честве первой помощи пострадавшим необходимо немедленно про­извести отсасывание крови и слизи из трахеи, тампонировать рану на шее. Тампон должен находиться поверхностно, чтобы не сдавить тра-

104


хею и не усугубить явления асфиксии. Лучше всего отсосать кровь и счнзь нз трахеи через какую-либо резиновую трубку и оставить эту трубку в трахее, чтобы через нее мог поступать воздух.

Оказание первой помощи при ранении пищевода заключается в тампонаде раны и наложении асептической повязки. При поврежде­нии крупных сосудов надо попытаться остановить кровотечение паль­цевым прижатием сосуда, тампонадой раны или наложением жгута.

При закрытых повреждениях в основном ограничиваются на­ложением толстой иммобилизирующей ватно-марлевой повязки на шею. При нарушении дыхания проводят трахеотомию, при шоке противошоковые мероприятия.

Лечение открытых повреждений шеи состоит в первичной обра­ботке раны и восстановлении целостности поврежденных органов. В случае расстройства дыхания (возникает чаще при ранении тра­хеи и гортани) экстренно проводят трахеотомию — рассекают тра­хею и вводят в нее трубку. В большинстве случаев это неотложное вмешательство выполняют, чтобы открыть доступ воздуху в дыха­тельные пути при сужении или закупорке гортани кровью, размоз­женными тканями, воспалительным процессом, инородными тела­ми и т. д. Эта операция относится к числу неотложных, ее делают в любой обстановке, даже вне лечебного учреждения.

При повреждении глотки и пищевода категорически запреща­ется принимать больному пищу и воду через рот в течение 3 — 4 дней во избежание гнойных осложнений. Питание больного под­держивают парентерально, вливая плазмозаменители. В дальней­шем через нос в пищевод и далее в желудок вводят тонкий резино­вый зонд, через который больного кормят жидкой пищей.

Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе

Аспирированы могут быть кусочки костей, семечки, монеты, гвозди, шпильки и т. д. Острые инородные тела, попадая в глотку, застревают там, обычно вкалываясь в тело миндалины. При осмот­ре зева инородное тело, застрявшее в миндалине, хорошо видно и легко удаляется пинцетом. Инородное тело, попавшее в гортань, может повредить слизистую, вызвать инфицирование глубжележа-щих тканей с образованием в последующем флегмоны, а в тяжелых случаях и серьезное расстройство дыхания. Для удаления инород­ного тела пострадавшего укладывают животом вниз на согнутое ко­лено (голову опускают как можно ниже) и наносят несколько уда­ров по спине. Если инородное тело не выскочило, то необходима срочная трахеотомия.

105

При попадании инородного тела в трахею у больного появляется приступ удушья и резкого кашля, доходящего до рвоты. Лицо пос­традавшего становится сине-багровым, покрывается липким потом, приобретает выражение ужаса. Застрявшее в трахее инородное тело иногда приводит к образованию пролежня, прободению стенки и раз­витию нагноения легкого, медиастенита, септического состояния.



Расположение инородного тела под голосовыми связками соп­ровождается затруднением дыхания, свистящим шумом, хрипотой. Этот признак характеризуется как "голос молодого петушка". Приступ удушья и кашля быстро проходит, однако затем повторя­ется несколько раз в день. Всякое перемещение инородного тела вызывает новый приступ удушья и кашля.

Удаляют инородное тело при бронхоскопии или в более слож­ных случаях через разрез трахеи (трахеотомия).

Инородные тела могут застревать в пищеводе. Взрослые слу­чайно проглатывают иголки, булавки, зубные протезы, дети — мелкие части игрушек, пуговицы, монеты и т. д. Попавшее в пище­вод инородное тело вызывает боль, чувство неловкости во время глотания. При закупорке начального отдела пищевода больные срыгивают проглоченную пищу сразу же, а при более низко распо­ложенном препятствии через 2 — 3 глотка,

Острые предметы могут вызывать прободение пищевода с разви­тием флегмоны вокруг него. Рыбные и мясные кости могут оцарапать пищевод. При этом появляется ложное ощущение инородного тела.

Инородные тела извлекают при помощи эзофагоскопии. В ред­ких случаях прибегают к вскрытию пищевода.

Повреждения груди стоят на втором месте после повреждений конечностей. Они могут быть открытыми и закрытыми. В послед­нее время произошло увеличение закрытых повреждений груди.



Закрытые повреждения груди

Из закрытых повреждений груди чаще встречаются ушибы и сдавления грудной клетки, переломы ребер, ключицы и лопатки, изредка повреждения грудины.



Ушиб грудной клетки — наиболее часто встречающийся вид пов­реждения груди. Он распознается по локальной болезненности и подкожному кровоизлиянию. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок (разновидность травматического шока). При повреждении плевры воздух иногда скапливается в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема). При этом при пальпации выявля­ется крепитация (похрустывание). Подкожная эмфизема и крово­харканье указывают на повреждение легочной ткани.

106


Переломы ребер в большинстве случаев встречаются у лиц по-жплого и среднего возраста и возникают как от прямой, так и не­прямой травмы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении они возникают по подмышечной линии, при сдавле­нии с боков и сзади — по лопаточной линии, а при сдавлении спе­реди - в месте перехода костной части ребер в хрящевую. При прямом действии травмирующего фактора на ограниченном участ­ке перелом наступает в месте приложения сил.

Иногда перелом ребер сопровождается повреждением плевры и легкого в результате прокалывания их острыми реберными отлом­ками. Наиболее тяжело протекают множественные двусторонние переломы ребер.

При переломах ребер отмечается острая локальная болезнен­ность, особенно при вдохе, кашле, перемене положения тела. По­страдавшие дышат поверхностно, говорят шепотом, прижимая ла­донью больное место. В момент травмы нередко ощущается хруст, который может определяться и при пальпации места перелома. При постукивании по больному ребру боль усиливается. Сдавле-ние грудной клетки руками и надавливание пальцами на отдельные ребра вызывает сильную боль в месте перелома.

Если одновременно повреждаются плевра и легкое, то у постра­давших возникают и такие явления, как шок, кровохарканье, под­кожная эмфизема, гемоторакс и пневмоторакс, расстройство дыха­ния и кровообращения.



Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Наи­более часто кровь изливается из поврежденных сосудов легкого и реже из сосудов грудной клетки. В зависимости от количества из­лившейся в свободную плевральную полость крови различают: ма­лый гемоторакс —- кровь содержится в синусах плевры, средний — уровень крови доходит до среднелопаточной линии и большой — выше среднелопаточной линии.

Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кро­вотечения: бледность, тахикардия, понижение артериального дав­ления, одышка. При выстукивании грудной клетки в месте скопив­шейся крови слышен тупой звук.

Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа -- Грегуара. Если полученная при пункции плевральной полости кровь, вылитая в пробирку, не свертывается, значит, кровотечение прекратилось.

При гемотораксе важно знать, инфицировался ли пунктат. От­вет на этот вопрос можно получить, используя достоверную пробу Н.Н. Петрова: взятую при пункции кровь разводят 5 раз дистилли­рованной водой. Наступает гемолиз эритроцитов. При наличии ин-

107

фекции пунктат мутнеет. Если жидкость прозрачная, то инфициро­вания не наблюдается.



Исход гемоторакса различный: малый стерильный гемоторакс рассасывается самостоятельно; большой может привести к смерти от кровопотери, а инфицированный или свернувшийся гемоторакс в большинстве случаев приводит к образованию гнойника.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при от­крытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают зак­рытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Симптомы пневмоторакса — одышка, учащенное дыхание, от­ставание больной половины грудной клетки придыхании, ослабле­ние или отсутствие дыхания со стороны повреждения. При перкус­сии в местах скопления воздуха слышен коробочный звук.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает из поврежден­ного легкого или через грудную стенку в момент травмы, после чего края раны смыкаются, и воздух перестает поступать в полость. Наибольшее количество воздуха, попавшего в плевральную по­лость, почти не нарушает дыхания и постепенно рассасывается.

При открытом пневмотораксе рана зияет, не закрывается, и плевральная полость свободно сообщается с окружающим про­странством, с внешней средой. В плевральной полости нормальное давление всегда отрицательное (от 1 до 20 мм вод. ст.). Если в одну из плевральных полостей поступает атмосферный воздух, который находится под положительным давлением, то легкое в силу своей эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания. Средостение при вдохе из-за уменьшения давления оттесняется к здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средосте­ние в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отноше­ния, и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возни­кают резкие маятникообразные колебания средостения, отрица­тельно влияющие на состояние кровообращения. Таким образом, при открытом пневмотораксе у пострадавшего развивается крайне тяжелое состояние, которое обусловлено наличием раны, раздра­жением нервных рецепторов поступающим холодным воздухом, расстройством дыхания и кровообращения. Более чем у половины раненых развивается тяжелый плевропульмональный шок.

Распознавание ранений с открытым пневмотораксом не пред­ставляет труда. При вдохе и выдохе в ране слышен шум входящего и выходящего воздуха. У больного возникает резкая одышка, паде­ние пульса и давления.

108


При клапанном (напряженном) пневмотораксе воздух посту­пает в плевральную полость через наружное отверстие в грудной к тетке или изнутри через поврежденный бронх, а при выдохе не выходит из нее, так как ткани спадаются. По мере накопления воз­духа в плевральной полости легкое сжимается, средостение пере­мещается в здоровую сторону, резко нарушая функцию здорового тсгкого, перекручивая сердце вокруг оси и перегибая крупные со­суды. Все эти условия резко нарушают дыхание и кровообращение. Клапанный пневмоторакс наиболее опасен для больного, поэтому требует немедленных лечебных мероприятий.

Признаки клапанного пневмоторакса: тяжелая одышка, циа­ноз, беспокойство больного, падение пульса, нарастающая подкож­ная эмфизема, чувство стеснения в груди.

Часто в плевральной полости скапливаются и воздух и кровь. В таких случаях говорят о гемопневмотораксе.

Переломы ключицы, лопатки и грудины возникают от прямого удара, падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. В месте перелома ощущается резкая болезненность, припух­лость, подкожное кровоизлияние. При переломе ключицы и лопат­ки больные щадят руку на стороне повреждения, принимают вы­нужденное положение. При переломе грудины болезненность при вдохе п выдохе усиливается.

Травматическая асфиксия — это своеобразный симптомоком-плекс, который обусловлен временной остановкой дыхания при рез­ком сдавливании грудной клетки во время обвалов, взрывов, иногда от множественных переломов ребер и т. д. Во время сдавливания воз­никает обратная волна крови от сердца в безымянные и яремные ве­ны, в результате чего мельчайшие вены и капилляры переполняются кровью и в последующем разрываются. На коже головы и грудной клетки появляются мелкие точечные кровоизлияния, лицо становит­ся одутловатым, багрового цвета. В местах плотного прилегания одежды кожа не изменяется. В ряде случаев из-за отека и кровоизли­яния в сетчатку глаза, внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха, появляются носовые кровотечения.

Если нет сопутствующих повреждений других органов, про­гноз благоприятный. Окраска исчезает, а кровоизлияние постепен­но рассасывается.



Открытые повреждения груди

Открытые повреждения груди делятся на проникающие и не-чроникающие.



К непроникающим ранениям груди относятся ранения, при ко-

109


торых не нарушается целостность пристеночной плевры. Такие ра­нения обычно легкие, однако, тяжесть их может быть значительной при обширных разрушениях кожи, мышц, костей. При непроника­ющих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.

Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ра­нения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приво­дят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недоста­точности. Клиническая картина и течение проникающих ранений зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.

При закрытом пневмотораксе рана небольших размеров, вокруг нее отмечается подкожная эмфизема. При перкуссии слышен коро­бочный звук. У раненых с открытым пневмотораксом состояние зна­чительно тяжелее. Выражены одышка, нарушение пульса и давле­ния, цианоз слизистых оболочек. При входе в рану с шумом засасы­вается, а при выдохе выталкивается воздух. Клапанный пневмото­ракс сопровождается угрожающими для жизни явлениями. Постра­давший старается задержать дыхание, подкожная эмфизема быстро нарастает, распространяясь на шею, голову, туловище.



Ранения сердца могут быть проникающие и непроникающие в полость сердца. Непроникающие ранения сердца протекают легко.

При ранении сердца и широком раневом канале в грудной стен­ке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу. При уз­ком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (насту­пает так называемая тампонада сердца).

Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ серд­ца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное.

Раненные в сердце в первое время после ранения находятся обыч­но в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания.



Первая помощь и лечение

Первая помощь при повреждениях груди должна быть направ­лена на предупреждение и борьбу с развившимся плевропульмо-нальным шоком, ликвидацию дыхательных расстройств и кровоте-

110

чения. На рану грудной клетки накладывают асептическую повяз­ку При наличии открытого или наружного клапанного пневмото­ракса очень важно как можно раньше закрыть отверстие, создать препятствие для вхождения воздуха в плевральную полость, т. е. перевести открытый пневмоторакс в закрытый. Это достигается на-аожением окклюзионной (герметичной) повязки.



Способы наложения окклюзионной повязки: а) на рану накла­дывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочно­го пакета, затем прорезиненную оболочку пакета, сверху тугую по­вязку (прорезиненную оболочку индивидуального пакета можно класть внутренней стороной без подушечки); б) ватно-марлевую подушечку обильно смазывают стерильным вазелином или мазями и прикладывают к ране, плотно прибинтовывая (повязка Банай-тиса); в) на рану черепицеобразно кладут полоски лейкопластыря; г) рану закрывают стерильной пластмассовой пленкой.

При внутреннем клапанном пневмотораксе в виде экстренной по­мощи в седьмом межреберном промежутке по заднеподмышечной ли­нии делают пункцию плевральной полости толстой иглой (можно от шприц-тюбика), которую не извлекают, а подбинтовывают. Лучше на канюлю иглы надеть дренажную трубку с прикрепленным к ней пальцем от резиновой перчатки, слегка надрезанным на конце. Полу­чается вентильный клапан, который при выдохе раскрывается и вы­пускает скопившийся в полости плевры воздух, а при вдохе спадает­ся и не допускает попадания наружного воздуха в грудную полость.

Пострадавшему с переломом ребер при оказании первой помо­щи предлагают выдохнуть воздух и задержать дыхание. В это вре­мя накладывают тугую спиральную повязку грудной клетки. При отсутствии бинта используют сложенную простыню. Пострадав­шим с переломами ключицы и лопатки накладывают повязку Дезо или подвешивают руку на косынке. Пострадавших с травматичес­кой асфиксией освобождают от стесняющей одежды.

Всем пострадавшим следует ввести обезболивающие (промедол, анальгин). Морфин вводить запрещается, так как он угнетает дыха­тельный центр. Целесообразно назначить сердечно-сосудистые пре­параты (кофеин, кордиамин, мезатон). В виду опасности усиления кровотечения при ранениях сердца сердечно-сосудистые средства вводить нельзя. По возможности делают ингаляции кислорода. Пос­традавших транспортируют в полусидячем положении.

Для профилактики при повреждениях груди вводят противо­столбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и антибиотики. Одно из необходимых мероприятий — предупреждение и борьба с плевропульмональным шоком. С этой целью вводят наркотичес­кие, сердечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозамени-

111


тели. Значительное улучшение состояния больного при поврежде­ниях груди наблюдается от паравертебральной блокады и вагосим-патической блокады по Вишневскому.

Паравертебралъная блокада выполняется в положении пос­традавшего на боку. Иглу проводят из точки, расположенной на 5 см в сторону от линии остистых отростков, под углом в 45° до тела позвонка. Затем иглу слегка извлекают и вводят через нее 10— 15 мл 0,5 % раствора новокаина.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: пострадавшего укладывают на спину с маленьким валиком под шеей. Вкалывают иглу посередине грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по ее заднему краю, и направляют косо вверх л внутрь до упора в пере­днюю поверхность позвонка. Через иглу вводят 40 — 60 мл 0,25 % раствора новокаина.

При переломах ребер необходимо провести блокаду межребер­ных нервов. В место перелома вводят 0,5— 1% раствор новокаина. Боль сразу исчезает, и больной начинает дышать полной грудью. Для продления обезболивающего эффекта можно ввести 1 мл спир-то-новокаиновой смеси (2 г новокаина, 70 мл винного спирта, 20 мл дистиллированной воды), после чего обезболивание продолжается несколько дней.

На поврежденные ребра накладывают лейкопластырную по­вязку. В момент выдоха полоски лейкопластыря черепицеобразно накладывают снизу вверх, начиная от грудины до позвоночника.

При непроникающих ранениях груди, а также проникающих с закрытым пневмотораксом проводят первичную хирургическую об­работку раны по общим правилам. Открытый и наружный клапан­ный пневмоторакс требует хирургической обработки и ушивания ра­ны легкого и грудной стенки с тем, чтобы клапан перестал функцио­нировать. После операции в течение нескольких дней для отсасыва­ния скопившейся крови и воздуха показана плевральная пункция.

При плевральной пункции пострадавший должен находиться в по­ложении сидя или полусидя. Для проведения данной пункции необхо­дим 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,5 % раствор ново­каина, кровоостанавливающий зажим и специальная система, кото­рую обязана собрать сестра. Система для пункции состоит из толстой длинной пункционной иглы с надетой на нее резиновой трубкой дли­ной 10—15 см. Во второй конец трубки вставляют канюлю со шпри­цем. Места соединения трубки с иглой и канюлей следует прочно завя­зать шелковой нитью. Все для пункции должно быть стерильно. Кожу обрабатывают йодом и проводят анестезию соответствующего межре-берья (чаще 7 —8-е межреберье по задней подмышечной линии). За­тем сдавливают трубку зажимом, пунктируют по верхнему краю ребра плевральную полость и присоединяют к системе шприц. После этого

112


сестра снимает зажим с системы, а врач отсасывает с помощью шприца содержимое плевральной полости. Когда шприц заполняется, сестра вновь пережимает трубку зажимом. Жидкость из шприца выливают и процедуру повторяют снова. После отсасывания содержимого в плев­ральную полость вводят антибиотики. При массовых поражениях плевральную пункцию придется выполнять медсестре.

При внутреннем клапанном пневмотораксе накладывают посто­янный дренаж плевральной полости. Делают небольшой разрез, через него вводят стерильную резиновую трубку, которую оставля­ют в плевральной полости. В место разреза можно ввести толстую иглу (или троакар) и к ней подсоединить резиновую трубку. На на­ружный конец трубки надевают резиновый колпачок с надрезом, обычно применяют палец от резиновой перчатки, и опускают в со­суд с антисептической жидкостью (риванол, фурацилин). По этой трубке во время вдоха содержимое из плевральной полости посту­пает в сосуд с антисептической жидкостью. Засасывание воздуха предупреждается спадением резинового колпачка. Если внутрен­ний клапан не перестает действовать, пострадавшему показана опе­рация с ушиванием раны легкого.

При гемотораксе с 1 —2-го дня отсасывают кровь путем пункции плевральной полости с последующим введением антибиотиков.

Для устранения нарушений дыхания дают отхаркивающие средства, отсасывают мокроту и кровь из бронхов и трахеи, а также делают трахеотомию. В случае развития острой дыхательной не­достаточности выполняют срочную интубацию, налаживают аппа­ратное дыхание и проводят кислородотерапию. Раны сердца уши­вают в экстренном порядке.

Медицинская сестра должна внимательно следить за проходи­мостью дыхательных путей пострадавшего. Увеличение частоты дыхания говорит о том, что в бронхах скопилась мокрота и необхо­димо ее удалить. Пристального внимания требует дренаж, при на­рушении герметичности которого может быстро наступить пневмо­торакс. Выделение из дренажной трубки более 50 мл крови в час свидетельствует о кровотечении. Медицинская сестра должна об этом сообщить врачу.

Антисептический раствор, где находится конец дренажной трубки, меняется не реже 1 раза в сутки.



Осложнения повреждений груди

Раны грудной стенки могут осложняться анаэробной инфекци­ей, которая развивается чаще всего к 3 —4-му дню после поврежде­ния. Диагностируют ее на основании признаков, которые характер-

113

Непроникающие ранения ограничиваются повреждением толь­ко брюшной стенки. Целостность брюшины и внутренних органов при этом не нарушается. При непроникающих ранениях живота наблюдается хорошее состояние больного, нормальная частота и наполнение пульса, сравнительно небольшие боли в животе, паль­пация живота вне раны нередко болезненна, симптом Щетки-на-Блюмберга отрицателен.

Проникающие ранения брюшной полости характеризуются на­рушением целостности брюшной стенки, в том числе и брюшины. Как правило, повреждаются органы брюшной полости. В благопри­ятных случаях может быть нарушена только пристеночная брюшина.

Чаще при проникающих ранениях живота повреждаются по­лые органы, а нарушения паренхиматозных органов сочетаются с повреждением кишечника, желудка. Клиническая картина этих ра­нений в общем такая же, как и при закрытых травмах живота с пов­реждением органов брюшной полости. В первые часы после ране­ния у пострадавшего развивается состояние шока, которое может значительно затруднить диагностику проникающих ранений.

Основные признаки проникающих ранений — учащение пуль­са, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щепкина-Блюм-берга, сухой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с са­мого начала. В более поздние часы после ранения на первое место выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс, учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, от­сутствие перистальтики, задержка стула и газа, лейкоцитоз.

Наличие или отсутствие каждого из перечисленных симптомов в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Аб­солютно достоверный признак проникающего ранения живота — выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение из раны кишечного содержимого или желчи.

Наиболее тяжелым является одновременное повреждение груд­ной и брюшной полостей (торакоабдоминальное ранение). Чаще всего при таких травмах ранящий предмет, проникая через грудную стенку, диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота.

Первая помощь и лечение

При закрытых повреждениях живота применять обезболиваю­щие средства запрещается, так как они могут затушевать картину внутреннего кровотечения или перитонита. При открытых поврежде-

116

ниях живота вводят промедол, анальгин и другие обезболивающие средства. На рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие внутренности не вправляют обратно, а подбинтовывают к животу стерильным бинтом. Кормить или поить пострадавших с поврежде­нием живота, а также давать лекарство через рот категорически зап­рещается. По возможности на живот кладут пузырь со льдом. Дос­тавлять пострадавших лучше всего в положении лежа на спине.



Лечение пострадавших с повреждениями живота начинается с противошоковых мероприятий. Больного согревают, вводят сер­дечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозаменители и др.

При всех видах непроникающих ранений живота необходима первичная хирургическая обработка. Если во время обработки об­наруживается проникающее ранение, то проводят широкое вскры­тие брюшной полости — лапаротомию с последующей ревизией (осмотром) всех органов брюшной полости.

Наличие проникающего ранения является безусловным показа­нием к срочному оперативному вмешательству, особенно при симпто­мах внутреннего кровотечения. Если при закрытых повреждениях живота обнаружены симптомы внутреннего кровотечения или пов­реждения внутренних органов, то требуется экстренная операция.

Предоперационная подготовка должна быть максимально ко­роткой. Санитарная подготовка раненого (гигиенические ванны, очистительные клизмы, промывание желудка) не проводится.

Перед операцией раненым вводят подкожно 1 мл 2 % раствора промедола, дают сердечно-сосудистые средства, вливают противо­шоковые и плазмозаменяющие жидкости, кровь, тело их согрева­ют. Если у раненого большая кровопотеря и он находится в угро­жающем состоянии, кровь следует переливать струйным методом, одновременно проводя экстренное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Капельное переливание крови или противошоковой жидкости продолжают в течение всей операции.

Выполнение противошоковых мероприятий не должно быть по­водом для чрезмерного откладывания операции, так как явления шока нередко поддерживаются и усиливаются раздражением брю­шины излившимся кишечным содержимым и быстро развиваю­щимся перитонитом.

Оперируют под местным или общим обезболиванием. Обнару­жив повреждение паренхиматозных органов, разрыв стенки полого органа, их ушивают, кровоточащие сосуды перевязывают. В конце операции необходим туалет брюшной полости (тщательно удаляют сгустки крови, кишечное содержимое, инородные тела и т. д.) с последующим введением в нее антибиотиков. Нередко для после­дующего орошения брюшной полости антибиотиками оставляют Дренажную трубку.

117


Качество послеоперационного ухода и лечения во многом опре­деляет исход ранения. В системе проводимых лечебных мероприя­тий особое значение приобретает систематическое наблюдение за больным, что позволяет рано выявить и предупредить возникаю­щие осложнения. Наряду с сердечно-сосудистыми средствами и ан­тибиотиками пострадавшему в первые дни после операции вводят внутривенно большое количество (3 — 4 л) жидкости, а также про­водят повторные переливания крови.

Общая схема питания раненного в живот в послеоперационном периоде:

первые сутки — ничего не давать через рот;

вторые сутки — вода, крепкий теплый чай (слегка подслащен­ный), до трех стаканов малыми порциями;

третьи сутки — бульон, кисель, два яйца в жидком виде, вода, чай, 25 г сливочного масла;

четвертые сутки — дополнительно слизистые протертые супы, мясное пюре, компот из протертых фруктов;

пятые-седьмые сутки — дополнительно белые сухари, 50 г сли­вочного масла.

Количество жидкости, вводимой внутривенно, зависит от коли­чества жидкости, принятой через рот; оно достигает 3 — 4 литра в первые сутки после операции, а затем постепенно уменьшается.

В первые сутки после операции в желудке может скапливаться жидкость, которую отсасывают тонким резиновым зондом, введен­ным через нос. При задержке мочеиспускания мочевой пузырь опо­рожняют при помощи мягкого катетера.

Для возбуждения перистальтики кишечника на третьи сутки больному ставят гипертоническую или очистительную клизму, внутривенно вводят 40 — 60 мл гипертонического раствора поварен­ной соли, подкожно прозерин, питуитрин или ацеклидин.

Правильная лечебная гимнастика не допускает развития воспа­лительных явлений в легких. Больному на следующий день после операции разрешают активные движения верхними и нижними ко­нечностями, на вторые сутки он может садиться в кровати, на чет­вертые — ходить. Наркотики отменяют на 3 —4-й день, антибиоти­ки на 7 —8-й день после операции, если нет осложнений. Швы сни­мают на 7— 10-е сутки.

Воспаление брюшины (перитонит)

В первые часы после повреждения органов брюшной полости больные могут погибнуть от шока и внутриб рюшного кровотечения, а в более поздние сроки — от перитонита (воспаления брюшины).

118

Перитонит вызывается микробами (кишечной палочкой, стреп­тококками и т. д.), которые могут проникнуть в брюшную полость различными путями: из окружающей среды при ранениях и опера­циях, из поврежденных полых органов при воспалительных про­цессах (аппендиците, холецистите).



По клиническому течению перитониты могут быть острыми и хроническими, по распространенности — разлитыми (общими) и ограниченными.

О разлитых перитонитах говорят тогда, когда процесс рас­пространяется в свободной брюшной полости и не имеет заметного ограничения. При ограниченном перитоните воспалительный процесс ограничен спайками и сращениями между париетальной брюшиной и окружающими органами или органами между собой. В процессе отграничения видную роль играет сальник.

Инфицирование брюшной полости сопровождается рефлектор­ным спазмом мелких артерий и капилляров, быстро меняющимся расширением сосудов. Брюшина краснеет, в ней становятся хоро­шо видны расширенные сосуды. Наступающие воспалительные из­менения в стенках сосудов приводят к увеличению проницаемости и экссудации. Выпот, содержащий токсины и микробы, вызывает частичную гибель клеток брюшины, что способствует развитию воспалительного процесса.

В начальных стадиях перитонита перистальтика кишечника уси­ливается, но с развитием заболевания наступает ее ослабление, а за­тем паралич. Кишечное содержимое скапливается, разлагается с об­разованием больших количеств газов и токсических веществ. Кишеч­ная стенка становится проницаемой для микробов и токсинов, нахо­дящихся в кишечнике. В результате воздействия токсинов на нер­вную систему наступает паралич сосудов брюшной полости с переме­щением в них значительной части крови. Нарушается водно-солевой, белковый и углеводный обмены, а также состав крови.

Таким образом, при перитоните развиваются тяжелые измене­ния, которые приводят больных к гибели.

Если причина перитонита устранена или воспалительный очаг подвергся обратному развитию, то может наступить рассасывание выпота брюшной полости и излечение больного. Однако в брюш­ной полости и после излечения остаются спайки.

Состояние больных при перитоните обычно крайне тяжелое. Чер­ты лица заострены, глаза впалые с темными кругами, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным лип­ким потом. Конечности холодные. Дыхание частое и поверхностное. Пульс частый (120—130 ударов в минуту), слабого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление снижается. Разли­чают две фазы понижения артериального давления: I — в первые 12

119

часов болезни артериальное давление снижается медленно, но остает­ся еще устойчивым; II — позже 12 часов. В это время артериальное давление снижается быстрее, особенно при физическом напряжении, рвоте или оперативном вмешательстве. Повысить давление в таких случаях трудно, а если и удается, то оно бывает неустойчивым.



В результате обезвоживания организма появляется резко выра­женная жажда, сухость во рту, губы покрываются корками, язык становится обложенным и сухим. Протирание рта обильно смочен­ной салфеткой или полоскание увлажняет полость рта на непро­должительное время.

Основные симптомы перитонита — рвота, боль и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перитоните перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят, стул отсутствует. Температура тела достигает 38° и выше. Несмотря на тяжелую интоксикацию, сознание сохранено, однако больной безучастен к окружающему. В крови отмечается большое ко­личество лейкоцитов (20 — 30 тыс. в 1 мм3), СОЭ ускоряется. В моче много белка. Смерть без лечения наступает на 3 —8-е сутки.

При развившемся остром перитоните бороться за жизнь боль­ного очень трудно, гораздо легче предупредить заболевание. В це­лях профилактики заболевания перитонитом и борьбы с ним необ­ходимо как можно раньше доставлять пострадавших в лечебное уч­реждение, оперировать при повреждениях живота в первые часы после травмы, во время операции и в послеоперационном периоде применять антибиотики и переливать кровь совместно с антибиоти­ками и кровезаменителями, не травмировать ткани, активно бо­роться с параличом кишечника в послеоперационный период.

Лечение острого перитонита хирургическое. Операция должна быть проведена в ранние сроки. От срочности вмешательства зави­сит исход. При операциях по поводу перитонита в первые 12 часов смертность в 2 раза меньше, чем во вторые 12 часов, а при операци­ях после 24 часов она увеличивается в два раза.

Во время операции ликвидируют источник инфицирования брюшной полости (ушивают поврежденный орган, удаляют черве­образный отросток и т. д.). По возможности удаляют гной и дрени­руют брюшную полость тонкими резиновыми или пластмассовыми трубками, через которые вводят антибиотики, растворенные в 100 мл 0,25 % раствора новокаина.

В послеоперационный период особенно важны меры, уменьша­ющие интоксикацию организма. В первую очередь при помощи тонкого зонда удаляют содержимое желудка и кишечника. При бо­лях в животе назначают 2 — 3 раза в день наркотики. Со второго дня проводят стимуляцию перистальтики кишечника. В целях вос­полнения организма белками больным переливают кровь, плазму,

120

ачьбумин, аминопептид, гидролизин. В борьбе с большой потерей жидкости необходимо вводить физиологический раствор, 10 % рас­твор глюкозы, раствор Рннгера и другие плазмозаменители.



Общий уход за больными не отличается от ухода за пострадав­шими с повреждениями живота.

"Острый живот"

Наиболее распространенными острыми заболеваниями органов брюшной полости являются острый аппендицит (воспаление чер­веобразного отростка), прободная язва желудка и двенадцатипер­стной кишки, острый холецистит (воспаление желчного пузыря), острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Для большин­ства этих заболеваний характерен ряд общих симптомов: боль в животе с некоторыми вариациями по силе, месту расположения и характеру. Важный симптом — рвота и тошнота. Острый воспали­тельный процесс в брюшной полости сопровождается резким нап­ряжением мышц передней брюшной стенки, болью при ощупыва­нии воспаленного или поврежденного органа, выраженным симп­томом Щеткина-Блюмберга. У большинства больных наблюдается задержка стула и неотхождение газов. При внутрибрюшном крово­течении напряжение мышц живота выражено менее резко, но при этом пальпация живота всегда болезненна и симптом Щетки­на-Блюмберга положительный.

Клиническая картина, при которой появляются признаки вос­паления брюшины или внутреннего кровотечения, носит название "острый живот". Диагноз "острый живот" является своеобразным сигналом бедствия. Если такому больному не оказать помощь, то разовьется перитонит, который независимо от его причины опасен грозными последствиями для больного.

1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница