История болезни Ф. И. О. пациента



Скачать 181,59 Kb.
Дата29.06.2015
Размер181,59 Kb.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Демко И.В.

Преподаватель: асс. Вырва П.В.



История болезни
Ф.И.О. пациента: Чуракова Светлана Петровна, 55 лет.

Клинический диагноз: Множественная миелома А-лямбда. Диффузно-очаговая форма, IIA стадия, активное течение.

Куратор: студент лечебного факультета 522 группы Дзюба М.В.

Дата начала курации: 31.03.15

Дата окончания курации: 01.04.15

Красноярск 2015

ДАННЫЕ РАСПРОСА. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.




  1. Ф.И.О: Чуракова Светлана Петровна

  2. Пол, возраст: женский, 55 лет (13.08.1959)

  3. Национальность: русская

  4. Место работы: не работает

  5. Домашний адрес: Красноярский край, р-н Уярский, г. Уяр, ул. 9 мая, д. 2, кв. 1

  6. Дата поступления: 24.03.2015 г.

  7. Диагноз при поступлении: Множественная миелома.

  8. Дата курации: 31.03.2015 года.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ


Жалобы на умеренную слабость, утомляемость при умеренных физических нагрузках. Постоянная потливость, боли в пояснице, умеренная одышка при незначительной физической нагрузке.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с лета 2013 года, когда начала отмечать похудение (5 кг), появление слабости, боли в верхнем плечевом поясе. С ноября состояние резко ухудшилось, нарастала одышка, усилились боли в костях, появилась субфебрильная температура. Была обследована в ЖД больнице, выявлена протеинурия (5 г/л). Направлена в ККБ №1 в отделение нефрологии, при дообследовании в миелограмме 8,8-9,8% плазматических клеток. Проведена ИХА, выявлена моноклональная секреция А-лямбда 25%. С февраля 2014 года проводиться курсы ПХТ “VCD” к настоящему моменту проведено 3 курса ПХТ с Велкейдом. В связи с выраженной полинейропатией нижних конечностей: боли, пастозность, чувство жжения в нижних конечностях, было принято решение проводить последующие курсы без Бортезомида. В ноябре 2014 проведен курс ПХТ в следующем объеме: преднизолон 90 мг 1-4 дн, Алкеран 10 мг 1-6 дн, Ломустин 80 мг №1. Сохраняется протеинурия до 3-4 г/л. Госпитализирована в гематологическое отделение ККБ №1 для продолжения курсов ПХТ.
ANAMNESIS VITAE
Чуракова Светлана Петровна, 55 лет. Перенесенные заболевания: ЖКБ, атрофический гастрит, кесарево сечение, аппендектомия около 20 лет назад. Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, у себя и близких родственников отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливали, у стоматолога не лечилась.

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Анамнез ВТЭ – не работает, лист нетрудоспособности не нужен.



STATUS PREASENS

Общий осмотр

Состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Голова: правильной формы, симметричная, среднего размера.

Выражение лица: спокойное, патологических масок не наблюдается, форма носа правильная, носогубная складка симметричная.


Шея: изменения движений головы нет, симптом Мюссе не наблюдается, искривлений нет, деформации и выбуханий в переднем отделе из-за щитовидной железы нет.

Осанка: правильная.

Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.


Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 163 см, вес 62 кг. ИМТ – 23,4 (норма: 18,5 - 24,9).

Температура: 36,8°С.
Кожные покровы и придатки кожи: кожа лица и шеи не гиперемирована, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичная. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка: распределена неравномерно, развита значительно в абдоминальной области.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого и твердого небе, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, чистый.
Лимфатическая система: затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система: степень развития мышечной системы нормальная. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен.
Костная система, суставы: при осмотре костной системы деформаций, искривлений, пальцев в виде «барабанных палочек» не выявлено. Болезненность при пальпации трубчатых костей плечевого пояса, более выражена справа. Конечности одинаковой длины. Суставы обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над ними не изменены. Движения в суставах свободные, активные. Болезненности при пальпации не отмечается.
Дыхательная система
Осмотр: дыхание через нос свободное. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Искривления позвоночника нет, западения надключичных и подключичных пространств не выявлено. Положение лопаток и ключиц на одном уровне.
Пальпация: болезненности при пальпации не отмечается. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Эпигастральный угол – 900. Голосовое дрожание не изменено, проводится в симметричные участки грудной клетки с одинаковой силой. Трение плевры пальпаторно не определяется.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Высота стояния верхушек:

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5 см.
Нижние границы легких


Топографические

Линии


Правое

Легкое


Левое

Легкое


Окологрудинная

V м/р

-

Среднеключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VIIребро

VII

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII

Задняя подмышечная

IX ребро

IX

Лопаточная

X ребро

X

Околопозвоночная

остистый отросток XI

грудного позвонка



остистый отросток XI

грудного позвонка




Подвижность нижних краев легких


Топографическая линия

справа

слева

на вдох

на выд

сумм

на вдох

ва выд

сумм

Среднеключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная


2 см

3 см


2 см

2 см

3 см


2 см

4 см

6 см


4 см

-

3 см


2 см

-

3 см


2 см

-

6 см


4 см


Пространство Траубе сохранено.
Аускультация: над легкими определяется везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится равномерно в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца и крупных сосудов:
При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется. Пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не определяется.

Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок не пальпируется. Других патологических пульсаций, а также таких пальпаторных феноменов как систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекардиальной области не определяется.


Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:

Правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – в 5 межреберье 1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии.

Верхняя – на 0,5 см левее грудинной линии на уровне III ребра слева.

Поперечник относительной сердечной тупости равен: 1 см (справа) + 9 см (слева) = 10 см.

Конфигурация сердца: не изменена.


Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – в 4 межреберье по левому краю грудины

Левая – в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя – на 0,5 см левее грудинной линии по на уровне IV ребра слева.

Ширина сосудистого пучка 4 см.
Аускультация сердца:
Во всех V классических точках. Выслушиваются оба тона: на верхушке I тон громче II.
Ритм сердца правильный. ЧСС - 80 уд/мин., АД 120/80 мм рт.ст. на правой руке, АД 120/70 мм рт.ст. на левой руке. Среднее АД 120/75 мм рт.ст.

Пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 80 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Капиллярный пульс отрицательный. Симптом Савельева-Попова отрицательный.


Органы пищеварения
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усиленна (в сутки выпивает 1800-2200 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежед вечером, отмечает частые нарушения и запоры до 3-4 дней. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов затруднено.
Осмотр полости рта:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания изъязвления, афты отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Имеются кариозные зубы. Десны бледно розовой окраски не кровоточат. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована. Влажная, поверхность ее гладкая. Зев розовой окраски.


Осмотр живота:
Живот нормальной формы. Симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Пальпация живота


  1. Поверхностная пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.




  1. Скользящая глубокая методическая пальпация живота по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра толщиной 2 см, мягкая, подвижная, эластичная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде косо-расположенного гладкого безболезненного цилиндра шириной 3 см, мягкая, слабо подвижная, не урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде плотных цилиндров шириной по 2-3 см по наружным краям прямой мышцы живота справа и слева; поперечно-ободочная - цилиндр шириной 2-3 см умеренной плотности. Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.


Перкуссия: при перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук, симптомов асцита не выявлено, притупления перкуторного звука в отлогих местах нет.
Аускультация: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы.
Печень: видимого увеличение области печени нет, пульсация отсутствует.
Пальпация: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, ровный, мягко-эластичной консистенции.
Перкуссия - размеры печени по Курлову:

  1. первый прямой размер (l. media clavicularis) – 9 см.

  2. второй прямой размер (l. mediana anterior) – 8 cм.

  3. косой размер – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не определяются. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательный. Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.


Селезенка: пальпаторно не определяется. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии - на IX ребре, нижняя - на XI ребре. Длинник селезенки – 7 см, поперечник - 4 см.
Мочевыделительная система: при осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом XII ребра отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание безболезненное, 5-7 раз в сутки. Суточный диурез – 1,5 - 2,0 литра.
Эндокринная система: нарушений роста и телосложения нет. Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена. Кожа сухая; истончений, огрублений, стрий, гиперпигментации нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательные.

Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.



РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

  • СОЭ – 55 мм/ч (2-10)

  • Гемоглобин – 110 г/л (120-140)

  • Тромбоциты – 150*109/л (180-320)

  • Эритроциты - 5,22*1012/л (4,0-5,0)

  • Лейкоциты - 6,88*109/л (4-9)

  • Гематокрит - 40,8% (40-48)

  • Нейтрофилы - 54% (50-70)


Заключение: Увеличение СОЭ в 5 раз, снижениегемогллобина, повышенное количество эритроцитов, нижняя граница нормы гематокрита (отмечается тенденция к сгущению крови).

Общий анализ мочи:

  • Цвет – соломенный

  • Реакция – Ph 6.0

  • Удельный вес – 1028

  • Прозрачность – прозрачная

  • Белок – 1,422 г/л


Заключение: Повышение удельного веса мочи, протеинурия.

Биохимическое исследование:

  • Общий белок – 91 г/л (66-87)

  • Билирубин – 18,2 мкмоль/л (1,7-20)

  • АсТ – 21,9 ед/л (0-35)

  • АлТ – 20,2 ед/л (0-45)

  • Кальций – 3,0 ммоль/л (2.15-2.50)

  • Натрий – 125 ммоль/л (136—145)

  • Гамма-глобулины – 16 г/л (8,0-13,5)

  • Альбумин – 35 г/л (40-50)

  • Мочевая кислота – 340 мкмоль/л (150 — 350) 

  • Креатинин – 110 ммоль/л (44-106)

  • Мочевина – 10,1 ммоль/л (2,5-8,3)

  • Глюкоза – 4,4 ммоль/л (4.2-6.1)


Заключение: увеличение общего белка, снижение альбуминов, гиперкальциемия, повышение гамма-глобулинов, мочевины, креатинина.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Ведущими проявлениями заболевания являются:


  1. Костномозговой синдром – проявляется болями в костях, позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах. При рентгеновском исследовании обнаруживают участки просветления в костях. Особенно хорошо они видны в черепе, тазовых костях, ребрах. Цитологическое изучение костного мозга выявило картину миеломноклеточной метаплазии - плазматические клетки 8,8-9,8%, проведена ИХА, выявлена моноклональная секреция А-лямбда 25%.

  2. Гематологический синдром – характеризуется тромбоцитопенией 150*109/л и анемией 110 г/л, отклонение в средних размерах эритроцитов (50,1), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (292), среднее содержание гемоглобина в эритроците (22,8), средний объем эритроцитов (78,2). Так же ускоренную СОЭ – 55 мм/ч, тенденции к лейкопении нет.

  3. Синдром повышенной вязкости крови - повышенный уровень сывороточных иммуноглобулинов, обусловленный продукцией моноклонального белка.

  4. Синдром белковой патологии - увеличение СОЭ 55 мм/час. Содержание общего белка крови увеличено до 91 г/л, имеется гиперглобулинемия. Выявляется присутствие патологического белка PIg - парапротеина, При электрофорезе мочи М - градиент и белок Бенс-Джонса. В анамнезе длительная протеинурия 3-4 г/л, на данный момент 1,422 г/л.

  5. Синдром недостаточности антител - За последние 2 года часто болела ОРВИ, бронхитами; со стороны мочевыделительной системы инфекционных заболеваний не было.

На основании выделенных синдромов можно поставить диагноз: Множественная миелома А-лямбда. Диффузно-очаговая форма, IIA стадия, активное течение.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови в динамике

  2. Биохимический анализ крови в динамике (креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, кальций, натрий, гамма-глобулины, альбумин, мочевая кислота)

  3. Общий анализ мочи

  4. ЭКГ

  5. Иммунохимическое исследование сыворотки крови на М-градиент

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

  1. Режим стационарный

  2. Стол №3

  3. Усиленный питьевой режим

  4. Преднизолон 90 мг (Глюкокортикоидное средство), 4 дня.

  5. Алкеран 10 мг (Алкилирующее средство), 6 дней.



  1. Ломустин 80 мг (Цитостатическое химиотерапевтическое противоопухолевое средство), однократно.

  2. Метоклопромид 0,5% - 2 мл (Противорвотное средство), 2 раза в день.

Дневники курации:

Дата: 31.03.2015 г.

Состояние пациентки средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную слабость, утомляемость при умеренных физических нагрузках, боли в пояснице. В легких дыхание проводится по всем полям. Тоны сердца ритмичные ЧСС 78 в мин., АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности.




Дата: 31.03.2015 г.

Назначения:

  1. Стол №3

  2. Режим стационарный

  3. Sol. Prednizoloni 90 – 3 ml

D.S. Внутривенно на физ. р-ре.

  1. Sol. Alkerani 10 mg

D.S. Внутривенно на физ. р-ре.

  1. Sol. Lomustini 80 mg

D.S. Внутривенно на физ. р-ре.

  1. Sol. Metoclopramidi 2,0 ml

D.S. В\м 2 раза в день.

Дата: 1.04.2015 г.

Состояние пациентки средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную слабость, утомляемость при умеренных физических нагрузках, боли в пояснице. В легких дыхание проводится по всем полям. Тоны сердца ритмичные ЧСС 80 в мин., АД 120/70. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности.




Дата: 1.04.2015 г.

Назначения:

  1. Стол №3

  2. Режим стационарный

  3. Sol. Prednizoloni 90 – 3 ml

D.S. Внутривенно на физ. р-ре.

  1. Sol. Alkerani 10 mg

D.S. Внутривенно на физ. р-ре.

  1. Sol. Metoclopramidi 2,0 ml

D.S. В\м 2 раза в день.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Чуракова Светлана Петровна, 55 лет. Находиться планово в отделении гематологии ККБ №1, получает курс ПХТ. При поступлении предъявляет жалобы на умеренную слабость, утомляемость при умеренных физических нагрузках. Постоянная потливость, боли в пояснице, одышка умеренная. Считает себя больной с лета 2013 года, когда начала отмечать похудение, появление слабости, боли в верхнем плечевом поясе. С ноября состояние резко ухудшилось, нарастала одышка, усилились боли в костях, появилась субфебрильная температура. Была обследована в ЖД больнице, выявлена протеинурия (5 г/л). Направлена в ККБ №1 в отделение нефрологии, при дообследовании в миелограмме 8,8-9,8% плазматических клеток. Проведена ИХА, выявлена моноклональная секреция А-лямбда 25%. С февраля 2014 года проводиться курсы ПХТ “VCD” к настоящему моменту проведено 3 курса ПХТ с Велкейдом. В связи с выраженной полинейропатией нижних конечностей: боли, пастозность, чувство жжения в нижних конечностях, было принято решение проводить последующие курсы без Бортезомида. В ноябре 2014 проведен курс ПХТ в следующем объеме: преднизолон 90 мг 1-4 дн, Алкеран 10 мг 1-6 дн, Ломустин 80 мг №1. Сохраняется протеинурия до 1,4 г/л. Курс ПХТ продолжается. Прогноз для жизни пациента благоприятный, т.к. болезнь медленно прогрессирует и поражения висцеральных органов нет, картина крови после курса ПХТ достигает нормальных значений.



Рекомендации: избегать вирусных инфекций, консультация иммунолога, консультация невролога по поводу полинейропатии нижних конечностей, контроль за функцией почек (УЗИ, анализ Земницкого), по возможности избегать излишнего облучения рентген аппаратами и делать снимки только в крайней необходимости. Следующий курс ПХТ планируется на июль 2015 года.
БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Лечение инфекционных осложнений проводится в соответствии с общими принципами лечения больных с иммунодефицитом. В последние годы в связи с интенсификацией программ химиотерапии глубокая нейтропения у больных множественной миеломой развивается довольно часто. В период нейтропении инфекции могут протекать атипично. Лихорадка часто является единственным симптомом инфекции, в связи с чем необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия. При выборе антибактериального препарата следует избегать назначения нефротоксичных антибиотиков: гентамицина, канамицина, стрептомицина. Одновременно с антибактериальной назначается противогрибковая терапия (дифлюкан, низорал).



Грибковые инфекции часто развиваются при лечении дексаметазоном в высоких дозах или другими глюкокортикоидами. Риск развития грибковых инфекций также увеличивается в период нейтропении после высокодозного лечения. С профилактической целью обычно используются дифлюкан, низорал. Основным препаратом для лечения грибковых инфекций является амфотерицин В, но при его назначении необходим тщательный контроль функции почек и соответствующая коррекция дозы препарата при появлении признаков нефротоксичности.

С целью профилактики инфекционных осложнений используются препараты иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 0,4 мг/кг 1 раз в месяц. На фоне химиотерапии, особенно во время первых курсов лечения, с профилактической целью можно использовать бисептол, ципрофлоксацин.


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница