Клинические аспекты туберкулеза у больных вич-инфекцией Пособие для врачей



страница1/3
Дата29.06.2015
Размер0,53 Mb.
  1   2   3



Клинические аспекты туберкулеза у

больных ВИЧ-инфекцией
Пособие для врачей

А.В. Кравченко, О.П. Фролова

Москва - 2009

СОДЕРЖАНИЕ









Стр.




Список сокращений

3




Введение

5

1.

Патогенетические и клинические особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

7

2.

Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

12

3.

Скрининговое обследование на туберкулез больных

ВИЧ-инфекции

14

4.

Формулировка диагноза при наличии туберкулеза

у больных ВИЧ-инфекцией

16

5.

Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией


20

5.1.

Основные принципы лечения туберкулеза

у больных ВИЧ-инфекцией

21

5.2.

Антиретровирусная терапия

24

5.3.

Принципы назначения АРВТ больным туберкулезом

28

5.4.
Осложнения при лечении туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

33




Литература

36




Приложение 1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

37


С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й

АЛТ

аланиновая аминотрансфераза

АРВ

антиретровирусный

АРВТ

антиретровирусная терапия

АСТ

аспарагиновая аминотрансфераза

ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека

ИП

ингибитор протеазы ВИЧ

МБТ

микобактерии туберкулеза

МКБ-10

Международная классификация болезней 10 пересмотра

НИОТ

нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ

ННИОТ

ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ

ПЦР

полимеразная цепная реакция

СВИС

синдром восстановления иммунной системы

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФАЗТ

Фосфазид (Никавир)

3TC

Ламивудин (Эпивир)

АВС

Абакавир (Зиаген)

ATV

Атазанавир (Рейатаз)

AUC

площадь под кривой «концентрация-время»

Cap

Каприомицин

CBV

Зидовудин+Ламивудин (Комбивир)

Cs

Циклосерин

d4T

Ставудин (Зерит, Стаг, Актостав)

ddI

Диданозин (Видекс)

DRV

Дарунавир (Презиста)

Е

Этамбутол

EFV

Эфавиренз (Стокрин)

ETR

Этравирин (Интеленс)

FPV

Фосампренавир (Телзир)

Fq

препараты из группы фторхинолонов,

Н

Изониазид

IDV

Индинавир (Криксиван)

К

Канамицин/амикацин

LPV/r

Лопинавир/ритонавир (Калетра)

NFV

Нелфинавир (Вирасепт)

NVP

Невирапин (Вирамун)

PAS

ПАСК

Pt

Протионамид

R

Рифампицин

RAL

Ралтегравир (Исентресс)

Rb

Рифабутин

RTV

Ритонавир (Норвир, Ритонавир-100)

S

Стрептомицин

SQV

Саквинавир (Инвираза)

T-20

Энфувиртид (Фузеон)

TZV

Зидовудин+Ламивудин+Абакавир (Тризивир)

Z

Пиразинамид

ZDV

Зидовудин (Зидо-Эйч, Ретровир, Тимазид)


Введение

Показатель заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации за последние 5 лет претерпевает незначительные колебания, от 82,4 до 84,0 на 100 тыс. населения. Рис 1. Абсолютное число новых случаев туберкулеза в 2007 году составило 118367.

Рисунок 1

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в стране за последние 4 года вновь начала расти. В 2004 году ее показатель был равен 19,9 на 100 тыс. населения, а в 2007 – уже 34,6. Рис 1. Абсолютное число новых случаев ВИЧ-инфекции в 2007 году составило 49282. Среди контингента больных ВИЧ-инфекцией в стране увеличивается и число граждан, у которых развиваются поздние стадии ВИЧ-инфекции (2005 г. - 3,5%, 2006 – 5,7%, 2007 г. - 8,3%). Это приводит к тому, что все у большего числа больных ВИЧ-инфекцией россиян, инфицированных микобактериями туберкулеза, на фоне иммунодефицита развивается туберкулез. [ 3 ]

Рисунок 2.

На рисунке 2 показано, что только за 3 года, число больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, увеличилось по всем позициям в 2 раза (число новых больных сочетанной инфекцией, число случаев активного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и число состоящих на учете у фтизиатра больных ВИЧ-инфекцией). При этом туберкулез стал основной непосредственной причиной смерти среди умерших от ВИЧ-инфекции в 66,5% случаев.

Европейское региональное бюро ВОЗ относит Россию к числу стран с наиболее неблагоприятной ситуацией по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией [14]. В настоящее время отсутствие катастрофической ситуации с туберкулезом не оценивается в полной мере потому, что поздние стадии ВИЧ-инфекции установлены пока только у 8,3% пациентов от общего числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в России. Но если принять во внимание то, что 66,5% больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях в России умирают от туберкулеза, не сложно рассчитать число лиц, которые могут умереть от туберкулеза, когда у них разовьется иммунодефицит (66% процентов от зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, т.е. от 397 тыс., составляет 262 тыс.). [ 3 ] Таким образом, проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для Российской Федерации при отсутствии адекватных мер с каждым годом будет усугубляться.


  1. Патогенетические и клинические особенности течения

туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией
Возбудителями туберкулеза являются патогенные микобактерии (М. тuberculosis, М. bovis, М. africanum, М. microti, М. caprae, М. canettii М. pennipedii). Наибольшее распространение в России получили М. тuberculosis, заражение которыми происходит, главным образом, воздушно-капельным путем [7].

После внедрения микобактерий туберкулеза в организм человека развивается фагоцитоз. При этом процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий туберкулеза регулируется Т-лимфоцитами и выделяющимися ими медиаторами [12]. Таким образом, от возбудителя туберкулеза, проникшего в организм, человека защищают именно те иммунные клетки, которые поражает вирус иммунодефицита человека.

Обычно у граждан, не имеющих существенного снижения функций иммунной системы, на микобактерии туберкулеза формируются специфические тканевые реакции, которые ограничивают распространение микобактерий туберкулеза и определяют характерные для туберкулеза клинико-рентгенологические проявления. В соответствии с ними разработаны клинико-рентгенологические и лабораторные методы диагностики туберкулеза.

В условиях резкого снижения иммунного ответа на поздних стадиях ВИЧ-инфекции изменяются тканевые реакции на микобактерии туберкулеза. То есть резко снижаются продуктивные реакции и начинают преобладать альтеративные. В результате макроскопическая картина также становится нетипичной.

Таким образом, клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависят от стадии ВИЧ-инфекции (клиническая классификация ВИЧ-инфекции, приложение 1) и определяются степенью утраты иммунного ответа на микобактерии туберкулеза, поэтому особенности клинических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией начинают появляться в периоды значительного снижения иммунитета.

В стадии инкубации ВИЧ-инфекции до наступления сероконверсии происходит активное размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту. В условиях снижения иммунного ответа организма у инфицированных микобактериями начинает развиваться туберкулез.

Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показал, что нередко у этой категории больных развитие диссеминированного туберкулеза ошибочно расценивали как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5), в связи с чем, был сделан необоснованный прогноз и назначено не соответствующее этим стадиям лечение.

Длительное наблюдение за больными, имевшими обострение или рецидив туберкулеза в стадии первичных проявлений, показало, что после транзиторного снижения иммунитета, происходило его восстановление, а эффективность противотуберкулезной терапии не отличалась от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. После завершения основного курса лечения туберкулеза у этих больных еще многие годы общее состояние оставалось удовлетворительным, рецидивов туберкулеза не регистрировали, иммунитет не претерпевал значительных нарушений, других вторичных заболеваний не было.

Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечается чаще в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Из-за этого при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к ВИЧ можно не обнаружить. Поэтому у больных туберкулезом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, при подозрении на ВИЧ-инфекцию целесообразно повторное обследование через 2-3 месяца.

ВИЧ-инфекция в этот период может привносить дополнительные клинические проявления, которые нужно дифференцировать от проявлений туберкулеза внелегочных локализаций, в частности увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, диарея, развитие менингиального синдрома.

Включение компенсаторных возможностей иммунной системы на повреждение вирусом Т-лимфоцитов, несущих рецептор СD4, в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции приводит к замедлению скорости репликации ВИЧ, в результате чего в субклинической стадии иммунитет существенно не страдает. Таким образом, клинические проявления туберкулеза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у пациентов без ВИЧ-инфекции.

Основным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Ее необходимо дифференцировать от туберкулеза периферических лимфатических узлов. При персистирующей генерализованной лимфоаденопатии узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет.

В условиях постоянно продолжающейся репликации вируса в организме человека, зараженного ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце субклинической стадии все более утрачиваются, и развивается иммунодефицит. Таким образом, вновь повышается вероятность развития туберкулеза. При этом, чем значительнее снижается иммунитет, тем больше тканевые реакции на микобактерии отличаются от характерных для туберкулеза. То есть утрачиваются продуктивные реакции, прогрессируют альтеративные с диссеминацией возбудителя. Изменения в тканевых реакциях в очаге туберкулезного поражения приводит и к изменениям макроскопическим.

В 4А стадии ВИЧ-инфекции на фоне начинающего развиваться иммунодефицита, появляться первые проявления вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. У лиц, инфицированных микобактериями, он становится причиной развития туберкулеза. Поскольку в этот период иммунодефицит не выражен, клинико-рентгенологическая и морфологическая картины, как правило, не отличаются от характерной для туберкулеза.

У больных туберкулезом в стадии 4Б, которая обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения ВИЧ, на рентгенограммах все реже регистрируют характерные изменения в верхних долях легких.

В 4В стадии появляются еще более значительные отклонения от изменений характерных для туберкулеза, вплоть до полного отсутствия патологии на рентгенограммах.

На фоне иммунодефицита развиваются и другие вторичные заболевания ВИЧ-инфекции. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний и еще больше затрудняет диагностику туберкулеза.

Проведенные нами исследования показали, что в целом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5) в структуре форм туберкулеза преобладают диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (61%). В 36% имеет место генерализация туберкулезного процесса.

При рентгенологическом исследовании легких описана характерная триада: двусторонняя очаговая или фокусная диссеминация, увеличение трех и более групп внутригрудных лимфатических узлов, экссудативный плеврит. При этом имеет место более быстрая динамика изменений рентгенологической картины, как в положительную сторону, так и в отрицательную [1] .

Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеют место только в 20-31% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжелого иммунодефицита, т.е. быстрой диссеминацией туберкулезного процесса.

Диссеминация возбудителя туберкулеза в 4В стадии часто проявляется появлением по всем легочным полям мелких полиморфных или мономорфных очагов средней интенсивности. В 32 % случаев яркая клиническая картина, опережает на 4-14 недель появление диссеминации, у ряда больных при этом на рентгенограмме изменения вообще не удается установить.

Среди клинических проявлений в данных наблюдениях преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъемы температуры до 39-400. В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой, в других - он вообще отсутствует. У трети больных имеет место кахексия.

Процент бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляет 18-36%, что связано с уменьшением числа случаев туберкулеза в фазе распада.

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являются неинформативными. Так, если у больных туберкулезом на ранних стадиях они бывают положительными в 75 % случаев, и частота их выявления значимо не отличалась от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции, то на поздних стадиях чувствительность к туберкулину имеет место только в 6,7 % случаев.

При морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов часто определяются массивные конгломераты с тотальной казеификацией.

При морфологическом исследовании туберкулезного процесса регистрируются преимущественно альтеративные реакции (некроз) (76%). Диссеминация носит милиарный характер, в ряде случаев ее удается установить только при гистологическом исследовании. Она регистрируется в виде казеифицирующих гранулем. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствуют, вместо типичной для туберкулеза казеификации в гранулемах в 77,2 % случаев наблюдаются коагуляционный некроз и гнойное расплавление.

В большинстве наблюдений (72%) при глубоком иммунодефиците в мазках-отпечатках с участков поражения обнаруживается очень большое количество микобактерий туберкулеза, в ряде случаев сопоставимое с чистой культурой [2].

Сложность диагностики туберкулеза у описываемого контингента обусловлена и тем, что у больных имеют место другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит (30%), кандидоз висцеральный (9-14%), герпес рецидивирующий (11,4%), манифестная цитомегаловирусная инфекция (11,4-18,2%), энцефалопатия, обусловленная ВИЧ (11%), саркома Капоши (7-15,2%), токсоплазмоз головного мозга (9,1%). Кроме того, в отдельных случаях регистрируется пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллез.

Эффект от лечения в этот период зависит от своевременности выявления нетипично протекающего туберкулеза и назначения адекватной терапии. В случаях, когда туберкулез своевременно не диагностируется, происходит генерализация процесса, и лечение оказывается неэффективным.

Для своевременного выявления туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов, поскольку в них, как уже отмечалось, имеется очень много микобактерий. Так же для диагностики туберкулеза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять полимеразную цепную реакцию, с помощью которого в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биопсийном материале обнаруживается генетический материал возбудителей.




  1. Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

В связи с тем, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на туберкулез, разработаны дополнительные рекомендации для диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией.

Сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития выраженного иммунодефицита рекомендуется выявить больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции проводятся следующие мероприятия:

1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом.

При этом больного информируют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют при появлении клинических проявлений, характерных для туберкулеза (кашель с мокротой и др.), немедленно явиться к фтизиатру для внепланового смотра и обследования.

2. Сразу при взятии на учет и далее 1-2 раз в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции, таблицы 1-4) проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создается рентгенологический архив на больного).

3. При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения ее ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции, таблицы 1-4), с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

При выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин в период динамического наблюдения фтизиатра за больными ВИЧ-инфекцией необходимо исключить туберкулез. У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие микобактерий туберкулеза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений туберкулеза внелегочных локализаций при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого, морфологическое исследование биоптатов и/или другие показанные методы обследования.

После исключения туберкулеза фтизиатр в индивидуальном порядке с учетом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному химиопрофилактики туберкулеза.

Всех больных ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.

Диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими ВИЧ-инфекцией, из группы высокого риска заболевания туберкулезом (но без клинических проявлений) осуществляется фтизиатром в кабинете скрининговой диагностики центра СПИД (направление их в противотуберкулезное учреждение ведет к тому, что больные с иммунодефицитом приходят в очаг туберкулезной инфекции).

Пациенты с симптомами туберкулеза, требующие сложной дифференциальной диагностики направляются в кабинет референсной диагностики на базе противотуберкулезного учреждения. Суть организации кабинета референсной диагностики заключается в наличии отдельного входа в него. Таким путем достигается минимизация пересечения эпидемиологически опасных по туберкулезу потоков больных и пациентов с иммунодефицитами, приходящих в противотуберкулезное учреждение для диагностического обследования.


  1. Скрининговое обследование на туберкулез больных

ВИЧ-инфекции
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез имеет типичного течение, поэтому скрининговое обследование проводится так же, как у пациентов без ВИЧ-инфекции (таблицы 1-2).

Таблица 1


Скрининговое обследование на туберкулез

на ранних стадиях ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков




Методы

исследования



Кратность

Примечание

Лучевая диагностика органов грудной полости

1 раз в год




Бактериологическое исследование мокроты

1 раз в год

при наличии отделения мокроты

Туберкулинодиагностика



1 раз в год

у лиц, не относящихся к группе риска заболевания туберкулезом

2 раза в год

у лиц, из группы риска заболевания туберкулезом

Таблица 2

Скрининговое обследование на туберкулез на ранних стадиях

ВИЧ-инфекции у детей




Методы

исследования



Кратность

Примечание

Бактериологическое исследование мокроты

1 раз в год

при наличии отделения мокроты

Туберкулинодиагностика



1 раз в год

у детей, не относящихся к группе риска заболевания туберкулезом

2 раза в год *

у детей, из группы риска заболевания туберкулезом

* Внеочередные показания к проведению туберкулинодиагностики у детей даны в приложении № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».


Таблица 3

Скрининговое обследование на туберкулез

на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков




Методы

Исследования



Кратность

Примечание

Лучевая диагностика

органов грудной полости



2 раза в год




Бактериологическое

исследование мокроты



3 раза в год

при наличии отделения мокроты

Бактериологическое

Исследование мочи



3 раза в год

при наличии гематурии и протеинурии

Туберкулинодиагностика

2 раза в год




Морфологическое и

Бактериологическое

исследование биоптатов


при

операции


при наличии очагов воспаления неясной этиологии

Таблица 4

Скрининговое обследование на туберкулез на поздних стадиях

ВИЧ-инфекции у детей




Методы

исследования



Кратность

Примечание

Бактериологическое

Исследование мокроты



3 раз в год

при наличии отделения мокроты

Бактериологическое

Исследование мочи



3 раза в год

при наличии гематурии и протеинурии

Туберкулинодиагностика

2 раза в год




Морфологическое и

Бактериологическое

исследование биоптатов


при

операции


при наличии очагов воспаления неясной этиологии



  1. Формулировка диагноза при наличии туберкулеза

у больных ВИЧ-инфекцией
При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других, имеющих место вторичных заболеваний. Например, если у больного в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекцией (она продолжается год с начала острой инфекции или сероконверсии) за счет транзиторного снижения иммунитета имело место обострение или рецидив туберкулеза, то в этом случае больному устанавливают диагноз: «ВИЧ-инфекция. Стадия первичных проявлений (2В)». Далее следует развернутый диагноз туберкулеза (при этом отмечается наличие или отсутствие бактериовыделения) и других выявленных вторичных заболеваний. В последнюю очередь указываются сопутствующие болезни. Клиническая классификация туберкулеза, используемая для формулировки диагноза, представлена в приложении №2 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Если у больного ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений развивается ограниченный туберкулезный процесс в отсутствии каких-либо клинических или лабораторных проявлений иммунодефицита его не следует рассматривать как свидетельство начала стадии вторичных заболеваний. В подобном случае в диагнозе указывается субклиническая стадия ВИЧ-инфекции.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией не может рассматриваться как критерий иммунодефицита, так как не является оппортунистической инфекцией. Свидетельством этого может служить то, что в 2007 году в России активный туберкулез имели 194 тыс. человек и подавляющее большинство из них не имели значимого снижения иммунитета.

Туберкулез может свидетельствовать о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

- распространенной, главным образом, гематогенной диссеминации туберкулезного процесса (при течении ВИЧ-инфекции более года);

- иммунодефицита, подтвержденного лабораторными методами или диагностируемого на основании клинических проявлений (при течении ВИЧ-инфекции более года);

- значительном снижении реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

В случае смерти больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ее причины устанавливается с учетом конкретных данных. Если больной умирает от туберкулеза, при этом у пациента отсутствуют клинические и иммунологические проявления ВИЧ-инфекции - основной причиной смерти считается туберкулез (шифр А15). При развитии туберкулеза на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, основной причиной смерти устанавливается ВИЧ-инфекция (шифр В20.0). Ниже приводятся примеры.

Пример 1.

Мужчина 30 лет, болен ВИЧ-инфекцией 7 лет. Месяц назад его состояние резко ухудшилось. Умер от туберкулеза, развившегося на фоне выраженного снижения количества CD4-лимфоцитов, вызванного ВИЧ-инфекцией.



Причина смерти

Приблизительный интервал между началом болезни и смертью

Коды по

МКБ-10


Болезнь или состояние,

непосредственно приведшее к

смерти

Предшествовавшие причины



Патологические состояния,

если таковые имели место,

которые привели к возникнове

нию вышеуказанной причины



а) Прогрессирование туберкулеза________

вызванная (или явившаяся следствием)

б) Иммунодефицит_____

вызванная (или явившаяся следствием)

в) ВИЧ-инфекция_________


1 месяц

7 лет


В20.0

Пример 2.

Мужчина 35 лет, болен ВИЧ-инфекцией 2 года. Количество CD4-лимфоцитов не снижено. Клинических проявлений ВИЧ-инфекции нет. Пациент доставлен в клинику с массивным легочным кровотечением. Умер в тот же день. Патологоанатомы не установили характерных признаков иммунодефицита. Смерть наступила от асфиксии, вызванной массивным кровотечением, обусловленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.



Причина смерти


Приблизительный интервал между

началом болезни

и смертью


Коды по

МКБ-10


Болезнь или состояние,

непосредственно приведшее к

смерти

Предшествовавшие причины



Патологические состояния,

если таковые имели место,

которые привели к возникнове-

нию вышеуказанной причины



а) Дыхательная недостаточность

вызванная (или явившаяся следствием)

б) Легочное кровотечение___

вызванная (или явившаяся следствием)

в) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких__________


1 день

1день


Не установлено

А15.2

Таблица 5

Объем обследования больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

в ходе лечения




Вид обследования

Кратность

Примечание

Анализ крови

1 раз в месяц

При проведении АРВТ первое исследование через 2 недели после начала

Анализ мочи

1 раз в месяц




Биохимический анализ крови

1 раз в месяц

При проведении АРВТ первое исследование через 2 недели после начала

Бактериологическое исследование мокроты на МБТ

1 раз в месяц




Бактериологическое исследование мочи на МБТ

1 раз в месяц




Рентгенография органов грудной полости

1 раз в два месяца




УЗИ органов брюшной полости







Иммунный статус

1 раз в 6 месяцев

1 раз в 3 месяца

повторить через 1 мес.

по графику *


При числе

CD4-лимфоцитов:

более 500 клеток/мкл

200-500 клеток/мкл

менее 200 клеток/мкл

при проведении АРВТ



Морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов

при операциях

В возможных случаях при наличии очагов воспаления неясной этиологии

ПЦР на ДНК МБТ крови, мокроты, лаважной и плевральной жидкостей, ликвора, биоптатов (лимфоузлов, бронхов и др.)




При полиорганном или нетипично протекающем туберкулезе.


  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница