«Инфекции, общая характеристика. Вич-инфекция.»



Скачать 469,26 Kb.
страница1/3
Дата29.06.2015
Размер469,26 Kb.
  1   2   3


Методические рекомендации

для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии

на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии

II курс стоматологический факультет
Тема: «Инфекции, общая характеристика. ВИЧ-инфекция.».
1. Цель занятия. Изучить основные факторы инфекционного процесса. Изучить основные принципы классификаций инфекционных болезни. Изучить вопросы патологической анатомии ВИЧ-инфекции.
2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать:

1. Основные факторы инфекционного процесса.

2. Основные принципы классификации инфекционных болезней.

3. Определение, этиологию, патогенез, классификацию, патологическую анатомию, осложнения ВИЧ-инфекции.


3. Теоретические аспекты.
Инфекция — биологическое явление, сущностью которого являются внедрение в организм человека и размножение в нем вредоносных прокариотических и эукариотических организмов с последующим развитием различных форм взаимодействия — от бессимптомного носительства внедрившихся агентов до выраженной болезни. В практической медицине термином "инфекция" обозначают инфекционную болезнь, или инфекционный процесс, т. е. комплекс патологических изменений и реакций на внедрение и размножение возбудителей болезни. С этим тесно связано понятие "инфицирование" (заражение) — попадание возбудителя инфекционной болезни в клетки или ткани организма. Инфицирование может приводить либо к возникновению инфекционной болезни, либо к носительству возбудителей инфекции в организме человека (в том числе эндоцитобиоз) без каких-либо признаков заболевания. Несмотря на улучшение условий жизни, смертность от инфекционных заболеваний остается достаточно высокой.

Для того чтобы отнести болезнь к инфекциям, необходимо соблюдение постулатов выдающегося немецкого бактериолога Роберта Коха (R. Koch, 1843-1910):

• возбудитель инфекции должен обнаруживаться во всех случаях при данной болезни, но не должен встречаться при других заболеваниях или у здоровых людей;

• возбудитель может быть выделен или изолирован из организма больного в чистой культуре;

• экспериментальное введение чистой культуры микроба в организм, чувствительный к этому возбудителю, вызывает данную болезнь у подопытного животного.

При характеристике возбудителя учитывают его вирулентность — меру патогенное™ возбудителя в отношении данного организма, которая включает в себя инфективность (способность к внедрению в организм), инвазивность (способность к распространению в организме) и токсичность.



Паразиты — это любые организмы, относящиеся либо к прокариотам, либо к эукариотам, т. е. к вирусам, микробам, простейшим, грибам, гельминтам и др., которые в качестве среды обитания и(или) источника питания используют другой организм (в частности, организм человека), нанося ему в большинстве случаев вред. В таком широком толковании понятия "паразит" и "возбудитель" практически уравнены. Паразиты (возбудители) бывают облигатными (способными существовать, или паразитировать, только находясь в другом организме) и факультативными, т. е. способными к существованию как внутри организма (в том числе внутри его клеток), так и вне его. В практической медицине термином "паразит" нередко обозначают только эукариотические организмы, рассматриваемые отдельно от вирусов и бактерий. Ими занимается паразитология, которая изучает паразитарные болезни, вызываемые одноклеточными и многоклеточными эукариотами. Различают эндопаразитов, обитающих внутри полостей, тканей и клеток макроорганизма, и эктопаразитов, живущих на поверхности тела.
Инфекционные агенты
Патогенными, или инфекционными, агентами могут быть вирусы, хламидии, риккетсии, микоплазмы, бактерии, спирохеты, микобактерии, грибы, простейшие, гельминты, как правило, они являются эндопаразитами. Их величина варьирует от 2 нм у полиовируса, возбудителя полиомиелита, до Юму ленточных гельминтов (глистов). Кроме того, имеется несколько групп членистоногих эктопаразитов.

Вирусы. Поскольку жизнедеятельность и размножение всех вирусов зависят от клеточного метаболизма организма хозяина, эти возбудители относятся к облигатным внутриклеточным паразитам. Их классифицируют, исходя из ДНК- или РНК-содержащего генома и формы их белковой оболочки — капси-да. Из более чем 400 известных видов вирусов, населяющих организм человека, значительная их часть не вызывает болезнь, однако другие являются частой причиной острых заболеваний. Отдельные виды патогенных вирусов способны к пожизненному латентному персистированию и долговременной реактивации (например, вирус герпеса) или же могут дать начало хроническому заболеванию (например, вирус гепатита В). В совокупности вирусы вызывают большинство инфекционных заболеваний человека.

Бактериофаги, плазмиды, транспозоны. Это передающиеся генетические элементы (вирусные или иные фрагменты ДНК), кодирующие факторы бактериальной вирулентности: адгезины, токсины, ферменты, определяющие устойчивость к антибиотикам, и др. Они способны инфицировать бактерии и встраиваться в их геном, что превращает безвредные микробы в вирулентные формы, а бактерии, чувствительные к антибиотикам, в лекарственно устойчивые формы.

Бактерии. Бактерии относятся к прокариотам, не имеющим ядер и эндоплазматической сети. Стенки бактериальных клеток относительно плотные и устойчивые. Они состоят из двух двойных фосфолипидных слоев, между которыми у грамотрицательных микробов располагается пептидогликановый слой, или из одного двойного слоя, покрытого у грамположительных бактерий пептидогликаном. Микробы синтезируют собственные ДНК, РНК и белки, но зависят от хозяина (носителя), который создает им благоприятные условия для жизнедеятельности и размножения. Наряду с бактериями выделяют бактериоиды — микробы с очень устойчивой многослойной оболочкой, не образующие спор. Патогенные микроорганизмы, проникнув в ткани хозяина, могут размножаться вне клеток, внутри клеток или вне и внутри клеток одновременно (например, пневмококки, микобактерия туберкулеза). По частоте заражения человека бактерии представляют собой следующую за вирусами группу возбудителей инфекционных заболеваний.

В естественных условиях бактерии формируют колониепо-добныв и смешанные микробные сообщества. Первые из них представляют собой результат размножения большого числа микробов одного вида, вторые — двух и более видов, не проявляющих антагонизма. Вокруг таких сообществ образуется общая поверхностная пленка, т. е. гигантская мембрана с дополнительными слоями белков и полисахаридов. Между микробами в сообществах существуют контакты двух видов: цитоплазматические мостики и тесное прилипание, при котором на определенных участках бактерии имеют общую стенку. Наличие таких контактов обеспечивает обмен молекулами, важными для жизнедеятельности, генетической информацией и возможность генерировать общий ответ на внешний раздражитель. В этих условиях легче возникает изменчивость, свойственная многим патогенным возбудителям.

Тенденция к образованию сообществ сохраняется у многих возбудителей и при попадании в организм человека. Формирование сообществ повышает выживаемость колониеподобных бактерий в организме человека в тысячи раз. Это важное биологическое свойство следует иметь в виду и при лечении больных, и при определении чувствительности микробной флоры к антибиотикам in vitro.

Хламидии, риккетсии и микоплазмы. Перечисленные возбудители обладают свойствами микробов (размножаются делением, чувствительны к антибактериальным препаратам), но в отличие от них не имеют некоторых структур (например, у микоплазм отсутствует клеточная стенка) или особенностей метаболизма (например, хламидии не синтезируют АТФ). Хламидии часто служат причиной мочеполовых и легочных инфекций, а также конъюнктивитов у новорожденных. Большинство риккетсии передается насекомыми, в частности вшами, вызывающими эпидемический (сыпной) тиф, а также клещами, индуцирующими лихорадку Скалистых гор, и водяными клещами, которые вызывают лихорадку цуцугамуши (японскую речную лихорадку, акамуши). Риккетсии — облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся в цитоплазме эндотелиальных клеток. Микоплазма и близкородственная ей уреаплазма являются после вирусов самыми мелкими из сво-бодноживущих микроорганизмов. Mycoplasma pneumoniae передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Уреаплазмы передаются половым путем и могут вызывать уретрит.

Грибы обладают толстой клеточной стенкой, содержащей эргостерин (эргостерол, полициклический спирт). Они растут в качестве совершенных форм in vitro, размножаются половым путем и как несовершенные формы — in vivo. Некоторые грибы формируют споры, устойчивые к воздействиям окружающей среды, а гифы могут давать дочерние тельца, называемые конидиями и представляющие собой разновидность спор. Сплетение гифов формирует мицелий и образует вегетативное тело гриба.

Некоторые виды грибов относятся к кожным паразитам, другие (дерматофиты) поражают преимущественно мертвые части кожи и ее производные (роговой слой, стержни волос или ногти), некоторые грибы способны к инвазии в подкожные ткани и формированию там абсцессов или гранулем. Глубокие грибковые инфекции, т. е. глубокие микозы, могут поражать жизненно важные органы, что, как правило, наблюдается у лиц с нарушенным иммунитетом. Распространение некоторых глубоких микозов — кокцидиозов, гистоплазмозов, бластомикозов — ограничено конкретными географическими регионами. Некоторые грибы (Candida, Aspergillus, Mucor) являются условно-патогенными (вызывают оппортунистические инфекции). Они "вездесущи", заселяют нормальную кожу или кишечник человека, но, как правило, индуцируют патологический процесс только при иммунодефиците. Подобно бактериям, многие грибы могут формировать смешанные и (или) колониеподобные сообщества.



Простейшие. Патогенные простейшие являются одноклеточными организмами, обладающими подвижностью, легко деформируемой плазматической мембраной и сложными ци-топлазматическими органеллами. Представитель жгутиковых — влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) — передается половым путем. Кишечные простейшие — дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica), кишечная лямблия (Giardia lamblia) — распространяются фекально-оральным путем. Паразиты, размножающиеся внутри клеток системы крови, плазмодии и лейшмании, передаются через кровососущих насекомых, в организме которых они совершают сложный жизненный цикл, прежде чем попадают к новому носителю. Еще один внутриклеточный паразит, токсоплазма (Toxoplasma gondii), проникает в организм человека либо после контакта с котятами, выделяющими ооцисты (оплодотворенные клетки споровиков), либо при употреблении продуктов из недоваренного мяса, которые содержат цисты (оболочечные формы паразита).

Гельминты (глисты, паразитические черви) представляют собой довольно сложные многоклеточные организмы с различающимися жизненными циклами. В зависимости от вида червя человек может заразиться либо взрослыми его особями (например, аскаридами), либо незрелыми (например, собачьими токсокарами) или неполовыми личиночными формами (например, эхинококком). Взрослые особи, поселяясь в организме человека, в основном не размножаются, но откладывают яйца или личинки, предназначенные для следующих фаз цикла, поэтому болезнь часто развивается как воспалительная реакция на яйца или личинки. Степень выраженности болезни, как правило, пропорциональна количеству червей, инфицировавших организм.

Паразитические черви подразделяются на 3 подкласса. Нематоды (круглые черви) характеризуются наружной коллагеновой оболочкой и несегментированным строением (аскариды, анкилостомы и кишечные угрицы, филярии, трихинеллы). Цестоды (плоские расчлененные черви) относятся к внекишечным паразитам, у которых от головки (scolex) отходит лента, составленная из плоских сегментов (проглоттид), покрытых всасывающей оболочкой. К этому подклассу относят свиного и бычьего солитеров, широкого лентеца, а также личиночные формы лентецов в виде цистицерков и гидатидных кист (пузырьков с жидкостью). Трематоды (плоские нерасчленен-ные черви) представляют собой подкласс примитивных листовидных червей с синцитиальной оболочкой. К ним относятся печеночная и легочная двуустки и живущие в кровеносной системе шистосомы.



Эктопаразиты принадлежат к типу членистоногих. В эту группу входят вши, клещи, клопы и блохи, которые, прикрепляясь к коже, на ней и паразитируют. Кожные поражения могут быть вызваны также жалом москитов или пчел. Членистоногие могут выполнять и функцию переносчиков возбудителей, например спирохет рода Borrelia, передаваемых клещами.
Механизмы инфицирования
Первыми и наиболее трудно преодолимыми барьерами для инфекций являются здоровая кожа, слизистые оболочки и их секреторно-экскреторные продукты. Для некоторых патогенных возбудителей губительны лизоцим, секретируемый слезными железами и расщепляющий пептидогликаны стенки бактерий, а также кислый желудочный сок. Кожные инфекции у здоровых людей с большей вероятностью возникают в местах повреждения — раневого, ожогового, хирургического — и могут вызываться резидентной микрофлорой (резидент — постоянный житель), имеющей относительно низкую вирулентность. В то же время агенты, проникающие в дыхательный, пищеварительный и мочеполовой тракты, изначально обладают вирулентностью, достаточной для нанесения повреждения и даже для преодоления барьеров в виде неповрежденных слизистых оболочек.

Итак, местом первичного внедрения инфекционных агентов, иначе говоря, входными воротами инфекции являются слизистые оболочки и кожа. Часто в области входных ворот развиваются патологические изменения, имеющие характерные черты инфекционного процесса, — формируется первичный аффект. Иногда входные ворота и первичный аффект не совпадают. Локализацией первичного аффекта определяются возможные пути распространения возбудителей по организму и даже весь ход заболевания. Все это заставляет уделять особое внимание тем защитным барьерам и тем механизмам их преодоления возбудителями, которые действуют в области ворот инфекции.



Дыхательный тракт. Ежедневно жители городов вдыхают в среднем около 10 000 микробов, включая вирусы, бактерии и грибы. Альвеол достигают только частицы размером 5 мкм и менее. Их атакуют и, как правило, поглощают альвеолярные макрофаги или нейтрофилы, привлекаемыми цитокинами. Эта система очищения в норме вполне эффективна, однако ее роль может быть снижена при курении, секреции вязкого субстрата при наследственном муковисцидозе, аспирации желудочного содержимого и травматической интубации. Она также "ослабевает" при вирусных инфекциях. Некоторые вирусы респираторной группы (например, возбудители гриппа) обладают гемагглютининами, которые прикрепляют углеводы к поверхности эпителия и тем самым препятствуют мукоцилиа-ному клиренсу, т. е. очищению с помощью слизи и ресничек. Встречаются бактерии (из гемофильной, коклюшной и паракоклюшной групп), которые вырабатывают токсины, парализующие деятельность эпителиальных ресничек. Туберкулезная палочка поселяется в альвеолах благодаря своей устойчивости к киллерному действию неактивированных макрофагов.

Желудочно-кишечный тракт. Большинство патогенных возбудителей попадает в пищеварительную трубку вместе с пищей или питьем. Профилактика: санитарное уничтожение отбросов и паразитов, борьба с мухами, мытье рук, использование чистой воды и хорошо проваренной пищи. Естественные барьеры на пути проникновения возбудителей кишечной группы включают кислотную часть желудочного сока, вязкий слой слизи, покрывающий внутреннюю поверхность кишечника, лизирующее действие панкреатических ферментов и выделение lgA-антител. Кроме того, патогенные возбудители должны конкурировать за овладение питательными веществами с обильной сосуществующей аутофлорой (резидентными бактериями). Защитные свойства пищеварительной трубки снижаются при небольшой кислотности желудочного сока, приеме антибиотиков, изменяющих баланс нормальной кишечной ау-тофлоры, при нарушении перистальтики или механической обструкции кишечника. Большинство вирусов, снабженных оболочкой, погибает под действием пищеварительных соков, однако вирусы, лишенные оболочки, могут оказаться устойчивыми (например, вирус гепатита А, ротавирусы, вирус Нор-вока и реовирусы). Ротавирусы непосредственно повреждают инфицированные ими кишечные эпителиоциты, в то время как реовирусы проходят через М-клетки слизистой оболочки кишки и проникают в кровоток без повреждающего воздействия на какие-либо клетки.

Энтеропатогенные бактерии поражают желудочно-кишечный тракт различными путями. Вырастая на загрязненных пищевых продуктах, определенные штаммы стафилококков высвобождают сильные энтеротоксины (экзотоксины), вызывающие пищевое отравление без признаков размножения возбудителя в кишке. Холерный вибрион и токсигенная кишечная палочка размножаются в слизи, покрывающей эпителий кишки. Их колониеподобные сообщества освобождают экзотоксины, в результате действия которых слизистая оболочка начинает выделять избыточное количество жидкости, что клинически проявляется диареей. Шигеллы, сальмонеллы и кампилобактер, напротив, проникают в слизистую оболочку и собственную пластинку слизистой оболочки кишки, повреждают их, вызывая изъязвления, кровоизлияния и воспаление. Возбудитель брюшного тифа Salmonella typhi проходит путь, начинающийся в поврежденной слизистой оболочке тонкой кишки, проникает через групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) в лимфатические сосуды брыжейки и мезентериальные лимфатические узлы, достигает кровеносных сосудов. После попадания возбудителя в кровоток возникает системная инфекция.

Микозы желудочно-кишечного тракта встречаются главным образом у людей с неполноценным иммунитетом. Грибы рода Candida склонны к паразитированию в многослойном плоском эпителии и могут вызывать кандидозный стоматит (молочницу полости рта), мембранозный эзофагит, а также поражать желудок, дистальные отделы кишечника и некоторые другие внутренние органы.

Цистные, т. е. оболочечные, формы кишечных простейших устойчивы к хлористоводородной кислоте желудочного сока. В кишке цисты превращаются в подвижные трофозоиты (вегетативные формы простейших) и с помощью лектинов прикрепляются к сахарам на поверхности кишечного эпителия. Дальнейшие события зависят от видовой принадлежности паразита. Лямблии прикрепляются к щеточной кайме эпителиальных клеток, тогда как криптоспоридии проникают в энтероциты, внутри которых образуют гаметы и споры. Entamoeba histolytica вызывает контактно-опосредованный цитолиз, аналогичный тому, который возникает под влиянием цитотоксических Т-лимфоцитов. Под действием каналоформирующего белка в оболочке ядра появляются поры, происходят деполяризация и гибель эпителиальных клеток, а возбудитель получает возможность проникнуть в стенку органа.

Кишечные гельминты, как правило, вызывают болезнь либо при скоплении в большом количестве (глистная обструкция кишки), либо при локализации в нетипичном месте (например, инвазия аскарид в желчные протоки с повреждением последних). Личинки некоторых глистов довольно быстро проходят через кишку, существенно не повреждая ее, а основные изменения можно видеть в тканях и внутренних органах. Так, личинки трихинелл образуют оболочку чаще всего в мышцах, а личинки эхинококка — в печени или легких.

Мочеполовой тракт. Нормальные мочевыводящие пути обычно стерильны, ток мочи способствует их постоянному очищению и изгнанию возбудителей. Механизмы, с помощью которых развивается инфекция этих путей, обсуждаются в главе 28.

Кожа здорового человека населена различными видами бактерий и грибов. Эти смешанные сообщества поддерживаются в метаболическом равновесии и подавляют избыточный рост любого из "пришельцев". Плотный внешний роговой слой эпидермиса периодически слущивается и обновляется. Низкий рН и наличие жирных кислот в нормальной коже дают преимущества резидентным микроорганизмам перед патогенными микробами. Формирование сообществ и распространение микробов по влажной и теплой поверхности слизистых оболочек происходят быстрее, чем по прохладной и сухой коже. Нагревание, загрязнение, повышенная влажность и повреждение могут снизить устойчивость кожи. При значительных повреждениях возбудители проникают не только в кожу, но и в кровь. Многие возбудители избегают эпидермальный барьер, попадая в кожу при укусах насекомых. Спектр таких возбудителей варьирует от вирусов (возбудитель лихорадки Денге), риккетсий (возбудители пятнистых лихорадок) и бактерий (возбудитель болезни Лайма) до простейших (например, возбудитель малярии или лейшманиоза) и даже гельминтов (возбудители филяриоза). В некоторых случаях проникновение возбудителя облегчается под действием факторов распространения или ферментов, содержащихся в слюне насекомого. Некоторые инфекционные агенты, например вирус бешенства, могут передаваться при укусах животных и даже активно преодолевать кожный барьер с помощью секреции протеолитических ферментов (личинки глистов анкилостом и шистосом).
Распространение и диссеминация возбудителей
Многочисленные инфекционные агенты являются инвазив-ными паразитами, т. е. способны проникать во внутренние ткани благодаря собственной подвижности и продукции протеолитических ферментов (стрептококковой гиалуронидазы, шистосомной протеазы и др.). Первоначально возбудители распространяются по поверхностям тканей, имеющих низкую сопротивляемость, например вдоль апоневрозов. Еще быстрее они расселяются по поверхностям серозных полостей (плевры, брюшины, мозговых оболочек) или вдоль периферических нервов. Это контактный путь распространения инфекции. Из ворот инфекции бактерии по лимфатическим путям могут проникать в региональные лимфатические узлы. Это лимфогенный путь распространения. При этом в воспалительный процесс последовательно вовлекаются сначала сосуды (возникает лимфангит), а потом лимфатические узлы (развивается лимфоаденит). Сочетание первичного аффекта с лимфангитом и региональным лимфаденитом называется первичным комплексом (первичным инфекционным комплексом).

Из лимфатических узлов микробы попадают в кровеносные сосуды, давая начало гематогенному пути распространения инфекции. Например, нелеченая стафилококковая инфекция из локализованного небольшого абсцесса (фурункула) в области входных ворот способна формировать первичный комплекс. Далее возможны бактериемия и более тяжелые проявления: эндокардит и множественные абсцессы в почках, головном мозге и других органах. Развивается септикопиемия — форма сепсиса, при которой в результате микробной эмболии в разных органах возникают метастатические абсцессы (о сепсисе см. главу 22). При гематогенном пути распространения в зависимости от вида возбудителя вторично формируются дистантные (по отношению к воротам инфекции) очаги воспаления, например абсцессы или гранулемы. Они бывают одиночными и множественными или крупными и мелкими, имеющими размер зерен проса. Таковы очажки при милиарном туберкулезе или микроабсцессы при кандидозе.

Вирусы могут распространяться от клетки к клетке при слиянии последних или благодаря транспорту по аксонам (полиовирус). Они способны также проникать в кровоток и перемещаться с помощью либо блуждающих макрофагов (ВИЧ-1), либо эритроцитов (возбудитель клещевой колорадской лихорадки).

Таким образом, в ряде случаев важнейшие признаки инфекционного процесса формируются и проявляются в зонах, удаленных от ворот инфекции. Так, вирусы кори и ветряной оспы проникают в организм через дыхательные пути, но первые признаки болезни проявляются в виде кожной сыпи.

Проникновение в кровоток отдельных слабовирулентных или невирулентных возбудителей происходит достаточно часто. Массивное проникновение в кровоток и распространение патогенных возбудителей, т. е. виремия, бактериемия, циркуляция в крови грибов или паразитов, сопровождаются повышением температуры тела, снижением артериального давления, гиперплазией селезенки и костного мозга и множеством других системных и органных симптомов и синдромов. Возникающие патологические процессы запускаются с помощью каскада цитокинов и других медиаторов, которые активируются бактериальными эндотоксинами или лизированными продуктами поврежденных клеток. При попадании инфекционных агентов в беременную матку через наружный маточный зев или кровоток могут возникать тяжелые поражения плода. Возбудитель сифилиса Treponema pallidum преодолевает плаценту в конце II триместра беременности и обусловливает у ребенка развитие врожденного сифилиса.

  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница