Методические рекомендации для руководителей образовательных учреждений и предприятий питания «Методические рекомендации по организации питания детей в возрасте от 1,5 до 17 лет, больных



страница1/4
Дата29.06.2015
Размер0,62 Mb.
  1   2   3   4


Методические рекомендации для руководителей образовательных учреждений и предприятий питания «Методические рекомендации по организации питания детей в возрасте от 1,5 до 17 лет, больных целиакией»

Авторы-составители:

Маталыгина Ольга Александровна – к.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней СПб ГПМА

Романовская Ирэна Эмильевна – к.ф.н. доцент, президент Общества больных целиакией «Эмилия»
Редактор:

Булатова Елена Марковна – доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России , заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный педиатр Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и СЗФО

В пособии представлены современные подходы к организации диетотерапии детей с целиакией. Обсуждаются особенности безглютенового рациона, практика питания больных в зависимости от возраста, периода заболевания, наличия осложнений. Даны рекомендации по коррекции рационов в связи с возникающими пищевыми дефицитами. В приложениях представлены перечни продуктов и блюд, запрещенных при этой патологии, продукты, содержащие «скрытый» глютен. Дан ассортимент основных продуктов, рекомендуемых для использования в питании детей с целиакией, суточные наборы продуктов на безглютеновой и безлактозной диете, а также перечень специализированных безглютеновых продуктов с их химическим составом и энергетической ценностью.

Издание предназначено для руководителей образовательных учреждений и предприятий питания, педиатров, врачей диетологов, в т.ч. лечебно- профилактических учреждений и учреждений образования, может быть использовано в качестве справочного материала родителями детей, больных целиакией.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение







5

Глава І




Общие сведения о механизмах развития и клинических проявлениях целиакии

5

Глава ІІ




Общие принципы организации питания детей при мальабсорбции

6

Глава ІІІ




Диетотерапия при целиакии

8

ІІІ.1

Специализированные безглютеновые продукты

9

ІІІ.2

Особенности диеты в связи с периодом заболевания, присоединением лактазной недостаточности и дисбактериоза

10

ІІІ.3

Профилактика и коррекция пищевых дефицитов, развивающихся на безглютеновых диетах

11

ІІІ.4.

Усиление оздоравливающих возможностей лечебного питания

11

ІІІ.5

Особенности организации кухни и приготовления пищи

12

Приложение 1




Таблица 1. Продукты и блюда, содержащие пшеницу, рожь, ячмень, овес

15




Таблица 2. Продукты промышленного производства, которые могут содержать «скрытый» глютен

17




Таблица 3. Продукты, разрешенные к использованию больными с целиакией

17

Приложение 2




Таблица 1. Безглютеновые каши промышленного производства

для лечебного питания детей раннего возраста



19




Таблица 2. Пищевая ценность низкобелковых безглютеновых смесей «Нутриген»

19




Таблица 3. Безглютеновые зерновые продукты

(для детей с целиакией в остром периоде заболевания)



20




Таблица 4. Безглютеновые зерновые продукты

(для детей с целиакией в стадии ремиссии)



20




Таблица 5. Таблица замены мучных продуктов

21

Приложение 3




Ассортимент основных продуктов, рекомендуемых для использования в питании детей, больных целиакией (основные виды продовольственного сырья и полуфабрикатов, а также готовых пищевых продуктов промышленного производства)

22

Приложение 4




Таблица 1. Примерный среднесуточный набор продуктов базовой безглютеновой диеты

25




Таблица 2. Примерный среднесуточный набор продуктов базовой безглютеново-безмолочной диеты

26

Приложение 5




Таблица 1. Содержание лактозы в различных молочных продуктах

27




Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность

специализированных безлактозных молочных формул



27




Таблица 3. Химический состав и энергетическая ценность

молочных формул на основе изолята соевого белка



28

Приложение 6




Таблица 1. Растительные и животные продукты, разрешенные на безглютеновой диете, являющиеся концентраторами витаминов

29




Способы дополнительной витаминизации

30




Таблица 2. Пищевые источники минеральных веществ, актуальных при целиакии

31




Таблица 3. Продукты – источники витаминов-антиоксидантов и биофлавоноидов

31




Таблица 4. Антиоксидантные возможности фруктов и овощей

32




Таблица 5. Содержание пищевых волокон в продуктах питания, разрешенных для больных целиакией

34




Таблица 6. Препараты-пробиотики для коррекции дисбактериоза кишечника у детей

34

Список литературы







35


ВВЕДЕНИЕ
Оптимальное питание - самое главное условие формирования здоровья ребенка и вырастающего из него взрослого. Вся совокупность эссенциальных и энергетических веществ, заключенная в продуктах питания, трансформируется в структуры тканей и органов развивающегося организма, создавая условия для сохранения жизни, устойчивых процессов роста, успешной адаптации к окружающей среде. Питание - это мощная и высокоорганизованная биологическая система, способная управлять ростом ребенка, влиять на качество и характер его развития. С пищей к ребенку приходит здоровье, однако с ней же могут приходить и болезни. Это означает, что в зависимости от условий питание может принимать характер либо фактора антириска, снижающего вероятность возникновения заболеваний, либо фактора риска, способного приводить к многочисленным патологическим состояниям. Изучение патогенеза различных заболеваний привело к выводу, что механизмы развития многих из них связаны с нарушением питания. Алиментарно-зависимыми оказалось боль­шинство хронических заболеваний и, прежде всего, неинфекционных болезней пищева­рительной системы. Особенное внимание в этой группе болезней привлекает патология, характеризующаяся нарушением расщепления, всасывания и транспорта пищевых веществ – синдром мальабсорбции. Классическим примером нарушенного кишечного всасывания является целиакия (глютеновая энтеропатия, код МКБ Х – К 90.0).
Глава І. Общие сведения о механизмах развития и клинических проявлениях целиакии
Целиакия - самое частое генетическое заболевание пищеварительной системы и наиболее распространенный вид мальабсорбции. Она характеризуется отсутствием метаболических систем, участвующих в ассимиляции определенного белкового компонента пищевых злаков – проламина (в медицинской литературе его часто объединяют с другим злаковым белком – глютенином и называют глютеном). По среднеевропейским данным частота целиакии в детской популяции составляет 1:250. При этом количество скрытых и атипичных форм целиакии в 7 раз превышает число клинически выраженных случаев. Риск рождения больного ребенка, если в семье кто-то болен целиакией, составляет 10%.

В условиях наследственной предрасположенности при потреблении пищи, содержащей глютен, возникают характерные морфологические и гистологические изменения в тощей кишке. Они заключаются в укорочении и даже полном исчезновении ворсин, уплощении покрывающих их клеток всасывательного эпителия, углублении крипт, гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации. При постоянном или даже периодическом нарушении диеты происходит резкое уменьшение площади поверхностного всасывания, снижение активности гидролитических ферментов мембранного пищеварения (особенно лактазы, щелочной фосфатазы, трегалазы), нарушение пищевой абсорбции, накопление продуктов неполного гидролиза. Повреждение двенадцатиперстной кишки нарушает её работу и как эндокринного органа, вызывая каскад гормональных нарушений с местными патологическими эффектами (повышение давления внутри кишки и в панкреатических протоках, угнетение панкреатической секреции, гипотония желчевыводящих путей) и системным действием (замедление процессов роста).

Прямым следствием происходящих в кишечнике патологических изменений являются упорные диспепсические расстройства - диарея, полифекалия, стеаторея; нарушение аппетита, повторные рвоты, увеличение размеров живота, метеоризм, боли в животе. Сопутствующее нарушение всасывания и потеря белков, жиров, минеральных веществ, витаминов вызывает задержку физического и психомоторного развития, истощение, потерю мышечной массы, остеопороз, множественный кариес, трофические изменения кожи, анемию, кровоточивость, нарушение зрения. Проникновение антигенов через поврежденную слизистую оболочку способствует развитию органоспецифических аутоиммунных и аллергических процессов и формированию таких заболеваний, как ревматоидный артрит, дерматит Дюринга, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный гепатит, и идиопатическая кардиомиопатия, аллергический дерматит, бронхиальная астма. Могут возникать эндокринные нарушения (недостаточность надпочечников, полиурия-полидипсия, панкреатическая недостаточность). Накопление токсических веществ в кишечнике и их проникновение во внутренние среды организма способны приводить к нарушению психо-эмоциональной сферы (гиперактивность, ослабление внимания, агрессивность, беспокойный сон), неврологическим (мышечные боли, судороги, парестезии) и психическим расстройствам вплоть до шизофрении. Ухудшается иммунитет с появлением частых вирусных заболеваний, фурункулеза, рецидивирующего афтозного стоматита. Развитие полиорганнного поражения приводит к инвалидизации больного ребенка и значительному нарушению качества его жизни.

Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения (нередко с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем) и ремиссии, которая иногда продолжается несколько лет. Болезнь может проявляться типичным набором симптомов, но и протекать без выраженных диспепсических проявлений (атипичная форма) или даже скрыто (латентное течение). Сроки клинической манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, компенсаторными возможностями кишечника и действием триггерных факторов (интеркурентые заболевания, психические и физические нагрузки и т.д.).

Основой для постановки диагноза является обнаружение морфологических и гистологических изменений - атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, дистрофические изменения эпителия на фоне глютенсодержащего питания и полная клиническая ремиссия с восстановлением структуры слизистой оболочки после исключения из рациона глютена.

Глава ІІ. Общие принципы организации питания детей при мальабсорбции
Лечебное питание ребенка должно помогать выздоровлению и способствовать поддержанию оптимального уровня развития. При болезнях, в основе которых лежит мальабсорбция, одновременно решать эти две задачи трудно, поскольку в основе составления лечебных рационов для этих больных лежит удаление на длительный срок, а иногда, как в случае целиакии, пожизненно, провоцирующих заболеваний пищевых веществ. Элиминация из диеты различных пищевых продуктов легко приводит к пищевому дисбалансу и чревата опасностью формирования дефицита минеральных солей, витаминов, белков, жиров. Например, при удалении злаков закономерно возникает дефицит селена, витаминов Е, группы В, белка, растительной клетчатки. При исключении молочной группы продуктов – кальция, витаминов А и Д, лактозы.

Ряд заболеваний вынуждает количественно и качественно изменять состав белкового, жирового и углеводного компонента. У детей с мальабсорбцией это условие требует обязательного привлечения специализированных продуктов питания и средств пищевой коррекции. Однако неадекватная замена одних продуктов другими может неоправданно увеличить или уменьшить квоту отдельных пищевых веществ в суточном рационе, что сделает общий дисбаланс питательных веществ еще более выраженным.


В то же время, несмотря на все трудности организации питания детей с мальабсорбцией, мы сталкиваемся с фактом, что никакое другое лечение без специальной диетотерапии не дает положительного результата.

Основными принципами составления лечебных рационов для этих больных являются:



  1. Выявление пищевых веществ, провоцирующих заболевание, и удаление их из рациона ребенка.

  2. Индивидуальная коррекция измененного рациона, при которой учитываются:

    • возникающие дефициты пищевых веществ, причем, не только по эссенциальным макро - и микронутриентам, но и по целому ряду минорных непищевых компонентов пищи;

    • дефициты энергии;

    • степень нарушенного питания и обусловленное ею снижение переносимости пищевых нагрузок (особенно белком и жиром);

    • функциональные нарушения кишечника и сопряженных с кишечником органов пищеварения (печени, поджелудочной железы), а также почек;

    • повышение чувствительности кишечника больных к осмотическим нагрузкам;

    • возраст ребенка и особенности его аппетита.

В идеальном варианте для каждого больного ребенка необходимо разрабатывать специальную диету с учетом вида патологии, возраста, состояния, переносимости отдельных продуктов, характера питания до заболевания и т.д. Такая система лечебного питания имеет большие преимущества, но требует домашнего пребывания ребенка с индивидуальной родительской и врачебной опекой. Для детей, посещающих учреждения образования, применяют групповой принцип организации лечебного питания. Несмотря на то, что он не может учитывать особенности каждого ребенка, предоставляется возможность организовать питание в соответствии с каждой нозологической формой заболевания.

Для того чтобы помочь родителям, врачам и педагогам правильно организовывать и контролировать лечебное питание ребенка, разработаны специальные наборы продуктов для различных диет и возрастных групп. Каждая диета имеет ссылку на целевое назначение, общую характеристику, определяемую её энергетической ценностью, химическим составом, набором продуктов, способом кулинарной обработки и режимом питания.

Возможность посещения ребенком с мальабсорбцией дошкольных образовательных учреждений определяется наличием специализированных учреждений (групп) компенсирующего вида для часто болеющих детей. Это условие особенно важно для детей, больных целиакией, так как им требуется не только отдельное меню, но и отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная столовая посуда и отдельные обеденные столы. Их прием в другие виды (типы) образовательных учреждений можно осуществлять только при наличии в них постоянного медицинского работника, который бы мог обеспечить ежедневный контроль питания с учетом особенностей приготовления безглютеновой пищи. Необходимым условием является наличие в детских учреждениях специализированных продовольственных товаров и сырья.

Важной составляющей организации лечебного питания детей является специальная гигиеническая подготовка и обучение персонала детских образовательных учреждений, а также санитарно-просветительная работа с родителями.

Глава ІІІ. Диетотерапия при целиакии

Диетотерапия при целиакии основана на принципе «шунтирования» пораженного метаболического звена за счет исключения из потребляемой пищи токсичного для этих больных глютена. Целиакия характеризуется стойкой пожизненной непереносимостью глютена, поэтому требует строгой и бессрочной безгютеновой диеты. Но эта сложность вознаграждается тем, что при безукоризненном соблюдении элиминационной диеты уже в течение года происходит полное восстановление структуры слизистой оболочки и значительно улучшается общее состояние больного.

Рацион больного ребенка конструируется с учетом возраста, тяжести состояния и соблюдения общих принципов: белковый и жировой компоненты обеспечиваются мясом, яйцами, молочными продуктами, растительным и сливочным маслом, углеводный – крупами, овощами, фруктами, ягодами.

Специфика заболевания диктует необходимость в дифференцированном подходе к выбору продуктов и блюд рациона. Это, прежде всего, касается продуктов с принадлежностью к злакам.



Подлежат исключению из рациона:

  1. Продукты и блюда, содержащие проламин – одну из 4 фракций белка пищевых злаков. В разных злаках проламин имеет свое название: в пшенице и ржи - глиадин, в ячмене - гордеин, в овсе – авенин, в кукурузе – зеин. Самое высокое содержание проламина имеют пшеница, рожь (33-37%) и просо (55%), умеренное количество обнаруживается в овсе (10%). Таким образом, в список запрещенных попадают все продукты и блюда, содержащие пшеницу, рожь, просо, ячмень и овес (табл. 1 Приложения 1).

  2. Продукты промышленного производства, содержащие скрытый (не декларируемый на упаковке) глютен. Пшеничная мука и ее компоненты часто используются как связующий элемент и стабилизатор в колбасах и сосисках, мясных и рыбных консервах, молочных продуктах (йогуртах, творожках, сырках), майонезах, кетчупах, соусах, «крабовых» палочках, продуктах быстрого приготовления – бульонных кубиках и растворимых супах, растворимом кофе, даже в кукурузных хлопьях, которые обычно врачи рекомендуют больным целиакией. Перечень этих продуктов представлен в табл. 2 Приложения 1. В большинстве европейских стран не реко­мендуется больным целиакией употреблять в пищу продукты, содер­жащие пшеничный крахмал (wheat starch), так как они содержат следы глютена.

Неявно глютен может поступать в организм не только с пищей. Пшеничная клейковина применяется в качестве основы жевательной резинки и в фармацевтической промышленности в составе наполнителя или оболочки таблеток. К таким таблетированным лекарственным средствам относятся «Глута­миновая кислота», «Декамевит», «Ибупрофен», «Квадевит», «Лития кар­бонат», «Метионин», «Пентоксил», «Динезин» и др. Глютен входит в состав некоторых зубных паст и зубных полосканий, клея на почтовых марках и конвертах, туши для ресниц.

Допускаются:

  1. Греча и кукуруза. Эти злаки имеют в своем составе незначительное содержание проламина (в гречихе - 1,1%, в кукурузе - 5,9%). К тому же проламин в них имеет особенный химический состав (не содержит пролин и глютамин), что, по-видимому, и позволяет больным целиакией употреблять эти злаки без вреда для себя. Не повреждают кишечные ворсинки рис, пшено, амарант, сорго, квиноа (рисовая лебеда).

При построении рациона можно использовать многие другие продукты из групп «мясо, рыба», «молочные продукты», овощи, фрукты», «жиры», напитки», «сладости» при условии, что они не содержат глютен (Табл. 3 Приложения 1).

ІІІ.1. Специализированные безглютеновые продукты.

На слизистую оболочку кишечника больного целиакией оказывают влияние даже микродозы глютена. Поэтому для больных целиакией очень важна доступность специальных безглютеновых продуктов, заменяющих хлеб, муку, крупы, пече­нье, макаронные изделия и пр. В соответствии с требованиями Codex Alimentarius ВОЗ, безглютеновыми могут считаться продукты, содержа­щие <20 ppm (2мг на 100г продукта) для продуктов питания, естественным образом не содержа­щих глютен, и <200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их производства. Многие компании для маркировки безглюте­новых продуктов используют символ «перечеркнутый колосок» и и/или надпись «без глютена»: «Gluten-free», «Gluten-frei», «Glutenfri», «Gliadinfri», «Sin gluten». «Sans gluten», «Senza glutine». Безглютеновый и безмо­лочный продукт имеет обозначение: «Milk lactose-free», «milchfrei», «utan njjIk», «laktostri». При производстве безглютеновых продуктов особое внимание уделяют чистоте сырья, так как должны быть исключены малейшие примеси токсичных для больных целиакией злаков.

Для маленьких детей с целиакией имеется широкий ассортимент специализированных безглютеновых каш промышленного производства (Табл.1 Приложения 2). Они выпускаются как безглютеновые молочные, так и безглютеновые безмолочные. Большая потребность в безглютеновых продуктах по­служила основанием для разработки отечественных специализирован­ных зерновых продуктов, готовых к употреблению («сухие завтраки») и сухих смесей «Нутриген» для выпечки хлеба, хлебобулочных и кондитер­ских изделий (Табл. 2,3,4 Приложения 2). Для того чтобы произвести адекватную замену мучных продуктов с глиадином на безглиадиновые варианты, можно воспользоваться данными, изложенными в табл. 5 Приложения 2.

В России сертифицированные продукты для питания больных целиакией представлены также фирмами «GLUTANO» (Герма­ния) и "Доктор Шер" (Италия). На мировом рынке такие продук­ты выпускают фирмы: Finax (Швеция), Moulas (Финляндия), Barkat (Англия), Organ (Австралия). Фирма Valio (Финляндия) поставляет широкую гамму безглютеновых молочных продуктов – молоко, сметану, сливки, простаквашу, кефир, творог, йогурт, десерты, сыры.

В целом диета при выраженной целиакии предусматривает увеличение по сравнению с физиологическими нормами энергетической ценности за счет белков и углеводов, ограничение жиров, повышенное потребление витаминов, кальция, железа и других минеральных веществ. Для выбора пищевых продуктов питания, не содержащих глютен, можно опираться на ассортиментный перечень продуктов и блюд, предназначенных для больных целиакией (Приложение 3) и среднесуточный набор продуктов для базовой безглютеновой диеты (Табл. 1,2 Приложения 4).

  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница