Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы



страница1/55
Дата29.06.2015
Размер9,04 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55
ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ

Функции пищеварительной системы

Пищеварительная система имеет вид трубки, отдельные участки которой представляют собой органы: пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка и прямая кишка; с ней связаны две самостоятельные большие железы — печень и поджелудочная железа — с выводящими путями. Верхняя часть этой трубки служит для приема и обработки пищи, средняя часть для всасывания, нижняя часть для выделения остатков.

Из сказанного вытекает, что основными функциями пищеварительной системы являются двигательная функция, секреторная функ­ция и функция всасывания.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ (МОТОРИКА)

Под моторикой мы подразумеваем всю двигательную деятельность, ко­торая служит для поддерживания напряжения стенки, для смешивания и про­движения содержимого. Эти функции обеспечиваются изменениями тонуса и различиями видами движений.



Тонус — это состояние напряжения, вследствие которого стенки полого органа плотно обхватывают содержимое; этот плотный обхват называется перистолой. Регуляция тонуса сложна и чувствительна; важную роль в ней играют центральные нервные влияния. Форма и положение органов с широким просветом, особенно желудка, зависят главным образом от тонуса. Отклонения от правильного тонуса как в сторону повышения (гипертония, спазм), так и в сторону его понижения (гипотония, атония) имеют очень большое физиологическое и клиническое значение. Нарушение топуса является частой причиной пищеварительных расстройств.

Перистальтика представляет собой волнообразные поступательные сокращения кольцевой мускулатуры полого органа, благодаря которым перемещается со­держимое. Она регулируется интрамуральными нервными сплетениями, зависит от тонуса и только косвенно, этим путем, на ней сказываются центральные нервные влияния.

Тонус и перистальтика, гармонически дополняя друг друга, обеспечивают двигательные функции полых органов Разные виды этих движений, например, ритмическая сегментация, Маятникообразные движения, антиперистальтика, анакатастальзия, большие движения тол­стой кишки, служат, с одной стороны, для перемешивания содержимого, с другой стороны, для его перемещения.

Перемешивание содержимого с пищеварительными секретами необходимо для пищеварения. Перемещение содержимого в местах, где пищеварительная система сохранила вид трубки (пищевод, тонкая кишка), происходит более или менее плавно, но в местах, преобразованных в органы, ограниченных сфинктерами (желудок, концевая часть толстой кишки), оно становится более сложным и происходит в виде опорожнения.

В нормальных условиях разные виды движений правильно координированы, так что эффект соответствует цели; такое состояние называется э в к и н е з и е и. При дискинезии правильная координация и последовательность движений нарушены, вследствие чего нарушаются также перемешивание и пере­мещение содержимого и опорожнение полого органа. Дискинезия является патофизиологическим субстратом различных нарушений подвижности, выра­жающихся то в ускорении, то в замедлении перемещения содержимого, но всегда являющихся причиной интенсивных неприятных ощущений.

Дискинезия представляет собой всегда лишь функциональное расстройство. Ахалазия отличается от дискенезии тем, что она приводит к резкому изменению формы пораженного органа: плавное перемещение содержимого, имеющее место в нормальных условиях при эвхалазии, при ахалазии нарушается, так как участок пищеварительной трубки или расположенный впереди него сфинктер продолжают оставаться в сжатом состоянии, создавая таким образом препятствие для прохождения содержимого; участок пище­варительной трубки над препятствием расширяется и слизистая вторично из­меняется. Ахалазия наиболее часто поражает пищевод и толстую кишку, реже другие отделы пищеварительной трубки. Вызванные ею патологические состоя­ния обозначаются приставкой мега-.

Кроме стенки органов пищеварения также и их слизистая оболочка снабжена мускулатурой, при помощи которой осуществляются движения поверхности, соприкасающейся с содержимым. Таким образом происходят изменения складок слизистой и движения ворсинок.

Изменения формы слизистой осуществляются с помощью ее мускулатуры и регулируются подслизистым нервным сплетением. Они обусловливают форму, количество и изменчивость складок слизистой. В нормальном состоянии складки приспосабливаются к подвижности стенки, особенно к степени ее растяжения; мы говорим, что они автопластичны. Потеря автопластики слизистой оболочки является признаком патологических изменений слизистой, например, воспалительной инфильтрации. Складки в этих случаях бывают твердыми, ригидными, мало изменяются при изменениях просвета органа.

В тонкой кишке аналогичным патологическим отклонением является наруше­ние подвижности ворсинок.

Полярность пищеварительной трубки. В принципе содержимое пищеварительной трубки перемещается только в аборальном на­правлении. Это свойство пищеварительной трубки, которое Альварез (Alvarez1) называет полярностью, обусловлено самой стенкой пищеварительной трубки и его можно наблюдать и на изолированных кишечных сегментах. Лишь в не­скольких местах происходит физиологическое обратное перемеще­ние, роль которого состоит в перемешивании содержимого (в желудке, в две­надцатиперстной кишке, в правой части толстой кишки). В других случаях обратное перемещение содержимого представляет собой патологическое явление и частый источник признаков (регургитации, руминации, отрыжки, тошноты, рвоты, непроходимости кишечника).

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ (СЕКРЕЦИЯ)

Секреция происходит практически на всем протяжении пищеваритель­ной трубки; роль секреции, происходящей на обоих концах пищеварительной трубки (в ротовой полости и в толстой кишке), состоит, главным образом, в размельчении содержимого и в механическом облегчении его перемещения, в то время как секреция, происходящая в средней части пищеварительной трубки (в желудке, в тонкой кишке и секреция больших желез), поставляет вещества, необходимые для пищеварения.

Секреторная функция привлекла к себе внимание физиологов раньше, чем моторика. Во времена Павлова расстройства секреции считались главным источником неприятных ощущений в области пищеварительного тракта. Однако позднее было установлено, что это положение неверно. Секреция пищеварительных ферментов обеспечивается таким образом, что отдельные секреторные органы в значительной степени могут заменять друг друга. Следовательно, даже при резком понижении желудочной или панкреатической секреции могут отсутствовать отчетливые субъективные признаки. Патологические проявления не­достаточной секреции — если они наблюдаются — выражены скорее в объективных при­знаках расстройства пищеварения, в растройстве резорбции и нарушении питания.

ВНУТРЕННЯЯ СЕКРЕЦИЯ3 4

Кроме секреции, в просвет пищеварительной трубки происходит и се­креция биологически активных веществ (гормонов) непосредственно в кровь. Эта внутреняя секреция встречается только в двенадцатиперстной кишке и в оральной части тонкой кишки. Наиболее давно и наиболее хорошо известен секретин, открытый в 1902 году Бейлиссом и Старлингом (Bayliss, Starling), стимулирующий выделение поджелудочной железой воды и бикарбо­натов. Следующим гормоном панкреатической секреции является п а н к р е о-з и м и н, стимулирующий выделение ферментов. Холецистокинин стимулирует опорожнение желчного пузыря и отток желчи в двенадцати­перстную кишку. Г а с т р и н,2 выделяемый в антральной части желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты. Энтерогастрон представляет собой гормон, оказывающий тормозящее влияние на секреторную и моторную деятельность желудка. В моче встречаются урохолецистокинин и антиурохолецистокини н.5

Был описан и ряд других пищеварительных гормонов, существование которых, однако, пока убедительно не доказано: гастрозимин, стимулирующий секрецию пепсина, гормон бруннеровых желез — энтерокинин, стимулирующий секре­цию либеркюновых желез, вилликинин, усиливающий движение кишечных ворсинок, дуоденин (инкретин), понижающий уровень сахара в крови, энтероцин, регули­рующий моторную деятельность кишечника, липокаик, вырабатывающийся в поджелу­дочной железе и регулирующий обмен жиров.

ВСАСЫВАНИЕ (РЕЗОРБЦИЯ)

Всасывание может происходить в любом месте пищеварительной систе­мы. Однако, лишь тонкая кишка представляет собой орган резорбции, имеющий практическое значение. Так как всасывание питательных веществ необходимо для жизни, тонкая кишка является единственной частью пищеварительной трубки, которая хотя бы частично должна быть сохранена.



ЭКСКРЕЦИЯ

Под экскрецией подразумевается выделение неиспользованных веществ в просвет пищеварительной трубки. (Следовательно, сюда не относится дефека­ция, которая представляет собой проявление моторной деятельности кишеч­ника). Эта деятельность является физиологически второстепенной и происходит практически только в толстой кишке

В норме в толстой кишке ряд неиспользованных веществ выделяется лишь в незначительном количестве (кальций, фосфаты, тяжелые металлы). Элиминационная деятельность резко выражена лишь при некоторых патологических состояниях, например, при отравлениях и при уремии.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Если отдельные функции пищеварительной системы рассматривать с точки зрения их важности для жизни, то на первом месте стоит резорб­ция и участие в промежуточном обмене веществ. Осталь­ные функции в большей или меньшей степени подчинены этой главной роли пищеварительной системы. Но если рассматривать эти функции в зависимости от того, как часто и в какой степени их расстройства бывают источником не­приятных ощущений, то на первом месте стоит двигательная функ­ция. Если проанализировать семиотику желудочно-кишечных заболеваний, то можно придти к заключению, что прямой причиной субъективных признаков в большинстве случаев являются расстройства моторики. Секреция сама по себе гораздо реже бывает источником неприятных ощущений и ее расстройства проявляются преимущественно объективными отклонениями. Внутренняя се­креция и экскреция имеют небольшое физиологическое и клиническое значение.

Расстройства двигательной функции больные воспринимают очень чутко и тяжело их переносят. Большинство симптомов желудочно-кишечной патологии составляют признаки, патологическим субстратом которых являются: дистония, дискинезия, нарушение проходимости или опорожнения, обратное перемещение, ахалазия и т. д. Расстройством двигательной функции объясняются не только явные проявления нарушения моторики — дисфагия, рвота, запор, понос — но и такие признаки как изжога, отрыжка, регургитация, которые раньше приписывались расстройству секреции.

Для клинической диагностики из этого вытекает правило, что у больного с наличием субъ­ективных признаков расстройства пищеварения, например, диспепсии без признаков нару­шения питания, причину жалоб следует искать скорее в расстройствах двигательной функции, чем в расстройствах секреторной функции или функции всасывания.



"ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ" И "ОРГАНИЧЕСКИЕ" НАРУШЕНИЯ

В гастроэнтерологии также встречается необходимость отличать функ­циональные расстройства от органических нарушений. Об 'органическом нарушении говорят в тем случае, если причиной заболевания является анат< мическое нарушение (например, воспаление, язва, опухоль), инфекция, Нарушение питания вследствие недостатка в пище какого-нибудь необходимого вещества, аллергия, или другой механизм, нарушающий структуру тканей. В отличие от этого при функциональных расстройствах не находят ни одной из перечисленных причин, ни нарушения структуры тканей и полагают, что в этих случаях имеет место нарушение регуляции

Патогенез, прогноз и терапия всех функциональных расстройств в основном одинаковы, несмотря на различие признаков. Функциональные расстройства могут вызывать интенсивные неприятные ощущения, но только в исключитель­ных случаях они приводят к осложнениям, опасным для жизни, которые, наоборот, довольно часто встречаются при органических заболеваниях (крово­течение, перфорация и т. п.).

Считают, что в клинической гастроэнтерологии не менее чем поло­вина заболеваний имеет функциональный харак­тер. Это обстоятельство отличает гастроэнтерологию от большинства остальных дисциплин. Относительное преобладание функциональных расстройств над ор­ганическими нарушениями является причиной того, что гастроэнтерология представляет собой несколько менее точную научную дисциплину, но зато терапевтически более благодарную, предоставляющую врачу широкие возмож­ности для применения его индивидуальных способностей и врачебного искусства.

Функциональные расстройства отличаются от органических нарушений не только механизмом их возникновения, но и методом их лечения, подходом к больному, прогнозом и определением трудоспособности. Поэтому необходимо, чтобы практический врач, если он даже не может сразу поставить точного диагноза, стремился хотя бы установить, к какой группе относится больной: то ли к группе больных с функциональными расстройств и, при которых необходимость в срочном проведении обследования и лечебных процедур меньше, а необходимость в советах больному и в психологическом воздействии больше, то ли к группе больных с органическими на­рушениями, при которых имеется большая опасность прогрессирования заболевания и осложнений и, следовательно, более срочная необходимость обследования и рационального лечения.

Литература

Патофизиологическое введение

1. Alvarez, W, С.: An introduction to gastroenterology. New York, 1948.

2. Orossman, M. I.: The continuing rapid advance in knowledge about gastrin. Gastroenterology 48:

416, 1965.

3. Ivy, А. С.: Internal secretions of the gastrointestinal tract. Chicago, 1942.

4. Maratka, Z.: Gastrointestinalnl hormony. Cas. Lek. ces. 88: 807, 1949. 6. SvatoS, A., Pddr, Z.: Hormony traviciho ustrojf. Praha, 1957.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая симптоматология это учение о признаках заболеваний. Разли­чают субъективные признаки или жалобы и объектив­ные признаки. Жалобы записывают в анамнестический раздел истории болезни, объективные признаки — в раздел данных объективного исследования.

Больные с заболеваниями пищеварительного тракта жалуются с одной стороны на боли в животе, с другой стороны на неприятные ощущения типа диспепсии, иногда сопровождающиеся отчетливыми проявлениями рас­стройств двигательной функции пищеварительной трубки. Симптоматология пищеварительных расстройств, наконец, включает в себя и не­которые другие жалобы и неприятные ощущения общего характера. Все эти признаки связаны друг с другом и часто бывают смешанными.

Объективные признаки находят при помощи объективных ме­тодов исследования, которые разделяются на основные и вспомогательные. Основные,клинические методы исследования основываются на на­блюдениях при помощи собственных органов чувств. К вспомогатель­ным методам исследования относятся инструментальные, лабо­раторные и графические методы исследования.

При клинических методах исследования используются, главным об­разом, зрение, осязание и слух (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация), а иногда и обоняние.

При инструментальных методах исследования применяемые ин­струменты расширяют возможность использования органов чувств, прежде всего зрения, путем интубации и освещения полых органов (эндоскопия), или при помощи просвечивания лучами Х (рентген).

При помощи лабораторных методов исследования можно химически или микроскопически исследовать содержимое и выделения пищеварительных органов, в случае необходимости после соответствующей стимуляции или после нагрузки (исследование секреции, кала). К этому присоединяются методы ла­бораторного исследования крови и мочи, в которых отражаются с одной стороны деятельность органов пищеварения (определение ферментов, печеночные пробы), с другой стороны — общее состояние организма, или же вид патологического процесса, поражающего организм (реакция оседания эритроцитов, картина крови, реакция Брдички и т. д.).

Современная медицина обогатилась и все больше обогащается вспомогатель­ными методами исследования, существенно увеличивающими точность диагно­стики. Но эти методы не всегда сразу можно использовать у каждого больного. Поэтому на практике основой диагностики продолжает оставаться суждение, основывающееся на анамнезе и на наблюдении при помощи собственных органов чувств. Клиническое исследование всегда стоит на первом месте: сначала анам­нез, затем физические методы исследования и только на их основании назнача­ются другие методы исследования. Выбор вспомогательных методов исследова­ния должен быть целенаправленным, а не шаблонным. Правильный выбор вспомогательных методов исследования зависит от качества и тщательности проведения клинических исследований.

Клиническое исследование не только определяет вид и объем дополнительных исследований, но также выдвигает специальные вопросы, направляющие вни­мание врача в смысле определенного подозрения или дифференциального диа­гноза. Такие целенаправленные вопросы имеют значение, например, для рентгенолога, исследование которого может быть значительно более эффективным.

СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Анамнез в гастроэнтерологии

Существует немного медицинских дисциплин, в которых анамнез имеет такое большое значение, как в гастроэнтерологии. Прежде всего у больных с функциональными расстройствами диагностика и терапия невозможны без подробного анамнеза. Часто встречаются также разные объективные отклоне­ния, напр., в данных рентгенологического или лабораторного исследования, не всегда связанные с неприятными ощущениями, на которые жалуется боль­ной; если не уделять внимания анамнезу, то настоящая причина неприятных ощущений может остаться нераспознанной.

Роль и значение анамнеза в гастроэнтерологии выражается в следующем:

1. При некоторых функциональных синдромах анамнез прямо приводит к по­становке диагноза (напр., при запоре, функциональной диспепсии, раздражен­ной толстой кишке, икоте и др.). Диагнозы этих заболеваний вообще не могли бы быть установлены без анамнеза; объективное исследование здесь служит лишь для того, чтобы не пропустить возможное органическое поражение.

2. При большинстве заболеваний органов пищеварения на основании анам­неза можно поставить вероятный предварительный диагноз, или два или три предварительных диагноза, между которыми затем будет сделан выбор при помощи объективного исследования.

Гораздо выгоднее провести дифференциальную диагностику уже на основе анамнеза и вслед за этим сделать целенаправленные исследования, чем на­гружать больного излишними пробами без определенного направления.

Если же данные объективного исследования не подтверждают предположения или не соответствуют ему, необходимо вернуться к анамнезу и вновь оценить его без предубеждения.

3. Меньшая часть болезней органов пищеварения не имеет типичной симпто­матологии; особенно это относится к начальной стадии развития злокачествен­ных опухолей. В этом случае необходимо, чтобы из данных анамнеза хотя бы возникло подозрение, а окончательное решение затем должно зависеть от объ­ективных данных; было бы ошибкой требовать от анамнеза больше, чем он может дать, и упустить время, которое так дорого именно в этом случае.



Проблема «латентных заболеваний». Интенсивность неприятных ощущений не всегда пропорциональна серьезности заболевания. В гастроэнтерологии часто бывает несоответствие между патолого-анатомическими данными и клини­ческой симптоматологией. Так наз. функциональные заболева­ния почти всегда вызывают значительные расстройства моторики, и поэтому характеризуются выраженными субъективными признаками. В противополож­ность этому анатомические повреждения вызывают неприят­ные ощущения лишь в том случае, если они приводят к расстройствам двига­тельной функции, к ирритации нервов или к ишемии; острые нарушения от­личаются большей склонностью вызывать неприятные ощущения, чем хрони­ческие заболевания. Следовательно, необходимо быть настороже, чтобы не до­пустить переоценки неприятных ощущений при функциональных расстройствах и недооценки неприятных ощущений при органических поражениях.

Особую проблему представляют собой органические заболевания, которые вообще не проявляются субъективно. Их можно разделить на несколько групп:

1. Заболевания, при которых неприятные ощущения появляются только при осложнениях, вызванных ими. Сюда относится хронический гастрит, большинство доброкачественных опу­холей (до тех пор, пока они нс препятствуют проходимости), дивертикулы. Несмотря на то, что сами по себе эти отклонения не вызывают неприятных ощущений, они требуют вни­мания и наблюдения в связи с опасностью серьезных осложнений, в особенности злокаче­ственного перерождения. Лечения не требуется за исключением тех случаев, когда можно. радикально решить вопрос простым способом, напр., удалением полипа.

2. Заболевания, которые при обычном течении вызывают более или менее типичные не­приятные ощущения, но иногда они бывают клинически латентными. При таком асимптоматическом состоянии они либо имеют небольшое клиническое значение и не требуют лечения, напр., грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, камни желчного пузыря, геморрой, или наоборот, представляют собой тем большую опасность, как напр., латентные язвы желудка, Которые могут без продромальных явлений кровоточить и перфорировать.

3. Прогрессирующие злокачественные заболевания, начало которых, а часто и прогрес­сирующее течение являются клинически латентными: злокачественные опухоли желудка, правой части толстой кишки, поджелудочной железы, прямой кишки. Разумеется, в этих случаях необходимо стараться выявить их и лечить как можно раньше и по возможности радикально.

Наиболее часто встречающиеся ошибки. Менее опытный врач допускает, главным образом, следующие ошибки: во-первых, слишком поддается влиянию жалоб больного или ранее установленных диагнозов; во-вторых, пытается на­сильно подвести жалобы больного под какой-нибудь известный синдром («подгон анамнеза»). Ввиду того, что он не способен полностью оценить анамнестические данные, он склонен при постановке диагноза больше опираться на результаты объективного исследования, что может привести к ошибкам. Следовательно, необходимо помнить, что только часть больных имеет «типичный анамнез», соответствующий описанному в учебниках анамнезу. На практике чаще всего встречаются картины нетипичные или неполные.

Но и опытный и неопытный врач чаще всего допускают ту ошибку, что не уделяют анамнезу достаточно времени. Существенные данные часто в спешке проходят без внимания. Сколько времени необходимо уде­лять анамнезу? Столько, сколько нужно для того, чтобы поставить предварительный диагноз или чтобы назначить те исследования, которые по­могут выяснить дифференциальный диагноз, если имеется больше возможностей. Иногда бывает достаточно посмотреть на больного и нескольких фраз, в других случаях необходим получасовой разговор. Если же из анамнеза не возникает определенного подозрения, уменьшается и надежда на то, что удастся установить диагноз с помощью объективного исследования.



Необходимость диагностической системы. В начале разговора больной спон­танно высказывает свои жалобы, а врач постепенно выбирает диагностические возможности. Соответствующие вопросы — положительные и отрицательные — дополняют необходимые сведения и внимание концентрируется в определенном направлении. В целой такой методике опроса исследующий должен иметь пред­ставление о диагнозе, т. е. должен знать диагностику соответствующей спе­циальности,

Правильный диагноз предполагает соответствие между субъективными и объ­ективными данными. К тому же необходимо знать, какие неприятные ощущения может вызывать то или иное отклонение. Врач должен постоянно совершен­ствоваться в оценке анамнестических данных и пополнять свой опыт, сравнивая свой предварительный и окончательный диагноз.

Можно заключить, что анамнез имеет различное значение: 1. у некоторых больных он прямо устанавливает клинический диагноз; 2. у других — а именно у большинства больных — приводит к возможному или предварительному диа­гнозу, который затем будет проверен или дополнен объективными исследова­ниями; 3. у остальных больных позволяет высказать подозрение хотя бы в общих чертах.

ОПОРНЫЕ ПУНКТЫ АНАМНЕЗА

При установлении предварительного диагноза на основании анамнеза большую роль играет распространенность по теории вероятности. И хотя в части случаев вероятность не подтверждается, все же в преобладающем количестве слу­чаев можно ею руководствоваться во избежание излишних неуверенных поисков.

Вероятность того или иного диагноза тем больше, чем чаще встречается это заболевание, чем чаще оно совпадает со статистической частотой по возрасту, полу, семейной предрасположенности и тому подобным обстоятельствам.

Мы попытаемся привести обзор важнейших обстоятельств, при которых на­личие определенных заболеваний будет вероятным и наоборот, обстоятельств, при которых оно не будет вероятным, но подчеркиваем, что речь идет только о показателях общего характера и, разумеется, всегда нужно считаться с от­клонениями .

ПОЛ И ВОЗРАСТ

У мужчин чаще встречаются следующие заболевания: язва двенадцати­перстной кишки, рак пищевода, желудка и прямой кишки, цирроз печени. У женщин чаще встречаются камни желчного пузыря, рак желчного пузыря и ахилический синдром, запор.

Непосредственно после рождения встречаются: желтуха новорожденных, врожденные аномалии и атрезии, врожденная гипертрофия пилоруса.

В детском возрасте часто встречается болезнь Гиршпрунга, целиакия, ин вагинация и интуссусцепция, кишечные паразиты.

В период полового созревания чаще всего начинаются функциональные расстройства желудка и кишечника, нервнодигестивная астения, запор (у деву­шек), язвенная болезнь.

У взрослых появляется холелитиаз (чаще у женщин, особенно после родов), язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, грыжи, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, циррозы печени; может удивить рак желудка, прямой кишки, поджелудочной железы.

После 40 лет необходимо думать о язве желудка и о раке органов пище­варения.

В более пожилом возрасте кроме опухолей встречается ахилический синдром (в особенности у женщин), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, артерио­склероз мезентериальных сосудов, гигантская язва желудка.

РЕДКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Злокачественные опухоли редко встречаются в возрасте моложе 40 лет. Относительно чаще выявляется рак желудка и прямой кишки. Рак пищевода и желчного пузыря почти всегда является уделом более пожилого возраста.

Ахилический синдром редко развивается в возрасте моложе 50 лет (у жен­щин, как правило, в менопаузе). Это же относится и к большинству грыж пищеводного отверстия диафрагмы (так назыв. скользящих).

Функциональные расстройства в большинстве случаев дают о себе знать уже в детстве, в пубертальном периоде или в раннем периоде зрелого возраста. Опасно считать расстройства, появившиеся после 30 лет, функциональными без тщательного исследования. В этом случае речь идет скорее о вторичных (рефлекторных) расстройствах пищеварения или о первых проявлениях на­чинающегося хронического заболевания. Нейродигестивная астения практи­чески никогда не проявляется у лиц, у которых до достижения зрелого возраста пищеварение было в общем нормальным. Во взрослом и пожилом возрасте, однако, могут появиться функциональные психогенные расстройства (обуслоп ленные психической нагрузкой).

Язва двенадцатиперстной кишки редко когда развивается после 40 лет; но она часто с опозданием диагносцируется у лиц, ранее предъявляемые жалобы которых не были правильно оценены.

Холецистопатия встречается исключительно у молодых мужчин и у девушек. Врожденной мегаколон (болезнь Гиршпрунга) и целиакия всегда дают при­знаки с детства, но могут и до взрослого состояния быть клинически латентными.

РАЗЛИЧИЕ КЛИНИЧЕСКИХ КАРТИН ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Одна и та же болезнь может проявляться по-разному, как показывает несколько примеров:

Острый аппендицит дает классическую картину «острого живота» с перито неальными симптомами преимущественно только у взрослых; у детей он, как правило, проявляется только в виде острой диспепсии (со рвотой), у стариков часто отсутствуют признаки раздражения брюшины даже и при перфорации.

Кишечные глисты могут вызывать серьезные расстройства у детей, но бывают клинически патентны у взрослых.

Язвенная болезнь у мужчин гораздо чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке (примерно 7: 1), в то время, как у женщин соотношение почти одинаково.

Пострезекционный синдром (демпинг) после операции по поводу язвы двенад­цатиперстной кишки у женщин встречается чаще и бывает более выраженным, чем у мужчин.

При остром холецистите у женщин больше опасность перфорации, чем у мужчин.

Обтурационньш илеус в детстве чаще всего вызывается инвагинацией, у взрос­лых — спайками, после 40 лет — опухолью, а у старых женщин также камнями желчного пузыря.

ЧАСТЫЕ КОМБИНАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

Некоторые патологические состояния, как правило, встречаются одно временно, например: болезни желчного пузыря и поджелудочной железы; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холелитиаз и дивертикулез толстой кишки (триада Сайнта); злокачественное малокровие и опухоли желудка; гемолитическая желтуха и камни желчного пузыря.

СЕМЕЙНОЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЕ

Доминантная наследственность известна при семейном полипозе толстой кишки, при болезни Пойтца-Егерса, при болезни Ренду-Ослера, при врожденных гипербилирубинемии и гемофилии.

Вопрос наследственности других заболеваний органов пищеварения досто­верно не выяснен. С семейным предрасположением следует считаться при яз­венной болезни, при раке желудка и толстой кишки, при регионарном энтерите и язвенном колите, при холелитиазе, ахилии, мигрени и при различных аллерги­ческих симптомах. Распространение этих заболеваний в прежних поколениях может быть, следовательно, диагностическим показателем. Особенно важно помнить об общем семейном распространении ахлоргидрии, пернициозной ане­мии, полипов желудка и рака желудка.

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Для диагноза часто решающим является тот факт, переносил ли боль­ной операцию брюшной полости и какую. Разумеется, что при «остром жи­воте» не думают об аппендиците, если больной уже перенес аппендэктомию; наоборот, предполагают возможность илеуса вследствие послеоперационных спаек.

ПОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДУЕМОГО

Определенную диагностическую ценность имеет также способ, каким больной высказывает свои жалобы и насколько драматически их описывает. В основном оправдывается правило, что больной с органическим заболеванием описывает свои неприятные ощущения более спокойно и рассудительно и не применяет сильных выражений: «непереносимые ощущения», «невозможно вы­терпеть», «доводящие до бешенства, до самоубийства», как это часто слышим от лиц с функциональными расстройствами. У последних также можно наблюдать различные эмоциональные реакции: заикание, плач, покраснение, мышечное напряжение, нервные тики. Функциональные расстройства вызывают значи­тельно большую эмоциональную реакцию, чем органические заболевания, ко­торая более угнетает больного. Типичной является, например, разница между флегматичностью больного раком желудка, своевременное лечение которого не было начато в связи с невнимательностью больного, и поведением больного функциональной диспепсией с карцинофобией, который на первый взгляд пси­хически выведен из равновесия, недоступен успокаивающему разъяснению и постоянно меняет врачей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значение анамнеза в гастроэнтерологии заключается в том, что при функциональных заболеваниях он сам по себе устанавливает диагноз, при остальных заболеваниях он должен привести, по крайней мере, к предвари­тельному диагнозу или к подозрению.

Диагноз, поставленный на основании анамнеза, разумеется, должен быть проверен объективными данными, поскольку он в известной степени опирается на теорию вероятности и может, следовательно, привести к ошибке в атипичных случаях.

Важным условием правильного анамнеза является знание диагностической системы и достаточное количество времени. Способ, каким больной высказывает свои жалобы, также имеет определенную диагностическую ценность.

Многие органические заболевания и анатомические отклонения не вызывают клинических проявлений и могут быть выявлены только при объективном исследовании; неприятные ощущения, о которых рассказывает больной, не всегда можно приписать этим выявленным данным.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница