Методические рекомендации Ставрополь, 2003



страница1/11
Дата29.06.2015
Размер0,65 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


МИНИСТРЕСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ



СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ

В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

Методические рекомендации


Ставрополь, 2003

Главный консультант – заведующий кафедры терапии ФПО,
д.м.н., профессор В.Д. Пасечников

Составители: к.м.н., доцент И.Г. Хрипунова

Ассистент А.Ф. Павленко
Рецензенты: Зав. кафедрой ПВБ лечебного факультета

к.м.н., доцент Н.К. Зорькина


к.м.н., доцент кафедры тера-

пии ФПО Т.В. Глухова

Методические рекомендации предназначены для студентов медициннских ВУЗов, врачей-терапевтов, врачей- интернов- терапевтов, клинических ординаторов и врачей общей практики.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Терапевты и врачи общей практики часто встречаются с больными, страдающими диареей. Она может быть ведущим клиническим синдромом при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В диагностике и лечении этих заболеваний (особенно на амбулаторном этапе) до сих пор допускается много ошибок, что определяет актуальность этой проблемы в настоящее время.




ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Под диареей (поносом) понимают частое (более 2-3 раз в сутки ) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс в количестве, превышающем 300 грамм при обычной диете.


Это определение требует некоторых дополнений и пояснений. Иногда ежедневный однократный жидкий стул может быть вариантом диареи. С другой стороны, стул 3-4 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивается как понос. Таким образом, важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале, которое при поносе увеличивается до 85 – 95% ( при норме 60- 75%).

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕИ



Диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, из которых 2 литра приходится на продукты питания, остальная часть представлена эндогенными жидкостями, попадающими в полость кишечника в составе пищеварительных секретов ( слюна –1,5 литра, панкреатический сок – 1,5 литра, желудочный сок – 2.5 литра, желчь – 0,5 литра, кишечный сок – 1 литр).

Большая часть этих жидкостей (70-80%) абсорбируются в тонкой кишке. Существенно меньшая их часть ( 1-2 литра) поступает в толстую кишку , где 90% также всасывается и лишь100-150 мл теряется с калом.

Всасывание воды из просвета кишечника осуществляется в тонком кишечнике энтероцитами ( зрелыми клетками вершин ворсинок), в толстом кишечнике – колоноцитами. Зависит этот процесс от транспорта электролитов. В тонком кишечнике преобладает пассивный транспорт воды и ионов натрия, хлора, бикарбонатов, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. В подвздошной и толстой кишке электролиты всасываются посредством энергозависимого механизма, вода же поступает пассивно за электролитами.

Натрий хлор, бикарбонаты проникают в парацеллюлярные пространства, повышают в них осмотическое и гидростатическое давление, что обеспечивает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови.

Параллельно с процессом абсорбции воды и электролитов из кишечника происходит их секреция в просвет кишки. Она осуществляется незрелыми клетками крипт за счет активации аденилатциклазы и повышения выработки цАМФ ( циклического аденозидмонофосфата), который увеличивает проницаемость апикальных мембран для натрия, калия и хлоридов, поступающих в полость кишечника и усиливающих секрецию воды в кишечнике.

В конечном счете всасывание в кишечнике зависит от баланса между двумя противоположными процессами – всасыванием и секрецией.

Резерв всасывательной способности толстой кишки достаточно велик

( максимально она может абсорбировать до 5-6 литров в сутки).

Диарея может возникнуть, когда:



  1. количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывающую способность;

  2. жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро;

  3. когда нарушаются процессы всасывания и повышается секреция воды и электролитов в просвет кишечника.

Таким образом, механизмы развития диарейного синдрома могут быть разными.



МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДИАРЕИ

Различают:


1) секреторную диарею, в основе которой повышенная секреция электролитов и воды в просвет кишечника. Она возникает при воздействии на слизистую бактериальных (холера) или вирусных энтеротоксинов; опухолях, выделяющих полипептидные гормоны; приеме слабительных группы антрахинонов (лист сенны, кора крушины, касторовое масло), применении химиопрепаратов (например,5-фторурацила), желчных кислот ( резекция подвздошной кишки ) или длинноцепочных жирных кислот, вызывающих рост патогенной флоры. Все эти факторы способствуют активации аденилатциклазной системы и повышают секрецию воды в просвет кишечника.

Диарея характеризуется безболезненным, обильным водянистым стулом с осмолярным давлением кишечного содержимого значительно меньшем, чем осмолярное давление плазмы крови.


2) гиперосмолярную диарею, которая наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, непереносимости лактозы), синдроме мальабсорбции, когда повышается поступление в кишечник осмотически активных веществ, а также при приеме солевых слабительных ( сульфата магния); антацидов , содержащих ионы магния ; сорбитола .

При этом варианте стул обильный (полифекалия) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
3) гиперкинетическую диарею, которая обусловлена повышением моторной активности кишечника ( особенно часто у больных с синдромом раздраженной кишки – СРК; тиреотоксикозом и др.).При этой форме диареи стул жидкий или кашицеобразный, необильный; осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

4) гиперэкссудативную диарею, которая возникает вследствие выделения в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите – НЯК), туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Стул при этом жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий выше осмотического давления плазмы крови.

Таким образом, каждому заболеванию соответствует тот или иной вид диареи, но часто наблюдается их сочетание.


КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАРЕИ

По этиологии:


  • инфекционная

  • неинфекционная


По длительности:

  • острая (до 2-3 недель)

  • хроническая (свыше З-х недель или при установленных частых эпизодах диареи в анамнезе)


ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ
Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3 недель, исключение составляют лишь инфекционные болезни, которые иногда могут продолжаться длительное время, но заканчиваться выздоровлением.

ЭТИОЛОГИЯ.

Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний. Чаще всего она наблюдается при:



  • некоторых заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся холестазом, интестинальных ферментопатиях (дефиците энтерокиназы, пролидазы, мальабсорбции глюкозы – галактозы, сахарозы – изомальтазы, лактазной недостаточности, глютеновой энтеропатии, эндемической спру),

  • тропической спру

  • болезни Уиппла,

  • эозинофильной гастроэнерите,

  • системном мастоцитозе,

  • экссудативной энтеропатии,

  • амилоидозе кишечника, иммунодефицитных синдромах (авриабельном неклассифицируемом иммунодефиците, дефиците IgA),

  • лимфомах тонкой кишки,

  • синдроме мальабсорбции,

  • экзокринной панкреатической недостаточности,

  • постгастрорезекционном синдроме,

  • при радиоционных поражениях кишечника,

  • воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК, Крона),

  • ишемическом колите,

  • гормонально-активных опухолях, туберкулезе и раке кишечника, эндокринных заболеваниях,

  • синдроме раздраженного кишечника.

Выяснение её причин должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального обследования и макро– и микроскопического исследования кала. При этом обращают внимание на консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира.


ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.
При сборе анамнеза обращают внимание на длительность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, связь диареи с болями в животе или метеоризмом, присутствие в стуле крови, частоту и выраженность кишечной перистальтики, изменения массы тела.

Обильный стул (полифекалия) с частотой 1-2 раза в сутки и выделением кашицеобразных, пенистых или жирных испражнений, плохо смывающийся с унитаза, с кислым или гнилостным запахом обычно оказывается проявлением энтеральных поносов и свидетельствует о синдроме мальабсорбции. Подтверждением такого вывода служит уменьшение выраженности диареи на фоне голодания.

Диарея с обильными водянистыми ипражнениями, сохраняющаяся при голодании, указывает на повышенную кишечную секрецию или на скрываемый больными прием слабительных.

Стул 4-6 раз в сутки и чаще с небольшим количеством каловых (нередко с примесью крови), сопровождающийся схваткообразными болями внизу живота и тенезмами, характерен для поражения толстой кишки. При этом частые позывы на дефекацию могут заканчиваться выделением не каловых масс, а комочков слизи, иногда смешанных с кровью. Недержание больными каловых масс может свидетельствовать о поражении анального сфинктера.

Наличие крови в каловых массах чаще всего обнаруживается при инфекционной диарее, воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулите, ишемическом колите, злокачественных опухолях и, как правило, исключает функциональную природу диареи (синдром раздраженного кишечника - СРК).

Примесь слизи в кале появляется при колитах, ворсинчатой аденоме тостой кишки, но может наблюдаться и при СРК.

Наличие непереваренных частичек пищи свидетельствует об ускоренном транзите содержимого по тонкому и толстому кишечнику.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет время возникновения диареи.

Так, поносы, обусловленные органическими поражениями кишечника, могут отмечаться в любое время суток, даже ночью.

Диарея, появляющаяся в утренние часы (как правило, после завтрака), является отличительным признаком ее функционального происхождения (СРК).

Большую помощь в правильной интерпретации диареи может оказать выявление других симптомов, сопутствующих нарушению функции кишечника.

Так, боли, локализованные в околопупочной области, характерны для патологии тонкой кишки. Боли, проецируемые в правой подвздошной области, чаще свидетельствуют о вовлечении в процесс слепой и терминального отдела подвздошной кишки. Схваткообразные боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, свойственны поражению сигмовидной кишки. Боли внизу живота, иррадиирующие в крестец и усиливающиеся после акта дефекации, говорят о преимущественных изменениях в прямой кишке. Опоясывающие боли в верхней половине живота наблюдаются при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.

Лихорадка – нередко появляется при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, НЯК), дивертикулите, злокачественных опухолях.

Снижение массы тела обычно сопровождает диарею при синдроме мальабсорбции, хронических воспалительных заболеваниях кишечника и колоректальном раке, не характерно для функциональный диарее при синдроме раздраженного кишечника.

Гиперпигментация кожных покровов и снижение артериального давления дает основание трактовать имеющуюся диарею как проявление хронической надпочечниковой недостаточности.

Признаки системности поражения (артрит, узловатая эритема, иридоциклит, первичный склерозирующий холангит) облегчают выявление неспецифического язвенного колита, болезни Крона.

Кратковременные эпизоды гиперемии лица позволяют заподозрить у больных карциноидный синдром.

Сочетание упорной диареи с длительно нерубцующимися и часто рецидивирующими гастродуоденальными язвами наблюдается при синдроме Золлингера-Эллисона.

Многочисленные функциональные жалобы у пациента (головные боли, ощущение «кома» в горле, невозможность спать н7а левом боку, потливость, похолодание пальцев рук, дизурические расстройства и т.д.) свидетельствуют о наличии у больного СРК.

При проведении диагностики и дифференциальной диагностики хронической диареи важно выяснить характер питания пациента, прием лекарственных препаратов, наследственную предрасположенность к воспалительным заболеваниям кишечника (болезни Крона, НЯК), злокачесвенным опухолям кишечника, злоупотребление алкоголя. Последнее время диарея у алкоголиков даже выделяется в качестве самостоятельной формы. Развитию кишечных расстройств у таких больных способствуют атрофические изменения слизистой оболочки кишечника и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы на фоне хронического алкогольного панкреатита.

К возникновению диарейного синдрома могут приводить перенесенные больными операции (резекция желудка и кишечника, ваготомия, холецистэктомия), курсы лучевой терапии, наличие сахарного диабета, врожденных энтеропатий.

Учитывая многообразие заболеваний, протекающих с диареей как основным клиническим синдромом, для их диагностики и дифференциальной диагностики применяется множество дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.



При болезнях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но необильный и может содержать кровь, гной и слизь. Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в отличие от энтерогенной, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, а стул – частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации.

Последовательность диагностического процесса следующая (см. алгоритм):



  1. Вначале следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериологической инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы (для этого: проводят микроскопическое и бактериологическое исследование кала и ректороманоскопию- RRS). Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обратить внимание на рН кала, который обычно выше 6,0. Снижение рН происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Повышение рН кала обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающего в розовый цвет. Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления – скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. При копрологическом исследовании выявляют избыток жира (стиаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбы крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения.




  1. После исключения воспалительных заболеваний необходимо установить преобладающий патогенетический механизм диареи. (для этого следует определить массу или объем кала за сутки).

При отсутствии полифекалии – наиболее вероятен гиперкинетический, при большом объеме кала – гиперсекреторный или гиперосмолярный тип диареи. Если в стуле избыточное количество жира и повышенная осмолярность – гиперосмолярная диарея; если нет стеатореи и гипоосмолярность каловых масс – гиперсекреторная диарея, не связанная с бактериальной инфекцией.

Чтобы уточнить природу диареи целесообразно перевести больного на голодную диету. Если через 1-2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается – предполагают симптом нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Когда диарея продолжается и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы можно предполагать гормоноактивную опухоль (ВИПому) или злоупотребление слабительными.

При эффекте алактозной диеты – диагноз гиполактазии; при аглютеновой диеты – глютеновая энтеропатия.

Предлагаемые схемы диагностики диареи от симптома к болезни подразумевает рациональный подход к применению соответствующих тестов в процессе этиологической диагностики. (схемы 1; 2).



Схема 1. Алгоритм действий при острой диарее



Симптомы тревоги”

Лихорадка > 38,50 С

Кровь в испражнениях

Тяжелая рвота

Симптомы обезвоживания



есть

нет





Диарея воспалительного

генеза

Симптоматическая терапия

Выздо-ровление

Отсутствие улучшения в течение 48 часов

Диарея невоспалительного

генеза

Обследование:

· бактериологическое исследование кала;

· исследование кала на яйца глистов, простейшие;

· определение токсина C. difficile;



· ректороманоскопия.


Специфическая терапия по показаниям


Схема 2. Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее.


Исключить:1. Причины острой диареи

2. Лактазную недостаточность

3. Предшествующие операции

на ЖКТ

4. Паразитарные инфекции

5. Прием лекарственных пре-

паратов


Лейкоциты в кале, анализ на скрытую кровь, сигмоскопия с биопсией, ирригоскопия

Патология
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница