История обезболивания в стоматологии (от древности до современности)



страница1/5
Дата24.06.2015
Размер0,92 Mb.
  1   2   3   4   5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


П.Ю. Столяренко

ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В СТОМАТОЛОГИИ

(от древности до современности)
Учебное пособие
(электронная версия)

© Столяренко П.Ю., 2014

© ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2014

Самара, 2014





Настоящее бывает следствием прошедшего.

Чтобы судить о первом,

подлежит вспомнить последнее...

Н.М. Карамзин

ПРИМЕНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

ОТ ГЛУБОКОЙ ДРЕВНОСТИ ДО XVIII ВЕКА
С древнейших времен человечество стремилось найти способы обезболивания при операциях, но до XIX века обезболивания в современном понимании не было. Применявшиеся методы понижения болевой чувствительности были примитивны, малодейственны и даже опасны для жизни оперируемого.

Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин "анестезия" в I веке н.э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры (действующее начало – М-холинолитик скополамин).

В 1721 г. в универсальном этимологическом английском словаре Ваiley's было дано определение термина "анестезия" – это "дефицит чувствительности". В Британской энциклопедии 1771 года под анестезией понималось "лишение чувств". Как сноподобное состояние, позволяющее проводить хирургические вмешательства, анестезию определил, предположительно, Оливер Уэнделл Холмс (Оliver Wendell Holmes) в 1846 г.

История развития обезболивания показывает, что параллельно с изысканием средств для общего обезболивания всё время делались попытки оперировать под местной анестезией, и мысль достигнуть обезболивания тканей человеческого тела на месте предстоящей хирургической операции едва ли даже не более древняя, чем идея наркоза. По крайней мере, поскольку можно судить по дошедшим до нас средневековым источникам, ещё египтяне пытались вызвать потерю чувствительности на коже прикладыванием жира священного нильского крокодила. Они также славились своим умением изготовлять различные опьяняющие и анестезирующие средства, главными составными частями которых являлись индийская конопля и опий. Вместо калёного железа были в ходу моксы из конопли, так как они полагали, что болезненность операции значительно уменьшится при помощи усыпительных свойств дыма индийской конопли.

По свидетельству Каспара Гофмана, ассирияне, производя у мальчиков обрезание, сдавливали им шейные сосуды и тем уничтожали боль, испытываемую при этой операции (Каппелер О., 1881).

Плиний Младший (Рlinius secundus, 32-79 гг. н.э.) и Dioscorides pedanius в 50-м году н.э. рассказывают, что мемфисский камень, истолчённый в порошок и политый уксусом, будучи приложен к обожжённым или поражённым частям тела, уничтожал все болезненные ощущения. Литтре полагает, что этот мемфисский камень был не что иное, как особый вид мрамора, который при обливании уксусом образовывал уксусную кислоту, производящую местную анестезию.

Покрынный альраунный корень (Аtropa mandragora L.) также часто упоминается в числе старинных анестезирующих препаратов. Он хорошо был известен грекам и, по мнению Бодена, до конца
16-го столетия этот корень весьма часто употреблялся как снотворное и анестезирующее средство. В странах, расположенных ближе к северу, основным средством общей анальгезии был этиловый спирт, с которым человечество в виде пива и вина знакомо более 6000 лет.

Отсутствие совершенного метода обезболивания компенсировалось скоростью проведения операции. Ещё в V веке до н.э. Гиппократ писал, что, "так как приходится оперируемым страдать, причиняющее боль должно быть в них наиболее короткое время, а это будет, когда сечения выполняются скоро".

В более близкие к нам времена – средние века, в эпоху Возрождения – зародилось немало идей, которые не потеряли своего значения до сих пор. Да и не могли медики всех времён не думать об обезболивании. Операция, даже самая незначительная, часто заканчивалась смертью пациента от болевого шока. В операционной одной из лондонских больниц до наших дней сохранился колокол, звуками которого пытались заглушить крики несчастных, подвергавшихся хирургическому вмешательству.

С.С. Юдин (рис. 1), выдающийся отечественный хирург и историк хирургии, приводит дошедшее до нас описание Даниэля Бекера (Daniel Becker, 1636) тяжёлой операции удаления ножа из желудка в XVII веке. Оно интересно с двух точек зрения. Во-первых, мы можем убедиться, насколько сложными могли быть хирургические вмешательства уже в те далёкие времена, а во-вторых, насколько несовершенно было "обезболивание". Сейчас этот термин в отношении к тому времени едва ли возможно употреблять без кавычек. Итак...




Рис. 1. Сергей Сергеевич Юдин (1891–1954). Внёс большой вклад
в совершенствование методов хирургического обезболивания
"... 25 июня 1625 года, убедившись, что сообщаемый больным анамнез "не есть плод фантазии" и что силы больного допускают операцию, порешили сделать её, дав "болеутоляющего испанского бальзама". 9 июля при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к гастротомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углём место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже рёбер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург Daniel Schabe вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечён "при аплодисментах присутствующих". На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течение 14 суток давалось лишь тепловатое питьё. Выздоровление.

В работе Бекера помещён портрет больного и изображение ножа размером 5,5 дюймов".

Таковы были хирургия и обезболивание (рис. 2). Неудивительно, что большинство оперируемых умирали не столько от самой хирургической травмы, сколько от боли и мук.

Многочисленные войны этого периода, внедрение в военную практику огнестрельного оружия и как следствие – многочисленные тяжёлые ранения – всё это способствовало развитию хирургии.




Рис. 2. Хирургическая операция в «донаркозный» период


Рис. 3. Амбруаз Паре (1510–1590).

Портрет кисти Вильяма Холла (фантазия)


В 1537 г. великий Амбруаз Паре (рис. 3), которого впоследствии стали называть отцом хирургии, был участником похода Франциска I против германского императора Карла V.

В то время огнестрельные раны надлежало заливать кипящим бузинным маслом. Пользы от этого было мало: муки же раненые испытывали жесточайшие. Они корчились от боли, а лекарь – от сознания, что их причиняет. Только люди железного здоровья могли выдержать эту варварскую процедуру. Этот метод лечения был в то время "обоснован" учеными-медиками. Они говорили, что пуля вносит в рану особый яд, и только огненный бальзам – бузинное масло – способен спасти раненого. Случай помог избавиться от этого принятого как должного метода лечения. Случай, сделавший переворот в хирургии благодаря тому, что произошёл он с великим человеком, способным из обычного наблюдения извлечь урок. У Амбруаза Паре после одного жестокого боя, когда раненые поступали сплошным потоком, кончился кипящий бальзам. Вместо "целительного масла" Амбруаз Паре приготовил свою болеутоляющую смесь. Наутро осмотр показал, что раны, обработанные "новоиспечённым" бальзамом, не имели покраснения, припухлости, ожогов; в то же время раны, обработанные кипящим маслом, были, как всегда, резко отёчны, кожа вокруг была покрасневшей и обожжённой. И, кроме того, все раненые, при лечении которых применялось новое средство, спокойно провели ночь, спали и проснулись свежими, исполненными новых сил, что, безусловно, способствовало выздоровлению. Те, кому обработали повреждения кипящим маслом, были совершенно обессилены болью.

Позволим себе привести описание этого случая.

«… Сия тонкая и деликатная работа исполняется руками и инструментами...

Через минуту зонд наткнулся на твёрдое препятствие. Паре облегчённо вздохнул:

– Пуля найдена! Тонкими щипцами с зазубренными губками удалось её ухватить; Паре потянул сильнее, и пуля, наконец, вышла. Солдат вскрикнул, лицо его залила бледность.

– Терпи! – приказал Паре. Оставалось влить в рану масло и перевязать пострадавшего. Паре повернулся и замер: на дне котелка чадило лишь несколько капель почерневшей от огня жидкости.

– Жан! – позвал Паре. – Масло, скорее! Жан откинул полог и с недоумением посмотрел на хозяина.

– Я же говорил, что масло кончилось, – произнёс он.

– Совсем? – молодой хирург был ошарашен.

– В бутыли ни капли.

Что делать? Только что он совершил невозможное: извлёк пулю, засевшую так неудобно, что здесь спасовал бы сам Шолиак, и всё напрасно! Пациент умрёт потому лишь, что неопытный хирург слишком щедро расходовал масло. Как назло, он перевязал полсотни врагов, а масла не хватило именно своему, пусть даже и мародёру. Теперь жди неприятностей, ведь полковник только сегодня предупреждал его: «Будь предусмотрительнее!» Что делать?.. Выжечь рану раскалённым пекеленом? (рис. 4).




Рис. 4. Выжечь рану раскалённым пекеленом (железом)? Амбруаз Паре. Случай на войне. Вверху показаны инструменты для прижигания различных ран. Из книги Ганса фон Герсдорфа «Полевая книга раневой хирургии» (1528)
Но сухое железо не сможет уничтожить сухой пороховой яд, и страдания больного только усугубятся. Здесь мог бы помочь териак (древнее, мнимое противоядие и всеисцеляющее снадобье, состав из множества ядовитых трав), но его нет под рукой. Дубле лечит отравления индийским безоаром. Скотина! Паре сам видел, как эмпирик собирал «индийский» камень на берегу реки. Молодой человек представил торжествующий взгляд соперника, и растерянность сменилась злостью.

Какого чёрта! Шарлатаны отправляют на тот свет сотни людей, получая за это деньги! Кто определит среди бойни, отчего умер этот прохвост? Да если сейчас рассечь бритвой яремную вену и выпустить из парня всю кровь, то никто, даже Жан, не заподозрит дурного. Ещё один труп среди сотни других...

Паре бросил взгляд на раненого, и мерзкие мысли споткнулись. Легионер сидел, запрокинув голову, на лбу выступили капли пота. Было видно, что ему очень нехорошо. Закон природы: любить и, любя, помогать. Помогать всем, без различия веры и подданства. С мародёра спросится и в этой, и в последующей жизни, но пока это не преступник, а страждущий. Значит, надо лечить, и то, что у тебя нет больше масла, не оправдывает тебя ни перед Богом, ни перед собственной совестью. Старуха-знахарка из Пьемонта учила прикладывать к воспалённым ранам печёный лук. Лука под рукой нет, но ведь существуют и другие средства. Можно использовать кровь голубки, а иной раз помогают душистые масла.

Паре взял флакончик с дорогим розовым маслом, смочил им клок белой, хорошо прочёсанной шерсти и вставил тампон в устье пулевого отверстия. Может быть, летучее масло оттянет на себя часть яда. Сверху Паре наложил обычную повязку с терпентином (сосновая смола) и яичным желтком.

Когда Жан увёл легионера, Паре ощутил слабость. Но надо работать, и он, превозмогая себя, продолжал операции. Ещё пять человек он перевязал, не выжигая в ране порохового яда. И то, что среди них оказалось два испанца, ничуть не утешало. Неважная ночь выпала на долю Паре. Он ворочался, часто вставал, но, опасаясь потревожить больных, к навесу не подходил, вздыхал и снова ложился в смятую постель. До его слуха доносились стоны, неразборчивый бред, порой – болезненные вскрики. Многие ли из лежащих под навесом доживут до утра? Более всего беспокоился Паре о тех, кому по недостатку масла не сделал прижигания. Жан де Виго – один из немногих авторов, писавших на родном языке и потому доступных Паре, – в восьмой главе первой книги «О ранах» утверждал, что заражение пороховым ядом убивает человека за сутки. Паре ждал утра.

Какой же ты медик, если не можешь спасти доверившегося тебе человека? Хирург-брадобрей! Брадобрей – ещё куда ни шло. Презренное звание, недаром палач относится к тому же цеху, что и ты... За прошедший день Паре пролил больше крови, чем иной палач в дни больших казней, не меньше десятка человек скончались у него на руках. Почему же так больно и тревожно именно за шестерых, обречённых на смерть авторитетом Виго? Должно быть, потому, что они гибнут по его, Амбруаза Паре, недосмотру.

Солнце ещё не появилось, ночной мрак едва начинал седеть, под утро удушливая жара спала, от Роны потянуло прохладой. Паре растолкал Жана, велел ему достать тонкие шерстяные одеяла и как следует укрыть раненых, чтобы уберечь от столбняка, происходящего, как известно, от холода и сырости. Потом пошёл по рядам, вглядываясь в бледные или пылающие лица, собственноручно напоил лихорадящих ячменной водой – простонародным средством, снимающим жажду и в силу своей слизистости гасящим всякий жар. Когда достаточно рассвело, Паре начал осмотр. Ночью умерли несколько больных, но среди них – ни одного из тех, за кого он больше всего волновался. Более того, приступив к перевязкам, Паре обнаружил, что раненые, не получившие должного лечения, чувствуют себя лучше остальных. Лихорадка тронула их слабее, раны почти не воспалились. Правда, края сохраняли синюшный оттенок, но так ведёт себя любая размозжённая рана. Но куда в таком случае делся яд? Ведь не может быть, чтобы десятки учёнейших медиков со времён Иеронима Бруншвига находились в плену чудовищного заблуждения!

… В этот день Паре не опасался неприятностей из-за нехватки медикаментов. Хирурги других отрядов были в том же положении. Лекарств не хватило всем, и материала для наблюдений оказалось более чем достаточно: на этот раз Паре огнестрельные раны не прижигал уже вполне сознательно…»


Рутина и косность всегда отличались жизнестойкостью. Амбруазу Паре не сразу удалось убедить коллег в том, что от предложенной им смеси гораздо больше пользы, чем от традиционного "бальзама". Однако у Паре был великий союзник – Гиппократ. "Прежде всего – не повреди!" – гласит одна из его бессмертных заповедей. Паре действовал в полном соответствии с ней. "Лечение, – втолковывал он, – не должно быть причиной новых страданий. Лечебный фактор должен не только устранять основное заболевание, но и облегчить страдание, вызванное им, а не увеличивать его". (Цит. по В.Ю. Островскому, 1983.) Так зарождалась идея противошоковой терапии, лежащей в основе современной анестезиологии.

Средние века породили идею – как общего, так и местного обезболивания. Правда, некоторые приёмы и методы тех времён с сегодняшних позиций всерьёз рассматривать нельзя. Например, имел распространение "метод общего обезболивания" путём удара тяжёлым предметом по голове. В результате сотрясения мозга больной впадал в бессознательное состояние и оставался безучастным к манипуляциям хирурга. К счастью, этот метод не получил дальнейшего распространения.

Для притупления сознания применялись и другие жесточайшие приёмы, в большинстве – физические, например, кровопускание, пережатие сонных артерий. До сих пор среди немедиков бытует термин "заморозка", хотя сейчас под этим отнюдь не имеется в виду охлаждение тканей как таковое (рис. 5). Об обезболивающем действии охлаждения впервые упоминает великий ученый и врач Востока Х-ХI вв. Абу Али Ибн Сина (Авиценна).
31
Рис. 5. Хирургическая операция в ХVI веке (ампутация)
Следующая цитата, заимствованная нами из сочинений Томаса Бартолина (Thomas Bartholinus), несомненным образом свидетельствует, что уже в средние века делались попытки получить местную анестезию: "An tiquam cauterio ulcera in membris excitentur, nix affricata induit stuporem. Id me docuit Marcus Aurelius Sewerinus in Gymnasio Neopolitano olim praeceptor meus et hospes, Chirurgorum hoc saeculo princeps. Rectissime autem nivem in vasculum materiae convenientis capax, sed olonga ad extremum et myrtiformi spezie, conjectam, sine rei ullius interventu applicavit. A gangraenae metu securos nos jussit, medicamento sub angustis parallelis lineis applicato, sensu vero post horae quadrantem sopito, secare locum indolentem licebit".

Приводим перевод этого фрагмента с латинского: "С древности язвы на конечностях прижигали каутером, натирали снегом, чтобы вызвать онемение. Этому меня давно учил мой наставник, авторитет целого поколения хирургов, Марк Аврелий Северный и чужеземцы в Неаполитанской гимназии. Правильнее же всего, если вы прикладываете к ткани конечности снег вблизи сосуда, но не надолго и в виде миртовой ветки, без опасения за последствия. Он приказывал нам делать, это не боясь гангрены. Истинная чувствительность восстанавливается через четверть часа, и до этого можно рассекать (ампутировать) нечувствительное место".

На территории современной Латинской Америки до вторжения на американский континент в конце ХV – начале ХVI веков испанских и других европейских завоевателей, хлынувших на новые земли вслед за Христофором Колумбом, существовали высокоразвитые культуры. Главными районами их распространения были Мексика, Центральная Америка и зона Северных и Центральных Анд. Наибольшего развития достигли культуры ацтеков, майя, инков. Медицинские познания индейцев доколониальной Америки были достаточно высокими, а в ряде случаев стояли выше европейских соответствующего периода (Прыгова Н.М., 1978). По мнению современных мексиканских специалистов в области истории медицины – Amezquita и соавт., – медицина мексиканских индейцев хотя и была связана с магией, но имела много рационального и внесла большой вклад в европейскую медицину. Болезнями органов полости рта занимались специалисты, именовавшиеся на языке науатл "нетлантатакони", а зубов – "тланпаланалицтли" или "тланатонауалицтли". Эти врачи широко пользовались в своей практике местной анестезией, употребляя экстракт корня мандрагоры, марихуаны, коку, тлапатл (Datura stramonium), пациентам давали вдыхать пары экстрактов из наркотических трав (de la Сruz).

Первое использование общей анестезии, вероятно, было в начале XIX столетия в Японии (Takebayashi H., 1964; Ogata T., 1973). 13 октября 1805 г. доктор Сейшу Ханаока (Seishu Hanaoka – рис. 6) хирургическим путём удалил опухоль молочной железы под общей анестезией. Его пациенткой была 60-летняя женщина по имени Kan Aiya. Все её сёстры умерли от рака молочной железы. Кан искала помощи у Ханаоки. Для обезболивания он использовал «Tsusensan» – применяемую внутрь через рот смесь трав, которую Ханаока подобрал после многочисленных экспериментов в течение 20 лет. Главный активный компонент растение Сhosen-asagao.


hanaoka
Рис. 6. Сейшу Ханаока (1760-1835) Ил. любезно предоставлена
профессором Yuzuru Kaneko, Япония
В рукописных книгах по медицине значительное место уделялось лечению "зубной боли". Были распространены «заговоры» и заклинания зубной боли, кроме того, на основании опыта народа при заболеваниях зубов принимались различные средства растительного происхождения: камфора, всевозможные полоскания из настоев трав, припарки семенами и др.

С мучительной зубной болью человечество имело дело всегда. Ещё из глубины веков пришла поговорка: "Человек часто забывает, что у него только одна жизнь, но то, что у него тридцать два зуба, – помнит всегда". В ХVII веке шотландский поэт Роберт Бернс так описал свои страдания в "Оде к зубной боли" (на рукописи есть пометка: "Написано в то время, когда автора терзала зубная боль"):

"Ты, завладев моей скулой,

Пронзаешь десна мне иглой,

Сверлишь сверлом, пилишь пилой

Без остановки,

Мечусь, истерзанный и злой,

Как в мышеловке.

Так много видим мы забот,

Когда нас лихорадка бьёт,

Когда подагра нас грызёт

Иль резь в желудке.

А эта боль – предмет острот

И праздной шутки!

Бешусь я, исходя слюной,

Ломаю стулья, как шальной,

Когда соседи надо мной

В углу хохочут.

Пускай их бесы бороной

В аду щекочут!

(Перевод С. Маршака.)
Даже скульптурное изображение жреца Лоокона с сыновьями, задушенного в Трое змеями, насланными Афиной, не передает, может быть, настолько весь спектр физических мучений, сколь ярко это изобразил в стихотворной форме Р. Бернс.

В течение многих веков удаление зубов выполнялось без обезболивания. Удаление зубов – излюбленная тема голландских художников ХVII века (рис. 7). Обращает на себя внимание отсутствие обезболивания при этой операции и наличие глубоко заинтересованных зрителей.

Развитие зубоврачевания в России происходило при Петре I, который сам интересовался и практиковал в этой области. Петр I овладел техникой удаления зубов и нередко применял ее на практике. Он постоянно носил при себе два набора инструментов: математический и хирургический (в последнем находились пеликан и щипцы для удаления зубов).


Рис. 7. Дантист (1622 г.), Геррит ван Хонтхорст (1590–1656);

Заезжие лекари. А. Хемскерк, ок. 1650 г.


В Санкт-Петербургском музее антропологии и этнографии хранится "Реестр зубам, дерганым императором Петром I". В коллекции содержится 73 зуба, удаленных лично Петром I, причем большинство зубов относится к молярам, то есть к группе трудноудаляемых. Несмотря на искривленность корней, у большинства зубов верхушки сохранены, что свидетельствует о хорошем для того времени владении техникой удаления.

В книге "Седая старина Москвы" написано: "...Царь превосходно рвал зубы. Однажды, гуляя по рынку Амстердама, остановился у лавки одного цирюльника, который дошел до такого совершенства, что рвал зубы ручкой чайной ложки и концом шпаги. Государь призвал его к себе, велел ему повторить опыты своего искусства и после нескольких уроков не уступал своему учителю. К русскому царю в гостиницу под вывеской слона, где царь жил, стали во множестве приходить голландцы, страдавшие зубной болью. Царь Петр рвал им зубы очень искусно и платил за то по шиллингу". Это уникальный пример того, что не лекарю платят деньги за лечение, а наоборот. (Цит. по Н. Смирнову, 1998.)

В 1710 г. им было введено звание "зубной врач". С открытием постоянных госпиталей (1707) и госпитальных школ при них стала осуществляться подготовка врачей широкого профиля, в программу обучения которых входило изучение патологии челюстно-лицевой системы (являющейся в то время разделом хирургии). Эта помощь включала ряд терапевтических, хирургических и зубоврачебных мероприятий. Лица, желавшие заняться зубоврачебной практикой в России, должны были сдавать испытания перед медицинской коллегией (что часто не соблюдалось). Из-за нехватки зубных врачей население практически было лишено возможности получить зубоврачебную помощь. В народе врачевали люди, которые получали свои навыки путем ученичества (Левицкий А.П., 1899).

Однако вернёмся к хирургии. Большое значение в древние времена приобрело сдавление нервных стволов (так называемая ligatura fortis) как мера, уменьшающая боль при операциях. Этот способ применяли в глубокой древности греки, арабы, в средние века и в начале эпохи Возрождения им пользовались Амбруаз Паре, Шуман (Ambroise Pare, Schuhman) и др. В 1781 г. английский хирург Джеймс Мур предложил в качестве болеутоляющего средства прижатие нервов различными способами: тугим бинтованием конечности, перетягиванием её, пальцевым прижатием, прижатием пелотами (Мооre J., 1784). Эта методика встретила энергичную защиту в лице Гунтера, Бэлля и других английских хирургов, но, несмотря на это, не нашлось охотников воспользоваться ею на практике, и только гораздо позже Жюве и Лигард применили этот способ в несколько уже изменённом виде. Однако эта методика в истории хирургии неоднократно осуждалась ввиду отрицательных особенностей: болезненности самого сдавления, возможных стойких параличей сдавливаемых нервов и даже гангрены конечности. В 1879 г. Эсмарх (рис. 8) ввёл в целях предварительной остановки кровотечения при операциях эластический жгут, который, помимо своего прямого назначения, сыграл большую роль в дальнейшем развитии анестезии конечностей.

Фридрих Эсмарх установил, что причиной асфиксии во время наркоза является обструкция верхних дыхательных путей из-за западения нижней челюсти и атонии языка. Он разработал простой, но, как оказалось, эффективный метод профилактики этого осложнения, заключающийся в выдвижении нижней челюсти вперёд. Для этого наркотизатору (а в настоящее время анестезиологу-реаниматологу) необходимо пальцами обеих рук захватить углы нижней челюсти и переместить её вперёд, большими пальцами надавить на подбородок и тем самым открыть рот. Вот что писал сам Эсмарх по поводу данной процедуры: «При асфиксии необходимо немедленно открыть больному рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд двумя руками, расположив указательные пальцы на восходящую ветвь и угол челюсти таким образом, что нижние зубы должны выступать кпереди от верхних… Если это не может быть выполнено из-за судорожного сокращения мышц, раздвиньте зубы


Рис. 8. Фридрих Август фон Эсмарх (1823–1908). Немецкий хирург, пионер медицины критических состояний и медицины катастроф. Фотография Эсмарха (справа), по всей видимости, сделана в начале 60-х годов XIX века (www.critical.onego.ru)
расширителем, захватите конец языка пальцами или языкодержателем и вытяните язык изо рта насколько это возможно». В настоящее время эта простая процедура называется приёмом Эсмарха и входит в алгоритм элементарных действий при выполнении реанимации (рис. 9).


Рис. 9. Приём Эсмарха
Другим вкладом Эсмарха в анестезиологию является разработанная им простая проволочная наркозная маска для проведения эфирной анестезии по открытому контуру (1877). Корзинообразный проволочный каркас маски позволял наркотизатору удобнее приспособить маску к лицу пациента вокруг рта и носа. Один конец маски был изогнутым в виде ручки. Над каркасом растягивалась трикотажная или марлевая ткань (6-10 слоев), на которую капали эфир или хлороформ. Поскольку маска не прилегала плотно к лицу больного, он вдыхал пары анестетика вместе с воздухом (рис. 10).

Рис. 10. Маска Эсмарха (www.critical.onego.ru)
В дальнейшем он разработал специально для военно-полевой хирургии комплект усовершенствованных им же принадлежностей для проведения анестезии хлороформом по открытому контуру. Этот комплект находился в кожаном чехле и включал в себя языкодержатель, роторасширитель, усовершенствованную маску Эсмарха и градуированную бутыль для хлороформа (рис. 11).

Давно известно действие холода как обезболивающего средства (рис. 12). С середины ХVI столетия им пользовались по совету Томаса Бартолина (Тhоmаs Ваrtholinus, 1661). Затем это средство было забыто, и только спустя два столетия Арнот и Герард (Аrnott, Gеrard) стали вновь применять его для анестезии. В 1848 г. Арнот провёл первые опыты по местному анестезирующему действию холода. В 1866 г. был основательно разработан способ местной анестезии при помощи предложенного Ричардсоном (Benjamin Richardson) распыления эфира (рис. 13). В 1867 г. он же предложил ещё два новых анестезирующих средства: метиловый эфир и двухлористый метилен. Распыление эфира при помощи пульверизатора (рис. 14) было наиболее совершенным методом местной анестезии и


Рис. 11. Наркозный набор Эсмарха для военно-полевой хирургии
сохраняет определённое значение и в настоящее время. Л.Л. Левшин так описывал этот метод: "Защитив соседние части кожи ватой, пульверизуют серным эфиром приблизительно на расстоянии 1-3 см от места, где хотят сделать разрез". Через 2-3 мин после начала распыления эфира поверхность кожи белела и замораживалась. Поверхностные слои кожи при разрезе были нечувствительны и бескровны. При более глубоких разрезах появлялись чувствительность и кровотечение. Поэтому и распыление эфира было применимо только при небольших поверхностных операциях – вскрытие абсцессов, поверхностных флегмон и т.п.

Рис. 12. Томас Бартолин (1616–1680). Врач, профессор анатомии и математики Копенгагенского университета, лейб-медик датского короля и член Государственного совета. Описал метод местной анестезии с помощью охлаждения снегом


Рис. 13. Бенджамен В. Ричардсон (1828–1896). Английский врач. Использовал эфир для быстрого охлаждения тканей. Возглавлял Лондонское медицинское общество, издавал два медицинских журнала и был известным поэтом, писателем и драматургом, автор научно-фантастических романов


Рис. 14. Paспылитель эфира Ричардсона и улучшенное исполнение
Welsh, 1866 г. (Ил. W. Hoffmann-Asthelm, 1985 г.)
Для более быстрого действия предполагалось вместо серного эфира применять для разбрызгивания на коже хлорметил, замораживающее действие которого в принципе ничем не отличалось от действия эфира.

Жидкий углекислый газ и сернистый углерод тоже применялись для местного обезболивания, но замораживающее действие, основанное на быстром испарении, мало, чем отличалось от прочих подобных им средств. Кроме того, их применение было громоздко и технически затруднительно.


обезболивание в зубоврачевании xix века
В первой половине XIX века до открытия наркоза и местной инъекционной анестезии основными источниками обезболивания в зубоврачевании были народная медицина и опыт предыдущих поколений. Из далекого прошлого к нам дошли любопытные рекомендации (цит. по Г. Мироненко, 1997): "Зубную боль можно успокоить, если ... обернуть больной зуб маленьким кусочком пергамента, исписанным молитвами; поместить в дупло живую вошь или поцеловать осла, или откусить голову живой мыши, или полоскать зубы утренней мочой ребёнка (предпочтительно мужского пола).

Кай Плиний Старший описал распространенные способы лечения зубной боли в античном Риме:

- лягушку сварить в вине и этим отваром полоскать рот; у кого крепкий желудок – можно съесть лягушку;

- сорок шесть лягушачьих сердец сварить в старом масле и класть масло в ухо соответствующей стороны;

- класть в ухо соответствующей стороны вороний или воробьиный помет, смешанный с маслом;

- нюхательный порошок вкладывать в ноздрю: у мужчин – левую, у женщин – в правую или противоположной стороны.

Серапиний Старший при затрудненном прорезывании зубов рекомендовал массаж десен и смазывание их заячьим мозгом, медом и куриным жиром".

После разработки способа Ричардсона с целью анестезии при удалении зубов и для распыления эфира одновременно с обеих сторон альвеолярного отростка применялось предложенное Кюне (Kűhne) приспособление – вилкообразный стержень (рис. 15). Получаемое в результате распыления эфира обезболивание было поверхностно и непродолжительно. Следует при этом отметить, что оттаивание замороженных тканей сопровождалось болями.



Рис. 15. Распылитель Ричардсона, применявшийся для местного обезболивания при удалении зубов

В России проводились также работы по изучению обезболивающего действия холода (Ефремовский И., 1879; Березовский С.Е., 1890; Маслов Г.А., 1904; клиники, руководимые А. Китером, П.П. Заболоцким-Десятовским и др.).

И. Ефремовский установил, что распыление эфира на слизистую оболочку сопровождается более значительной болезненностью, чем распыление на кожу, и напоминает боль при ожоге второй степени. Он также отметил, что метод обезболивания холодом ото льда вызывает воспалительные явления и иногда даже гангрену, а анестезируются только поверхностные ткани.

С.Е. Березовский испытал как местно-обезболивающее средство хлористый метил (хлорметил). По указаниям автора, хлорметил, несмотря на хорошее обезболивающее действие, из-за многих местных осложнений не получил распространения.

Г.А. Маслов, применивший бромистый этил и хлорметил в зубоврачебной хирургии, указывает, что распыление бромистого этила применяется редко, так как достигаемое им охлаждение быстро проходит, обезболивание недостаточно, применение хлопотливо (требуется аппарат Ричардсона) и нередко вызывает омертвение тканей. Единственным достоинством хлорметила является невоспламеняемость его паров.

В 1867 г. впервые был рекомендован как обезболивающее средство путем замораживания хлорэтил. Из всех замораживающих жидкостей только он сохранил свое значение как местно-обезболивающее средство в общей и стоматологической хирургии (Вайсблат С.Н., 1962). Хлорэтил сравнительно с эфиром давал более быстрое и интенсивное охлаждение, но также на небольшую глубину. Замораживанием с помощью хлорэтила пользовались для вскрытия поверхностных абсцессов и флегмон, а также для удаления зуба.

Обычно он не вызывал некроз тканей, если прекращали замораживание при появлении "снежной полосы".

Получаемое хлорэтилом обезболивание также поверхностно и кратковременно. Даже удаление не очень подвижного зуба очень часто сопровождалось значительной болью.

Многие авторы занимались измерением температуры внутри лунки зуба после анестезии десны хлорэтилом и выявили, что температура понижается только до +19°, а для существенной потери чувствительности необходимо +4°.

По наблюдениям М. Каменской (1900), Г.А. Маслова (1904), С.Н. Вайсблата (1948), безболезненное удаление зубов под хлорэтиловым замораживанием десны связано с общим действием хлорэтила, когда больные при местном применении препарата вследствие вдыхания его паров впадают в состояние кратковременного полузабытья (анальгетическая стадия наркоза).

В 1894 г. зубной врач Карлсон (Carlson) в результате применения хлорэтила для обезболивания вмешательства во рту обнаружил, что пары хлорэтила вызывают состояние, сходное с наркозом. Это открытие дало основание предложить хлорэтил в качестве средства для наркоза.

Л.Л. Левшин описывает способ химического воздействия на кожу для получения обезболивания. После смазывания кожи расплавленной карболовой кислотой в 85° спиртовом растворе появляется чувство жжения, сменяющееся анестезией кожи, после чего производят разрез кожи через все слои, не причиняя боли. Предварительное смазывание кожи уксусом усиливало действие фенола.

А.В. Вишневский (1956) отмечает, что настоящая история современных способов местного обезболивания начинается с открытия Вуда (Wood), предложившего вводить лекарственные вещества под кожу при посредстве полых игл (1853). Его метод дал возможность не только вводить вещества в общий круг кровообращения в силу всасывания их из подкожной клетчатки, но и подводить эти вещества к нервам. Из этой мысли он исходил, когда лечил невралгии впрыскиванием морфина по соседству с нервными стволами.

Хирурги сразу воспользовались этим открытием и пытались проделывать различные мелкие операции, впрыскивая больным под кожу в месте предполагаемой операции различные другие вещества: хлороформ [Гунтер (Нunter)], глюкозид сапонин [Пеликан, Келер (Pelikan, Kоеler)] и т.п. Конечно, это было быстро оставлено, так как инъекции в ткани большинства из этих веществ вызывали болезненность и раздражение на месте их введения, и только морфин в силу своего общего действия позволял получать иногда некоторое понижение чувствительности при операциях. Все виды местного обезболивания, сопровождающиеся раздражением и болью до наступления анестезии, Либрейх (Libreich) называл "anaesthesia dolorosa" и тогда же показал, что даже дистиллированная вода, введенная в ткань, обладает свойствами вызывать анестезию. Представление, что вещества, действующие как наркотики, должны влиять обезболивающим образом и местно, странным образом сохранялось у хирургов очень долго. Аран (Aran) говорил: "Все летучие вещества, известные как обезболивающие, обладают в равной мере местно-обезболивающим действием при применении их внутрь или на кожу". Однако на самом деле этим качеством обладали лишь некоторые вещества – этилен хлористый, этил и отчасти эфир. Эта "болевая анестезия", вполне естественно, в дальнейшем не нашла практического применения. Подкожное введение растворов морфина и атропина из-за общего действия морфина могло вызывать некоторое понижение болевой чувствительности в месте введения, но не в такой степени, чтобы производить безболезненно даже простейшие хирургические и зубоврачебные вмешательства. Естественно, что сколько-нибудь широкого практического применения подкожное обезболивание не имело. В руководстве под редакцией Питы и Бильрота по этому поводу написано следующее: "Многие врачи теперь ещё верят в местное действие подкожных впрыскиваний. А между тем опыт показывает, что действие впрыскиваний бывает только общее".

Из сказанного надо сделать вывод, что уже в 70-е годы XIX века была подготовлена почва для подкожного введения лекарств – с целью местного обезболивания. Хирургическая мысль работала в этом направлении. Неизвестными оставались вещества, избирательно действовавшие на чувствительные нервные окончания кожи, слизистой оболочки, надкостницы и глубжележащих тканей.

При изучении клинических отчетов больниц и госпиталей 70-х годов XIX столетия А.А. Зыкову (1954) не удалось найти указаний на применение местного обезболивания. Автор пишет: "Если оно и применялось, то, очевидно, в самых незначительных масштабах для простейших хирургических вмешательств".

Очень наглядно соотношение внимания к наркозу и местной анестезии в 70-80 гг. XIX века. В руководстве к общей и частной хирургии под редакцией Бильрота и Люкке в разделе, посвященном анестезирующим средствам, общей анестезии отведена 251 страница, а местному обезболиванию только 7 (Каппелер О., 1881).

Как же в конце XIX века решалась проблема местной анестезии в зубоврачебной практике? Начнём с рассмотрения вопроса обезболивания при удалении зуба. В "Руководстве по зубоврачебной науке" Д.С. Леви (1882) пишет: "Для того чтобы подавить неизбежную при выдергивании боль или, по крайней мере, уменьшить её, при зубоврачебных операциях, соединённых с сильными болями, прибегают к анестезии. Здесь следует строго отличать местную от общей (наркоза); тогда как при первой только оперируемая часть делается нечувствительной и никогда не бывает серьёзных последствий, вторая действует на мозг и, лишая сознания, ведёт к общей нечувствительности (анестезии). Местная анестезия только в некоторых случаях приносит пользу и, по причине неверности действия, мало употребляется. Сюда относятся: 1) действие холода посредством Ричардсоновского эфирного пульверизатора и 2) разогревания окружающих мягких частей посредством calorific fluid Снэпа. Оба эти способа при хороших условиях, то есть если зуб вообще можно выдернуть без особенных болей, дают благоприятные результаты. Если же подлежащий извлечению зуб стоит крепко в челюсти, и если при экстракции его неизбежна сильная боль, то ни одно из обоих средств не принесёт существенной пользы. Электричество было применено в различных случаях как средство, вызывающее местную анестезию; о нем можно сказать то же, что уже было высказано по поводу других средств. Кроме того, иногда благоприятный успех заключается в воображении больного".

Говоря о наркозе и целесообразности обезболивания, автор сообщает следующее: "Здесь, прежде всего, нужно обратить внимание, следует ли вообще прибегать при зубных операциях к общей анестезии, имевшей иногда гибельные последствия. Отдельные болезненные зубные операции, как-то: извлечение зуба, экстирпация пульпы и т.д. – так непродолжительны, что непростительно, ради такой пустой операции, подвергать жизнь человека опасности. Бывают, однако, положения, где мы принуждены прибегнуть к общему наркозу: выдергивание зуба мудрости при полном анкилозе, необходимость одномоментного удаления большого числа крепко сидящих зубов, также выраженное желание больным только при общем наркозе подвергнуться операции."

В "Руководстве зубных болезней" Ю. Шефф (1882), касаясь местной анестезии при "извлечении зубов", указывает: "Сюда относится холод, смачивание десны над и под удаляемым зубом эфиром и местное применение электричества. Richardson устроил особый аппарат, эфирный spray, которым эфир направляется в виде мельчайшего дождя на оперируемое место десны. В новейшее время в торговле появилось новое средство "calorifiс fluid", которое расхваливается как местно-анестезирующее. Об успехах его до сих пор ничего не известно".

В 1890 г. в руководстве по зубным болезням J. Parreidt, касаясь вопроса обезболивания "при извлечении зубов", пишет: "Так как извлечение зубов нередко представляет весьма болезненную операцию, то больные обыкновенно испытывают перед ним большой страх и сплошь и рядом, елико возможно, откладывают его в долгий ящик. В силу этого приходится подчас даже и при такой кратковременной операции прибегать к наркозу..."

Так как согласно имеющимся пока наблюдениям ни одно narcoticum не представляется абсолютно безопасным, то снова начали обращаться к местной анестезии. Эфирное орошение известно было уже раньше; но несколько лет тому назад его опять попробовали применять при извлечении зубов в форме, предложенной v. Lesser'ом. К сожалению, холод даже в лучшем случае действует крайне ненадежно. Начнём, прежде всего с того, что при пульпите он совсем не переносится, а при альвеолярном периостите давление, производимое платиновыми ящичками, в которых испаряется эфир при Lesser'овском аппарате, точно так же причиняет жестокую боль. Таким образом, только для periostitis dentalis и некоторых других случаев остается возможным применять Lesser'овский аппарат.

Прочие средства столь же ненадежны или даже ещё менее действенны, нежели холод. Это относится также и к кокаину, если употреблять только смазывания, а не инъекции. Впрыскивание 0,03(gr. 1/2) кокаина в десну близ зуба, подлежащего извлечению, по-видимому, значительно уменьшает болезненность этой операции".

Partsch (Парч) в 6 главе многотомного руководства по хирургии под редакцией Е. Бергмана и П. Брунса (1901), описывая "извлечение зубов", ни слова не говорит об анестезии (рис. 16).




Рис. 16. Удаление зуба без анестезии. (Ил. по А.Ж. Петрикасу, 1997.)
Как же обстояло дело с обезболиванием при пульпите? В 1885 г. предложена внутрипульпарная инъекция – Вооk, Германия. В этом же году Е.Н. Raynold (США) впервые провёл аппликационную анестезию кокаином обнаженной пульпы клыка (Петрикас А.Ж., 1997). Намного ранее, в "Руководстве к преподаванию в хирургии" И.Ф. Буш (1807) при лечении пульпита рекомендует перед пломбированием производить выжигание пульпы раскалённой иглой.

Ю. Шефф в "Руководстве зубных болезней" для устранения зубной боли предлагает мышьяковистую пасту и карболовую кислоту. Приводит несколько рецептов, содержащих наркотики, для местной анестезии при непосредственном соприкосновении с обнажённой пульпой: настойка опия, настойка, состоящая из морфия, спирта и хлороформа; пилюли, содержащие креозот. После приготовления рекомендовалось "вкладывать на вате на болящую полость". При остром периодонтите в первом периоде рекомендует применение холода в виде часто переменяемых холодных примочек снаружи и в виде ледяных пилюль, часто принимаемых внутрь. Холод продолжают применять до исчезновения воспалительных симптомов. При начале воспаления, т.е. в первый период, "йодная настойка даёт блестящие результаты ... смазыванием десны, соответствующей верхушке корня и на смежные места ... На следующий день смазанная часть слизистой оболочки десны снимается в виде белых лоскутков ..." Если болезненность сохраняется, переходят к согревающим компрессам, припаркам и полосканиям (отваром мальвы с молоком и настойкой опия).




Рис. 17. Былые времена... Лечение зуба. (Ил. по M. Lipp, 1992.)
А вот как описывает обезболивание при воспалении пульпы J. Parreidt (1890): "Удаляют пломбу, прижигают и выскабливают зубную мякоть". Для прижигания автор рекомендует мышьяк, к которому прибавляют небольшое количество карболовой кислоты. Вместо морфия – употребление йодоформа. Паррейдт пользовался прижигающим средством следующего состава:

Rр. Асid arsenicosi



Pulv. Jodoform. pur. alcoholisat.

Acid. carbolic. pur. ana.
В.Д. Миллер (1898) в "Руководстве консервативного зубоврачевания" при пульпите с целью обезболивания предлагает "применение местно-анестеризующих средств, смазывание поверхности ляписом, двууглекислым натром, прижигание альванокаутером".

Таким образом, практически большинство удалений зубов в то время проводилось без всякой анестезии, а обезболивание пульпы в редких случаях осуществлялось по типу "болевой анестезии" (рис. 17). Причиной тому был ограниченный и часто неверный арсенал средств местного обезболивания, отношение хирургов и дантистов к зубоврачебным вмешательствам, как к малозначимым, и, по-видимому, более высокая выносливость боли, чем у современного человека.


ОТ ОТКРЫТИЯ ЭФИРНОГО НАРКОЗА

ДО МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница