И. П. Григорчук инфекционные артриты



Скачать 419,56 Kb.
страница1/3
Дата26.08.2015
Размер419,56 Kb.
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

2-я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

И.П. Григорчук



ИНФЕКЦИОННЫЕ АРТРИТЫ




Методические рекомендации





Минск 2004


УДК 616.72002–022 (075.8)

ББК 55.5 я73

Г 83

Автор канд. мед. наук, доц. И.П. Григорчук



Рецензенты: канд. мед. наук, доц. 1-й каф. внутренних болезней Н.А. Мартусевич; канд. мед. наук, асс. каф. инфекционных болезней М.А. Иванова

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве

методических рекомендаций 31.03.2004 г., протокол № 6

Григорчук И.П.

Г 83 Инфекционные артриты: Метод. рекомендации / И.П. Григорчук.  Мн.: БГМУ, 2004.  30 с.


Отражены вопросы этиологии, клиники, лабораторно-инструментальной диагностики, лечения и профилактики основных форм инфекционных артритов.

Методические рекомендации предназначены для субординаторов-терапевтов и врачей-стажеров.


УДК 616.72002–022 (075.8)

ББК 55.5 я73
 Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004 ОГЛАВЛЕНИЕ

Мотивационная характеристика темы 3

Задачи занятия 3

Требования к исходному уровню знаний 3

Контрольные вопросы из смежных дисциплин 3

Контрольные вопросы по теме занятия 4

Учебный материал 4

Пиогенный артрит 5

Гонококковый артрит 12

Туберкулезный артрит 15

Лаймская болезнь 18

Вирусные артриты 22

Артриты при микозах 25

Задания для самостоятельной работы студентов 27

Самоконтроль усвоения темы 27

Литература 28

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Актуальность проблемы инфекционных артритов обусловлена рядом обстоятельств. Прежде всего, в последние десятилетия отмечается рост как числа инфекционных заболеваний, особенно вирусных инфекций, так и более тяжелое и неблагоприятное в прогностическом отношении течение инфекционной патологии, увеличение количества хронических вариантов заболеваний. Растет и распространенность инфекционных артритов — патологии, при которой ведущим или одним из наиболее значимых клинических синдромов является поражение суставов. Появляются новые патологические агенты, вызывающие инфекционные артриты, изменяется течение уже известных нозологий. Некоторые инфекционные артриты при несвоевременной диагностике и лечении имеют неблагоприятный прогноз, приводят к инвалидизации больных.

В процессе обучения студенты изучают вопросы диагностики и лечения инфекционных артритов в рамках различных дисциплин (инфекционных болезней, туберкулеза, дерматовенерологии, внутренних болезней). В связи с этим существует необходимость в анализе и обобщении полученных знаний.

Цель занятия: изучить клинические проявления основных форм инфекционных артритов, освоить алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики при наличии признаков инфекционного артрита, научиться назначать дифференцированное лечение в зависимости от нозологической формы артрита.

Задачи занятия:


  1. Изучить этиологию, патогенез и клинические проявления пиогенного артрита. Освоить алгоритм диагностического поиска и лечебную тактику при подозрении на пиогенный артрит, терапию при верифицированном диагнозе.

  2. Изучить клинику, диагностику и лечение гонококкового артрита.

  3. Освоить клинические особенности, тактику диагностики и лечения туберкулезного артрита.

  4. Изучить эпидемиологию Лаймской болезни, особенности клинических проявлений и лечебной тактики в зависимости от стадии заболевания, современные подходы к диагностике патологии.

  5. Изучить клинику, диагностику и лечение основных форм вирусных артритов.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного освоения темы студенту необходимо повторить вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения гонококковой инфекции, туберкулеза, вирусных гепатитов, краснухи; методы клинического и лабораторно-инструментального обследования больных с суставным синдромом; основные методы диагностики инфекционных заболеваний; характеристику основных групп противомикробных лекарственных средств.



Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Методы клинического обследования больных с патологией суставов.

  2. Лабораторная и инструментальная диагностика суставных поражений.

  3. Основные лабораторные методы диагностики инфекционных заболеваний.

  4. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение гонококковой инфекции, туберкулеза, боррелиозов, вирусных гепатитов, краснухи, парвовирусной инфекции.

  5. Классификация противомикробных лекарственных средств. Показания к назначению и схемы применения основных групп препаратов.

Контрольные вопросы по теме занятия

  1. Назовите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития пиогенных артритов. Каковы особенности клиники, позволяющие подозревать течение пиогенного артрита?

  2. Каков спектр и последовательность диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на пиогенный артрит?

  3. Изложите лечебную тактику после верификации диагноза пиогенного артрита.

  4. Каковы клинические особенности гонококкового артрита? Перечислите другие клинические синдромы при этом варианте артрита.

  5. Как диагностировать и лечить гонококковый артрит?

  6. Охарактеризуйте основные клинические формы поражения костно-суставной системы при туберкулезе.

  7. Какова диагностическая ценность методов, используемых для диагностики туберкулеза костно-суставной системы? Перечислите характерные рентгенологические признаки туберкулеза костей и суставов.

  8. Назовите основные клинические синдромы, характеризующие Лаймскую болезнь. Охарактеризуйте клинические стадии заболевания.

  9. Каковы основные методы диагностики Лаймской болезни? Охарактеризуйте ее лечение в зависимости от стадии заболевания.

  10. Назовите вирусные инфекции, часто вызывающие поражение суставов. Охарактеризуйте суставной синдром при вирусных гепатитах В и С.

  11. Каковы клинические проявления, диагностика и лечение артрита при парвовирусной инфекции человека В 19?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) инфекционные артропатии определены как артропатии, вызванные микробиологическими агентами. Разграничение их проведено по следующим типам этиологической связи:

а) прямое инфицирование сустава, при котором микроорганизмы инвазируют синовиальную ткань и в суставе обнаруживаются микробные антигены;

б) непрямое инфицирование, которое может быть двух типов: реактивная артропатия, когда микробное инфицирование организма установлено, но в суставе не выявлены ни микроорганизмы, ни антигены; и постинфекционная артропатия, при которой микробный антиген присутствует, но выздоровление организма неокончательное и свидетельства локального размножения микроорганизма отсутствуют.

В данных методических рекомендациях будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения артритов, при которых микробные антигены обнаруживаются в полости сустава. К этой группе относят:


  • пиогенный (гнойный) артрит;

  • гонококковый артрит;

  • туберкулезный артрит;

  • Лаймскую болезнь;

  • артриты при вирусных заболеваниях (вирусные артриты);

  • артриты при микозах.

В норме суставные ткани стерильны. При многочисленных системных инфекциях и бактериемии фагоцитирующие клетки синовиальной мембраны и синовиальной жидкости довольно быстро осуществляют полную санацию синовиальной полости. Чтобы развился инфекционный артрит необходимы особые условия, зависящие как от самого микроба (его вирулентности, количества попавших в сустав микробов), так и от состояния иммунной системы макроорганизма (врожденный или вторичный иммунодефицит).

При попадании микроорганизмов в сустав процесс начинается с синовиальной мембраны, где под влиянием микробов, их токсинов и других антигенных компонентов микробных клеток развертывается картина воспаления. Бактериальные продукты, цитокины и другие медиаторы воспаления, лизосомальные протеазы вызывают быструю деструкцию синовиальной мембраны, связок, хряща и кости, тем более что локальные ингибиторы протеаз быстро истощаются. Повреждения микроциркуляторного русла могут привести к внутрисосудистым тромбозам, а в подлежащей костной ткани – к ишемии и фокусам аваскулярного некроза.

Раннее и адекватное назначение терапии может остановить деструкцию суставных тканей и привести к полному выздоровлению. Однако можно наблюдать и хронический, персистирующий синовит. Его природа может быть связана с сохранением микробных остатков, которые откладываются обычно в плохо васкуляризированных тканях сустава (хрящ, связки), стимулируя иммунообусловленное воспаление. С другой стороны, фрагменты распавшегося хряща также могут обладать антигенными свойствами и вместе с адъювантным эффектом бактериальных компонентов являться причиной персистирующего синовита.

ПИОГЕННЫЙ АРТРИТ

Этиология

Причинные агенты пиогенных артритов многообразны:



  • грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Str. viridans, Str. pneumoniae);

  • грамотрицательные кокки (Neisseria meningitidis);

  • грамотрицательные бациллы (Haemophilus influenzae, E. coli, Salmonella spp., Pseudomonas spp.);

  • анаэробы(B. fragilis, Fusobacterium, Clostridia);

  • смешанная флора.

В целом грамположительные микробы, особенно St. aureus, встречаются в 65–80 % случаев пиогенных артритов, грамотрицательные бациллы — в 10–
15 %, смешанная флора — в 5 %, анаэробная инфекция — примерно в 1 % и, как правило, после травм или хирургических вмешательств на суставах. За последние десятилетия стали чаще обнаруживать грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии.

У детей и лиц пожилого возраста пиогенный артрит чаще вызывается грамотрицательными микроорганизмами, у больных РА — Staphylococcus aureus, при злокачественных новообразованиях — грамотрицательными палочками, у больных сахарным диабетом — грамположительными кокками и грамотрицательными палочками, при наркоманиях — Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus.

Основными путями проникновения инфекции в полость сустава являются следующие:


  • гематогенно из отдаленных очагов инфекции;

  • диссеминация бактерий из расположенных рядом очагов остеомиелита (особенно часто у детей);

  • лимфогенное распространение;

  • ятрогенное инфицирование при проведении манипуляций;

  • проникающая травма.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию пиогенного артрита:

  • Нарушение иммунной защиты организма:

  • злокачественные новообразования;

  • пожилой возраст;

  • тяжелые хронические заболевания (диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т. д.);

  • прием иммуносупрессивных препаратов.

  • Непосредственное проникновение возбудителя:

  • внутривенное введение препаратов;

  • наркомания;

  • колотые раны;

  • инвазивные процедуры.

  • Повреждение суставов:

  • протезированные суставы;

  • хронические артриты (например, РА, остеоартроз, гемартроз).

Клиника

Клинические особенности пиогенных артритов:

  • острое начало артрита;

  • выраженные боли и отечность сустава, гипертермия и гиперемия кожи над областью сустава;

  • чаще протекает по типу моноартрита (в 90 % случаев), при возникновении пиогенного артрита на фоне тяжелой патологии возможно полиартикулярное поражение;

  • локализация: коленные суставы — 50 % случаев, тазобедренные суставы — 9 %, лучезапястные и голеностопные суставы — 8 %, локтевые — 7 %; мелкие суставы конечностей поражаются редко;

  • частый симптом — лихорадка разной степени выраженности, у четверти больных с ознобом.

Лабораторная диагностика

Основными методами лабораторной диагностики являются:

анализы крови:

  • в общих анализах крови при пиогенных артритах отмечаются неспецифические изменения — нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ;

  • в посевах крови на стерильность возбудитель артрита обнаруживается примерно в 50 % случаев.

исследование синовиальной жидкости:

При подозрении на пиогенный артрит необходимы немедленная, по возможности полная, аспирация синовиальной жидкости толстой иглой и полный ее анализ.



  • при внешнем осмотре в случае пиогенного артрита синовиальная жидкость может иметь вид гноя;

  • при общем исследовании синовиальной жидкости:

  • количество клеток — 50100109л, при этом нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 2448 часов острого артрита число клеточных элементов может быть менее 25109л;

  • отношение содержания глюкозы в синовиальной жидкости к содержанию ее в крови менее 0,5 (в норме 0,81,0);

  • исследование отцентрифугированного осадка синовиальной жидкости в мазке, окрашенном по Граму;

  • бактериологическое исследование синовиальной жидкости; синовиальная жидкость возможно быстро (у постели больного) должна быть посеяна на питательные среды, культуры синовиальной жидкости обычно положительны, если анализ взят до назначения антибиотиков.

Диагностически значимо обнаружение в синовиальной жидкости микроорганизмов (при окрашивании по Граму и посеве синовиальной
жидкости).


Инструментальная диагностика

Рентгенография суставов должна быть произведена в числе первых диагностических мероприятий для исключения остеомиелита. Однако отчетливые рентгенологические признаки артрита появляются через 23 недели от начала заболевания.

Рентгенологические признаки пиогенного артрита:



  • остеопороз (возникает в течение первых 7 дней, если не проводилось адекватное лечение);

  • сужение суставной щели (за счет деструкции хряща);

  • костные эрозии;

  • отечность периартикулярных тканей;

  • при анаэробной инфекции и при колонизации E. coli может отмечаться образование газа в полости сустава.

Другие методы визуализации используются в основном по следующим показаниям:

  1. для выявления ранних изменений (появляющихся раньше, чем на рентгенограммах);

  2. для исследования суставов, расположенных глубоко в тканях (тазобедренных, крестцово-подвздошных, грудинно-ключичных).

Используют следующие методы визуализации:

  • радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием – как правило, изменения выявляются уже в первые 2448 часов от начала заболевания, но они неспецифичны для диагностики пиогенного артрита;

  • компьютерная томография — изменения костной ткани, например эрозии, выявляются значительно раньше, чем на обзорных рентгенограммах. В первую очередь метод применяется для обследования крестцово-подвздошных и грудинно-ключичных сочленений;

  • магнитно-резонансная томография — на ранних стадиях позволяет выявить отек мягких тканей, выпот в полости сустава, остеомиелит.

Особенности проявлений пиогенного артрита у некоторых категорий больных:

у пожилых:



  • редко встречается лихорадка;

  • отмечается резкое повышение СОЭ, а лейкоцитоз имеется лишь у трети больных.

у детей:

  • нередко возникает на фоне остеомиелита;

  • часто поражается тазобедренный сустав.

у наркоманов:

  • постепенное начало и более длительное течение артрита;

  • часто поражаются кости туловища (поясничные позвонки, крестцово-подвздошные сочленения, седалищная кость, соединение ребер с грудиной).

при поражении протезированных суставов:

  • у 12 % больных, чаще у пациентов с факторами риска (иммунодефицитное состояние, РА, повторное оперативное вмешательство, протезирование поверхностно расположенных суставов (локтевых, плечевых, голеностопных));

  • начало в зависимости от вирулентности микроорганизма — острое или постепенное;

  • отмечаются боль, локальные признаки воспаления, рентгенологические признаки разрушения костной ткани, отток гнойного отделяемого по
    дренажу.

у больных РА:

  • пиогенный артрит обычно возникает у больных с длительно текущим серопозитивным РА, с выраженной деформацией и нарушением функции суставов, на фоне стероидной терапии;

  • у 50 % больных полиартикулярное поражение;

  • культура крови положительна более чем у трети больных;

  • неблагоприятный прогноз (смертность 25 %).

Ключи к диагнозу

  • острый моноартрит с лихорадкой — самый характерный вариант;

  • выраженная активность артрита со стороны одного сустава у больных РА — подозрение на пиогенный артрит.

Дифференциальный диагноз

Пиогенный артрит необходимо дифференцировать:



  • с другими формами инфекционных артритов — вирусными, грибковыми, микобактериальными, Лаймской болезнью;

  • с микрокристаллическими артритами;

  • с реактивными артритами (реактивным хламидияиндуцированными артритами);

  • с инфекциями мягких тканей;

  • с патологией костных структур (остеомиелитом, переломами).

Мероприятия в первые 48 часов при подозрении на пиогенный артрит

  1. Аспирировать жидкость из полости сустава, кроме случаев, если:

  • имеется инфекция кожи и мягких тканей в месте доступа к суставу;

  • это протезированный сустав.

  1. Направить синовиальную жидкость на исследование:

  • определить количество лейкоцитов и нейтрофилов;

  • осуществить посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

  1. Начать антибиотикотерапию (внутривенное введение антибиотиков).

  2. Провести повторную пункцию сустава через 24 часа и в дальнейшем ежедневно:

  • для определения количества лейкоцитов; повторять исследования до нормализации параметра;

  • для посева на среды; повторять, пока результат не будет стерилен.

  1. Проконсультировать пациента с ортопедом:

  • при подозрении на пиогенный коксартрит;

  • при подозрении на инфекцию протезированного сустава;

  • для принятия решения об открытом дренировании сустава в случае отсутствия положительной динамики анализов синовиальной жидкости.

Лечение

Основные направления лечения пиогенных артритов:

  • антибиотикотерапия;

  • дренирование сустава;

  • лечебный двигательный режим.

Антибиотикотерапия

Основные принципы:

  • больные должны начинать лечение антибиотиками как можно раньше, до окончания бактериологического исследования, по результатам которого терапия может быть скорригирована;

  • при невозможности идентификации микроорганизма на основании мазка синовиальной жидкости с окраской по Граму антибиотики назначаются с учетом возможного патогенеза;

  • рекомендуется парентеральное введение антибиотиков не менее 4 недель, после чего переходят на пероральный их прием (в среднем 26 недель). Более длительное назначение пероральных антибиотиков показано при затянувшейся инфекции кости или сустава, при артрите протезированного сустава;

  • внутрисуставное введение антибиотиков большинством авторов не рекомендуется, так как может индуцировать так называемый «химический синовит» и затруднять оценку результатов лечения.

Выбор антибиотика в зависимости от этиологии артрита

Возбудитель артрита

Препарат выбора

Препараты резерва

Staphylococcus aureus

Метициллин

Цефазолин

Ванкомицин

Клиндамицин


S. aureus, устойчивые
к метициллину

Ванкомицин



Streptococcus pyogenes или S. pneumoniae

Пенициллин

Цефазолин

Ванкомицин

Клиндамицин


Enterococcus

Ампициллин
и гентамицин

Ванкомицин
и аминогликозиды

Haemophilus influenzae

Ампициллин

Цефалоспорины третьего поколения

Цефуроксим

Хлорамфеникол


Enterobacteriaceae

Цефалоспорин третьего поколения

Имипенем

Азтреонам

Ампициллин

Аминогликозиды


(в комбинации)

Pseudomonas

Пиперациллин

Имипенем

Азтреонам



Дозы и режимы применения основных антибиотиков, используемых в лечении пиогенных артритов:

Азтреонам 1,02,0 г каждые 68 часов внутривенно.

Аминогликозиды: амикацин 7,5 мгкг каждые 12 часов внутривенно или внутримышечно, гентамицин 1,7 мгкг каждые 8 часов внутривенно или внутримышечно.

Ампициллин 1,02,0 г каждые 4 часа внутривенно.

Ванкомицин 1,0 г каждые 12 часов внутривенно.

Имипенем 0,51,0 г каждые 6 часов внутривенно.

Клиндамицин 150900 мг каждые 8 часов внутривенно или внутримышечно.

Метициллин 1,02,0 г каждые 4 часа внутривенно или внутримышечно.

Пенициллин 13 млн ЕД каждые 4 часа внутривенно или внутримышечно.

Пиперациллин 3,04,0 г каждые 46 часов внутривенно.

Хлорамфеникол 12,5 мгкг каждые 6 часов внутривенно или внутримышечно.

Цефазолин 1,5 г каждые 6 часов внутривенно или внутримышечно.

Цефалоспорины третьего поколения: цефотаксим 2,0 г каждые 4 часа внутривенно, цефтазидим 1,02,0 г каждые 812 часов внутривенно или внутримышечно, цефтриаксон 1,02,0 г 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно.
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница