«Пилоростеноз»



Скачать 110,61 Kb.
Дата26.08.2015
Размер110,61 Kb.

Карагандинский государственный медицинский университет


Специальность 051301 «Общая медицина»

Кафедра детской хирургий




Методические указания для интернов

Тема: «Пилоростеноз».

Курс: 5с

Составитель: Жумакаева А.К.


Караганда 2011г.

Обсуждены и утверждены на заседании кафедры детской хирургии

Протокол № __ от _____ 20__г.


Утверждены зав. кафедрой

профессор ____________________ А.Б.Марденов

1.Тема: «Пилоростеноз».

2. Количество учебных часов: 8 часов.

3. Актуальность темы: Врожденный пилоростеноз является генетически обусловленным пороком развития пилорического отдела желудка. Данное заболевание являются наиболее частой причиной возникновения частичной высокой кишечной непроходимости у детей до года. Учитывая всё выше указанное, актуальность темы сохраняется до настоящего времени.

4. Цель занятия:

• Интерн должен знать: материал по теме занятия, особенности клиники, диагностики пилоростеноза у детей, диагностику, лечение.

• Интерн должен уметь связывать теоретические знания с практикой, правильно обследовать больного, оказывать первую помощь, назначить лечение.

5. Вопросы для самоподготовки:

• По базисным знаниям:

1) Анатомо-физиологические особенности детского организма. Анатомия и физиология желудка у детей грудного возраста.

• По теме настоящего занятия:

1} Гипертрофический пилоростеноз

2) Формы пилоростеноза.

3) Осложнения.

4) Современные методы диагностики.

5) Особенности оперативного лечения.

6. Информационно - дидактический блок (наглядные пособия, тесты, ситуационные задачи, технические средства обучения по данной теме на кафедре имеются).

7. Содержание занятия:

• Самостоятельная работа (лабораторные исследования, работа с больными (овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинический осмотр и т.д.) работа в кабинетах диагностики и др.)

• Работа с преподавателем (индивидуальная или в группе: разбор результатов СРС. клинический разбор больных, просмотр видео- фильма « Операция Фредс-Рамштедта при пилоростенозе»)

• Контроль исходного и итогового уровня знаний (тесты, ситуационные задачи, практические навыки, чтение рентгенограмм).

Образование срединных кист и свищей шеи обусловлено:

- нарушением обратного развития зобно-глоточного протока;
- незаращением остатков жаберных дуг;

- нарушением обратного развития щитовидно-язычного протока;


- хромосомными аберрациями;

- эктопией эпителия дна полости рта.

?

Характерным симптомом для срединных кист шеи является:



- боли при глотании;

- смещаемость кисты при глотании;

- расположение над яремной ямкой;
- плотная консистенция;

- периодическое исчезновение.

?

Наиболее информативным методом распознавания срединных свищей шеи является:



- обзорная рентгенография;

- ультразвуковое исследование;

- зондирование свища;
- фистулография;

- компьютерная томография.

?

Для лимфангиомы в области шеи характерны:



- размеры 1-2 см;

- плотный тяж, идущий к подъязычной кости;

- срединное расположение;

- истонченная кожа над образованием;

- смещаемость при глотании.

?

Для шейного лимфаденита характерны:



- смещаемость при глотании;
- срединное расположение;

- мягкая консистенция;

- отсутствие боли при пальпации;

- наличие входных ворот инфекции и болезненность.

?

Срединную кисту шеи не следует дифференцировать с:



- липомой;

- флебэктазией яремной вены;

- врожденной мышечной кривошеей;
- дермоидной кистой;

- лимфаденитом.

?

Оптимальным сроком при оперативном лечении срединного свища шеи является возраст:



- от 6 мес до 1 года;
- 3-5 лет;

- 1-2 года;


- 5-10 лет;

- старше 10 лет.

?

Для предупреждения рецидива кисты шеи при операции необходимо выполнить:



- выделение свища до поверхностной фасции;
- ушивание свищевого отверстия после санации;

- перевязка наружной яремной вены;

- обработка свищевого хода склерозирующими препаратами;

- резекция подъязычной кости.

?

Наиболее частым осложнением после операции по поводу свищей шеи является:



- кровотечение;

- расхождение швов;

- нарушение акта глотания;
- рецидив свища;

- гиперсаливация.

?

Образование боковых кист и свищей шеи связано с:



- хромосомными аберрациями;

- нарушением обратного развития щитовидно-язычного протока

- нарушением обратного развития зобно-глоточного протока;
- незаращением жаберных дуг;

- эктопией эпителия дна полости рта.

?
8. Рекомендуемая литература по занятию:
1). Ю.Ф. Исаков. Детская хирургия: М.Медицина, 1983 г;

2). С.Я. Далецкий, А.Г. Гаврюшев, Акапян (Хирургия новорожденных), М. 1976г.

3). Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста учебник Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопрухин- 2-е издание Медицина1989г.

4) Ленюшкин-Лихтен – Поликлиническая хирургия.

5).Лосев А.А, «Детская хирургия. Учебное пособие » 2009 г.


ПИЛОРОСТЕНОЗ

Нарушение проходимости пилорического отдела желудка отно­сится к генетически обусловленным порокам развития и объясня­ется гипертрофией и перерождением пилорического жома. В осно­ве этих изменений лежит порочная закладка нервных элементов в мышце и, как следствие этого, стойкий ее спазм.

Клиническая картина. Первые симптомы заболевания обычно появляются с конца второй — начала третьей недели. Ос­новным его симптомом является рвота «фонтаном», возникающая между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный характер: объем их .превышает дозу однократного, кормления, они ствоаржелное молоко с кислым запахом.

Дети начинают худеть, появляются признаки обезвоживания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и скудным стулом. При острой форме заболевания симптомы развиваются быстро, бурно, ухудшая состояние больного в течение недели. При этом преобладают нарушения водно-электролитного и кислотно-щелоч­ного состояния.

Данные лабораторных исследований указывают на сгущение крови отмечается картина гипохлоремического алкалоза и гипокалиемии. В тяжелых слу­чаях может развиться геморрагический синдром вследствие внутрисосудистой гемокоагуляции.

При подострой форме симптомы прогрессируют постепенно: срыгивания, одно двукратная рвота, которая, учащаясь, приводит к развитию гипотрофии. Эта форма не сопровождается грубыми водно-электролитными нарушениями.

При осмотре больного обращают внимание на степень развития гипотрофии, эксикоза, вздутие эпигастральной области, усиление перистальтики желудка в виде «песочных часов». Для уточнения диагноза применяют рентгенологический и эндоскопиче­ский методы исследования. При рентгенологическом исследовании обращают внимание на размеры желудка, наличие натощак жид-. кости, время появления первичной эвакуации из желудка, состоя­ние пилорического капала, время опорожнения желудка. При об­зорном исследовании определяют расширенный, заполненный

газом желудок с уровнем жидкости. После дачи контрастного ве­щества (5% водная взвесь бария в 50—70 мл грудного молока) через 15—20 мин выявляется сегментирующая перистальтика же­лудка, отсутствие первичной эвакуации в двенадцатиперстную киш­ку, в боковой проекции определяется суженный пилорический канал. При исследовании больного через 3, 6 и 24 ч отмечается задержка контрастного вещества в желудке.

В последнее время для диагностики пилоростеноза применяют фиброгастроскрдщо. При этом виден расширенный, складчатый антральный отдел желудка, просвет пилорического канала резко-сужен (до величины булавочной головки), не раскрывается при атропинизации и раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма просвет не раскрывается). Кроме того, фиброскопия дает воз­можность произвести и эзофагоскопию, определить степень выра­женности рефлюкс-эзофагита, который часто сопровождает пилоростеноз.

Дифференциальный диагноз проводится с пилороспазмом, адреногенитальным синдромом (синдром Дебре — Фибригинера), частичной непроходимостью двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального соска. Дифференциальная диагно­стика основана на разнице в рентгенологической и эндоскопиче­ской картине, времени появления первых симптомов заболевания, биохимических исследований. При пилороспазме не нарушена эва­куация контрастного вещества из желудка более 2—3 ч, хороший эффект дает противоспазматическая терапия.

Для адреногенитального синдрома характерны примесь желчи к рвотным массам, гиперкалиемия и гипонатриемия; эвакуация из желудка контрастного вещества не страдает. Для высокой кишеч­ной непроходимости специфичны появление симптомов с первых дней жизни и типичные рентгенологические данные. Помогает в диагностике фиброгастродуоденоскопия.

Лечение. Пилоростеноз требует оперативного лечения. Вме­шательству предшествует предоперационная подготовка, направ­ленная на коррекцию дегидратации, алкалоза, гипокалиемии. Опе­рацию проводят под наркозом, возможна и местная анестезия. Доступ к привратнику осуществляют верхнесрединным, трансрек­тальным или поперечным разрезом в правом верхнем квадранте живота.

Операцию производят по способу Фреде — Рамштедта. Рассекают серозно-мышечный слой привратника в бес­сосудистой зоне, а затем с помощью инструмента края рассечен­ной мышцы раздвигают до тех пор, пока на всем протяжении раз­реза в рану не пролабирует слизистая оболочка привратника. На разрезе толщина мышечного слоя колеблется от 0,5 до 1 см, в то время как в норме она равна 0,1—0,16 см.

Наиболее ответственным является момент рассечения приврат­ника у места его перехода в двенадцатиперстную кишку, так как здесь мышца истончается и нависающая над ней слизистая оболоч­ка может быть повреждена. Для контроля целости слизистой оболочки надавливают на желудок и содержимое его перемещают по направлению к двенадцатиперстной кишке. Этот простой прием позволяет вовремя диагностировать перфорацию. При обнаруже­нии перфорации дефект ушивают 1—2 швами. Если это осущест­вить трудно, ушивают место пилоромиотомии и делают разрез на противоположной стороне.



Благодаря операции устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратника. Через 3 ч после операции ребенка начинают поить 10% раствором глюкозы, через 4 ч — сцеженным грудным молоком по 10 мл через 2 ч из расчета 10 кормлений в сутки с ночным перерывом. В последующие дни количество молока ежедневно увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). Начиная с 5-х суток, когда ребенок получает уже 50 мл молока через 2 ч, количество его увеличивают до 70 мл и удлиняют интервал между кормлениями до 3—3'/2 ч, после чего ребенка переводят на обычное вскармливание.

В первые дни после операции восполнение недостающих белков и жидкости осуществляют парентеральным путем: внутривенно переливают плазму, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка. Назначают микроклизмы через 4 ч (30 мл из 10% раство­ра глюкозы и раствора Рингера — Локка поровну. Прогноз благо­приятный.


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница