Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями различных локализаций 14. 01. 17 Хирургия 14. 01. 12 Онкология



страница1/4
Дата26.08.2015
Размер0,76 Mb.
  1   2   3   4


На правах рукописи

Васильев Юрий Сергеевич

ПЛАСТИЧЕСКАЯ, РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14.01.17 – Хирургия

14.01.12 – Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре онкологии и радиологии.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Важенин Андрей Владимирович




заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор



Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:


член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор



Решетов Игорь Владимирович




заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор



Хрячков Валерий Васильевич




доктор медицинских наук, профессор

Гамза Валерий Николаевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится ____________________________ 2010 года в _______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан « » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Валентина Федоровна Долгушина



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди всех медицинских и социальных проблем злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых особенно выделяются высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация (Давыдов М.И, 2009).

Лечение большинства злокачественных опухолей на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, что позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их (Важенин А.В., 2009, Канаев С.В.с соавт., 2005, Тер-Ованесов М.Д. с соавт., 2005). Вместе с тем, даже органосберегающие операции при злокачественных опухолях многих локализаций приводят к функциональным и эстетическим нарушениям, что требует дополнительной коррекции (Матякин Е.Г., 2009). Особую проблему составляет большая группа пациентов с поздними стадиями опухолевого процесса, когда радикальная операция не совместима с жизнью или приводит к образованию настолько обширных функциональных и косметических дефектов, что ее выполнение может только ухудшить дальнейшее существование больного.

Для решения вопросов реабилитации онкологических больных в настоящее время успешно применяются методы пластической хирургии, ставшей неотъемлемой частью комплексной лечебной программы онкологических больных во многих лечебных учреждениях Российской Федерации. Однако взгляды на алгоритмы выбора пластики различаются. Современные методики пластической хирургии, основанные на микрохирургической трансплантации многокомпонентных лоскутов и биоинженерных комплексов, позволяют на новом, высокотехнологичном уровне проводить социально-трудовую реабилитацию в наиболее сложной группе больных (Решетов И.В., 2006). Вместе с тем, одним из ограничивающих факторов для широкого внедрения этих технологий является техническая сложность и высокая стоимость.

В то же время существуют менее затратные, но вместе с тем хорошо зарекомендовавшие себя способы решения перечисленных проблем, такие как многокомпонентные аутологичные лоскуты, перемещаемые на питающей сосудистой ножке или в свободном варианте (Калакуцкий Н.В. и соавт., 2006; Mathes S.J., Nahai F., 1997). А.С.Бурлаков и соавт. (2006) анализируя собственный опыт, основанный на результатах лечения 1300 онкологических больных, которым применялись различные варианты пластики, отмечают, что в настоящее время возможности пластической хирургии позволяют в большинстве случаев заменять сложные микрохирургические операции на традиционные, но не менее эффективные методы пластики.

Таким образом, широкий спектр методик реконструктивной пластической хирургии, с одной стороны, и сложность многокомпонентного лечения опухолей, - с другой, требуют создания легко применимых и понятных алгоритмов выбора метода и срока выполнения восстановительного лечения онкологического больного.

Длительное отсутствие в нашей стране пластической хирургии как самостоятельной специальности значительно затруднило ее развитие и успешное внедрение в повседневную лечебную практику онкологических диспансеров (Боровиков А.М., 2006; Васильев С.А., 2006; Пшениснов К.П., 2006). Вместе с тем, ситуация в современной системе здравоохранения резко изменилась. В частности, важным событием, вносящим существенные перемены в сложившуюся систему оказания квалифицированной медицинской помощи населению, явилось официальное признание в нашей стране специальности «пластическая хирургия» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23 апреля 2009 г.). Таким образом, сегодня пластический хирург на законном основании может быть включен в традиционно сложившийся состав специалистов, участвующих в планировании и реализации программы комплексного лечения онкологических больных. Указанное правительственное решение требует безотлагательной проработки целого ряда организационных, технических и тактических вопросов на всех уровнях оказания специализированной помощи.

Всё сказанное выше и послужило поводом для проведения настоящего исследования, которое является продолжением и развитием работы С.А.Васильева (2002), в которой были предложены стратегические направления и общие принципы интеграции онкологии и пластической реконструктивной хирургии. Внедрение в практику результатов вышеуказанного исследования показало, что необходимо дальнейшее исследование по изучению эффективности и усовершенствованию применяемых методик реконструктивной восстановительной хирургии, а также по отработке организационных аспектов интеграции специальностей.



Цель исследования

Совершенствование и улучшение качества оказания специализированной помощи больным злокачественными новообразованиями различных локализаций за счет внедрения в программу лечения реконструктивно-восстановительных операций и разработки организационной модели службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии.



Задачи исследования

  1. Провести сравнительный анализ структуры и динамики выполнения реконструктивно-пластических операций в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере за периоды с 1998 по 2002 и с 2003 по 2007 год, в зависимости от использованных методик пластической хирургии и их эффективности.

  2. Разработать новые способы выполнения реконструктивно-пластических операций в наиболее сложных клинических ситуациях, позволяющие улучшить эффективность пластики за счет уменьшения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.

  3. Разработать новые подходы к организации службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии и внедрить их в практическую деятельность областного онкологического диспансера.

  4. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях области головы и шеи в зависимости от органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.

  5. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при раке молочной железы в зависимости от стадии заболевания и особенностей программы лечения.

  6. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях туловища и конечностей в зависимости от локализации, органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.

Научная новизна

Разработаны, научно обоснованы и внедрены новые и усовершенствованные методики пластической хирургии, позволившие улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет уменьшения количества осложнений, расширения границ резектабельности и улучшения показателей безрецидивной выживаемости у больных злокачественными новообразованиями различных локализаций.

Разработаны новые организационно-тактические подходы интеграции онкологии и пластической хирургии, позволившие увеличить общее количество реконструктивно-пластических операций и изменить их структуру, что привело к улучшению результатов комбинированного и комплексного лечения больных.

Разработано четыре новых способа выполнения реконструктивно-пластических операций, позволяющих наиболее полноценно восстанавливать утраченные органы с лучшими косметическими результатами и меньшим количеством осложнений, обеспечивая непрерывность и расширяя радикализм комбинированного и комплексного лечения в наиболее сложных клинических ситуациях.

Полученные новые данные послужили основанием для расчета кадровых и экономических затрат, необходимых для организации и функционирования службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии, не требующей создания обособленного отделения.

Практическая значимость работы

Разработанные подходы к выбору метода пластики в зависимости от гистологической структуры, локализации и стадии опухолевого процесса позволили более эффективно использовать существующие методики восстановления тех или иных органов, не нарушая программы комбинированного или комплексного лечения злокачественных новообразований.

Предложенные способы выполнения реконструктивных операций позволили улучшить результаты лечения больных в наиболее сложных клинических ситуациях за счет сокращения сроков реабилитации, уменьшения количества осложнений и улучшения косметического результата.

Созданная и опробованная модель организации группы пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера показала свою клиническую и экономическую эффективность, что может быть использовано в других учреждениях здравоохранения.

Изучение структуры и характера выполненных восстановительных операций позволило оптимизировать организационные подходы и более эффективно распределять врачебные и материальные ресурсы для улучшения качества оказания помощи онкологическим больным.

Основные положения, выносимые на защиту


  1. При планировании реконструктивно-восстановительных операций у онкологических больных необходимо принимать во внимание особенности программы комбинированного или комплексного лечения. Выбор способа закрытия дефекта должен основываться на стремлении максимального восстановления функциональных, анатомических и эстетических дефектов при минимальном риске осложнений, что способствует сохранению преемственности и расширению возможностей специального лечения.

  2. Корректное внедрение методик пластической реконструктивной хирургии помимо функциональной и эстетической реабилитации позволяет улучшить показатели локального контроля в виде снижения частоты возникновения местных рецидивов, а также увеличить общую выживаемость онкологических больных.

  3. Разработанные методики выполнения реконструктивно-восстановительных операций позволяют улучшить результаты комбинированного или комплексного лечения онкологических больных за счет снижения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.

  4. Организация службы реконструктивной пластической хирургии на базе многопрофильного областного онкологического диспансера не требует наличия собственного коечного фонда.

  5. Выполнение реконструктивных операций должно осуществляться на базе профильных отделений, что позволяет сохранить корректную последовательность диагностических и лечебных мероприятий, касающихся основного заболевания, и обладает значительным экономическим преимуществом по сравнению с созданием отделения пластической хирургии.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, ООО Центра пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС", в учебный процесс на кафедре онкологии и радиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», на кафедрах онкологии, пластической хирургии и косметологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».



Апробация работы

Основные положения работы были доложены на заседаниях научного общества ассоциации онкологов Челябинской области в 2002-2009 гг., на III Международном конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии (Москва, 2002), на IV конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), на объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), на первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на XIV Международном конгрессе международной конфедерации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Берлин, Германия, 2007), на первом международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), на съездах общероссийской общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов» (Москва, 2008-2009 гг.), на VII съезде онкологов России (Москва, 2009), на I Итало-Российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии и V международной научной конференции «Онкология – XXI век» (Сполето, Италия, 2010).



Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций, 1 глава в национальном руководстве «Маммология», 3 учебных пособия, получено 4 патента на изобретение.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 73 рисунками. Указатель литературы содержит 215 источников.



Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД) и Челябинского центра пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС».

Временной интервал исследования охватывает 10-летний период с 1998 по 2007 год и разделен на два этапа. На первом этапе (с 1998 по 2002 год) происходило внедрение и апробация различных методик пластической реконструктивной хирургии, в результате чего была доказана целесообразность и эффективность их использования у онкологических больных. В частности, появилась возможность одномоментного закрытия обширных дефектов после удаления опухолей, ранее считавшихся условно- или абсолютно нерезектабельными. Кроме этого, расширились показания к выполнению пластических операций эстетической направленности, что в некоторых случаях являлось решающим фактором при решении вопроса о согласии или отказе пациента от радикального вмешательства. Ретроспективный анализ результатов работы с 1998 по 2002 год показал, что предложенные нововведения могут стать поводом для кардинального изменения подходов к планированию комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями целого ряда локализаций.

На втором этапе (с 2003 по 2007 год) проведено проспективное исследование по сравнению эффективности различных вариантов пластики в зависимости от гистологического строения, стадии и особенностей программы лечения злокачественных новообразований различных локализаций. Было изучено влияние различных вариантов выполнения реконструктивных операций на частоту возникновения рецидивов и общую эффективность комбинированного и комплексного лечения. Детальный анализ причин возникновения и структуры осложнений, связанных с реконструктивным этапом, позволил усовершенствовать уже использовавшиеся и разработать новые способы выполнения пластических операций в наиболее сложных клинических ситуациях.

Клинический материал исследования основан на анализе результатов лечения 945 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций. В основную группу был включен 421 пациент, которым в процессе комбинированного или комплексного лечения выполнялись реконструктивно-пластические операции с использованием более современных и усовершенствованных методов пластики. Группы сравнения были сформированы из 524 больных, у которых для закрытия дефектов использовались общеизвестные стандартные методики, либо пластика вообще не выполнялась по причине местной распространенности опухолевого процесса или отказа больных от оперативного лечения (Рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по группам

При формировании групп для сравнительного анализа принимали во внимание индивидуальность подходов к лечению злокачественных новообразований в зависимости от локализации, стадии, гистологического варианта и особенностей лечебной программы. Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса и групп сравнения представлено на рисунках №2 и №3.

Наибольшее количество больных (598; 67%), включенных в исследование, было пролечено по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи, что обусловлено высокой функциональной и косметической значимостью анатомических образований данной локализации.



Рис. 2. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли (абс;%)



Рис. 3. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли по группам

Из них по поводу злокачественных новообразований кожи было пролечено 354 (59,2%) человек, по поводу плоскоклеточного рака слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны – 203 (33,9%), по поводу местнораспространенных опухолей периорбитальной области – 41 (6,9%). Мужчин было 324 (51,2%), женщин – 274 (45,8%). Возраст больных колебался в пределах от 32 до 89 лет при среднем значении 62,1 года.

Распределение пациентов с опухолями области головы и шеи в зависимости от локализации первичного очага и стадии опухолевого процесса представлено в таблице 1, из которой видно, что больных с начальными стадиями было несколько больше, чем с распространенными (62% и 38% соответственно). При этом структура стадийности различалась в зависимости от органной принадлежности опухоли. Так, если при опухолях кожи преобладали начальные стадии заболевания (84,5%), то при опухолях органов орофарингеальной зоны большинство пациентов получали лечение по поводу запущенных стадий (64,5%).

Отличительной особенностью больных с опухолями головы и шеи служило то, что в большинстве случаев оперативное вмешательство выполнялось в процессе комбинированного лечения после проведения лучевой терапии на первичный очаг и пути лимфооттока. В частности, из 203 пациентов с плоскоклеточным раком органов орофарингеальной зоны, 168 (82,6%) было оперировано после предоперационного (n=59; 29,1%) или полного (n=109; 53,7%) курса дистанционной гамма-терапии. Данное обстоятельство накладывало значительный отпечаток на выбор метода пластики, поскольку ткани в области первичного очага и зон регионарного метастазирования были изменены вследствие перенесенного лечения.

Таблица 1

Распределение больных злокачественными новообразованиями головы и шеи в зависимости от органной принадлежности и стадии опухолевого процесса

Стадия

Локализация



I ст.

II ст.

III ст.

IV ст.

Итого:

Опухоли кожи области головы и шеи

156

(44,1%)


143

(40,4%)


37

(10,4%)


18

(5,1%)


354

(59,2%)


Рак слизистой оболочки полости рта

4

(5,2%)


15

(19,2%)


49

(62,8%)


10

(12,8%)


78

(13,0%)


Рак губы

6

(9,2%)


34

(52,3%)


16

(24,6%)


9

(13,9%)


65

(10,9%)


Рак гортани

4

(6,7%)


9

(15,0%)


33

(55,0%)


14

(23,3%)


60

(10,0%)


Местнораспространенные опухоли периорбитальной локализации

-

-

-

41

(100%)


41

(6,9%)


Всего:

170

(28,4%)


201

(33,6%)


135

(22,6%)


92

(15,4%)


598

(100%)


Помимо этого, значительной части пациентов оперативное лечение выполнялось по поводу рецидивов заболевания. Так, в группе больных с опухолями кожи по поводу рецидивов было оперировано 86 (24,3%) человек, что также вносило определенные коррективы в планирование операций ввиду наличия рубцов в зоне поражения.

В зависимости от характера проведенного хирургического лечения больные с опухолями головы и шеи были разделены на три группы. В основную группу (№I) было включено 214 больных, у которых для закрытия дефектов применялись новые или усовершенствованные методики пластической хирургии. Группы сравнения были сформированы из больных, у которых использовались стандартные методики пластики (группа №II; n=201) и из больных, которым после удаления опухолей пластические операции не выполнялись, либо оперативное лечение вообще не проводилось ввиду местной распространенности опухолевого процесса (группа №III; n=183).

При формировании групп для сравнения помимо гистологического варианта учитывали степень местной распространенности, а также характер неоадъювантной терапии. Эти критерии являлись основополагающими как при планировании объема радикального вмешательства, так и при выборе методики закрытия послеоперационного дефекта. Учитывая специфику подходов к восстановлению различных анатомических образований области головы и шеи, необходимым условием при отборе пациентов для сравнения была идентичность локализации и степени местной распространенности опухоли.

Распределение больных с патологией головы и шеи в зависимости от органной и гистологической принадлежности опухоли представлено в таблице 2. Среди опухолей кожи (n=354) преобладал базальноклеточный рак, на долю которого пришлось 220 (62,1%) случаев. По поводу меланомы кожи было пролечено 86 (24,3%) больных. На долю плоскоклеточного рака и других гистологических форм пришлось 48 (13,6%) больных. У всех больных с опухолями губы, полости рта и гортани (n=203) гистологическая структура соответствовала плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки. Местнораспространенные опухоли периорбитальной локализации (n=41) в зависимости от гистологической принадлежности распределились примерно одинаково (20 случаев плоскоклеточного и 21 случай базальноклеточного рака).

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от возраста было одинаковым, что отражено на рисунке №4. В трудоспособном возрасте находилось 277 (46,3%) пациентов, что подчеркивает важность и необходимость включения реконструктивно-пластического компонента как одного из вариантов реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи.

Распределение по стадиям в исследуемых группах также было сопоставимым, что отражено на рисунке №5. Однако следует принимать во внимание, что степень распространенности опухолевого процесса не всегда соответствовала стадии, поскольку при возникновении рецидива стадия заболевания не изменяется.

Таблица 2

Распределение больных с опухолями головы и шеи по группам в зависимости от органной и гистологической принадлежности опухоли



Органная и гистологическая принадлежность опухоли

I группа основная

II группа сравнения

III группа сравнения

Итого:

Злокачественные новообразования кожи области головы и шеи

Базальноклеточный рак

Меланома


Плоскоклеточный рак

Другие


80

23

16



3

70

32

10



2

70

31

15



2

220

86

41



7

Всего:

122 (57,0%)

114 (56,7%)

118 (64,5%)

354 (59,2%)

Плоскоклеточный рак слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны

Рак губы

Рак полости рта

Рак гортани


37

25

20



28

28

20



-

25

20



65

78

60



Всего:

82 (38,3%)

76 (37,8%)

45 (24,6%)

203 (33,9%)

Местнораспространенные опухоли периорбитальной локализации

Опухоли верхнечелюстной пазухи

Опухоли кожи



5
5

5
6

10
10

20
21

Всего:

10 (4,7%)

11 (5,5%)

20 (10,9%)

41 (6,9%)

Всего:

214

201

183

598

Рис. 4. Распределение больных с опухолевой патологией головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от возраста



Рис. 5. Распределение больных с опухолевой патологией головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от стадии заболевания

Реконструктивные операции при раке молочной железы были выполнены 185 пациенткам, находившимся в возрастном интервале от 24 до 60 лет при среднем значении 43 года. Обоснованность выделения данной патологии в отдельный раздел исследования обусловлена тем, что реконструкция молочной железы в отличие от восстановления других органов, преследует только косметические цели. Следовательно, дополнительные вмешательства в виде пластики должны быть спланированы и осуществлены таким образом, чтобы достичь оптимального эстетического результата при минимальном риске осложнений и отсутствии негативного влияния на комплексную программу лечения рака.

В соответствии с особенностями изучаемой проблемы, мы разделили пациенток, подвергшихся восстановительным операциям на молочной железе на две группы. В первую группу вошли больные, которым реконструкция выполнялась одномоментно с мастэктомией (n=135), во вторую – пациентки, которым молочную железу восстанавливали в отсроченном периоде (n=50). Больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания и по использованным способам пластики (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных раком молочной железы по группам в зависимости от возраста, стадии заболевания и способа пластики



Группа

Показатель



I группа (n=135)

II группа (n=50)

Средний возраст

42,5

44,5

Распределение по стадиям

I ст.


IIa ст.

IIb ст.


IIIa ст.

IIIb ст.


30 (22,2%)

30 (22,2%)

45 (33,3%)

20 (14,8%)

10 (7,4%)


9 (18,0%)

12 (24,0%)

17 (34,0%)

7 (14,0%)

5 (10,0%)


Распределение по способам пластики

TRAM-лоскут

ТД-лоскут

ТД-лоскут + имплант



108 (80%)

15 (11,1%)

12 (8,9%)


43 (86%)

2 (4,0%)


5 (10,0%)

Подавляющее большинство больных (128; 98,4%) получали комбинированное и комплексное лечение в зависимости от возраста, стадии, менструальной функции, рецепторного статуса опухоли согласно утвержденных стандартов лечения злокачественных новообразований. Планирование реконструктивного этапа осуществлялось до начала лечения при желании пациентки выполнить восстановление молочной железы.

Отсроченные реконструктивные операции выполнены у 50 больных, завершивших комбинированное или комплексное лечение рака молочной железы не ранее 12 месяцев, после соответствующего обследования при отсутствии данных за местный рецидив и генерализацию опухолевого процесса. Специфика отсроченных вмешательств заключается в дефиците кожи, покрывающей молочную железу, в соответствии с чем, лоскут должен иметь в своем составе достаточный кожный фрагмент. Кроме этого, сложности возникают и при выборе реципиентных сосудов. В частности, торакодорзальный пучок как правило вовлечен в рубцовый процесс и не может быть использован для наложения микрососудистых анастомозов. Технические приемы, используемые при отсроченной реконструкции, совпадали с таковыми при одномоментных вмешательствах.

В группе пациенток, которым выполнялись одномоментные вмешательства, диагноз был верифицирован до начала лечения. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось согласно международной классификации TNM 5 и 6 пересмотра (1998, 2002 год).

Значительную долю в нашем исследовании составили пациенты с местнораспространенными злокачественными новообразованиями области туловища и конечностей, количество которых составило 162 (17% от общего числа больных). Среди них было 68 (42%) мужчин и 94 (58%) женщин. Возраст больных колебался от 43 до 83 лет при среднем значении 54,3 года. Наибольшее количество больных было оперировано по поводу рака молочной железы (n=67; 41,4%), при этом у данной категории пациенток операции выполнялись не с целью восстановления органа, а только для закрытия обширных дефектов. По поводу меланомы кожи было оперировано 34 (21%) больных, по поводу базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи – 31 (19,1%), по поводу сарком кожи и мягких тканей – 19 (11,7%), по поводу поражения подмышечного или пахового лимфатического коллектора – 11 (6,8%) больных. Все опухоли кожи носили местнораспространенный характер, что являлось причиной возникновения обширных по площади и глубине дефектов, в том числе и сквозных. Значительная часть больных с новообразованиями области туловища и конечностей были оперированы либо после лучевой терапии (n=37; 22,8%), либо по поводу местного рецидива (n=31; 19,1%).

В основную группу (№I) было включено 72 больных, у которых для закрытия дефектов использовались усовершенствованные методики. Группы сравнения были сформированы из больных, которым дефекты закрывали с использованием стандартных методик (группа №II; n=40), либо раны ушивались край в край без использования дополнительных методик пластической хирургии (группа №III; n=50). Распределение больных по группам в зависимости от гистологической принадлежности и локализации опухоли представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных с опухолями туловища и конечностей по группам в зависимости от локализации и гистологической принадлежности опухоли

Органная и гистологическая принадлежность опухоли

Основная группа I

Группа сравнения II

Группа сравнения III

Итого:

Распределение злокачественных новообразований туловища и конечностей в зависимости от гистологической принадлежности

Рак молочной железы

Меланома кожи

Базальноклеточный рак

Саркомы


Метастазы в лимфатические узлы

Плоскоклеточный рак



28

14

9



8

9
4


9

10

6



11

2
2


25

13

12



-

-
-


67

34

25



19

11
6



Распределение злокачественных новообразований туловища и конечностей в зависимости от локализации

Пояс верхних конечностей

Грудная стенка (передняя поверхность)

Грудная стенка (задняя поверхность)

Подмышечная область

Брюшная стенка

Область бедра

Область голени

Стопа


4
18
10

9

5



6

5

15



-
10
10

0

0



4

5

11



-
25
10

6

4



2

3

-



4
53
30

15

9



12

13

26



Всего:

72 (44,4%)

40 (24,7%)

50 (30,9%)

162 (100%)

Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. и соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования наружной локализации (кожи, слизистых оболочек орофарингеальной зоны, придаточных пазух носа, молочной железы, мягких тканей туловища и конечностей), планируемое радикальное удаление опухоли с образованием тканевого дефекта, который невозможно ушить без применения специальных методик пластической хирурги, возможность выполнения реконструктивной операции, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер.

Лечение больных всех перечисленных групп осуществлялось согласно установленным стандартам лечения злокачественных новообразований. При оценке операбельности пациента обследование проводили по традиционной схеме, включавшей в себя общеклинические и биохимические анализы, консультацию терапевта, анестезиолога и других специалистов. При выявлении сопутствующей терапевтической патологии рекомендовалось соответствующее обследование и медикаментозная коррекция в зависимости от тяжести нарушений. Для оценки степени местной распространенности (резектабельности) опухолевого процесса применяли уточняющие методики лучевой диагностики.

Изучение данных клинических наблюдений проводилось по схеме, на основании которой осуществляли статистический анализ и разработку наиболее оптимальных вариантов пластики. В своей работе использовали классификацию пластического материала, предложенную С.А. Васильевым (2002). На каждого пациента составлялась карта в формате электронной таблицы, содержавшей подробные сведения о проведенном лечении, особенностях онкологического и восстановительного этапа оперативного лечения.

Статистическая обработка материалов осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы SPSS 13.0. При сравнении групп больных по количественным признакам использовался критерий Стьюдента. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-квадрат по методу Пирсона с поправкой Йетса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно. Оценка выживаемости в группах проводилась путем заполнения таблиц дожития с построением кривых по методу Каплана-Майера. Для сравнения показателей выживаемости в группах использовался логранговый критерий - Log Rank (Mantel-Cox).

При обработке динамических рядов (оценка динамики прироста количества оперированных больных за 10 лет) мы применяли регрессионный анализ с расчетом общего прироста и среднегодового темпа прироста. Абсолютный прирост оценивался по значениям показателя, соответствующего выровненному динамическому ряду, в первый и последний годы исследуемого периода. Выравнивание динамических рядов производилось по методу наименьших квадратов.

Для оценки достоверности выявленных тенденций рассчитывался критерий Стьюдента (t) для динамического ряда, который равен частному коэффициента наклона уравнения линейной регрессии (b) и его стандартной ошибки (sb). За нулевую гипотезу принималась возможность значения коэффициента наклона равным нулю. Вероятность наступления нулевой гипотезы определялась по таблице критических значений t. Достоверными считались тренды при p<0,05.

  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zubstom.ru 2015
обратиться к администрации

    Главная страница